冠心病人非心脏手术的麻醉处理
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2009 ACCF/AHA Guideline
这些是中危心脏因素
缺血性心脏病史 代偿性心衰或既往心衰病史 脑血管疾病病史 糖尿病 肾功能不全（Cr > 2 mg/dL）
低心脏危险因素
怀疑有缺血性心脏病，尚未被证实
Î 高龄病人（年龄 > 70岁） Î 心电图异常（左心室肥厚，LBBB，ST-T异常） Î 非窦性心律（如房颤） Î 高血压未得到控制
冠心病的严重程度 心脏情况稳定吗？ 进行过何种治疗？
病人的心脏情况应当如何评估？
三个结合
Î 病史 Î 症状和体征 Î 心脏特异性检查
ECG, Holter, 运动试验，心超，核素扫描和冠脉CT 有创：冠脉造影
评估步骤三个依据
Î 心脏风险程度，外科手术风险和病人体能状况 Î 综合考虑病人是否还有其它内科伴随疾病
超声心动图应激试验
利用药物或运动使心脏应激
Î 多巴酚丁胺、阿托品或双密达莫均可使用
可以发现心脏应激后心肌缺血的表现
Î 出现心室壁活动异常 Î 或原有心室壁活动异常加重
超声心动图检查的价值
阳性预示价值7～25%，阴性预示价值93～100%
Î 准确性不高
阳性似然比低，阴性似然比高。低、中危病人无额外价值
心脏评估后的三种结局
1. 部分高危病人推迟择期非心脏手术
Î 首先进行冠状血管再通术（CABG或PTCA手术）
2. 推迟非心脏手术
Î 进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险
3. 可以手术
Î 低危和中危的病人 Î 急诊
冠状血管再通术面临的问题
是否可以使非心脏手术的安全性提高 什么时候可以行非心脏手术 抗凝治疗和非心脏手术
那些病人容易患冠心病？
男性 老年病人 吸烟史 高血压病 糖尿病和高脂血症 血管病变 肥胖
接着要知道病人的心脏到底有多危险
高危心脏风险
Î unstable or active
Stable
Î 中危心脏风险 Î 低危心脏风险
心脏高危风险
如果有左 边的四项高危 因素，则病人 可以首先考虑 做特异性心脏 无创检查，再 决定进一步的 治疗方案
运动心电图检查
通过运动激发心肌缺血 阳性者有缺血性心电图改变或出现心肌缺血，为
左心功能减退的症状 运动中血压下降常预示全心缺血，心功能减退 在较低的心脏负荷就出现阳性症状者常预示有心
脏并发症的高度危险
运动心电图的价值
平均灵敏度 68%，特异性 77%
多支病变：敏感性为 81%，特异性为 67%
• 冠状动脉造影 • 内科治疗
体能良好或中等 （> 4METs）
低危手术 中危手术 高危手术
体能差（<4METs） 无创检查
手术室
−
+ 冠脉造影
低危因素
• '% ) 异常 • 非窦性节律 • 体能低下 • 高血压未控制
体能良好或中等 （> 4METs）
体能差（<4METs）
高危手术
手术室
中、低危手术
Î 利弊权衡结果是否利大于弊
不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加 花费，还不必要的拖延手术时间
J Am Coll Cardiol 2007;50;159–241.
Bayes’ Theorem（贝叶斯定理）
Positive likelihood ratio > 10, Negative likelihood ratio < 0.2
临床评估 病史和体检
• 急诊手术 • CABG < 5年，
无症状再发 • 两年内作过
PCI 无 症 状 再 发或心脏评估 至今无变化
高危因素
• 不稳定冠脉综合征 • 失代偿心衰 • 病理性心律失常 • 严重瓣膜病变
中危因素
• CAD病史 • 脑血管病史 • 代偿性心衰 • 糖尿病 • 肾功能不全
考虑
−
无创检查 + 冠脉造影
心脏特殊检查
无创检查
12导联心电图 运动心电图 动态心电图 超声心动图
放射性核素扫描
冠状动脉造影
常规心电图检查（12导联）
多数冠心病病人会出现心电图改变 但至少有15%的病人没有任何心电图表现 常见的心电图表现
Î 心律紊乱：各种早搏、传导异常和房颤等 Î ST-T改变 Î 左心室肥大
阳性可诊断为冠心病，但阴性不能完全排除冠心 病的可能
可以判断病人对应激的耐受程度 缺点是：部分病人缺乏运动能力，难以完成运动
试验。如下肢血管病变的病人等
放射性核素扫描
201铊扫描有两种方式
Î 运动201铊扫描 Î 药物激发201铊扫描
静脉注射201铊后即刻扫描，4小时后再次扫描。阳性者开 始有充盈缺损，4小时后
Raby、Fleisher和Mcphail等以为
Î 动态心电图阳性预示率低，但具有较好的阴性预示价值
但Eagle等1996年制订心脏病人进行非心脏手术的指南时指出
Î 动态心电图不仅阳性预示率低（4 ~ 15%），而且阴性预示价值 也低，不适合术前心脏危险的分层评估 Circulation 1996, 93: 1278 ~ 1317
3. 心功能不全病史 4. 脑血管病
Î TIA或脑卒中病史 5. 需胰岛素治疗的糖尿病
6. 慢性肾功能不全（血肌酐 ≥ 2.0 mg/dL或177 μmol/L）
JAMA, 2002; 287: 1435 - 1444
∮
术前心脏评估要做些什么？
患有何种类型的冠心病
Î 隐匿性冠心病 Î 心绞痛 Î 心肌梗死 Î 慢性心衰 Î ……
mg/dL）
Class 1, Benefit >>> Risk; Calss 2A, Benefit >> Risk
Class 2B, Benefit ≥ Risk; Class 3, Risk > Benefit
TIME- (Months)
围术期评估和处理
冠心病病人非心脏手术的麻醉
1. 术前评估 2. 术前准备 3. 术中处理 4. 术后处理
心脏评估的目标
病人的心脏情况应当如何评估？
长期以来，临床医师试图找到合理的评估方法
Î 1977 Goldman L
N Engl J Med
Î 1986 Detsky AS
常规心电图检查的目的
目的
Î 作为术前进一步心脏检查的依据 Î 术前心电图改变可以指导术前治疗 Î 作为术中和术后心电图改变的对照和比较，有利于
及时发现术中和术后异常
缺点
Î 对低危外科手术病人不能提示围手术期心脏风险 Î 缺乏特异性，需要结合临床判断
动态心电图检查（ Ambulatory ECG）
Positive likelihood ratio > 10, Negative likelihood ratio < 0.2
) TC[DWO 2# GVCN# PP +PVGTP / GF
增加冠心病非心脏手术危险的内科疾病
1. 糖尿病 2. 高血压 3. 心瓣膜病变 4. 慢性阻塞性肺病（COPD） 5. 肾功能不全 6. 血液系统疾病
Beta 受体阻滞剂 他汀类药物 Alpha-2 激动剂 钙拮抗剂 抗高血压
围手术期心血管并发症风险因素
高危或中危的外科手术 缺血性心脏病病史 代偿性心衰或既往有心衰病史 脑血管疾病病史 糖尿病 肾功能不全（根据Revised Cardiac Risk Index定义为术前血肌酐 > 2
Î 是否能够改变治疗方案
目前尚无前瞻性随机对照研究证明应激超声心动图能够改 变原有的治疗方案
Î 利弊权衡结果是否利大于弊
不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加 花费，还不必要的拖延手术时间
J Am Coll Cardiol 2007;50;159–241.
多巴酚丁胺应激超声心动图的价值
常规心电图检查的价值
对于冠心病诊断已经确立的病人
Î 12 导联心电图包含有重要的预后信息
Q 波的形态：LVEF、心脏并发症相关 ST 段压低 > 0.5mm、左心室肥厚和LBBB都提示病人预
期寿命缩短 左心室肥厚和 ST 段压低与围手术期心脏不良事件相关
J Sutherland SE, Circulation. 1993;88:2685–92. Tervahauta M, Am J Med. 1996;100:641–5. Kannel WB, Cardiology. 1992;81:291– 8. Schneider JF, Ann Intern Med. 1979;90:303–10. Rabkin SW, Br Heart. 1980;43:164 –9. Landesberg G, J Vasc Surg.1997;26:570–8. Lee TH, Circulation. 1999;100:1043-9.
冠心病病人需要先行PCI或CABG吗？
冠心病病人需要先行PCI或CABG吗？
冠心病病人需要先行PCI或CABG吗？
冠心病病人需要先行PCI或CABG吗？
PCI 后外科手术时间
Previous PCI
限期手术前 PCI 指南
冠状血管再通手术能否改善预后？
冠状血管再通对长期生存的影响？
其它内科准备
有多个以上因素，则说明病人患有冠心病的 危险很大，但并不意味着需要治疗
外科危险因素
体能评估（MET, Metabolic Equivalent）
1MET 生活能否自理 吃穿、自己上卫生间 平地走1 ~ 2个街区 每小时走3.2 ~ 4.8km
能否做轻度家庭劳动， 如 吸尘或清洗工作
4METs
4METs 爬山，登楼
1. 利用连续和动态心电图记录发现静止缺血、心 律紊乱和心率变化
2. Raby 等人研究
Î 176名血管外科病人进行动态心电图检查，32例出 现静止缺血，其中12例 (12/32) 术后出现心脏并发 症
Î 144例正常病人仅1例术后出现心脏并发症
3. 因此认为：敏感性92%，特异性88%
动态心电图的价值
冠心病人非心脏
手术的麻醉
复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲
讲座内容
1. 冠心病人术前评估 2. 术前准备 3. 麻醉选择和处理
为什么要加强术前评估和准备
CORONARY DISEASE
Threshold for Myocardial Infarction
冠心病自 然病程
Major surgery
Î 1999 Lee TH
Circulation
Cardiac Risk Index in Noncardiac Surgery
总计 53 分，> 25 高危
Revised Cardiac Risk Index
1. 外科高风险手术（如腹腔内、胸腔内和大血管手术等） 2. 缺血性心脏病
Î 心肌梗死病史；心绞痛发作或既往心绞痛病史；运动试验阳 性；舌下含服硝酸甘油；ECG上有Q波；既往曾有PTCA或 CABG史，且缺血性心绞痛再发生
J Gen Intern Med
Î 1990 Mangano DT N Engl J Med
Î 1992 Hollenberg M JAMA
Î 1992 Hubbard BL Arch Intern Med
Î 1992 Lette J
Ann Surg
Î 1993 Ashton CM
Ann Intern Med
Î 有201铊再分布，表示心肌缺血 Î 无201铊再分布，可能是梗死病灶
放射性核素扫描对冠心病的诊断有帮助，但不能根据其结果评估心脏功能 状况，判断是否存在心肌缺血
放射性核素扫描的价值
阳性预示价值4～20％，阴性预示价值98～100％
Î 准确性不高 Î 是否能够改变治疗方案
目前尚无前瞻性随机对照研究证明放射性核素扫描能够改 变原有的治疗方案
) TC[DWO 2# GVCN# PP +PVGTP / GF
超声心动图检查
检查方式
Î 常规超声心动图 Î 应激超声心动图
运动应激试验 药物应激试验（多巴酚丁胺）
常规超声心动图
1. 心脏的基本解剖结构 2. 了解心室壁的运动情况 3. 了解心瓣膜的活动情况 4. 测量压力 5. 测量心脏射血分数
平地走6.4 kቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ/h 短距离跑 做重家务活，擦地板或搬 动重家俱
参加娱乐活动如打高尔夫、 跳舞、打双人网球、打篮 球和踢足球
10METs参加剧烈运动如游泳、 单打网球、踢足球、篮球、 滑雪
心脏评估的步骤
Step 5
心脏评估的步骤（接上页）
心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南
择期外科手术
这些是中危心脏因素
缺血性心脏病史 代偿性心衰或既往心衰病史 脑血管疾病病史 糖尿病 肾功能不全（Cr > 2 mg/dL）
低心脏危险因素
怀疑有缺血性心脏病，尚未被证实
Î 高龄病人（年龄 > 70岁） Î 心电图异常（左心室肥厚，LBBB，ST-T异常） Î 非窦性心律（如房颤） Î 高血压未得到控制
冠心病的严重程度 心脏情况稳定吗？ 进行过何种治疗？
病人的心脏情况应当如何评估？
三个结合
Î 病史 Î 症状和体征 Î 心脏特异性检查
ECG, Holter, 运动试验，心超，核素扫描和冠脉CT 有创：冠脉造影
评估步骤三个依据
Î 心脏风险程度，外科手术风险和病人体能状况 Î 综合考虑病人是否还有其它内科伴随疾病
超声心动图应激试验
利用药物或运动使心脏应激
Î 多巴酚丁胺、阿托品或双密达莫均可使用
可以发现心脏应激后心肌缺血的表现
Î 出现心室壁活动异常 Î 或原有心室壁活动异常加重
超声心动图检查的价值
阳性预示价值7～25%，阴性预示价值93～100%
Î 准确性不高
阳性似然比低，阴性似然比高。低、中危病人无额外价值
心脏评估后的三种结局
1. 部分高危病人推迟择期非心脏手术
Î 首先进行冠状血管再通术（CABG或PTCA手术）
2. 推迟非心脏手术
Î 进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险
3. 可以手术
Î 低危和中危的病人 Î 急诊
冠状血管再通术面临的问题
是否可以使非心脏手术的安全性提高 什么时候可以行非心脏手术 抗凝治疗和非心脏手术
那些病人容易患冠心病？
男性 老年病人 吸烟史 高血压病 糖尿病和高脂血症 血管病变 肥胖
接着要知道病人的心脏到底有多危险
高危心脏风险
Î unstable or active
Stable
Î 中危心脏风险 Î 低危心脏风险
心脏高危风险
如果有左 边的四项高危 因素，则病人 可以首先考虑 做特异性心脏 无创检查，再 决定进一步的 治疗方案
运动心电图检查
通过运动激发心肌缺血 阳性者有缺血性心电图改变或出现心肌缺血，为
左心功能减退的症状 运动中血压下降常预示全心缺血，心功能减退 在较低的心脏负荷就出现阳性症状者常预示有心
脏并发症的高度危险
运动心电图的价值
平均灵敏度 68%，特异性 77%
多支病变：敏感性为 81%，特异性为 67%
• 冠状动脉造影 • 内科治疗
体能良好或中等 （> 4METs）
低危手术 中危手术 高危手术
体能差（<4METs） 无创检查
手术室
−
+ 冠脉造影
低危因素
• '% ) 异常 • 非窦性节律 • 体能低下 • 高血压未控制
体能良好或中等 （> 4METs）
体能差（<4METs）
高危手术
手术室
中、低危手术
Î 利弊权衡结果是否利大于弊
不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加 花费，还不必要的拖延手术时间
J Am Coll Cardiol 2007;50;159–241.
Bayes’ Theorem（贝叶斯定理）
Positive likelihood ratio > 10, Negative likelihood ratio < 0.2
临床评估 病史和体检
• 急诊手术 • CABG < 5年，
无症状再发 • 两年内作过
PCI 无 症 状 再 发或心脏评估 至今无变化
高危因素
• 不稳定冠脉综合征 • 失代偿心衰 • 病理性心律失常 • 严重瓣膜病变
中危因素
• CAD病史 • 脑血管病史 • 代偿性心衰 • 糖尿病 • 肾功能不全
考虑
−
无创检查 + 冠脉造影
心脏特殊检查
无创检查
12导联心电图 运动心电图 动态心电图 超声心动图
放射性核素扫描
冠状动脉造影
常规心电图检查（12导联）
多数冠心病病人会出现心电图改变 但至少有15%的病人没有任何心电图表现 常见的心电图表现
Î 心律紊乱：各种早搏、传导异常和房颤等 Î ST-T改变 Î 左心室肥大
阳性可诊断为冠心病，但阴性不能完全排除冠心 病的可能
可以判断病人对应激的耐受程度 缺点是：部分病人缺乏运动能力，难以完成运动
试验。如下肢血管病变的病人等
放射性核素扫描
201铊扫描有两种方式
Î 运动201铊扫描 Î 药物激发201铊扫描
静脉注射201铊后即刻扫描，4小时后再次扫描。阳性者开 始有充盈缺损，4小时后
Raby、Fleisher和Mcphail等以为
Î 动态心电图阳性预示率低，但具有较好的阴性预示价值
但Eagle等1996年制订心脏病人进行非心脏手术的指南时指出
Î 动态心电图不仅阳性预示率低（4 ~ 15%），而且阴性预示价值 也低，不适合术前心脏危险的分层评估 Circulation 1996, 93: 1278 ~ 1317
3. 心功能不全病史 4. 脑血管病
Î TIA或脑卒中病史 5. 需胰岛素治疗的糖尿病
6. 慢性肾功能不全（血肌酐 ≥ 2.0 mg/dL或177 μmol/L）
JAMA, 2002; 287: 1435 - 1444
∮
术前心脏评估要做些什么？
患有何种类型的冠心病
Î 隐匿性冠心病 Î 心绞痛 Î 心肌梗死 Î 慢性心衰 Î ……
mg/dL）
Class 1, Benefit >>> Risk; Calss 2A, Benefit >> Risk
Class 2B, Benefit ≥ Risk; Class 3, Risk > Benefit
TIME- (Months)
围术期评估和处理
冠心病病人非心脏手术的麻醉
1. 术前评估 2. 术前准备 3. 术中处理 4. 术后处理
心脏评估的目标
病人的心脏情况应当如何评估？
长期以来，临床医师试图找到合理的评估方法
Î 1977 Goldman L
N Engl J Med
Î 1986 Detsky AS
常规心电图检查的目的
目的
Î 作为术前进一步心脏检查的依据 Î 术前心电图改变可以指导术前治疗 Î 作为术中和术后心电图改变的对照和比较，有利于
及时发现术中和术后异常
缺点
Î 对低危外科手术病人不能提示围手术期心脏风险 Î 缺乏特异性，需要结合临床判断
动态心电图检查（ Ambulatory ECG）
Positive likelihood ratio > 10, Negative likelihood ratio < 0.2
) TC[DWO 2# GVCN# PP +PVGTP / GF
增加冠心病非心脏手术危险的内科疾病
1. 糖尿病 2. 高血压 3. 心瓣膜病变 4. 慢性阻塞性肺病（COPD） 5. 肾功能不全 6. 血液系统疾病
Beta 受体阻滞剂 他汀类药物 Alpha-2 激动剂 钙拮抗剂 抗高血压
围手术期心血管并发症风险因素
高危或中危的外科手术 缺血性心脏病病史 代偿性心衰或既往有心衰病史 脑血管疾病病史 糖尿病 肾功能不全（根据Revised Cardiac Risk Index定义为术前血肌酐 > 2
Î 是否能够改变治疗方案
目前尚无前瞻性随机对照研究证明应激超声心动图能够改 变原有的治疗方案
Î 利弊权衡结果是否利大于弊
不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加 花费，还不必要的拖延手术时间
J Am Coll Cardiol 2007;50;159–241.
多巴酚丁胺应激超声心动图的价值
常规心电图检查的价值
对于冠心病诊断已经确立的病人
Î 12 导联心电图包含有重要的预后信息
Q 波的形态：LVEF、心脏并发症相关 ST 段压低 > 0.5mm、左心室肥厚和LBBB都提示病人预
期寿命缩短 左心室肥厚和 ST 段压低与围手术期心脏不良事件相关
J Sutherland SE, Circulation. 1993;88:2685–92. Tervahauta M, Am J Med. 1996;100:641–5. Kannel WB, Cardiology. 1992;81:291– 8. Schneider JF, Ann Intern Med. 1979;90:303–10. Rabkin SW, Br Heart. 1980;43:164 –9. Landesberg G, J Vasc Surg.1997;26:570–8. Lee TH, Circulation. 1999;100:1043-9.
冠心病病人需要先行PCI或CABG吗？
冠心病病人需要先行PCI或CABG吗？
冠心病病人需要先行PCI或CABG吗？
冠心病病人需要先行PCI或CABG吗？
PCI 后外科手术时间
Previous PCI
限期手术前 PCI 指南
冠状血管再通手术能否改善预后？
冠状血管再通对长期生存的影响？
其它内科准备
有多个以上因素，则说明病人患有冠心病的 危险很大，但并不意味着需要治疗
外科危险因素
体能评估（MET, Metabolic Equivalent）
1MET 生活能否自理 吃穿、自己上卫生间 平地走1 ~ 2个街区 每小时走3.2 ~ 4.8km
能否做轻度家庭劳动， 如 吸尘或清洗工作
4METs
4METs 爬山，登楼
1. 利用连续和动态心电图记录发现静止缺血、心 律紊乱和心率变化
2. Raby 等人研究
Î 176名血管外科病人进行动态心电图检查，32例出 现静止缺血，其中12例 (12/32) 术后出现心脏并发 症
Î 144例正常病人仅1例术后出现心脏并发症
3. 因此认为：敏感性92%，特异性88%
动态心电图的价值
冠心病人非心脏
手术的麻醉
复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲
讲座内容
1. 冠心病人术前评估 2. 术前准备 3. 麻醉选择和处理
为什么要加强术前评估和准备
CORONARY DISEASE
Threshold for Myocardial Infarction
冠心病自 然病程
Major surgery
Î 1999 Lee TH
Circulation
Cardiac Risk Index in Noncardiac Surgery
总计 53 分，> 25 高危
Revised Cardiac Risk Index
1. 外科高风险手术（如腹腔内、胸腔内和大血管手术等） 2. 缺血性心脏病
Î 心肌梗死病史；心绞痛发作或既往心绞痛病史；运动试验阳 性；舌下含服硝酸甘油；ECG上有Q波；既往曾有PTCA或 CABG史，且缺血性心绞痛再发生
J Gen Intern Med
Î 1990 Mangano DT N Engl J Med
Î 1992 Hollenberg M JAMA
Î 1992 Hubbard BL Arch Intern Med
Î 1992 Lette J
Ann Surg
Î 1993 Ashton CM
Ann Intern Med
Î 有201铊再分布，表示心肌缺血 Î 无201铊再分布，可能是梗死病灶
放射性核素扫描对冠心病的诊断有帮助，但不能根据其结果评估心脏功能 状况，判断是否存在心肌缺血
放射性核素扫描的价值
阳性预示价值4～20％，阴性预示价值98～100％
Î 准确性不高 Î 是否能够改变治疗方案
目前尚无前瞻性随机对照研究证明放射性核素扫描能够改 变原有的治疗方案
) TC[DWO 2# GVCN# PP +PVGTP / GF
超声心动图检查
检查方式
Î 常规超声心动图 Î 应激超声心动图
运动应激试验 药物应激试验（多巴酚丁胺）
常规超声心动图
1. 心脏的基本解剖结构 2. 了解心室壁的运动情况 3. 了解心瓣膜的活动情况 4. 测量压力 5. 测量心脏射血分数
平地走6.4 kቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ/h 短距离跑 做重家务活，擦地板或搬 动重家俱
参加娱乐活动如打高尔夫、 跳舞、打双人网球、打篮 球和踢足球
10METs参加剧烈运动如游泳、 单打网球、踢足球、篮球、 滑雪
心脏评估的步骤
Step 5
心脏评估的步骤（接上页）
心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南
择期外科手术