心脏手术麻醉

变温水箱
❖热交换原理 ❖变温水箱连接变温器， 变温器多和氧合器融合在 一起，为了防止血液内溶 解的气体在温度升高时溢 出，所以对血液需要先变 温后氧合或者变温氧合同 时进行
空氧混合器
❖通过氧浓度调节血液氧 分压即氧合程度。 ❖依靠气体流量调节二氧 化碳分压。
常见并发症
低心排综合征 肺部并发症 脑部并发症 出血 急性肾功能不全
(三)动脉、静脉穿刺
成人桡动脉穿刺可在麻醉诱导前局麻下 进行、不合作的婴幼儿可在基础麻醉下 进行。
中心静脉穿刺在气管插管后进行 静脉、动脉压力零点均以心脏水平为准
(四)麻醉维持
1原则：尽量选择心肌抑制轻、对血流动力学影响小 的麻醉药，维持循环稳定，采用静吸复合麻醉，呼吸 为机械通气
2 ． 由 中 心 静 脉 采 血 查 激 活 凝 血 时 间 ( ACT) 生 理 值 (ACT正常值70～130秒)，转流前查血气、血红蛋白、 血细胞比容、血糖及血电解质
下降，气道压升高 预防：缓慢静注，密切观察气道压和血
流动力学变化
2 鱼精蛋白中和后立即从静脉输入新鲜血液以 补偿失血
最好按需成分输血,例如红细胞、血小板、血浆 或全血。
3 复查ACT 必要时补充鱼精蛋白
4 复查血气、血电解质、血红蛋白、血细胞比 容和血糖。
5 记录尿量及性状
(十)运送病人
充分左心引流减少肺内血流滞留
CPB期间静态压力膨肺
超滤技术等
脑并发症
根据损伤神经系统不同部位和不同程度 临床表现不一。
术后谵妄、认知功能障碍、抑郁症等神 经心理改变。
苏醒延迟、偏瘫、失语、痴呆、昏迷。
原因： 脑缺血、缺氧 脑栓塞 急性颅内出血
出血
原因 1 外科止血不彻底 2 凝血功能障碍
一般成人的平均动脉压维持在 60~80mmHg。
婴幼儿的平均动脉压维持在30~60mmHg
（一）术前已有心功能不全
（二）先天性心血管病手术矫正不满意，或矫正
后心脏不适应新的血动力学改变，或原有左心室发育
不良。
（三）换瓣手术后瓣膜功能不良
（四）发生严重心律紊乱如Ⅲ度房室传导阻滞
（五）心脏手术时间过长或阻断升主动脉期间心
低心排综合征
心肺转流期中的平均动脉压也称为灌注 压（perfusion pressure）是体外循环中 最基本的指标。
心肺转流期低血压的标准
多数人认为，心肺转流期机体平均动脉 压应保持在脑血管自主调节范围内（常 温时最低50mmHg，低温时成人最低到 30mmHg，小儿最低到20mmHg），即 机体灌注压应大于50mmHg。
3．输液种类有乳酸林格液、复方氯化钠注射液、生 理盐水等。多选用无糖液体。输液不宜过快过多，以 维持基本需要量为原则。
婴幼儿用量2-4ml/(kg·h)，并参考CVP、动脉压、尿量 等
(五)体外循环运转前
1记录荧屏上各种监测参数及尿量和性状。 2CPB要求在插管前先行肝素化。全身肝素化后5-8min
二、体外循环中的监测
(一)心电监测 持续心电监则可及时发现异常，导联选
择一般监测用三个电极，常用标准肢体 Ⅱ导联．显示较大的P波．容易发现心律 失常．并且对QRS波群和S-T段的变化也 较敏感。
(二)有创动脉血压监测
1 穿刺途径 常用桡动脉、股动脉、足背动脉， 其次是尺动脉，肱动脉
2 注意事项 (1)术前做Allen试验，当为阳性时，禁止穿此
... .. ... .. .. ... 体外循环基本原理
储 血 器
混
合
氧 合
气 体
变
温
器
主泵
体外循环机
温 系 统
停 跳 液 变
右心吸引
左心吸引
停跳液灌注
滚压泵需要将一段甭管置 于弧形泵槽内，通过挤压 充满血液的泵管，血液随 泵头的运动向前推进，从 而形成持续血流。
离心泵内置磁铁在电机的带动 下，使叶轮高速旋转，带动液 体流动，液体在离心力的作用 下在离心泵侧壁形成压力，由 侧壁开口流出，同时在离心泵 中央形成低压区，液体即可随 叶轮转动流入离心泵，从而产 生有效的血流灌注。
2 体外循环降温使体温低于35℃，或低 血压或用血管收缩药使搏动波幅减少时， 可影响血氧饱和度的正确性．此时的血 氧饱和度值仅供参考
(五)呼气末二氧化碳浓度监测
呼气末二氧化碳浓度有助于发现静脉系统的空气栓塞
体外循环过程中．由于低温，测量出的呼气末二氧化 碳浓度降低，
仅供参考，可通过查动脉血气，了解二氧化碳分压。
Ⅰ级 耐受日常体力活动后无心悸、气 ＞30S 良好
促
Ⅱ级 对日常体力活动有一定不适感， 20—30S 较好(处理正确)
自限运动量
Ⅲ级 活动受限，只能胜任轻微体力活 10—20S 差
动， 活动后心悸气促明显
Ⅳ级 完全不能耐受日常体力活动 ，甚 ＜10S 极差
至静息时有心悸气促或端坐呼吸
危险因素评分（Goldman）估计非心脏手术
2 注意事项
(1)在穿刺不熟练时应选择细针试穿。
(2)穿刺过程中，带注射器，进针和退针必须是直进直 退，不能在深部改变方向．避免扩大血管损伤，同时 注意进针深度。
(3)缝线固定时,以免穿破导管。
(4)在穿刺及放置导管时应暂停呼吸，以免发生气胸及 空气栓塞
（四）脉搏血氧饱和度监测
1 麻醉诱导时,氧饱和度可监测右向左分 流伴严重低氧血症，氧饱和度降低是右 向左分流的早期征象,远在动脉血压下降 和心动过缓前出现
1 由麻醉医师及手术医师参加 2 保留气管导管，接氧气袋，用简易呼吸囊行
人工呼吸 3 运送途中严密观察各生命参数变化，重症患
者在途中应有心电图和血压监测，如无条件可 将听诊器于左胸心前区，听诊患者的心跳和呼 吸音 4 运送途中严格控制升压药、降压药及血液的 输注速度 5 到达ICU详细交班，等病情稳定方可离开
肌保护不良
（六）低血容量 1、血管内失水 2、出血 （七）心包填塞
治疗原则
纠正病因 合理使用血管活性药物 必要时使用机械辅助循环，主动脉内球
囊反搏（IABP）
肺并发症
常见：肺不张、肺水肿、肺栓塞
原因：长时间肺萎陷
肺表面活性物质破坏
肺循环中栓子的阻塞
炎性反应
预防：膜式氧化器
查ACT＞300s时方能心内插管，ACT ＞ 480s才能CPB 运转。 3与外科医师及灌注师共同确定所需温度及手术步骤。 4CPB大量预充液进入体内,使血液稀释,故影响麻醉效能， 为避免因麻醉浅而引起机体一系列不良应激反应和术中 知晓，在CPB前及CPB中要及时加深麻醉
(六)体外循环开始
1 降温要求按手术及对心肌保护之需要，而维 持中度低温(26-28C)，浅深低温(24-26℃)，深 低温(20-22℃)，超深低温(16短决定温度
体外循环
体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)：是将体内静脉血液引流 到体外进行氧合，然后将此氧合后的动 脉血液再输回身体内，以维持机体各部 分的血氧供给
CPB系统简单构成
储 血
器
氧
合
变
体外循环机
温
器
主泵
2 停止所有静脉输液 3一般成人的平均动脉压维持在60~80mmHg。
婴幼儿的平均动脉压维持在30~60mmHg 4 定时查血气、血红蛋白、血细胞比容、ACT、 血电解质，记录尿量及性状。
5 体外循环在阻断上下腔静脉后，可停止机械 通气．氧流量降至0.5L/min，维持呼吸道压力 ＜5cmH2O
2体查 主要是心、肺、皮肤粘膜、颈部静脉充盈度及桡动脉搏动 情况。
3做双侧Allen试验。
4详细了解患者用利尿药，洋地黄制剂，钙离子阻滞药及β受体阻 滞药的时间及剂量。
5交待术前常规禁食。
6检查术前麻醉用药医嘱．准备麻醉药品和物品
心功能分级，以运动量耐受程度划分
对运动量的耐受
屏气试验 对麻醉耐受
2局部降温 术中要求心肌温度20℃以下，心电 图呈直线，心表面持续用冰屑、冰盐水降温
3心肺转流前静脉注入地塞米松0.15 mg/kg， 可能有利于心肌组织对缺血性心脏停跳期间的 保护。
(八)停体外循环前
1主动脉开放前从机内注入利多卡因2 mg/kg， 有利于心脏自动复跳及室颤消除
2心脏除颤 如果室颤粗大，可用电除颤，电能 为5-10焦耳，必要时用20焦耳
离心泵特点 1 血液损伤小 2 压力缓冲大 3 安全性高
膜式氧合器
通过特制的薄膜完成气 体交换的人工氧合装置， 血液和气体不直接接触。 中空纤维，内走气，外 走血。
鼓泡式氧合器
氧气经发泡装置形成 微小气泡，在氧合室 内与血液充分混合成 微小血泡，血液与气 体直接接触完成氧合 ，再经特制的祛泡装 置后称为含氧丰富的 动脉血流入储血室。
5当心脏开始射血、腔静脉阻断开放，血液通 过肺循环，即开始通气。
6检查体温、动脉压、中心静脉压、尿量及其 性状、心率、心律、血气、血红蛋白、血细胞 比容、血糖、血电解质
7准备正性肌力药药(多巴胺，多巴酚丁胺)及血 管扩张药(硝普钠、硝酸甘油)
(九)停体外循环
1预防鱼精蛋白引起过敏反应 对鱼精蛋白过敏可起肺血管收缩、血压
危险性9因素计分法：
1．术前有充血性心衰体征 （如奔马律、颈静脉压↑） 2．6个月内发生过心肌梗死 3．室性早搏＞5次/分 4．非窦性心律或房性早博 5．年龄大于70岁 6．急诊手术 7．主动脉瓣显著狭窄 8．胸腹腔或主动脉手术 9．全身情况差
11分
10分 7分 7分 5分 4分 3分 3分
3分
合计：
6 麻醉药的追加主要依靠血流动力学的变化。 复温期间最易发生麻醉变浅，注意加深麻醉， 必要时可使用血管扩张药物。
7 观察病人面部颜色，颈部及球结膜有无肿胀， 瞳孔大小、形状．随时与外科医师及灌注师联 系。