肾脏疾病病人的麻醉和处理原则

血管紧张素II
醛固酮
血压 , 血钠
抗利尿激素(ADH)
麻醉 , 手术 ADH
水储留, 低渗压, 低血钠
前列腺素
➢ 不同结构的前列腺素，对肾血管的作用可以相反 ➢ 机体缺氧衍生的外源性前列腺素使肾血管扩张。其他
一些结构不相同的前列腺素则具有肾血管收缩作用， 使肾素分泌减少 ➢ 当缺氧造成肾灌流量下降时，前列腺素与肾素之间调 控血管张力以保持血动力学平衡的作用削弱，其影响 已无足轻重
▪ 常用的硫喷妥钠以剂量相关方式使肾小球 滤过减少，肾血流灌注降低，重症肾衰病 人诱导剂量可较正常减少75%，并随尿毒 症严重程度而药效延长
苯二氮卓类
▪ 蛋白结合率高 ▪ 低蛋白血症时药物敏感性增加 ▪ 安定活性代谢产物可有蓄积,慎用
阿片类—吗啡,哌替啶,芬太尼
▪ 基本由肝脏代谢，由肾脏排出。吗啡减少肾血流9%， 降低肾小球滤过17%；哌替啶减少肾血流25～50%， 降低肾小球滤过21～45%
▪ 药代动力学影响轻微 ▪ 肾性高血压时，避免药物的继发
性高血压效应
吸入麻醉药
❖不依赖肾脏清除
较
❖对肾血流影响较小
为
❖对肾功能影响多为肾外因素
理
（降低心排量，低血压等）
想
吸入麻醉药
❖ 常用的安氟醚、异氟醚、七氟醚及地氟醚对循环 的抑制程度，多呈剂量相关
❖ 安氟醚、异氟醚可使肾小球滤过率下降和肾血流 减少1/5至1/2不等，通常停药后能较快恢复
❖ 如发生休克或缺氧，会加重抑制导致恢复延迟
吸入药物
肾衰病人严重贫血(Hb<7g/dL)时
笑
限制吸入浓度低于50％
气
防止动脉氧含量下降
肌松药
▪ 血钾浓度<5mEq/L时,司可林可用于麻 醉诱导,否则以非去极化肌松药代替
▪ 阿曲库胺依 Hoffman 效应降解, 较为 理想
麻
醉
肾脏毒性
用
药
与
肾 主要代谢排泄途径
肌酸等) 维持机体内环境稳定
内分泌功能
❖ 产生肾素 调节血压 ❖ 生成促红细胞生成素 刺激骨髓生成红细胞 ❖ 活化维生素D3 使维生素D转化为活化型 ❖ 降解胰岛素 , 生成前列腺素等
麻醉用药对肾功能 的影响
影响药物作用 的肾源因素
1. 药物与脂溶性
大多数麻醉药物为高脂溶性，若不能代谢降 解为水溶性，则会被肾小管重吸收而滞留于体内。
肾脏疾病病人的麻醉 和处理原则
主要内容
常用麻醉药物对肾功能影响 慢性肾功能损害患者的麻醉 急性肾功能衰竭患者的麻醉 肾移植患者的麻醉
概述
解
肾脏
生
剖
理
外分泌功能
❖ 调节水钠代谢
维持血浆渗透压
❖ 调节电解质代谢
- ❖ 排H+、保HCO3
维持血浆电解质浓度正常 维持血浆pH于7.4左右
❖ 排出蛋白代谢所产生的含氮废物(尿素、尿酸、
术前用药
抗胆碱药——阿托品,东莨菪碱
▪ 阿托品有部分以原形经肾排除，东莨菪 碱则仅有1%，更适用于重危肾病者
▪ 术前常规用量无虞 ▪ 反复给药可有蓄积
术前用药
安定类药物
主要由肝脏降解，部分代谢产物 经肾脏排除，治疗量对循环和肾功能 影响轻微。
巴比妥类
▪ 明显减少肾小球滤过率(20%～30%)和尿量 (20%～50%)
慢性肾功能损害 患者的麻醉
水电 紊乱
贫血
肾性 高血压
酸碱 紊乱
慢性肾功能 损害
出血 倾向
神经系 统改变
骨营养 不良
恶心呕 吐腹泻
血浆胶体渗透压降低,尿少—水肿 尿浓缩功能障碍—脱水
水
低钠血症 ,高钾或低钾血症
电
酸
碱
排酸保碱障碍—酸中毒
紊
乱
贫血
促红细胞生成素不Leabharlann Baidu,出血.溶血
出血
血小板功能改变,透析时尤甚
PEEP，CPAP：不宜使用
麻醉管理
水
纠正低钠血症
电
酸
防治高钾、低钾血症
碱 平
纠正酸中毒
衡
防治高钙血症
麻醉管理
其
避免使用肾毒性药物
他
注意无菌操作
急性肾功能衰竭 患者的麻醉
麻醉药物及方法选择
急
慢
性 肾
原则相同
性 肾
衰
衰
注意事项
数量
速度
种类
严格控制 输液量
急性肾衰患者
血管扩张药 利 尿 药
肾性 高血压
肾素=血管紧张素系统激活
恶心呕吐 腹泻
尿毒症毒素等—加重水电酸碱紊乱
神经系 统改变
嗜睡惊厥昏迷,外周神经脱髓鞘 甲状旁腺功能亢进致骨脱钙
骨营养 不良
病情估计
内
主 要
生 肌
40－60:轻度肾功能不全
指
酐 25－40:中度肾功能不全
标
清
除
<25:肾功能衰竭
率
术 • 无血液生化异常和临床症状 前 • 无需特殊准备 准 备 ▪ 可出现氮质血症,水电酸碱紊乱
功 能
权衡利弊 慎重对待
麻醉与手术 对肾功能的影响
心排量
肾灌 注压
循 环
交感神 经活性
肾血流
肾小球 滤过率
内分泌 活性
PEEP
呼
吸
IPPV
呼酸,碱血症
肾血流减少
神经内分泌调节
❖ 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 ❖ 抗利尿激素 ❖ 前列腺素
肾素-血管紧张素-醛固酮
肾动脉压 , 血钠
肾素
ACE
血管紧张素I
▪ 肝肠循环－有10%随胆汁进入肠道，代谢产物被肠 内的酶水解转为母体，又被吸收再进入血循环
▪ 吗啡、哌替啶代谢产物蓄积使呼吸恢复延迟
异丙酚，依托咪酯
▪ 药代动力学无明显变化 ▪ 低蛋白血症时，依托咪酯蛋白结合率降低药
效延长 ▪ 异丙酚代谢主要在肝内，对肾功能影响取决
于其对心血管系统干扰程度
氯胺酮
影响药物作用 的肾源因素
2. 药物的蛋白结合率
药物与血浆蛋白结合后，不易通过肾小球血管 膜孔而被滤过。蛋白结合率越大或是在脂肪内储积 量多的药物，排泄速度转慢，作用时效就延长。
影响药物作用 的肾源因素
3. 尿的pH值－－ 直接影响药物排泄
碱性尿使巴比妥类和哌替啶等酸性药排泄 加速，碱性药在酸性尿中排泄较快。
▪ 保护肾功能 ,控制麻醉药物用量
o 血液透析, 纠正水电酸碱紊乱 o 保护肾功及呼吸循环等脏器功能
麻醉方法
区域阻滞 全身麻醉
脊麻,硬膜外麻 静脉,静吸复合
麻醉管理
输液：维持灌流，“欠量补充”
循 环
输血：尽量给予新鲜血
尿量：维持1ml/Kg以上
麻醉管理
IPPV：避免气道压过高
呼 吸 潮气量及频率：避免过度通气
碱化尿液
急性肾衰的防治
纠正高碳酸血症
充分供氧
肾移植病人的 麻醉处理
麻醉选择
硬膜外麻醉 硬膜外麻醉＋脊麻 全身麻醉
术前准备
控
制
血
预
液 化 学 成 分
防
调
出 血 倾 向
控 高 血 压
纠 正 代 酸
营 养 支
持
椎管内麻醉
避免反复或粗暴操作 局麻药中勿加肾上腺素 控制阻滞平面在T6以下 麻醉所致血压降低可给予小剂量多巴胺 局麻药时效较健康者缩短40％，注意追加