冠脉支架病人非心脏手术麻醉处理

冠心病的分型
分型依据：冠脉病变的部位、范围、血管阻塞程度， 心肌供血不足的发展速度、范围和程度 无症状型冠心病 患者无症状，但静息时或负荷试验 后有ST段压低，T波改变等心肌缺血的心电图改变 心绞痛型冠心病 有发作性胸骨后疼痛，为一过性心 肌供血不足引起。 心肌梗死型冠心病 冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性 坏死 缺血性心肌病型冠心病 表现为心脏增大、心力衰竭 和心律失常 猝死型冠心病 因原发性心脏骤停而猝然死亡。 上述5种类型的冠心病可以合并出现。
经皮冠脉介入治疗（PCI）
单纯球囊扩张：心肌供血范围不大，血管内径小
于2.5mm 药物涂层球囊扩张：降低再狭窄发生率
冠状动脉斑块旋磨术 定向性冠状动脉斑块旋切术 切割球囊 支架内再狭窄放射疗法 支架置入
经皮冠脉介入治疗（PCI）
1977年9月,美国医生Gruentzig成功地完成世界上第
谢
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围术期处理2 6周内或1年内手术
围术期一直应用：氯吡格雷+阿司匹林 考虑出血问题，可停用氯吡格雷五天，阿司匹林 （325Mg）不停，术后尽快恢复氯吡格雷（ 600mg)应用 考虑病人的危险因素，如高龄、低射血分数、肾 衰、糖尿病、多发冠脉病变、分叉病变等……
围术期处理3 术前评估不充分或无抗血小板治疗
定： 合适的手术时机 抗血小板治疗方案的替代治疗方案
围术期处理1 6周或1年后手术
围术期一直应用：氯吡格雷+阿司匹林 术前8小时停用氯吡格雷，术前3小时停用阿司 匹林 注意血源准备，考虑输注血小板 术后尽快恢复氯吡格雷应用（600mg) 考虑出血问题（术中大出血可能、脊柱手术、脑 科手术、肝叶切除等），可停用氯吡格雷五天， 阿司匹林不停（术前与术后，80-100mg）
关于抗血小板/抗凝治疗
阿司匹林:无过敏及出血风险增加的支架术后患者， 100 mg/d ，长期服用 氯吡格雷（玻利维）: 置入DES，无高危出血风险时75mg/d至术后至 少12m 置入BMS，75mg/d至少1m，最好12m(出血风 险增高者最少2周) 所有接受PCI但未置入支架的STEMI，至少持 续14d 阿司匹林过敏或不能耐受者可用玻利维替代
ST发生率：一个月内约1%，一个月后低于1%
DES在6个月后，ST发生率高于BMS。
ST的主要危险因素
抗血小板药物治疗的终止是ST的最重要的 易患因素
PCI置入时间为急性心梗期
合并糖尿病、肾功能衰竭
小血管（<2..5mm）、长病变（>3cm）
开口/分叉病变
DES较BMS更易引起ST
中山大学附属第三医院
冠心病
冠状动脉粥样硬化性心脏病，亦称缺血性心脏病 。包括： 冠状动脉粥样硬化，使血管腔阻塞，导致心肌 缺血、缺氧而引起的心脏病 冠状动脉功能性改变（痉挛） 多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者 较多。 在我国，约占心脏病死亡数的10－20％ 北京、上海，广州本病的人口死亡率分别为62.0 ／10万、37.4／10万和19.8／10万。

术前评估
支架：类型（BMS、DES）、放置位置、放置日期 放支架时：慢性稳定性？ACS？ 复习支架置入的文书报告，了解ST的高危因素： 低射血分数 长支架 多发冠脉病变 分叉病变…… 与主管心脏科医师联系 充分的术前谈话
术前讨论
麻醉医师、外科医师、心内科医师联合会诊，确
6周或1年以内： 立即与主管心内科医师联系 择期手术应推迟至6周或1年 急诊手术：咨询心内科医师病人的危险性 6周或1年后 口服阿司匹林325Mg后24小时再进行 术后继续阿司匹林，并尽快使用氯吡格雷（ 600mg）
Biblioteka Baidu
术中处理
严密的血流动力学监控 使用beta blockers
Scoring system for LST Risk score for prediction of LST
Renal failure Bifurcation lesion Diabetes Brachytherapy Each 20% fall in EF
Low
0 6
6 points 6 points 4 points 2.5 points 0.25 points
非出血性情况并危及生命，尽量不输注血小板。
近年来的新观点
方案1：术前7天停用氯吡格雷与阿司匹林，改用 西洛他唑100mg Bid 至术前2天，其后用常规剂 量低分子肝素 Bid 至术前12小时。术后24小时恢 复低分子肝素，24-48小时恢复氯吡格雷，72小 时恢复阿司匹林。 方案2：术前5-7天停用氯吡格雷与阿司匹林，改 用低分子肝素皮下注射 Q12h。手术当日停用肝 素，术后使用普通肝素，直到恢复进食后改口服 抗血小板治疗。
High
9 13
Medium
Very High
19
麻醉医师关注点
术前放置冠脉支架患者围术期心梗和死亡的风险 增高 抗血小板治疗与围术期急性支架栓塞的关系
冠脉支架术后
DES患者择期手术应于术后1年后进行
BMS患者择期手术应于术后6周后进行 BMS/DES患者应进行口服抗血小板治疗（氯吡格 雷+阿司匹林）6周/1年 其后应终生服用阿司匹林
PTCA后6个月再狭窄率为32-40%,BMS时为17-32%， DES时代为10% 主要原因：血管损伤后过度修复导致内膜增生， 负性重构及弹性因缩 无有效的系统药物治疗方法抑制或治疗



冠脉支架血栓（ST）形成
支架内血栓形成是冠脉支架最常见并发症
典型表现：PCI术后出现伴随心电图缺血性改变 的急性胸痛，冠脉造影可确诊
急性冠状动脉综合征
由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现 裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完 全或完全性阻塞所致。 临床表现: 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 心源性猝死 占所有冠心病患者的30％。
急性心肌梗死的治疗
静脉溶栓 实施方便，且不需要特殊器械和设备，其疗效肯定， 再通率可达60%～80% 溶栓治疗有出血、低血压、过敏等副反应且仅限于治 疗ST段抬高型心梗 经皮冠状动脉介入术(PCI) PCI与药物溶栓相比，再通率、再通时间、残余狭窄等 方面都有绝对优势 冠状动脉旁路术(CABG)
2011年亚太10个国家或地区实施的PCI例数总共 912100例，5年平均增长达77%。中国为332992 例
美国超过200万/年 中国76.1%经桡动脉途径介入治疗 估计约5%患者于支架置入后1年内接受非心脏手 术
PCI后再狭窄

定义：PCI后血管内径再狭窄≥50%，伴或不伴临 床症状、不良心血管事件
一例经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA) 1984年中国完成了第一例经皮冠状动脉介入治疗
1992年开始开展了冠状动脉支架术 在过去的三十余年中，PCI历经了PTCA时代、
BMS（祼金属支架）时代，而进入了DES（药物 洗脱支架）时代
2011年中国：DES应用比例为91.4%
经皮冠脉介入治疗（PCI）
稳定的心率与血压
减少交感兴奋，从而减少血小板的激活
抗血小板治疗患者区域麻醉
避免高凝状态
局麻药吸收入血后有抗血小板聚集作用
注意区域麻醉前8小时必须停用氯吡格雷
血小板输注原则
抗血小板治疗并不影响输注的血小板功能
支架表面形成的血栓吸附近并激活输注的血小板
（强于内源性血小板）