冠心病人非心脏手术的麻醉处理
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识[2018年版我国麻醉学指南和专家共识]
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冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1）和患者体能状态(图1)有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2)，其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1.美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / AHA)指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级惠凤燈[主龄心血管不良事井(Major Adverse C ardio\ ascular Even(s f MACE〉通常大于5%].'主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)(主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
冠心病人术前评估和麻醉处理
心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能降低
1. 体能储备受损 2. 运动心电图显示ST段压低≥ 2 mm 3. 运动试验达最大运动量时血压降低 4. DTS检查存在可逆性充盈缺损
20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机
1. 普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行 2. 急诊手术危及生命，必须进行。术中应全面监
2. 评估心脏病变的严重性，判断心脏病情是否稳定（依据 体能状况和近期心血管治疗情况）
3. 确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系 统病变和肾功能不全等
病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限
1. 75%缺血意外和20 ~ 30%心梗为“Silent” 2. 所有心梗中30 ~ 90%无前驱症状 3. 有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent” 4. 25 ~ 50% CAD病人的12导联心电图可正常 5. 另有20 ~ 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法
常规心电图检查（12导联）
多数冠心病病人会出现心电图改变 但至少有15%的病人没有任何心电图表现 常见的心电图表现
心律紊乱：各种早搏、传导异常和房颤等 ST-T改变 左心室肥大
常规心电图检查的价值
价值
作为术前进一步心脏检查的依据 术前心电图改变可以指导术前治疗 作为术中和术后心电图改变的对照和比较，有利于及
运动心电图检查
通过运动激发心肌缺血 阳性者有缺血性心电图改变或出现心肌缺血，为
左心功能减退的症状 运动中血压下降常预示全心缺血，心功能减退 在较低的心脏负荷就出现阳性症状者常预示有心
脏并发症的高度危险
运动心电图的价值
敏感性为 81% 特异性为 67% 阳性可诊断为冠心病，但阴性不能完全排除冠心
心脏病患者非心脏手术的麻醉处理
目前 合并 心脏病 手术 患者 日益增 多 ， 包括 高血 压 、 冠心 病、 瓣膜病 、 心律失常、 心力衰竭等 ， 尤易见 于高 龄老人。老年
人心脏病非心脏 手术麻醉 的风 险 比较 大。因此 ， 要熟 悉老年
后 注入局麻药 ８ ｌ局麻药为 １ ｍ（ ％利多 卡因加 ０ ２ ． ％地卡 因） 。
异 。冠心病 及冠心病 高危 因素是术后发 生心脏意外的主要原 因 ，Ｔ段下降 、 ｓ 心肌缺血等术后发生率高且频繁 。术后 １ ｈ ０ 左 右是围术期神经 内分 泌激 素变 化高峰期 。术 后硬膜外腔或静 脉持续镇痛均 能有效地减少心 肌缺血 的发生。这是 由于术后
绞痛 ， 心衰病史 ， 慢性 心肌缺血 ， 室性早搏 ＞ ￣ｍ ｎ Ｉ 以上房 ５０ ／ ｉ ，。 Ｉ
２ 讨 论
合并高血压者应使血压控制在接近正 常范围 。频发室 性早搏
者， 应使用 抗心律失 常药 ， 注重 改善冠脉 灌注 ， 加心 肌氧 并 增
供 的治疗 。房颤患者 ， 在改善冠脉血供 和心肌营养 的同时， 应 使心率控制在 １０次／ａ ０ ｒｉ ｎ以下 。对房室传导阻滞和束支传 导 阻滞的患者 ， 一般 不作 特别 处理 ， 可先作 阿托品试验观察 。对 并存的呼吸 、 、 、 肝 肾 内分 泌和血液系统功能异 常改变者 ， 也应
充分镇痛 ， 可抑制交感神经反射 ， 降低过度应 激反应。临床观
察证实 ， 经硬膜外腔或静 脉行 Ｐ Ａ， Ｃ 不仅可达 到满意的术后 镇
痛效 果 ， 而且皮质 醇、 岛素 和血糖等 可基本维 持不变 ， 胰 降低
应激反应 ， 有助于心脏病 患者 非心脏 手术 术后机体 内环境 稳 定 ， 于身体恢 复。 利
此后 行 全 麻 诱 导 ， 导 采 用 眯 唑 安 定 ０ ０ ｍ ｋ 、 丙 酚 诱 ． ４ ／ｇ 异
冠心病患者非心脏手术的麻醉处理探讨
与单纯全 麻或单 纯硬膜外 阻滞 麻醉 比较，全麻复合硬 膜外 阻滞 具
有血压 、脉搏 波动小 、术 中平稳 、镇痛 完善 、苏醒 时间短 、苏醒 期平
稳等优 势。麻 醉后及术后早期未见 与麻醉相关的死亡病例发生 。 ３讨 论 冠心病患者 行非心脏手 术具有 较大的危险性 ，治疗期 间稍有操作 不 当就 可能引起严重 的后果 。手 术治疗期 间选 择正确 的麻醉 方式具有 重要 的意义。临床 中选择适宜 的麻 醉方式应坚 持镇痛完善 、对心肌耗 氧量和 心肌供血 影响小 ，不干扰 循环等原则 。通常下腹部病 症不严重 患者选择 单纯性硬膜 外阻滞麻醉 ，采用硬膜外 阻滞方式 ，因为阻滞交 感神经 ，会降低外周 阻力 ，进而 降低心脏后 负荷 ，有助于 缓解肺水肿 和心力衰 竭等病症 。对 行上腹部 以上手术 治疗 患者应选择 全麻 处理 ， 可有效避 免椎管 内麻 醉导致 的平 面过高引起 的对循环和呼 吸的影响 。 全麻复合 硬膜外麻醉 除了具有全麻 的优点 以外 ，上胸段硬膜 外阻滞 会 对交感神 经Ｔ １ ～ ５ 段产 生阻滞 ，是临 床治疗 冠心病的主要机 制 ，能够帮 助具有 缺血威胁 的患者加快血管 扩张 ，减缓心 率 ，降低代谢 和心脏 前 后负荷 ，进而改善 患者的心功能 。 综上所述 ，冠心病 患者 行非心脏 手术治疗 时具有较大 的危险性 ， 特别是合 并糖尿病 、高血压 、心 肌梗死等严重 并发症的患者 ，选择合
片 ，于与术 前１ ｈ ｉ ５服 ，同时给予 １ ｍ ｇ 戊 乙奎醚或０ ． ５ ｍｇ 阿托 品于术前
半小 时肌 内注射 Ｊ 。
，
１ ． ２ ． １全麻 ：经面罩吸 氧５ 分钟后给予芬太 尼 （ ０ ． ４ ￣ ０ ． ６ ｇ ／ ｋ ｇ ）、咪唑 安定０ ． ０ ５ ｍ ｇ 、依 托咪酯 （ １ ． ５ － ２ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ ）或异丙酚 （ １ ． ５ ￣ ２ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ ）、维 库溴铵 （ ０ ． １ ｍｇ ／ ｋ ｇ ）行静脉快速诱导 治疗 ，肌松 后行气管插管 。麻 醉
冠心病病人非心脏手术的麻醉注意要点
冠心病病人非心脏手术的麻醉注意要点冠心病是一种常见的心血管疾病，给患者的生活和健康带来了巨大的威胁。
对于冠心病的治疗，有时需要进行非心脏手术，如骨科手术或腹部手术。
在这种情况下，麻醉医师需要特别注意以下几个方面：首先，麻醉医师需要对病人进行全面的评估。
在手术前的评估中，麻醉医师应该详细了解病人的冠心病的情况，包括病史、心电图、心脏彩超和心肌酶谱等的检查结果。
通过评估，麻醉医师可以更加了解病人的心血管功能，从而选择合适的麻醉方法。
其次，麻醉医师应该选择合适的麻醉技术。
对于冠心病病人，选择合适的麻醉技术对于手术的成功至关重要。
麻醉医师可以根据手术的类型和病人的病情，选择全身麻醉或局部麻醉。
在全身麻醉中，麻醉医师需要密切监测病人的血压、心率和血气分析等指标，及时调整麻醉深度和药物剂量。
而在局部麻醉中，麻醉医师需要特别注意病人的心血管功能，避免发生不良反应。
另外，麻醉医师在手术过程中应密切监测病人的心肺功能。
冠心病病人的心肺功能通常较差，容易出现心悸、胸闷和气短等症状。
因此，麻醉医师应该不断监测病人的呼吸情况、心电图和动脉血气等指标，一旦出现异常情况，应及时采取措施进行干预。
此外，麻醉医师还需要注意对患有冠心病的病人进行积极的预防和处理。
麻醉过程中，有可能出现血管收缩和血流供应不足的情况，麻醉医师可以通过给予血管扩张药物和改善血流动力学等措施，减少冠脉供血不足导致的心肌缺血。
最后，麻醉医师应在麻醉结束后进行良好的恢复与监护。
冠心病病人术后恢复期较长，麻醉医师需要密切关注病人的心电图、呼吸、血液循环和肾功能等指标的变化，及时发现并处理并发症。
总之，对于非心脏手术的冠心病病人，麻醉医师需要进行全面的评估，选择合适的麻醉技术，并密切监测病人的心肺功能。
同时，预防和处理冠心病引起的并发症，以及精心的术后恢复与监护也是十分重要的。
只有做到这些，才能确保手术的成功，减少患者的风险，有效促进患者的康复。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
图1 欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。
冠心病人非心脏手术麻醉处理原则及注意事项
冠心病人非心脏手术麻醉处理原则及注意事项冠心病患者非心脏手术麻醉处理的原则和注意事项如下：1. 个体化麻醉管理：根据患者的具体情况制定个体化的麻醉管理计划，包括药物选择、剂量调整和监测指标的设定。
考虑到冠心病患者易发生心肌缺血和心律失常，应在麻醉管理中特别注意这些并发症的预防和处理。
2. 心电监测：在手术中应用心电监测仪监测心电图变化，及时发现和处理心律失常和心肌缺血的征兆。
如果患者有持续心电图异常或心肌缺血的表现，应及时采取措施，如增加氧输送和调整药物。
3. 血流动力学监测：对于高危冠心病患者，应考虑监测动脉血压、中心静脉压、肺动脉压等血流动力学指标，及时调整液体管理和药物治疗，维持血流动力学的稳定。
4. 心功能保护：冠心病患者的心肌易受损伤，手术麻醉过程中应避免或减少心肌缺血和损伤，例如合理使用镇痛药物、调整呼吸机参数、维持正常体温、避免低血压和低血氧等。
5. 药物选择：选择合适的麻醉药物进行麻醉，尽量减少对患者心血管系统的影响。
可使用具有心肌保护作用的药物，如引导剂等。
6. 合理使用血小板抗聚集药物：冠心病患者手术后易发生血小板聚集，增加血栓形成风险，应根据患者具体情况合理使用抗血小板药物，如阿司匹林等。
7. 术后监测和护理：术后应密切监测患者的生命体征和动脉血气分析，及时发现和处理并发症。
还需加强护理，遵循术后护理原则，包括卧床休息、疼痛管理、避免感染等。
需要注意的是冠心病患者非心脏手术麻醉处理也需要结合具体的手术类型、患者的心功能状态和相关病史等因素进行综合判断和个体化处理。
应由专业医生根据患者的具体情况进行确定。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)背景随着我国人口老龄化和疾病结构的转变，冠心病患者数量不断增加，同时伴随着冠心病患者接受非心脏手术的比例也不断增加。
针对这一情况，中国麻醉学会制定了《冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版)》，旨在指导冠心病患者在非心脏手术中的麻醉处理和围术期管理。
麻醉前评估冠心病患者接受非心脏手术前，应进行全面的麻醉前评估。
评估内容包括患者病史、临床症状、体格检查、心电图、心脏超声、肺功能检查等。
评估的重点是判断患者的冠心病风险评估，并筛查出高风险患者。
麻醉技术选择对于冠心病患者，尽量选择局部麻醉或神经阻滞麻醉等非全身麻醉技术。
若必须进行全身麻醉，应选择靶控输注麻醉（target controlled infusion，TCI）和传统麻醉。
而对于高危冠心病患者，尽可能选择无创、非侵入性的手段如内镜检查，避免外科手术等有创操作或仅进行 PD 线、皮下移植口等最小化侵入手术。
输液管理冠心病患者术中应维持有效的血容量与水电解质平衡。
麻醉时，应尽可能维持正常的血压和心率，在需要加速心率时应优先考虑使用β 受体激动药，而不是使用其它药物。
在对病情不确定的冠心病患者使用高容量静脉输液时应注意血容量过度负荷导致心力衰竭发生风险。
也应避免使用甘露醇。
还应注意应用与HD管抗凝一血的一致性，以防出现回路内凝血现象。
术后镇痛术后镇痛可以帮助冠心病患者恢复更快，但同样也存在风险，如呼吸抑制。
应根据患者的具体情况选择合适的镇痛方法，例如减少阿片类药物的使用，提高非阿片类药物的使用。
对于需要进行呼吸机辅助呼吸的患者,可能需要较长时间的镇痛。
同时还要充分了解患者的肝和肾功能状态，以避免不良反应。
围术期护理冠心病患者在围术期护理上也需要格外注意。
随时监测患者的生命体征，确保血氧饱和度的正常维持。
在恢复期间，监测心电图和麻醉后的血压和心率，防止出现心肌缺血等意外。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识〔2021〕马骏王伟鹏〔执笔人〕王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美〔负责人〕徐美英缪长虹随着外科手术技术的开展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据?中国心血管病报告2021?报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险那么更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估〔一〕心血管事件风险评估所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型〔表1)和患者体能状态〔图1〕有关。
在现有证据和专家意见根底上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程〔图2，表2〕，其根本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队〞是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会〔ACC / AHA〕指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件〔major adverse cardiovascular events，MACE 〕〔主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
图1 欧洲心脏病学会〔ESC〕与欧洲麻醉学会〔ESA〕指南摘要：患者体能状态〔functional capacity，FC〕评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量〔metabolic equivalent，METs〕进行FC的评估。
冠心病患者非心脏手术的麻醉ppt课件
冠心病患者非心脏手术麻醉是指在为患有冠心病的患者进行非心脏手术时，为 保证手术顺利进行而采取的麻醉措施。
特点
冠心病患者非心脏手术麻醉需要考虑患者的冠心病病情，以及手术对患者的生 理影响，因此需要采取个体化的麻醉方案，并密切监测患者的生命体征和心电 图变化。
冠心病患者非心脏手术麻醉的重要性
01
02
心肌梗死
麻醉和手术过程中可能会出现心 肌梗死，导致心肌缺血、心肌坏
死。
心力衰竭
麻醉和手术过程中可能会加重心力 衰竭，导致呼吸困难、肺水肿等。
心源性猝死
冠心病患者非心脏手术麻醉过程中 可能会出现心源性猝死，导致突然 死亡。
03
冠心病患者非心脏手术麻醉的评估与
准备
冠心病患者非心脏手术麻醉的评估
病史采集
TH桥术后，非心脏手术麻醉的风险评估和控制至关重要。麻醉医生需全面了解患者的冠状动脉病变情 况、搭桥手术方式及术后恢复情况，制定个性化的麻醉方案。在麻醉过程中，应密切监测患者的心率、血压等指 标，及时发现并处理心肌缺血等并发症，确保手术安全。
案例二：急性心肌梗死患者的非心脏手术麻醉
总结词
风险评估与预防
无创监测
通过血压、心率、心电图等指标监测患者的心功能状况。
有创监测
通过心导管检查、超声心动图等有创检查手段，获取更准确的心 功能数据。
遥测监测
通过遥测技术实时监测患者的心率、血压等指标，便于及时发现 和处理异常情况。
冠心病患者非心脏手术麻醉的麻醉技术
1 2
全身麻醉
通过吸入或静脉注射麻醉药物，使患者进入全身 麻醉状态，适用于大型手术或时间较长的手术。
冠心病患者非心脏手术的 麻醉ppt课件
• 冠心病患者非心脏手术麻醉概述 • 冠心病患者非心脏手术麻醉的挑战与
冠心病患者非心脏手术围麻醉期管理流程及要点
麻醉管理
术后管理
BP维持在基础值±20%范围内，或维持平均动脉压 (MAP) 75～95 mmHg 保持心率(HR)在较低及正常范围内(50～80 次/min)
保证正常灌注的基础上防止液体负荷过重
维持患者术前体温或36 ℃及以上 全麻患者维持正常呼气末二氧化碳(ETCO2)，维持血 钾、血镁、血钙在正常范围，防止低镁导致冠脉痉挛
双联抗血小板治疗 (DAPT)患者的术
前安全把控
术前把控
麻醉管理
术后管理
5.DAPT治疗6个月后考虑非心脏手术：
存在冠脉分叉病变、多枚及重叠支架、左心 功能不全、肾功能不全等高危心肌缺血风险 的心肌梗死患者
6.需要采用深部神经阻滞或椎管内麻醉：
氯吡格雷和替格瑞洛术前5d停药，普拉格雷 术前7d停药，拔除留置管后即刻可酌情恢复 常规剂量抗血小板药物治疗，但冲击剂量的 使用需间隔6 h以上
麻醉管理
术后管理
选择对循环抑制较轻的药
A
物，采用缓慢诱导的方式
插管前可予气管内或静脉 给予利多卡因或β-受体阻 B 滞剂来降低喉镜和气管内 插管造成的刺激，避免长 时间喉镜操作
A
麻醉诱
导及气
管插管
B
C
可给予小剂量去甲肾上腺 素或去氧肾上腺素等，保
C
证BP下降不超过基础018年欧洲心脏病学会(ESC)及欧洲心胸外科协会(EACTS)冠心病血运重建指南
双联抗血小板治疗 (DAPT)患者的术
前安全把控
术前把控
麻醉管理
术后管理
1.植入药物洗脱支架(DES)：
择期非心脏手术最好延迟 1年(IB)，3个月内不推荐进行 需要中断DAPT的择期手术
2.近期心肌梗死接受DAPT的限期手术，6周后进行。 接受PCI，DAPT 1月后手术。若接受高危出血风险手 术，可考虑术前桥接治疗，若接受低危出血风险的手术， 可继续DAPT
心脏病人非心脏手术的麻醉PPT
3. 确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系 统病变和肾功能不全等
精品PPT
病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限
1. 75%缺血意外和20 ~ 30%心梗为“Silent” 2. 所有心梗中30 ~ 90%无前驱症状 3. 有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent” 4. 25 ~ 50% CAD病人的12导联心电图可正常 5. 另有20 ~ 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法
6. 意外事故 7. 糖尿病 8. 自杀 9. 肾病 10. 慢肝
93207 67574 29264 26295 24936
共计死亡1871788人，心脏病死亡占总数的38.7%
精品PPT
有关冠心病在美国的统计
2.5亿人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%的老年 病人中心脏病的发病率尤高
现有1000万人患CAD，400万人既往发生心梗。每年约有 130万人发生心梗，至少有70万人死于CAD
精品PPT
心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能降低
1. 体能储备受损 2. 运动心电图显示ST段压低≥ 2 mm 3. 运动试验达最大运动量时血压降低 4. DTS检查存在可逆性充盈缺损
精品PPT
20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机
1. 普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行 2. 急诊手术危及生命，必须进行。术中应全面监
Shah（1990） 4.3%, n = 23
4~6
16%, n = 19
2.3%, n = 86
0%, n = 18
>6
5.6%, n = 322
冠心病患者非心脏手术麻醉方法选择及围术期管理
冠心病患者非心脏手术麻醉方法选择及围术期管理目的对冠心病患者非心脏手术麻醉方法选择及术中管理以及麻醉风险进行探讨。
方法选取该院2001年1月—2011年12月36例冠心病患者行非心脏手术患者进行回顾性分析与总结。
结果36例患者手术中，有1例术中发生室颤，经积极抢救成功，顺利出院，其余绝大部分患者，均能平稳度过围术期，没有出现死亡病例。
结论冠心病患者行非心脏手术，充分的术前准备，适当的麻醉方法和科学严谨的围术期管理，维持患者术中心肌氧供与氧需的平衡，是患者成功度过围术期的关键。
标签：冠心病；非心脏手术；氧供需平衡冠心病的基本矛盾是心肌氧供与氧需之间的矛盾，供需之间失去平衡，轻则引起心绞痛，重则导致心肌梗死。
因此冠心病患者围术期管理的关键是维持心肌氧供需平衡。
为了对冠心病患者非心脏手术麻醉方法选择及术中管理以及麻醉风险进行探讨，现选取该院2001年1月—2011年12月36例冠心病患者行非心脏手术麻醉，分析如下。
1 资料与方法1.1 一般资料1.1.1 年龄该组36例患者中，男22例，女14例。
年龄31～40岁1例，41～70岁33例，71～80岁2例。
1.1.2 冠心病及其他并发症情况36例中有9例并发陈旧性心肌梗死，其中1例心肌梗死系发生于手术前7个月，1例心肌梗塞发生于手术前2个月，其余为手术前5～19年不等，10例术前并发心绞痛，16例并发高血压，4例术前有脑血管意外和偏瘫病史，14例术前长期服用美托洛尔、硝酸甘油等药物。
36例中15例心电图大致正常，其余均有各种不同的心电图改变，其中8例有2种或2种以上改变。
1.1.3 手术种类36例患者中胸科手术3例，胸壁手术1例，下腹部及下肢手术9例，头颈部3例，泌尿外科手术2例，上肢手术5例，腹部手术及背部手术13例。
1.2 麻醉方法36例患者中有9例采用椎管内麻醉（连续硬膜外麻醉4例，腰硬联合麻醉5例），3例采用臂丛神经阻滞，其余均为全麻。
1.2.1 椎管内麻醉适用于腹部以下的手术，阻滞较完善，镇痛满意，肌松良好。
冠心病患者行非心脏手术的麻醉应关注的问题有哪些
冠心病患者行非心脏手术的麻醉应关注的问题有哪些【术语与解答】冠心病患者行非心脏手术其围术期病死率为一般患者的2～3倍，最为常见原因为心肌梗死，其次是严重的心律失常和心力衰竭。
【麻醉与实践】临床上冠心病患者行非心脏手术最为多见，因此，该类患者的麻醉应全方位考虑。
1. 麻醉前评估由于已知或可疑性冠心病患者围术期心肌梗死的风险约为正常者2倍以上，故麻醉前评估至关重要:①术前访视患者除了解全身一般情况外，还应重点了解冠状动脉狭窄的范围及严重程度，因麻醉的危险性主要决定于冠状动脉阻塞的部位、分支数量及侧支循环是否建立，如阻塞左冠状动脉主干，则靠其供血的左心室大部分将出现大面积心肌梗死及心源性休克，甚至猝死。
如阻塞右冠状动脉，可产生急性右心室功能紊乱，也可能导致不同程度的传导阻滞。
此外，心肌梗死后还能产生室壁瘤，增加心肌需氧量，更易导致心绞痛或心律失常;②以往认为发生心肌梗死后患者6个月内不宜进行非心脏手术，但近年来临床资料发现即使以往或6个月内曾有过心肌梗死病史，围术期心脏并发症与病死率未必明显增高。
现今一般认为心肌梗死后存在下列情况者较为严重，务必予以重视: a.发生过多次心肌梗死; b.已存在心力衰竭症状与体征; c.左心室舒张末压＞18mmHg; d.左心室射血分数＜40%。
一般而言，如急诊手术患者，应实施全面血流动力学监测下，采用硬脊膜外隙脊神经干阻滞联合全身麻醉为宜，两者互补既使患者麻醉术中血流动力学较为稳定，又能避免心血管应激反应，而人工呼吸道的建立(如安置喉罩纯氧通气)则可保障心肌氧供需的平衡。
此外，恶性肿瘤患者如属一般低危心肌梗死后，其6～8周也可考虑外科手术，但需无其他有影响的相关合并症。
而中、高危心肌梗死患者则需极为慎重，应考虑先进行冠状动脉旁路血管移植术或介入治疗后再决定行其他手术。
2. 麻醉前准备冠心病患者对麻醉与手术的焦虑或恐惧会导致交感神经系统兴奋，从而增加心率和血压，其后者(心率增快、血压升高)则易引起心肌缺血、缺氧，而心肌梗死又与心肌缺血、缺氧的严重程度有明显关系，因此，冠心病患者入手术室后应呈嗑睡状态，无焦虑和无紧张感，表情稍淡漠，其心率低于70次/分钟，血压较在病房时低5%～10%，且无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状为理想。
胸部硬膜外阻滞复合全麻用于冠心病近期发作患者非心脏手术的麻醉处理
无 统 一 标 准 。 待 进 一 步研 究 。 国外 有 有
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学 者建 议 ． 于骨 关 节 系统 的螺 旋 Ｃ ］对 Ｔ
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参 考 文 献
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诸 高 等 隐 到 踝 关 节 的 立体 图像 。目前 国 内关 于 足 １ 徐 春 福 ， 瑞 华 ， 丽 娟 ， ． 匿 性 骨 折 的 Ｃ Ｔ诊 断 ［］中 华 骨 科 杂 志 ，０ ３ １ （ ） Ｊ． ２ ０ ，８ ２ ： 部 骨 折 螺旋 Ｃ 和 重 建 技 术 规 范 操 作 尚 Ｔ
踝 骨 折 ［］ Ｊ ．医 师 进 修 杂 志 （ 科 版 ） 外 ，
２ ０ ， ７ ２ ５ — ２ ０ ４ ２ （ ）： １ ５ ．
７ Ｍａ ｉ ， ｉｈ ｎ ＥＫ．Ｉ ｇｎ ｆ Ｍｕ ｃ － ｇ ｄ Ｄ Ｆ ｓ ｍａ ｍａ ｉ ｇ ｏ ｓ ｕ ｌ ｓ ｅ ｅａ ｒ ｕ ｎ Ｔｈ ｅ ｍｅ ｓｏ ｓ Ａ ｏ ｋ ｌ ｔ ｌＴ ａ ｍａ ｉ Ｆ ｅ Ｄｉ ｎ ｉｎ ｎ
三 维 重 建 技 术 并 不 能 取 代 传 统 的 Ｘ 线 ５ 郭 荣 光 ， 强 ， 建 华 ， ． 踝 骨 折 合 并 王 孙 等 三
检查 。
老年冠心病患者非心脏大手术的麻醉处理
１ 资料 与 方 法 、
２１ Ｂ ． Ｐ和 Ｈ Ｒ变化
全麻诱导及 椎管 内首次给药 后 出现 不同
程度 Ｂ Ｐ下降 ， 中 Ｂ 其 Ｐ下降明显 并伴 Ｈ Ｒ减慢 １ 例 ， １ 术中 Ｂ Ｐ高 伴Ｈ Ｒ加快 １ 例 ， ８ 单纯 Ｂ Ｐ高者 ３ 例 ，Ｂ 低伴 Ｈ ２ Ｐ Ｒ增快者 ２ 。 例
插 管或（ ） 和 拔管前 Ｈ Ｒ＞７ ４次／ ｉ者 １８ ， ｍｎ ３ 例 插管后发生室早二 联律 ３ ， 例 术中出现频发室早 ７ ， 例 术中心动过缓中， ８ 例 、 ６ 例 ， ５例 男 ９ 女 ７ 年龄 ６ ～８ ， ５ ７岁 体
重（４５ ７ ３ ｓ ６ ． ± ．）ｋ 。术前均确诊 为冠心病 ， Ｓ Ｉ～Ｉ级 。其 中心 ＆ Ａｌ Ｉ Ｉ 肌缺血 １９例 ， ０ 陈旧心肌梗死 ８ ， 例 心律失 常 ３ 例。伴高血压病 ９
维普资讯
３２ ４
河北医药至 生 ４ 月第 ２ 卷第 ４ ９ 期 Ｈ ｂｉ ｅ ｃ ｕ ａ Ａｒ ０７ｖＪ８Ｎ ． ｅｅＭ ｄ ａＪ ｒ ｌ Ｄ ２０ 。０２ ．０ ｉ ｌｏ ｎ 。 ４
・
经 验 交 流 ・
老 年 冠 心病 患 者 非 心 脏 大 手 术 的麻 醉 处 理
９例、 ｒ 糖尿病 ４ 例 ， ７ ２ ３个月 内有心力衰竭 史 ６例。心脏 彩超示 ：
手术期 间 Ｂ Ｐ上下波动小于 基础值 （ 术前 安静状 态 下） ２ ％。 的 ｏ
Ｈ Ｒ控制在 （１ ４ 次／ ｉ。 ７ ± ） ｍｎ
左室舒 张功能减弱 １９ 。手术种类 ： ３例 消化道及肺恶性肿瘤根 治 术 ３例， ２ 髋或膝关节置换术 １７ ， ０ 例 腰椎内固定术 １ 例 。 ７
心脏病人行非心脏手术的麻醉处理
心脏病人行非心脏手术的麻醉处理发表时间：2013-05-02T10:02:59.297Z 来源：《中外健康文摘》2013年第6期供稿作者：黄岳平刘炜明陈焕新王育东[导读] 积极处理原发病，择期手术心功能平稳后手术，急诊手术在紧急处理影响生命安全的心因性疾病的同时尽快手术。
黄岳平刘炜明陈焕新王育东（甘肃省徽县人民医院麻醉科 742300）【中图分类号】R614 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）06-0039-02【摘要】目的探讨心脏病人非心脏手术麻醉处理的特殊性。
方法回顾分析近年来118例心脏病患者非心脏手术麻醉处理资料。
术前全面了解各重要脏器病变严重程度及代偿能力 ,并作相应的术前准备,选择合适的麻醉方法、药物、监测及调控措施 ,预防术中心肌氧供需失衡、术后疼痛应激、低氧血症及心血管事件发生。
结果剖宫产合并先心病、风心病者选择连硬外麻醉35例,上腹部采用硬外复合全麻42例,骨科及泌尿科51例部分选择硬外联合全麻,118例心脏病患者非心脏手术麻醉处理方法正确,保障了手术的正常进行,患者均恢复良好,无麻醉死亡病例。
结论心脏病人行非心脏手术的麻醉，术中要防止出血，低血压，低氧血症导致的心肌氧供减少，也要避免和纠正手术刺激麻醉过浅，镇痛不完善引起的心动过速，血压升高导致的氧耗量增加，因此，完善的术前检查,及时有效的对症处理,正确的麻醉方法和恰当合理用药是降低手术麻醉风险的重要措施【关键词】心脏病人非心脏手术麻醉我2006年2月至2012年1月共行心脏病人非心脏手术的麻醉118例现将麻醉处理总结如下：1.资料和方法1.1一般资料，本组患者118例，女69例，男49例，20-40岁月38例，40-60岁41例，60-80岁月39例。
平均年龄52岁。
手术种类包括剖宫产35例，疝修补16例，人工股骨头置换7例，腹腔镜胆囊切除术39例，前列腺汽化电切18例，贲门癌3例。
心脏病种类：先心病9例（其中2例为法乐氏症术后2年），冠心病19例，其中心绞痛6例,陈旧性心肌梗死2例。
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目前尚无前瞻性随机对照研究证明应激超声心动图能够改 变原有的治疗方案
Î 利弊权衡结果是否利大于弊
不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加 花费，还不必要的拖延手术时间
J Am Coll Cardiol 2007;50;159–241.
多巴酚丁胺应激超声心动图的价值
Beta 受体阻滞剂 他汀类药物 Alpha-2 激动剂 钙拮抗剂 抗高血压
围手术期心血管并发症风险因素
高危或中危的外科手术 缺血性心脏病病史 代偿性心衰或既往有心衰病史 脑血管疾病病史 糖尿病 肾功能不全（根据Revised Cardiac Risk Index定义为术前血肌酐 > 2
Î 利弊权衡结果是否利大于弊
不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加 花费，还不必要的拖延手术时间
J Am Coll Cardiol 2007;50;159–241.
Bayes’ Theorem（贝叶斯定理）
Positive likelihood ratio > 10, Negative likelihood ratio < 0.2
mg/dL）
Class 1, Benefit >>> Risk; Calss 2A, Benefit >> Risk
Class 2B, Benefit ≥ Risk; Class 3, Risk > Benefit
1. 利用连续和动态心电图记录发现静止缺血、心 律紊乱和心率变化
2. Raby 等人研究
Î 176名血管外科病人进行动态心电图检查，32例出 现静止缺血，其中12例 (12/32) 术后出现心脏并发 症
Î 144例正常病人仅1例术后出现心脏并发症
3. 因此认为：敏感性92%，特异性88%
动态心电图的价值
Î 有201铊再分布，表示心肌缺血 Î 无201铊再分布，可能是梗死病灶
放射性核素扫描对冠心病的诊断有帮助，但不能根据其结果评估心脏功能 状况，判断是否存在心肌缺血
放射性核素扫描的价值
阳性预示价值4～20％，阴性预示价值98～100％
Î 准确性不高 Î 是否能够改变治疗方案
目前尚无前瞻性随机对照研究证明放射性核素扫描能够改 变原有的治疗方案
2009 ACCF/AHA Guideline
这些是中危心脏因素
缺血性心脏病史 代偿性心衰或既往心衰病史 脑血管疾病病史 糖尿病 肾功能不全（Cr > 2 mg/dL）
低心脏危险因素
怀疑有缺血性心脏病，尚未被证实
Î 高龄病人（年龄 > 70岁） Î 心电图异常（左心室肥厚，LBBB，ST-T异常） Î 非窦性心律（如房颤） Î 高血压未得到控制
Î 1999 Lee TH
Circulation
Cardiac Risk Index in Noncardiac Surgery
总计 53 分，> 25 高危
Revised Cardiac Risk Index
1. 外科高风险手术（如腹腔内、胸腔内和大血管手术等） 2. 缺血性心脏病
Î 心肌梗死病史；心绞痛发作或既往心绞痛病史；运动试验阳 性；舌下含服硝酸甘油；ECG上有Q波；既往曾有PTCA或 CABG史，且缺血性心绞痛再发生
运动心电图检查
通过运动激发心肌缺血 阳性者有缺血性心电图改变或出现心肌缺血，为
左心功能减退的症状 运动中血压下降常预示全心缺血，心功能减退 在较低的心脏负荷就出现阳性症状者常预示有心
脏并发症的高度危险
运动心电图的价值
平均灵敏度 68%，特异性 77%
多支病变：敏感性为 81%，特异性为 67%
心脏评估后的三种结局
1. 部分高危病人推迟择期非心脏手术
Î 首先进行冠状血管再通术（CABG或PTCA手术）
2. 推迟非心脏手术
Î 进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险
3. 可以手术
Î 低危和中危的病人 Î 急诊
冠状血管再通术面临的问题
是否可以使非心脏手术的安全性提高 什么时候可以行非心脏手术 抗凝治疗和非心脏手术
冠心病人非心脏
手术的麻醉
复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲
讲座内容
1. 冠心病人术前评估 2. 术前准备 3. 麻醉选择和处理
为什么要加强术前评估和准备
CORONARY DISEASE
Threshold for Myocardial Infarction
冠心病自 然病程
Major surgery
Positive likelihood ratio > 10, Negative likelihood ratio < 0.2
) TC[DWO 2# GVCN# PP +PVGTP / GF
增加冠心病非心脏手术危险的内科疾病
1. 糖尿病 2. 高血压 3. 心瓣膜病变 4. 慢性阻塞性肺病（COPD） 5. 肾功能不全 6. 血液系统疾病
冠心病的严重程度 心脏情况稳定吗？ 进行过何种治疗？
病人的心脏情况应当如何评估？
三个结合
Î 病史 Î 症状和体征 Î 心脏特异性检查
ECG, Holter, 运动试验，心超，核素扫描和冠脉CT 有创：冠脉造影
评估步骤三个依据
Î 心脏风险程度，外科手术风险和病人体能状况 Î 综合考虑病人是否还有其它内科伴随疾病
J Gen Intern Med
Î 1990 Mangano DT N Engl J Med
Î 1992 Hollenberg M JAMA
Î 1992 Hubbard BL Arch Intern Med
Î 1992 Lette J
Ann Surg
Î 1993 Ashton CM
Ann Intern Med
常规心电图检查的目的
目的
Î 作为术前进一步心脏检查的依据 Î 术前心电图改变可以指导术前治疗 Î 作为术中和术后心电图改变的对照和比较，有利于
及时发现术中和术后异常
缺点
Î 对低危外科手术病人不能提示围手术期心脏风险 Î 缺乏特异性，需要结合临床判断
动态心电图检查（ Ambulatory ECG）
3. 心功能不全病史 4. 脑血管病
Î TIA或脑卒中病史 5. 需胰岛素治疗的糖尿病
6. 慢性肾功能不全（血肌酐 ≥ 2.0 mg/dL或177 μmol/L）
JAMA, 2002; 287: 1435 - 1444
∮
术前心脏评估要做些什么？
患有何种类型的冠心病
Î 隐匿性冠心病 Î 心绞痛 Î 心肌梗死 Î 慢性心衰 Î ……
冠心病病人需要先行PCI或CABG吗？
冠心病病人需要先行PCI或CABG吗？
冠心病病人需要先行PCI或CABG吗？
冠心病病人需要先行PCI或CABG吗？
PCI 后外科手术时间
Previous PCI
限期手术前 PCI 指南
冠状血管再通手术能否改善预后？
冠状血管再通对长期生存的影响？
其它内科准备
超声心动图应激试验
利用药物或运动使心脏应激
Î 多巴酚丁胺、阿托品或双密达莫均可使用
可以发现心脏应激后心肌缺血的表现
Î 出现心室壁活动异常 Î 或原有心室壁活动异常加重
超声心动图检查的价值
阳性预示价值7～25%，阴性预示价值93～100%
Î 准确性不高
阳性似然比低，阴性似然比高。低、中危病人无额外价值
) TC[DWO 2# GVCN# PP +PVGTP / GF
超声心动图检查
检查方式
Î 常规超声心动图 Î 应激超声心动图
运动应激试验 药物应激试验（多巴酚丁胺）
常规超声心动图
1. 心脏的基本解剖结构 2. 了解心室壁的运动情况 3. 了解心瓣膜的活动情况 4. 测量压力 5. 测量心脏射血分数
平地走6.4 km/h 短距离跑 做重家务活，擦地板或搬 动重家俱
参加娱乐活动如打高尔夫、 跳舞、打双人网球、打篮 球和踢足球
10METs参加剧烈运动如游泳、 单打网球、踢足球、篮球、 滑雪
心脏评估的步骤
Step 5
心脏评估的步骤（接上页）
心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南
择期外科手术
有多个以上因素，则说明病人患有冠心病的 危险很大，但并不意味着需要治疗
外科危险因素
体能评估（MET, Metabolic Equivalent）
1MET 生活能否自理 吃穿、自己上卫生间 平地走1 ~ 2个街区 每小时走3.2 ~ 4.8km
能否做轻度家庭劳动， 如 吸尘或清洗工作
4METs
4METs 爬山，登楼
TIME- (Months)
围术期评估和处理
冠心病病人非心脏手术的麻醉
1. 术前评估 2. 术前准备 3. 术中处理 4. 术后处理
心脏评估的目标
病人的心脏情况应当如何评估？
长期以来，临床医师试图找到合理的评估方法
Î 1977 Goldman L
N Engl J Med
Î 1986 Detsky AS
Raby、Fleisher和Mcphail等以为
Î 动态心电图阳性预示率低，但具有较好的阴性预示价值
但Eagle等1996年制订心脏病人进行非心脏手术的指南时指出
Î 动态心电图不仅阳性预示率低（4 ~ 15%），而且阴性预示价值 也低，不适合术前心脏危险的分层评估 Circulation 1996, 93: 1278 ~ 1317
那些病人容易患冠心病？
男性 老年病人 吸烟史 高血压病 糖尿病和高脂血症 血管病变 肥胖