心肌梗死病人护理体格检查
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
从内到外，双手交换，左右对比。
语音震颤增强 见于肺实变：如大叶肺炎实变期、肺梗死、压迫性肺不张， 巨大空腔：如结核空洞、肺脓肿
语音震颤减弱 见于支气管阻塞、 肺气肿、胸腔积液或气胸、 严重胸膜肥厚、胸壁皮下气肿和水肿等。
3.胸膜摩擦感 张开手指放在被检者胸下部，当胸膜发炎时会有似皮革相互摩 擦的感觉。
心肌梗死病人的一般情况姓名：00男65岁
因胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、呕吐1小时入院。 用物准备 ：体温表（甩至35度以下），手电筒（亮的） 舌板，弯盘，纱布，笔，纸，挂表，尺 个人准备：洗手 环境准备：病房安静，舒适，明亮，具有私密性 到病人床边，核对床号，姓名，站于病人右侧 作自我介绍：你好，张伟。 （你好）
经济情况：有没有参加医保？（有）
护理体检：
解释：现在给你做个体格检查，请配合一下好吗？（好的） 病人取平卧位，有条件在病人面前洗手，保持手的温暖。
1生命体征的测量
汇报：病人T36.5C,P100次/分，心梗的病人节律可能会有不规则，R20
次/分，节律规则，BP90/60mmHg，
一一般情况 通过交谈和观察判断病人意识清楚，发育和体型与年龄相符， 营养中等，急性病容，自主卧位，能配合查体。
有没有好一点？（没有）
2既往史：你以前身体怎么样?有没有生过什么病？（身体还好，除了有
高血压七八年，没有其它什么病） 用过哪些药吗？效果怎么样？（间断口服降压药，平时血压在130/95mmHg）药的名字知道吗？（记不清了）
3家族史：你的家人身体好吗？父母或兄弟姐妹有没有和你 一样的病？（他们都很好，没得过什么பைடு நூலகம்）
压痛等
胸廓外形 横泾与前后径1.5:1
2.呼吸运动方式、深度、频率、节律， 是否对称 二、触
1.胸廓扩张度 将两手平放于前胸下部两侧，拇指沿肋缘指向剑突，指尖置于 前正中线两侧对称部位，嘱患者做深呼吸，观察两拇指分开的距离，及手掌 的感受。
2.语音震颤 将双手尺侧内缘（即小鱼际）置于胸壁两侧对称部位，嘱患者用 相同强度发长音“衣”手掌能感知震动，顺序，由上到下，由前胸到后背，
听呼吸音，自上而下，左右对比，注意有无附加音
1.支气管呼吸音 在胸骨上窝
2.肺泡呼吸音
3.支气管肺泡呼吸音 在胸骨旁
4.胸膜摩擦音，与呼吸有关屏气时消失。 胸廓对称桶状胸，双肺语颤、呼吸运动度减弱，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音 低，可闻及干湿性罗音
心脏 视诊；取切线方向观察心前区有无隆起和异常搏动，必要时视线与胸廓同高。 触诊：用手掌触摸心尖搏动，再用手指触摸心尖搏动的准确位置，范围和强 度，正常人在第五肋间，左锁骨中线内侧0.5-1CM，搏动范围以直径计算为2-2.5CM，急性心肌梗死可能会有心尖搏动减弱。手掌触诊心前区，胸骨左缘3,4,5肋间，然后胸骨左缘第2肋间肺动脉区，胸骨右缘第2肋间主动脉瓣区， 注意有无异常搏动，震颤和心包摩擦音，部分心梗病人会触诊到心包摩擦音， 是由于反应性纤维性心包炎所致。
4.肺低活动度 沿肩胛线先叩出肺下界，再嘱被检查者深吸气后屏气，叩出肺下界，标记，再
嘱被检查者深呼气后屏气，叩出肺下界，标记，正常值6—8cm，若小于4cm,,
表示移动度减弱，见于肺组织萎缩，肺组织弹性减弱或消失，肺组织炎症或消 失，局部胸膜黏连；大量胸腔积液、气胸、广泛胸膜肥厚粘连则不能叩出。
四、听
、叩
方法有间接叩诊常用和直接叩诊用于肺部广泛病变， 一般坐位或卧位， 坐 位时两臂下垂，检查侧胸时上肢抱头，检查背部上身稍前倾，头略低。影响叩 诊的因素 胸壁组织厚度，胸膜及胸腔的状态，胸廓骨骼支架改变和肺组织的密 度
1.对比叩诊 顺序，自肺尖开始，自上而下，由内向外，两侧对比，逐个间隙进 行叩诊，前胸、避开心脏和肝脏，侧胸、背部肩胛间区与后正中线平行，肩胛 下区平行于肋间。
2.定界叩诊
A肺上界 自斜方肌前缘中央部开始，分别向内外两侧叩诊，当请音变为浊音划 出标记，清音带的宽度即为肺尖宽度，一般4—6cm
B肺前界 以胸骨角定肋间隙，叩出第1—4肋间，由外向内，由上而下，注意 叩诊音的变化，左肺前界相当于心脏绝对浊音界，右肺前界相当于胸骨旁线的 位置。
C肺下界 嘱被检查者平静呼吸，分别在锁骨中线、腋中线、肩胛下角线上口出 肺下界，正常肺下界分别位于第6、8、10肋间隙，右侧由请变浊，左侧由于心 脏浊音界的影响，只能叩出后两条线。
抽了多长时间？（6年） 有没有尝试戒烟？（没有） 喝酒吗？（不喝）
六心理社会
对疾病的认识：你对自己的病了解吗？（不清楚） 心理状态：你现在最担心什么？（担心这个疼什么时候才好） 性格及交往能力：平时和朋友聊天，串门吗？（喜欢到邻居家串门） 家庭情况：家里有几口人？（2个人，我和老伴） 这次生病谁来服侍你？（我老伴）
我是你的责任护士叫,为了你早日康复，
了解一下，请配合我好吗？（好的） 护理评估：四史
1现病史： 你现在哪里不舒服？（这里疼，胸闷） 指给我看一下好吗。 （指着胸骨后） 怎么个疼法？（像一块石头压着） 如果从0到10来形容疼的话，0表示不疼，10表示很疼很疼， 你会用几来形容？（7，8吧）
什么时候开始疼的？（早上9点左右） 持续有多长时间了？（1个小时） 当时什么情况？（我搬东西的时候突然就感到胸前疼） 还有其它地方疼吗？（这边疼的时候带着左肩有点疼） 别的地方有没有什么不舒服？（没有，就吐了两次） 吐的什么？（之前吃的饭） 吐了多少？（不多，两三口） 当时怎么处理的？有没有吃药？（没有，就坐下来休息了一 下）
二皮肤 全身皮肤完整，无黄染，未见皮疹，皮下出血，肝掌和蜘蛛痣。
三淋巴结 四指触诊，由浅入深，嘱患者放松。顺序：耳前，耳后，枕部， 颌下，腋下，颈前三角，颈后三角，锁骨上窝，腋窝，腹股沟，腘窝。
四头面部
头
眼
耳
鼻
口
五颈部 活动自如，无颈静脉怒张，颈动脉搏动，甲状腺正常，气管居中。 六胸部 肺
一、视
1.胸壁皮肤、脂肪、肌肉、淋巴结外，
4过敏史：有没有什么药物或食物过敏？（没有） 五方面
1饮食：平时食欲怎么样？喜欢吃些什么？（食欲正常，一日三餐，喜 欢吃荤菜）
2休息和睡眠：晚上睡眠怎么样？（还好） 平时中午睡觉吗？（大概睡1个小时左右吧）
3二便：大小便正常吗？（正常）
4自理：平时生活能自理吗？（能）
5烟酒嗜好：平时抽烟吗？（抽） 一天抽多少？（一天半包）
语音震颤增强 见于肺实变：如大叶肺炎实变期、肺梗死、压迫性肺不张， 巨大空腔：如结核空洞、肺脓肿
语音震颤减弱 见于支气管阻塞、 肺气肿、胸腔积液或气胸、 严重胸膜肥厚、胸壁皮下气肿和水肿等。
3.胸膜摩擦感 张开手指放在被检者胸下部，当胸膜发炎时会有似皮革相互摩 擦的感觉。
心肌梗死病人的一般情况姓名：00男65岁
因胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、呕吐1小时入院。 用物准备 ：体温表（甩至35度以下），手电筒（亮的） 舌板，弯盘，纱布，笔，纸，挂表，尺 个人准备：洗手 环境准备：病房安静，舒适，明亮，具有私密性 到病人床边，核对床号，姓名，站于病人右侧 作自我介绍：你好，张伟。 （你好）
经济情况：有没有参加医保？（有）
护理体检：
解释：现在给你做个体格检查，请配合一下好吗？（好的） 病人取平卧位，有条件在病人面前洗手，保持手的温暖。
1生命体征的测量
汇报：病人T36.5C,P100次/分，心梗的病人节律可能会有不规则，R20
次/分，节律规则，BP90/60mmHg，
一一般情况 通过交谈和观察判断病人意识清楚，发育和体型与年龄相符， 营养中等，急性病容，自主卧位，能配合查体。
有没有好一点？（没有）
2既往史：你以前身体怎么样?有没有生过什么病？（身体还好，除了有
高血压七八年，没有其它什么病） 用过哪些药吗？效果怎么样？（间断口服降压药，平时血压在130/95mmHg）药的名字知道吗？（记不清了）
3家族史：你的家人身体好吗？父母或兄弟姐妹有没有和你 一样的病？（他们都很好，没得过什么பைடு நூலகம்）
压痛等
胸廓外形 横泾与前后径1.5:1
2.呼吸运动方式、深度、频率、节律， 是否对称 二、触
1.胸廓扩张度 将两手平放于前胸下部两侧，拇指沿肋缘指向剑突，指尖置于 前正中线两侧对称部位，嘱患者做深呼吸，观察两拇指分开的距离，及手掌 的感受。
2.语音震颤 将双手尺侧内缘（即小鱼际）置于胸壁两侧对称部位，嘱患者用 相同强度发长音“衣”手掌能感知震动，顺序，由上到下，由前胸到后背，
听呼吸音，自上而下，左右对比，注意有无附加音
1.支气管呼吸音 在胸骨上窝
2.肺泡呼吸音
3.支气管肺泡呼吸音 在胸骨旁
4.胸膜摩擦音，与呼吸有关屏气时消失。 胸廓对称桶状胸，双肺语颤、呼吸运动度减弱，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音 低，可闻及干湿性罗音
心脏 视诊；取切线方向观察心前区有无隆起和异常搏动，必要时视线与胸廓同高。 触诊：用手掌触摸心尖搏动，再用手指触摸心尖搏动的准确位置，范围和强 度，正常人在第五肋间，左锁骨中线内侧0.5-1CM，搏动范围以直径计算为2-2.5CM，急性心肌梗死可能会有心尖搏动减弱。手掌触诊心前区，胸骨左缘3,4,5肋间，然后胸骨左缘第2肋间肺动脉区，胸骨右缘第2肋间主动脉瓣区， 注意有无异常搏动，震颤和心包摩擦音，部分心梗病人会触诊到心包摩擦音， 是由于反应性纤维性心包炎所致。
4.肺低活动度 沿肩胛线先叩出肺下界，再嘱被检查者深吸气后屏气，叩出肺下界，标记，再
嘱被检查者深呼气后屏气，叩出肺下界，标记，正常值6—8cm，若小于4cm,,
表示移动度减弱，见于肺组织萎缩，肺组织弹性减弱或消失，肺组织炎症或消 失，局部胸膜黏连；大量胸腔积液、气胸、广泛胸膜肥厚粘连则不能叩出。
四、听
、叩
方法有间接叩诊常用和直接叩诊用于肺部广泛病变， 一般坐位或卧位， 坐 位时两臂下垂，检查侧胸时上肢抱头，检查背部上身稍前倾，头略低。影响叩 诊的因素 胸壁组织厚度，胸膜及胸腔的状态，胸廓骨骼支架改变和肺组织的密 度
1.对比叩诊 顺序，自肺尖开始，自上而下，由内向外，两侧对比，逐个间隙进 行叩诊，前胸、避开心脏和肝脏，侧胸、背部肩胛间区与后正中线平行，肩胛 下区平行于肋间。
2.定界叩诊
A肺上界 自斜方肌前缘中央部开始，分别向内外两侧叩诊，当请音变为浊音划 出标记，清音带的宽度即为肺尖宽度，一般4—6cm
B肺前界 以胸骨角定肋间隙，叩出第1—4肋间，由外向内，由上而下，注意 叩诊音的变化，左肺前界相当于心脏绝对浊音界，右肺前界相当于胸骨旁线的 位置。
C肺下界 嘱被检查者平静呼吸，分别在锁骨中线、腋中线、肩胛下角线上口出 肺下界，正常肺下界分别位于第6、8、10肋间隙，右侧由请变浊，左侧由于心 脏浊音界的影响，只能叩出后两条线。
抽了多长时间？（6年） 有没有尝试戒烟？（没有） 喝酒吗？（不喝）
六心理社会
对疾病的认识：你对自己的病了解吗？（不清楚） 心理状态：你现在最担心什么？（担心这个疼什么时候才好） 性格及交往能力：平时和朋友聊天，串门吗？（喜欢到邻居家串门） 家庭情况：家里有几口人？（2个人，我和老伴） 这次生病谁来服侍你？（我老伴）
我是你的责任护士叫,为了你早日康复，
了解一下，请配合我好吗？（好的） 护理评估：四史
1现病史： 你现在哪里不舒服？（这里疼，胸闷） 指给我看一下好吗。 （指着胸骨后） 怎么个疼法？（像一块石头压着） 如果从0到10来形容疼的话，0表示不疼，10表示很疼很疼， 你会用几来形容？（7，8吧）
什么时候开始疼的？（早上9点左右） 持续有多长时间了？（1个小时） 当时什么情况？（我搬东西的时候突然就感到胸前疼） 还有其它地方疼吗？（这边疼的时候带着左肩有点疼） 别的地方有没有什么不舒服？（没有，就吐了两次） 吐的什么？（之前吃的饭） 吐了多少？（不多，两三口） 当时怎么处理的？有没有吃药？（没有，就坐下来休息了一 下）
二皮肤 全身皮肤完整，无黄染，未见皮疹，皮下出血，肝掌和蜘蛛痣。
三淋巴结 四指触诊，由浅入深，嘱患者放松。顺序：耳前，耳后，枕部， 颌下，腋下，颈前三角，颈后三角，锁骨上窝，腋窝，腹股沟，腘窝。
四头面部
头
眼
耳
鼻
口
五颈部 活动自如，无颈静脉怒张，颈动脉搏动，甲状腺正常，气管居中。 六胸部 肺
一、视
1.胸壁皮肤、脂肪、肌肉、淋巴结外，
4过敏史：有没有什么药物或食物过敏？（没有） 五方面
1饮食：平时食欲怎么样？喜欢吃些什么？（食欲正常，一日三餐，喜 欢吃荤菜）
2休息和睡眠：晚上睡眠怎么样？（还好） 平时中午睡觉吗？（大概睡1个小时左右吧）
3二便：大小便正常吗？（正常）
4自理：平时生活能自理吗？（能）
5烟酒嗜好：平时抽烟吗？（抽） 一天抽多少？（一天半包）