心肌梗死病人护理体格检查
急性心肌梗死的护理
P2: 潜在并发症心力衰竭的护理措施
• 1.严密床旁心电监护，观察心律、心率情况。 • 2.观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少 尿、湿罗音等。 • 3.观察生命体征情况。 • 4.备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。 • 5.避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、 情绪激动等。
P3: 有出血危险的护理
P6: 有便秘危险的护理
• 1.讲解保持大便通畅的重要性 • 2.及时增加富含纤维素的蔬菜水果。 • 3.必要时可用缓泻剂，或者用开塞露，不能奏效者 遵医嘱行低压盐水灌肠。
P7: 知识缺乏的护理
• 1.以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重 要性。 • 2.低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物。 • 3.讲解保持情绪稳定的重要性。 • 4.讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便。 • 5.按时按量服药。
一 冠状动脉造影（CAG)
目前，使用冠状动脉造影方 法有两种，一个是经桡动脉 冠状动脉造影，另一个是经 股动脉冠状动脉造影。 桡动脉穿刺途径:桡动脉→ 肱 动脉→锁骨下动脉→头臂干 →升动脉→主动脉根部→左 右冠状动脉口 股动脉穿刺途径:股动脉→ 腹 主动脉→ 降主动脉→ 主动 脉根部→ 左右冠状动脉口
PTCA的实施过程
三 冠状动脉内支架植入术
冠状动脉内支架植入术（Stent）： 冠状动脉内支架植入术与PTCA的操作相似，它 通过植入一个特别的特定型号的支架于冠状动脉狭 窄处，使冠状动脉持续扩张，从而使冠状动脉内血 流通畅，保证病变部位心肌的血液供应，达到治疗 目的一种心血管治疗技术。
四 CAG+PCI术后护理
七并发症
1、乳头肌功能失调或断裂 • 总发生率可达50%。二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等 使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂 并关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风 样收缩期杂音，第一心音可不减弱，可引起心力衰 竭；轻症者可以恢复，其杂音可消失；乳头肌整体 断裂极少见，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁 心肌梗死，心力衰竭明显，可迅速发生肺水肿在数 日内死亡。
急性心肌梗死护理查房
（2）溶栓疗法（适应症和禁忌症） （3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术
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治疗要点
消除心律失常
（1）一旦发现室性期前收缩或室性心动过缓，立即用利多卡因50100mg静注，必要时可重复；对反复发作者可用胺碘酮。 （2）发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤；室性心动过速 药物治疗不满意时，也应及早用同步直流电复律。 （3）缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1.0mg肌注或静注。 （4）第二度或第三度房室传导阻滞，伴血流动力学障碍者，宜用临 时心脏起搏器。
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血清心肌酶
心肌肌钙蛋白（特异性指标） 肌红蛋白（出现最早）
心肌酶 起病 3-4h 高峰 11-12h 24-48h 12h内 12h 16-24h 24h 恢复 7-10d 10-14d 24-48h内 3-4天 3-4天 3-6天后
cTnI cTnT
肌红蛋白 CK CK-MB AST
3-4h
与医疗信息来源受限有关。 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。
与心肌缺血缺氧有关。 与长期卧床、缺乏锻炼有关。 与心肌坏死心泵血功能下降有关 心力衰竭、心律失常。
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护理目标
病人主诉疼痛程度减轻或消失。 出血现象能及时发现或预防。 主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。 能描述预防便秘的措施，不发生便秘。 患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识和防治方法。 精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。 自诉胸闷减轻或消失。 睡眠情况得到改善。 能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。 心律失常能被及时发现和处理。
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护理措施
（５）Ｐ知识缺乏
Ｉ：①给患者讲解疾病相关知识 ②发放宣传手册 ③把疾病预防知识渗透到日常生活护理当中， 加 强、加深病人的理解 ④同时不放松对患者家属的健康宣教 Ｏ：患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识
心肌梗死的护理查房
心肌梗死的护理查房病情介绍：患者XXX，男性，55岁，因发作性心前区疼痛半小时晕厥一次入院。
入院时神志清楚，但精神紧张，测T35.4℃，P73次/分，BP110/90 mmHg，随机血糖11.1.入院后5分钟突然出现意识丧失，颈部僵硬，两眼上翻，呼之无应，心电图提示室颤。
立即进行心外按压和电击除颤两次，患者意识恢复并呕吐。
追问病史，患者在饮酒后出现心前区疼痛，持续性，但舌下含服速效救心丸后稍有好转，但2分钟后症状再次出现，反复发作，并伴有出汗。
无明显心慌、胸闷，无肩背部放射痛。
该患者有高血压病10余年，口服北京降压号，血压基本稳定。
2年前有腔隙性脑梗塞，未留后遗症，喜抽烟20根×/30年。
诊断：CHD心梗、心源性晕厥、心律失常室颤、高血压病。
诊疗计划：进行心肺复苏、电除颤、扩冠、抗血小板聚集、抗凝、抗炎、抗心律失常、活血化瘀等对症支持治疗。
完善相关检查，进行心电监护。
病情危重，告知家属。
护理诊断及措施：1、疼痛与心肌缺血缺氧有关措施：1）休息，包括精神和体力的休息，绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，减少干扰。
告诉病人这样做的目的是减少心肌耗氧量，有利于缓解疼痛，取得其配合。
2）给氧，持续低流量吸氧2-4L/min，以增加心肌供氧。
3）根据医嘱泵入硝酸甘油，以10μg/min开始，根据血压调整速度，改善心肌供血。
4）进行心理护理，向病人及家属介绍病区环境、疾病知识、监护权的作用等，帮助病人树立战胜疾病的信心，保持良好的心态。
向其说明不良的情绪会增加心脏的负荷和心肌耗氧量，不利于病情的控制。
医护人员应以一种紧张但有条不紊的方式进行工作，不要表现出慌张和忙乱，以免病人产生不信任和不安全感。
5）遵医嘱肌注杜冷丁50～100mg，以减轻疼痛严重时的不适。
6）若疼痛持续加重，告诉患者及时告知护士，以便采取治疗措施。
2、自理缺陷与医疗受限预期目标：病人卧床期间生活需要得到满足。
措施：在心梗急性期内，嘱病人卧床休息，同时向病人说明康复程式，不要允许病人延长卧床休息时间。
急性心肌梗死患者的急救与护理
急性心肌梗死患者的急救与护理在开始说急性心肌梗死患者的急救和护理内容之前，我们首先应该了解一下什么是心肌梗死。
心肌梗死就是冠状动脉血液供应不足或者急剧减少，甚至中断后，使相应心肌发生的持久性且严重的缺血情况，最终导致心肌坏死的形成。
而对于这一急性病症来讲，在临床上较为多见，并且以中老年群体增多，其主要表现在：阵发性的心绞痛，或者是原有心绞痛频繁发作的人群呈现出程度加重的情况，并且持续的时间较长，使用硝酸甘油效果差，同时伴有恶心、大汗、心律失常、心悸、胸闷以及乏力等情况。
随着病情的发展，患者除了疼痛外，还会诱发心源性休克、心力衰竭等严重情况。
对于急性心肌梗死的患者来讲，我们临床干预的原则主要是以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大和缩小缺血范围，保护心脏功能，及时处理各种并发症，预防猝死为主，对患者实施临床干预。
就治疗干预手段来讲，主要以达到医院内的30分钟实施溶栓或者90分钟实施PCI为主，并辅以吸氧、硝酸甘油扩张冠状动脉、补液、抗心律失常等方式，改善患者的生命体征，保证患者的健康安全，而在此期间，护理的流程包括：到达急诊科（0-30分钟）（1）询问患者的病史，尽快完成患者的心电图（2）为患者建立静脉通路，置心电监护，测量其生命体征（4）对患者进行体格以及辅助检查（3）评估患者溶栓治疗和PCI治疗的适宜证和禁忌症（5）明确诊断后遵照医嘱对患者实施常规和急救处理（6）确定再灌注治疗方案（7）对直接进行PCI的患者，需要尽早的实施治疗前的准备，并告知患者家属，做好家属同意书，再做安全转送工作，在治疗过程中，密切观察患者的生命体征，待治疗完成后，则需要转送患者，实施重症监护和常规的治疗。
在此期间，护理人员做到的工作包括：保证患者绝对的卧床休息，停止活动，遵照医嘱对患者实施吸氧处理，包含智能血氧饱和度在95%以上，并实施心电监护等，同时做好除颤的准备，此外，还需要遵照医嘱配合相关的急救药物治疗，完善相关的检查工作。
急性心肌梗死---护理查房
B.若疼痛放射至背部，且为撕裂样或刀割样疼痛，应考虑 有主动脉夹层的可能。
伴随症状可包括出汗、呼吸困难、乏力、头昏、心悸、 精神错乱、消化不良、恶心或呕吐。下壁心梗时胃肠道 症状尤其常见。
体格检查
一般体格检查对帮助诊断AMI价值不大。但在 排除类似AMI的其他疾病、危险性分层、诊断 即将发生的心力衰竭、作为基础检查以监测可 能发生的AMI机械性并发症等方面意义重大。
实验室检查-4
谷草转氨酶（AST）：广泛分布于心、肝、骨骼肌、 肾、胰、脾、肺、RBC中。其中以心肌细胞含量最 丰富。主要存在线粒体中（M－AST）。胞浆中 （C－AST）仅占12%，是可溶性的正常血清中AST 很少，只有上述组织发生病变 时，才释放入血。
溶血标本不能用于AST测定，因为RBC中AST是血清 10倍。
关于病情观察
心源性休克、恶性心律失常、心衰是本病的三 大严重并发症，多发生在发病后的一周左右， 尤其是24h内。
AMI后心律失常多在24h内发生，而且有明显 的时间段，即在上午7：00～下午6：00易发生。 恶性心律失常包括室速、室颤的发生也以凌晨 5：00～下午4：00的频率最高 ，因此，急性 心梗患者发生后的第1个24h内更应加强监护， 尤其早上交接班后，治疗操作繁忙阶段决不能 忽视对患者病情的观察。
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段↑和下列任何一项： 1.V1、V3R、V4R 2.V5—V6 3.V1R、V2R>S
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段↑无其他
5.小范围
治疗-1
1.口服抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷） 2.吸氧 3.硝酸甘油或硝酸酯类止痛，无效可以静脉给予吗啡 4.再灌注治疗（直接PCI和溶栓，症状发生12小时内、ST段
心肌梗死护理查房心内
2014-11-10 心内1科 丁睿 睿
病史
05床，朱**，女，72岁，诊断：冠心病，急性心肌梗死。患者因 “突发胸痛11小时”于2014年11月1日11:02收住我科，入院时神志 清，精神差，平车推入病房，入院后查心电图示V2、V3、V4导联ST 段弓背抬高，急查生化示：CKMB52u/l,其它正常。测T：36.5℃ P： 78次/分 R：18次/分 BP：168/87mmHg。医嘱予Ⅰ级护理，病 危，低盐低脂饮食，予心电监护，吸氧，扩冠，抗心绞痛，调脂，活 血化瘀营养心肌等治疗。患者既往有高血压病史，未规律服药治疗， 自述帕金森病史。5年前行“左膝关节置换术”，梅毒螺旋体抗体阳 性，无食物及药物过敏史，无家族史，无不良嗜好。患者于11月7日 14点在导管室行ＣＡＧ＋ＰＣＩ术，穿刺桡动脉未成功后，改穿刺股 动脉，术中植入支架１枚，术中患者感胸痛明显，予吗啡，硝酸甘油 处理后好转，术毕安返病房，穿刺处敷料清洁干燥无渗血，末梢循环 良好，动脉搏动可触及，目前患者精神状态良好，食欲正常，心理状 态良好，睡眠一般，小便正常，大便需使用缓泻剂。
2014-11-10 心内1科 丁睿 睿
护理目标：病人及家属掌握手术相关知识，并有很好地依从性。 护理措施： 1、向患者及家属介绍介入治疗的必要性，介绍同病室治疗成功的病人做
范例，增强病人战胜疾病的信心。 2、术前指导患者进行呼吸、闭气、咳嗽训练。练习床上排尿、排便。 3、术中如有心悸、胸闷、胸痛等及时告诉医生。 4、 术后指导患者卧床休息，观察生命体征，穿刺处敷料有无渗血，术侧
听诊肺部有无湿啰音. 5 、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。 6、如出现心跳骤停，立即行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速通知医生。 7、迅速准确地配合抢救并做好记录。
心肌梗死护理查(新)-精品文档
（2）病情观察：
1 、给予心电监护，密切观察生命体征及心电图的 变化，监测氧饱和度的变化。严密监测心率、心律 的变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕 吐等症状。 2、密切观察病人疼痛的部位、性质、程度、持续 时间及病人的耐受程度。 3、评估病人的睡眠状况及排便情况如排便的次数、 性状及排便的难易程度
入院评估：
大动脉搏动有力，周围血管征阴性。腹平 软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腹 部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区 无叩痛，肠鸣音不亢。双下肢不肿。四肢 肌力Ⅴ级，双侧生理反射存在，病理反射 未引出。舌暗红，苔薄，脉弦涩。 辅助检查：心电图示窦性心律，左前分支 阻滞。
简要病史
既往史：患者既往体质一般，既往有高血压病史26 年，服用非洛地平片1片每天，吲达帕胺片1.25mg 每天，血压控制情况可。患者20年前曾行胃溃疡手 术，已治愈。2019年4月在本院因胆囊结石行“腹 腔镜胆囊切除术”，术后恢复可。否认“肝炎、结 核、伤寒”等传染病史，否认“糖尿病、心脏病” 等慢性疾病史，否认“心、肝、脾、肺、肾、脑” 等重要脏器疾病史，否认其他手术史，否认重大外 伤史，有输注血液制品史，血型为O型，量400毫 升，无明显的输血反应。否认食物及药物过敏史， 预防接种史不详。
个人史：出生并长期居住于嘉兴，退休，文盲， 否认他地久居史，否认疫水疫源接触史，否认职 业病史，否认长期放射性物质及毒物接触史，否 认烟酒、药物等不良嗜好，体型稍有肥胖，喜海 鲜及肥肉，平时家中比较注意低盐饮食，但有进 食腌制食品的习惯，无暴饮暴食嗜好，平素睡眠 好，大便一天一次。性情温和，心态良好，少有 情绪异常激动，喜运动。否认冶游史，家庭关系 和睦，家属对患者疾病的预后期望值较高。 婚育史：29岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均 体健。 家族史：父母已故，死因不详，独生子。否认家 中有相关疾病史，否认两系三代内家族性、遗传 性、传染性病史。
健康评估记录实训报告心肌梗死
健康评估记录实训报告心肌梗死心肌梗死是一种由于冠状动脉突发性闭塞导致心肌缺血、坏死的严重疾病。
其临床症状多样，包括胸痛、呼吸困难、心律失常等。
本实训报告主要通过健康评估记录的方式，对一位患有心肌梗死的患者进行详细的评估和护理。
一、个案资料患者姓名：张年龄：62岁性别：男性既往病史：高血压、高血脂二、评估内容及结果1.查体体温：36.5℃呼吸：20次/分心率：90次/分血压：150/92mmHg身高：170cm体重：75kg腰围：90cmBMI：25.952.神经系统评估患者自述头晕、恶心，无失眠或睡眠障碍。
神经系统没有明显症状。
3.心血管系统评估患者自述胸痛，多发生在体力活动或紧张时，可以通过休息缓解。
心血管系统查体发现患者双下肢水肿，心脏听诊无明显异常心音。
4.呼吸系统评估患者自述呼吸困难，需要借助枕头垫高才能感觉到舒服。
呼吸系统查体发现患者呼吸平稳，无明显呼吸音。
5.消化系统评估患者自述食欲减退，偶有胃灼热感。
消化系统查体未发现明显异常。
6.泌尿生殖系统评估患者无明显尿频、尿急、尿痛症状。
泌尿生殖系统查体未发现明显异常。
7.骨骼肌肉系统评估患者自述肌肉乏力，经常觉得双下肢酸痛。
骨骼肌肉系统查体发现患者双下肢水肿，四肢肌力正常。
8.皮肤评估患者自述皮肤干燥，容易起皮。
皮肤查体发现患者皮肤整体干燥，双下肢出现水肿。
9.精神心理评估患者心态较为沮丧、消极，对疾病有一定恐惧感。
但能与他人交流，对护理措施有配合。
三、护理干预1.监测患者生命体征，包括体温、呼吸、心率、血压等，定期记录并进行分析，及时发现和处理变异。
2.提供舒适的环境，保持室内空气流通，保持适宜的温度和湿度，减少患者的头晕、恶心等不适感。
3.鼓励患者参与心肌梗死康复锻炼，如适量的步行、慢跑等，以提高心脏功能和降低血压、血脂。
4.饮食指导，合理控制患者的能量摄入和食物种类，增加富含纤维的食物摄入，减少脂肪、胆固醇和盐的摄入。
5.定期评估疼痛状况，及时给予镇痛药物和心理护理，缓解患者胸痛和焦虑情绪。
心肌梗死病人的护理查房
• 经股动脉穿刺：应绝对卧床24h，观察足背 动脉每30分钟一次，共6次，术后沙袋压迫 8小时，术侧肢体伸直制动12h拔除鞘管后 穿刺部位应加压包扎，沙袋压迫8小时，下 肢制动24小时，以防出血。
• 3 抗凝治疗，同时观察有无出血倾向。
• 4 术后进清淡饮食，鼓励多喝水，促进造影 剂的排出。
• 室性心动过速：利多卡因，胺碘酮
心肌梗塞病人的护理查房
• 精神紧张，情绪激动 • 饱餐，大量饮酒，进食大量脂肪物质 • 寒冷刺激 • 大出血，大手术，休克，严重心律失常 • 便秘 • 工作过累
• 急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭 • 一级：无明显的心力衰竭 • 二级：有左心衰竭，肺部啰音小于50%肺
野
• 三级：急性肺水肿
• 室颤：非同步电除颤
• 缓慢心律失常：阿托品，药物治疗 无效时使用人工心脏起搏
• 概念：防止心脏停搏后缺血性脑损 伤采取的措施。
• 重要性：脑复苏是决定患者生存质 量的关键。
• 高代谢，耗氧量大
• 低储备，对缺氧耐受性差：全脑缺 血5-7min，可发生不可逆损伤
• 低温：全身降温，头部低温为主 • 脱水：甘露醇，白蛋白 • 激素：地塞米松3天内使用 • 高压氧治疗
标记
• 1 术后应连续监护24小时，观察有无心律 失常，心肌缺血，心肌梗死等急性期并发 症。
• 2 穿刺部位和肢体护理：
• 经桡动脉穿刺：术后2小时可适当放松加压 包扎绷带，4小时拆除绷带，更换敷料，观 察桡动脉搏动，注意皮肤颜色，温度变化， 术侧上肢适当抬高，限制腕关节活动，术 后3小时，如病人平卧，术侧上肢抬高4560度，如为坐位，上肢前臂抬高至胸部以 上。
• 5 定时采取血标本，观察心肌坏死标志物的 变化和酶峰时间。
心肌梗死护理查房
心肌梗死护理查房心肌梗死是一种严重的心血管疾病，具有较高的病死率和致残率。
对于心肌梗死患者，及时有效的护理至关重要。
本次护理查房旨在深入了解心肌梗死患者的护理要点，提高护理质量，促进患者康复。
一、病例介绍患者_____，男性，65 岁，因突发胸痛 3 小时入院。
患者自述胸痛位于胸骨后，呈压榨性，伴有大汗、呼吸困难。
既往有高血压病史 10 年，糖尿病病史 5 年。
入院时，患者血压 150/90mmHg，心率 90 次/分，心电图显示 ST 段抬高，心肌酶谱升高，诊断为急性 ST 段抬高型心肌梗死。
二、护理评估1、健康史询问患者既往病史，包括高血压、糖尿病、高血脂等。
了解患者的生活习惯，如吸烟、饮酒、饮食、运动等。
询问家族中是否有心血管疾病病史。
2、身体状况评估患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。
观察患者的神志、面色、皮肤温度和湿度。
检查患者的心肺听诊，注意有无心律失常、心力衰竭等并发症。
3、心理社会状况了解患者对疾病的认知和心理反应，是否存在焦虑、恐惧等情绪。
评估患者的家庭支持系统和经济状况。
三、护理诊断1、疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。
2、活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。
3、有便秘的危险：与卧床、不习惯床上排便有关。
4、潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克。
5、焦虑：与疾病的严重程度、对预后的担忧有关。
四、护理目标1、患者在 24 小时内胸痛缓解。
2、患者在住院期间能够逐渐增加活动耐力，达到日常生活自理。
3、患者住院期间保持大便通畅，无便秘发生。
4、及时发现并处理并发症，患者住院期间无严重并发症发生。
5、患者在住院期间焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。
五、护理措施1、疼痛护理立即让患者卧床休息，减少心肌耗氧量。
给予持续低流量吸氧，改善心肌缺氧状况。
遵医嘱给予吗啡或哌替啶等止痛药物，注意观察药物的不良反应。
密切观察患者胸痛的性质、部位、程度、持续时间及缓解情况。
2、活动护理绝对卧床休息 1-3 天，病情稳定后逐渐增加活动量。
心肌梗死患者的护理查房
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3
病因
• 冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑 块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动 脉完全闭塞，侧支循环又未能充分建立。
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4
心梗Killip分级
• 急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭 • 一级：无明显的心力衰竭 • 二级：有左心衰竭，肺部啰音小于50%肺
野 • 三级：急性肺水肿 • 四级：心源性休克，有不同阶段和程度的
O:
出pp血t课现件完象整及时发现并及时处理
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护理诊断、措施、评价
P:
营养失调:低于机体需要量— 与疾病应激高代谢状态，不能经口进食有关
l遵医嘱留置胃管
I:
l及早使用肠内营养
l预防腹泻, 控制营养液滴入量和速度及温度.
l定期评估患者的营养状况.
l监测尿量、白蛋白及血红蛋白等值。
O:
患者营养状况改善,能维持机体需要量.
动态监测CVP、动脉血气分析、心肌 酶谱、肌钙蛋白，维持内环境稳定
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施治 疗 措
18
治疗经过
• 于11.28日晨试脱呼吸机患者血氧饱和度下 降，患者感胸闷呼吸困难，继续予呼吸机 辅助通气，于16:33在局麻下行经皮气管切 开术。
• 于11.29日晨停止镇静药物的使用，患者神 志转清醒
• 12.10肌钙蛋白为59.1，心肌酶谱五项正常
25
护理诊断、措施、评价
有感染的危险—
P:
与呼吸机使用、深静脉置管、留置尿管、长期卧床等有关
l监测体温，白细胞的变化.
l做好呼吸机的使用管理，预防呼吸机相关性肺炎的发生
l严格无菌操作，做好各导管的护理.
I:
l按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效. l鼓励病人多翻身深呼吸,有效咳嗽咳痰,预防肺部感染.
护理查房——心肌梗死患者护理
• 初步诊断：
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病
•
急性下壁、后壁心肌梗死
•
心功能I级（分级）
•
客观评定D
• 高血压病3级（极高危）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 白癜风
医疗诊断
主要治疗
• 药物治疗：
•
抗血小板聚集：波立维、阿司匹林等。
•
营养心肌类：果糖、可益能等。
•
调脂类：立普妥等。
•
扩管降压类：硝酸甘油、欣康等。
•
保护胃黏膜：兰索拉唑等。
• 2天前睡觉时（凌晨3点）突然出现胸痛，伴胸闷、濒死感，无气短、大汗，无恶心、呕吐， 无头晕、黑曚、晕厥，胸痛位于胸骨中下段后，范围约拳头大小，无肩背部放射性疼痛，自 服“布洛芬缓释胶囊”约半小时后胸痛症状消失，未重视。1天前睡觉时再次出现胸痛，性 质同前，持续时间约半小时，服用“布洛芬缓释胶囊”后消失未进一步诊治。今晨休息时再 次出现胸痛，性质同前，持续时间约1小时，为求进一步诊治，门诊以“冠心病 急性下壁、 正后壁心肌梗死”收住入院。自发病来，食欲一般，睡眠不佳，小便正常，大便秘结。
• P5：潜在并发症：皮肤完整性受损
• 目标：患者无皮肤完整性受损。
•
Ｉ5-1、保持患者床单位整洁、干燥、无渣，并及时更换。
•
Ｉ5-2、保持患者皮肤清洁、干燥，嘱患者病情允许时勤翻身，变换卧位。
• Ｉ5-3、观察局部皮肤变化。
• O5 患者无皮肤完整性受损。
健康教育
• 饮食调节 急性心肌梗死恢复后的病人应采用低盐低脂饮食，避免刺激性食物，以减少复发。 • 用药指导 指导病人遵医嘱服药，告知药物的作用和不良反应，并教会病人定时测脉搏，定期
实验室及其它检查
心肌梗死病人护理体格检查
心肌梗死病人的一般情况姓名：00 男65岁退休工人因胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、呕吐1小时入院。
用物准备：体温表（甩至35度以下），手电筒（亮的）,血压计，听诊器,，压舌板,弯盘，纱布,笔，纸，挂表，尺个人准备：洗手环境准备:病房安静，舒适，明亮，具有私密性到病人床边，核对床号，姓名,站于病人右侧作自我介绍：你好，张伟。
（你好)我是你的责任护士叫······，为了你早日康复，有关你发病的情况我想了解一下,请配合我好吗？（好的)护理评估：四史1 现病史：你现在哪里不舒服？（这里疼,胸闷）指给我看一下好吗。
(指着胸骨后）怎么个疼法?(像一块石头压着）如果从0到10来形容疼的话，0表示不疼，10表示很疼很疼，你会用几来形容?（7,8吧）什么时候开始疼的？（早上9点左右)持续有多长时间了？（1个小时）当时什么情况?(我搬东西的时候突然就感到胸前疼)还有其它地方疼吗?（这边疼的时候带着左肩有点疼）别的地方有没有什么不舒服？(没有，就吐了两次)吐的什么？(之前吃的饭）吐了多少？（不多，两三口）当时怎么处理的？有没有吃药？（没有,就坐下来休息了一下）有没有好一点？(没有)2既往史:你以前身体怎么样？有没有生过什么病？(身体还好,除了有高血压七八年,没有其它什么病）用过哪些药吗？效果怎么样？(间断口服降压药，平时血压在130/95mmHg）药的名字知道吗?（记不清了)3家族史：你的家人身体好吗？父母或兄弟姐妹有没有和你一样的病?（他们都很好，没得过什么病)4过敏史:有没有什么药物或食物过敏？（没有）五方面1饮食：平时食欲怎么样?喜欢吃些什么?（食欲正常，一日三餐，喜欢吃荤菜)2休息和睡眠：晚上睡眠怎么样?(还好）平时中午睡觉吗？（大概睡1个小时左右吧）3二便:大小便正常吗？(正常）4自理:平时生活能自理吗?(能)5烟酒嗜好：平时抽烟吗？（抽）一天抽多少？（一天半包）抽了多长时间？（6年）有没有尝试戒烟?(没有)喝酒吗？（不喝）六心理社会对疾病的认识：你对自己的病了解吗？（不清楚）心理状态:你现在最担心什么？（担心这个疼什么时候才好）性格及交往能力：平时和朋友聊天，串门吗？(喜欢到邻居家串门）家庭情况：家里有几口人？（2个人，我和老伴）这次生病谁来服侍你？(我老伴）经济情况:有没有参加医保?（有）护理体检：解释：现在给你做个体格检查，请配合一下好吗？（好的）病人取平卧位，有条件在病人面前洗手,保持手的温暖。
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1饮食：平时食欲怎么样？喜欢吃些什么？（食欲正常，一日三餐，喜 欢吃荤菜）
2休息和睡眠：晚上睡眠怎么样？（还好） 平时中午睡觉吗？（大概睡1个小时左右吧）
3二便：大小便正常吗？（正常）
4自理：平时生活能自理吗？（能）
5烟酒嗜好：平时抽烟吗？（抽） 一天抽多少？（一天半包）
听呼吸音，自上而下，左右对比，注意有无附加音
1.支气管呼吸音 在胸骨上窝
2.肺泡呼吸音
3.支气管肺泡呼吸音 在胸骨旁
4.胸膜摩擦音，与呼吸有关屏气时消失。 胸廓对称桶状胸，双肺语颤、呼吸运动度减弱，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音 低，可闻及干湿性罗音
心脏 视诊；取切线方向观察心前区有无隆起和异常搏动，必要时视线与胸廓同高。 触诊：用手掌触摸心尖搏动，再用手指触摸心尖搏动的准确位置，范围和强 度，正常人在第五肋间，左锁骨中线内侧0.5-1CM，搏动范围以直径计算为2-2.5CM，急性心肌梗死可能会有心尖搏动减弱。手掌触诊心前区，胸骨左缘3,4,5肋间，然后胸骨左缘第2肋间肺动脉区，胸骨右缘第2肋间主动脉瓣区， 注意有无异常搏动，震颤和心包摩擦音，部分心梗病人会触诊到心包摩擦音， 是由于反应性纤维性心包炎所致。
二皮肤 全身皮肤完整，无黄染，未见皮疹，皮下出血，肝掌和蜘蛛痣。
三淋巴结 四指触诊，由浅入深，嘱患者放松。顺序：耳前，耳后，枕部， 颌下，腋下，颈前三角，颈后三角，锁骨上窝，腋窝，腹股沟，腘窝。
四头面部
头
眼
耳
鼻
口
五颈部 活动自如，无颈静脉怒张，颈动脉搏动，甲状腺正常，气管居中。 六胸部 肺
一、视
1.胸壁皮肤、脂肪、肌肉、淋巴结外，
压痛等
胸廓外形 横泾与前后径1.5:1
2.呼吸运动方式、深度、频率、节律， 是否对称 二、触
1.胸廓扩张度 将两手平放于前胸下部两侧，拇指沿肋缘指向剑突，指尖置于 前正中线两侧对称部位，嘱患者做深呼吸，观察两拇指分开的距离，及手掌 的感受。
2.语音震颤 将双手尺侧内缘（即小鱼际）置于胸壁两侧对称部位，嘱患者用 相同强度发长音“衣”手掌能感知震动，顺序，由上到下，由前胸到后背，
抽了多长时间？（6年） 有没有尝试戒烟？（没有） 喝酒吗？（不喝）
六心理社会
对疾病的认识：你对自己的病了解吗？（不清楚） 心理状态：你现在最担心什么？（担心这个疼什么时候才好） 性格及交往能力：平时和朋友聊天，串门吗？（喜欢到邻居家串门） 家庭情况：家里有几口人？（2个人，我和老伴） 这次生病谁来服侍你？（我老伴）
有没有好一点？（没有）
2既往史：你以前身体怎么样?有没有生过什么病？（身体还好，除了有
高血压七八年，没有其它什么病） 用过哪些药吗？效果怎么样？（间断口服降压药，平时血压在130/95mmHg）药的名字知道吗？（记不清了）
3家族史：你的家人身体好吗？父母或兄弟姐妹有没有和你 一样的病？（他们都很好，没得过什么病）
经济情况：有没有参加医保？（有）
护理体检：
解释：现在给你做个体格检查，请配合一下好吗？（好的） 病人取平卧位，有条件在病人面前洗手，保持手的温暖。
1生命体征的测量
汇报：病人T36.5C,P100次/分，心梗的病人节律可能会有不规则，R20
次/分，节律规则，BP90/60mmHg，
一一般情况 通过交谈和观察判断病人意识清楚，发育和体型与年龄相符， 营养中等，急性病容，自主卧位，能配合查体。
心肌梗死病人的一般情况名：00男65岁
因胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、呕吐1小时入院。 用物准备 ：体温表（甩至35度以下），手电筒（亮的） 舌板，弯盘，纱布，笔，纸，挂表，尺 个人准备：洗手 环境准备：病房安静，舒适，明亮，具有私密性 到病人床边，核对床号，姓名，站于病人右侧 作自我介绍：你好，张伟。 （你好）
、叩
方法有间接叩诊常用和直接叩诊用于肺部广泛病变， 一般坐位或卧位， 坐 位时两臂下垂，检查侧胸时上肢抱头，检查背部上身稍前倾，头略低。影响叩 诊的因素 胸壁组织厚度，胸膜及胸腔的状态，胸廓骨骼支架改变和肺组织的密 度
1.对比叩诊 顺序，自肺尖开始，自上而下，由内向外，两侧对比，逐个间隙进 行叩诊，前胸、避开心脏和肝脏，侧胸、背部肩胛间区与后正中线平行，肩胛 下区平行于肋间。
2.定界叩诊
A肺上界 自斜方肌前缘中央部开始，分别向内外两侧叩诊，当请音变为浊音划 出标记，清音带的宽度即为肺尖宽度，一般4—6cm
B肺前界 以胸骨角定肋间隙，叩出第1—4肋间，由外向内，由上而下，注意 叩诊音的变化，左肺前界相当于心脏绝对浊音界，右肺前界相当于胸骨旁线的 位置。
C肺下界 嘱被检查者平静呼吸，分别在锁骨中线、腋中线、肩胛下角线上口出 肺下界，正常肺下界分别位于第6、8、10肋间隙，右侧由请变浊，左侧由于心 脏浊音界的影响，只能叩出后两条线。
4.肺低活动度 沿肩胛线先叩出肺下界，再嘱被检查者深吸气后屏气，叩出肺下界，标记，再
嘱被检查者深呼气后屏气，叩出肺下界，标记，正常值6—8cm，若小于4cm,,
表示移动度减弱，见于肺组织萎缩，肺组织弹性减弱或消失，肺组织炎症或消 失，局部胸膜黏连；大量胸腔积液、气胸、广泛胸膜肥厚粘连则不能叩出。
四、听
我是你的责任护士叫,为了你早日康复，
了解一下，请配合我好吗？（好的） 护理评估：四史
1现病史： 你现在哪里不舒服？（这里疼，胸闷） 指给我看一下好吗。 （指着胸骨后） 怎么个疼法？（像一块石头压着） 如果从0到10来形容疼的话，0表示不疼，10表示很疼很疼， 你会用几来形容？（7，8吧）
什么时候开始疼的？（早上9点左右） 持续有多长时间了？（1个小时） 当时什么情况？（我搬东西的时候突然就感到胸前疼） 还有其它地方疼吗？（这边疼的时候带着左肩有点疼） 别的地方有没有什么不舒服？（没有，就吐了两次） 吐的什么？（之前吃的饭） 吐了多少？（不多，两三口） 当时怎么处理的？有没有吃药？（没有，就坐下来休息了一 下）
从内到外，双手交换，左右对比。
语音震颤增强 见于肺实变：如大叶肺炎实变期、肺梗死、压迫性肺不张， 巨大空腔：如结核空洞、肺脓肿
语音震颤减弱 见于支气管阻塞、 肺气肿、胸腔积液或气胸、 严重胸膜肥厚、胸壁皮下气肿和水肿等。
3.胸膜摩擦感 张开手指放在被检者胸下部，当胸膜发炎时会有似皮革相互摩 擦的感觉。