很实用的腰腿痛临床诊断思维
腰腿痛和颈肩痛
神经根型临床表现
患侧颈部肌痉挛，头喜偏向患侧 病程长者上肢肌可有萎缩 在横突，斜方肌，肱二头肌长、短头腱，肩袖及
三角肌等处有压痛 患肢上举、外展和后伸有不同程度受限 上肢牵拉试验和压头试验阳性 神经系统检查有较明确的定位体征
神经根型临床表现
X线片：显示颈椎生理前突消失，椎间隙变 窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节、关 节突关节增生及椎间孔狭窄
诊断
病史+体检+辅助检查（X线、脊髓 造影、椎动脉造影、CT、MRI）
非手术治疗
颌枕带牵引：适用于脊髓型以外的各型颈椎病 颈托和围领：限制颈椎过度活动，而病人行动
不受影响 推拿按摩 理疗 自我保健疗法 药物治疗：目前尚无颈椎病特效药物
手术治疗
经非手术治疗无效，或反复发作者，或脊髓型 颈椎病症状进行性加重者适于手术治疗
马尾神经受压表现：大小便障碍，鞍区感觉异常
症状学
间歇性跛行 ：患者行走时，随行走距离增多，逐 渐出现腰背痛或不适，同时感觉患肢疼痛麻木加 重，取蹲位或卧床后，症状可逐渐消失；
肌力改变：较多见的为腰4、腰5、骶1神经麻痹 可致相应支配肌力下降；
麻木 ：部分病人不出现下肢疼痛，而表现为肢体 麻木，多为腰椎间组织压迫刺激了本体感觉和触 觉纤维所引起。
分类
神经根型颈椎病 脊髓型颈椎病 交感神经型颈椎病 椎动脉型颈椎病
神经根型临床表现
发病率最高 颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突
关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致 多为颈肩痛，向上肢放射，在相应皮节 皮肤可有麻木、过敏等感觉异常 上肢肌力下降、手指动作不灵活 突然牵拉患肢可发生剧烈的闪电样锐痛
休息后症状可 以自行缓解者
X线检查无椎 管狭窄。
腰腿痛的诊断思路
解剖一 ： 脊神经 。 脊神经出椎间孔后 立即分为四支 ，． １ 脊膜支 ： 此支 细小 ， 经椎 骶丛 的分支 ：． １ 臀上 神经。２ 臀下 神经。３ 阴部神 经。４ 股 ． ． ． ． 为全身最粗 大的神 经 ， 起始横 径 ２厘米 ， 间孔返 回椎管 ， 分布于脊髓被膜 ；． 通支 ： ２交 为连接脊 神经与 交感 后皮 神经 。５ 坐骨神经 ： 经梨状肌 下孔 出盆腔 ， 在臀 大肌 深面 ， 经大 转子 与坐骨结 节之 间 干神经节之间 的细支 ， 中发 自脊神 经 连于 交感 干 的为 白交 通 其 继而 自肌二 头肌深 面下 降至胭 窝 ， 于胭 窝上角 处 支， 而发 自交感 干连于脊 神经的为灰交通 支 ；． 支 ： ３后 一般均相 应 下行 至股后部 ， 的前支细而短 ， 经相邻椎 骨横 突之 间 向后 走行 （ 骶神 经后 支 出骶 分为胫神经和腓总神经 。 后孔 ） 大部分后支都分为 内侧支 、 ， 外侧支 ， 布于项 、 、 、 分 背 腰 骶部 组成坐骨神经 的神经根较多 ， 行程长 ， 故椎管 内的骶髋 关节 、 常见 的如椎 间盘突 出 ， 椎管狭 的深层肌和皮肤 。４ 前 支 ： ． 较脊神经后 支粗 大 ， 布于躯干 前 、 分 外 梨状肌等都可 以引起坐 骨神经 痛 ， 窄 、 隐窝狭窄等 ， 注意鉴 别沿 坐骨神 经径路 引起 的放 射性疼 侧 要 侧及 四肢 的骨 、 关节 、 肉和皮肤 。 肌
经 。 图示 ：
３ １ 解剖 、 理生理基础。 ． 病 ３ １ １ 椎间盘的解剖 、 ．． 生物化学及其病理 生理学 。 ３ １２ 椎间关节 。 ．．
３ １３ 腰椎 的 神 经 支 配 。 ．．
３ ２ 神经根机械压迫机制 。 ．
腰腿痛的鉴别诊断
腰腿痛的鉴别诊断随着工作和休息方式的改变（尤其是电脑普及），腰腿痛越来越成为常见病。
比较常见的疾病为腰椎间盘突出症，但并非所有的腰痛或腿疼都是腰突症，现将常见腰腿痛的疾病要点归纳如下：1腰椎间盘突出症腰腿痛是最常见主要症状,多见于青壮年。
起病急，患者常有腰部扭伤史,损伤后出现严重腰痛,轻者尚可忍受,重者卧床不起,翻身极感困难。
症状可见卧床后疼痛减轻。
数日或数周后感到腿部不适或疼痛,以下腰段椎间盘突出常见:腰4,腰5和骶1神经根受压而出现坐骨神经支配区域痛,表现为沿患侧臀、大腿后侧、小腿外侧和足外侧部麻木或放射痛。
当髓核突出较大或中央型突出,可为两侧下肢疼痛。
严重者可使马鞍区麻痹,大小便困难和双足麻痹。
临床检查可见:腰椎畸形,腰椎间盘突出先有脊柱腰段生理性前曲减少或消失,甚至变为反向性后曲。
由于髓核向后突出,腰部被动前曲可缓解神经根所受的压迫。
腰椎侧曲发生较晚,多数出现在腰腿痛持续时间较久的病例。
当椎间盘突出压迫神经根内下方时(腋下型),脊柱向患侧弯曲;当椎间盘突出压迫神经根外上方时(肩上型),脊柱向健侧弯曲。
腰椎功能活动受限;椎旁压叩痛伴放射痛;直腿抬高试验及加强试验阳性:健侧直腿抬高试验阳性表明椎间盘较大的中央型突出或为腋下型突出,肩上型为阴性。
股神经牵拉试验阳性为上腰部椎间盘突出。
屈颈试验、颈静脉压迫试验阳性,腱反射改变:神经根受压严重或压迫过久,其相应的腱反射消失。
皮肤感觉异常,主要为相应的神经所支配区域皮肤感觉减退或麻木。
中央型突出压迫马尾神经,可出现马鞍区麻木,膀胱、肛门括约肌功能障碍。
上腰部椎间盘突出则股神经受累股四头肌肌力减弱,肌肉萎缩;坐骨神经受累时,腓肠肌张力减弱,拇伸肌肌力减弱,病程久者足背伸肌群萎缩,胫骨前脊突出。
X线检查、MRI、CT检查等均可见腰椎间盘突出改变,肌电图检查可见神经根性损害。
2胸、腰椎椎体结核此病多属继发病变,致病因素是结核杆菌。
患者既往可能患有肺结核史或结核病接触史。
腰痛病中医诊断标准
腰痛病中医诊断标准一、病名诊断。
1. 主要依据。
- 以腰部疼痛为主要症状，可表现为一侧或双侧腰部疼痛，疼痛性质多样，如隐痛、胀痛、刺痛、冷痛、酸痛等。
这是因为腰部是人体的重要部位，内藏肾脏，为肾之府，同时腰部还有众多经络循行，气血不畅、经络阻滞、脏腑亏虚等多种因素均可导致腰部疼痛。
- 疼痛部位多在腰部脊旁、腰骶部等区域。
从经络学说来看，足太阳膀胱经、督脉等经络循行于腰部，这些经络气血不通时，就会出现相应部位的疼痛。
2. 辅助依据。
- 部分患者可能伴有腰部活动受限，如弯腰、转身、伸腰等动作困难。
这是由于腰部疼痛导致肌肉紧张、痉挛，或者关节、骨骼病变影响了腰部的正常活动功能。
- 病程可长可短，急性腰痛起病较急，多由外伤、外感寒湿等因素引起；慢性腰痛病程较长，常与劳损、肝肾亏虚等因素有关。
二、辨证诊断。
（一）寒湿腰痛。
1. 症状。
- 腰部冷痛重着，转侧不利。
这是因为寒湿之邪侵袭腰部，寒性凝滞，湿性重浊，导致腰部气血凝滞，经络阻滞。
- 逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重。
寒湿之邪为阴邪，遇寒则凝，遇阴雨天湿气更盛，所以疼痛会加重。
- 舌苔白腻，脉沉而迟缓。
舌苔白腻为寒湿内盛之象，脉沉迟缓也是寒湿阻滞经络、气血运行不畅的表现。
2. 病因病机。
- 多因居住环境潮湿阴冷，或冒雨涉水，寒湿之邪入侵腰部经络，阻滞气血运行所致。
（二）湿热腰痛。
1. 症状。
- 腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天症状加重。
湿热之邪侵袭腰部，湿性重着，热性炎上，故腰部有重着感且伴有热感。
暑湿阴雨天时，外界环境湿热之气加重，内外合邪，使病情加重。
- 活动后或可减轻，小便短赤。
活动后气血流通，湿热有一定的疏散，所以疼痛可能减轻。
湿热下注膀胱，导致小便短赤。
- 苔黄腻，脉濡数或弦数。
苔黄腻为湿热内蕴之象，濡数或弦数脉是湿热之邪影响气血运行的脉象表现。
2. 病因病机。
- 外感湿热之邪，或寒湿之邪郁久化热，蕴结于腰部经络，气血不畅而发病。
（三）瘀血腰痛。
腰腿痛的基础与临床
腰椎的解剖特点
椎
体
大
短粗 粗 神经根孔 锐角外行
椎弓根 神经根 关节突关节 椎
矢状弧形咬合 卵圆形、三角形或三叶草形
管
椎间盘退变
椎间盘变性突出
退变性疾病的基础
青年
老年
下腰椎椎管形态演变
卵圆形 三角形 三叶草形
婴儿椎体
成人椎体
老年人椎体
腰腿痛
常见原因
退行性病变
最常见者
腰椎间盘突出症
合并椎管狭窄
手术治疗：
微创：臭氧、胶原酶溶核、射频消融 侧路椎间盘镜、后路椎间盘镜 常规：单纯髓核摘除、髓核摘除+植骨内 固定
单纯髓核摘除术
腰椎管狭窄症
Lumbar spinal canal stenosis
Henk Verbiest（1909-1997）
首次描述腰椎管狭窄症典型临床表现 ——间歇性跛行
影像学检查
X线片：椎间隙变窄、前窄后宽、腰椎侧弯 CT扫描：侧隐窝形状、突出物与神经根关系 MRI：椎间盘信号减弱、突出 脊髓造影：根袖中断、影柱压迹
腰椎退变，L5/S1间隙狭窄，提示椎间盘突出
腰椎间盘突出症脊髓造影
根 袖 中 断
影 柱 压 迹
腰椎间盘突出症CT影像
腰椎间盘突出症MRI特征
腰椎间盘突出症
Lumbar Disc Herniation
腰椎间盘突出症
多发于青壮年，20~50岁占80%
男性多于女性，4-6:1 多发于腰4~5和腰5~骶1，占90%
•侧 型 （外侧型） 根性症状 •中央型 马尾受压 多根性症状
腰 椎 间 盘 突 出 部 位
腰椎间盘突出症诊断
臀腿部疼痛诊断要点
下肢、臀部疼痛的部位在腰腿痛诊断要点腰腿痛是一类病症的总称，泛指可引起腰腿疼痛的多种伤病，由于痛是由不同损伤所引起，故痛也各有其特点和规律。
分析这些特点和规律，有助于对腰腿痛作出正确的鉴别和诊断。
一：对腰腿痛认识上存在的一些问题（1）广泛使用骨质增生解释临床症状：实践中常见到，当我们用手法对腰椎病变部位整复松解后，病人症状多可立时缓解或疼痛消除，但影像学检查见增生依旧。
难道增生会一下子被消除？这些现象恰好说明疼痛并非与增生有关。
既然疼痛不是增生所引起，再将主要精力放在医治增生，消除骨刺上还有多少实际意义？（2）对坐骨神经的概念不清：对于坐骨神经痛，患者只要有下肢疼痛或抬腿受限时，就草率地诊断为坐骨神经痛，我们在对很多坐骨神经痛的病例进行复检、分析和治疗时，发现其误诊率竟达54.1%，而被误诊的病例中，与髂胫束有关者占93.9%。
二者病源的位置、症状表现、疼痛的位置及范围等均有明显差别，只要略作比较是不难鉴别的。
————因为下肢的外侧应包括大、小腿的外侧，而坐骨神经是经大腿后正中达小腿并支配小腿，而不经大腿外侧，大腿外侧的痛又如何能算到坐骨神经上去呢？大腿外侧疼痛多见的是髂胫束损伤所致。
正如前面所述对坐骨神经痛误诊率之高，就不难理解了。
因此，在诊断时应注意解剖关系，不要生搬硬套，张冠李戴。
（3）习惯用风湿解释腰腿疼：有些医生既不管疼痛的位置，也不分析疼痛的特点和规律，便给患者带上风湿的“帽子”。
要知道，西医与中医所指的风湿，其概念是不一样的。
西医所指的风湿，是由于细菌感染所引起的一种变态反应，根本无法代表这些腰腿痛的疾患；中医所指的风湿是指由风寒冷湿等气候因素的变化所诱发的疾病。
如一些慢性损伤，劳损等虽有此特点，从中医的角度尚可称之为风湿。
但如前所述，中医对腰痛的分类也不称风湿……。
腰腿痛也远不止这些病，故不能以“风湿”掩盖之。
二：大腿不同方位疼痛的意义根据解剖的规律，对大腿不同方位的疼痛，作出判断是有据可依的，如大腿后侧疼痛的诊断：（1）大腿后侧的肌群：有靠外侧的股二头肌和靠内侧的半腱半膜肌，它们由坐骨神经支配。
腰痛-中医临床诊疗指南(中华中医药学会)
腰痛腰痛是指因外感、内伤或闪挫导致腰部气血运行不畅，或失于濡养而引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要临床表现的病证。
基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。
病性有虚有实，虚者多属内伤，责之于禀赋不足，肾亏腰府失养；实者多为外感风、寒、湿、热诸邪，痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。
常见于西医的强直性脊柱炎、腰肌劳损等疾病。
1 诊断与鉴别诊断1.1 诊断要点1.1.1 急性腰痛：病程较短，轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常有明显的按压痛。
1.1.2慢性腰痛：病程较长，缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。
常因体位不当，劳累过度，天气变化等因素而加重。
1.1.3 常有居住潮湿阴冷、涉水冒雨、跌仆闪挫或劳损等相关病史。
1.2鉴别诊断1.2.1背痛、尻痛、胯痛：腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位的疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛。
1.2.2 肾痹：腰痛是以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲、不能屈伸、行动困难而言，多由骨痹日久发展而成。
2 辨证论治腰痛治疗当分标本虚实。
感受外邪属实，治宜祛邪通络。
根据寒湿、湿热的不同，分别予以温散成清利；外伤腰痛属实，治宜活血祛瘀、通络止痛为主；内伤致病多属虚，治宜补肾固本为主，兼顾肝脾；虚实兼见者，宜辨主次轻重，标本兼顾。
2.1 寒湿证证候：腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天加重，舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。
病机：寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利。
治法：散寒行湿，温经通络。
方药：甘姜苓术汤加减。
干姜9g，桂枝15g，甘草6g，牛膝9g，茯苓15g，白术I5g，杜仲15g，桑寄生15g，续断15g。
加减：寒邪偏胜，腰部冷痛，拘急不舒，加附子先煎9g，细辛3g以温阳散寒；湿邪偏胜，腰痛重着，苔厚腻，加苍术15g，薏苡仁30g以除湿。
年高体弱或久病不愈，肝肾虚损，气血亏虚，腰膝酸软无力，脉沉弱，宜独活寄生汤加附子。
腰腿痛的鉴别诊断
椎间盘含水量随年龄递减
7岁 30岁 70岁
椎间盘的运动中心
髓核作为“运动中心”，其流 动被韧带、肌肉和骨结构所限 制
一个运动节段
两个椎体
椎间盘 小关节突关节
椎间孔
载荷的转移
80% 20%
不同体位下的椎间压力
23,0
17,0
11,0
11,0
8,3
1 1,2
2,7
4,6
5,0
椎间盘随年龄增长可发生脱水和纤 维化等退行性改变，引起椎间盘突出 或椎间盘萎缩，继而发生椎间隙变窄， 椎节失稳，小关节增生，周围韧带肥 厚，导致神经根通道狭窄而引起腰腿 痛。椎间盘的退行性改变是引起腰腿 痛的根本原因。
2.侧隐窝狭窄症
发病特点
好发于45岁以上男性
其主要原因是腰椎的退行性改变，患
者多有腰部慢性积累性损伤病史。 临床以反复发作的根性腰腿剧痛为特 征，病史一般较长，保守治疗效果不 佳。
腰椎的退行性改变
症状与体征
下肢痛与体位有明显关系 站立或行走或 仰卧时疼痛加重，弯腰、蹲位、坐位或屈 腿侧卧时疼痛减轻。咳嗽时疼痛不加重。 腰椎后伸明显受限，椎旁压痛、放射痛， 直腿抬高试验多在40°以下。
腰腿痛的鉴别诊断
杭州市红十字会医院骨科 毕大卫 费骏
病人腰痛 医生头痛?
腰腿痛是指临床上具有腰腿疼痛 症状的一类疾病，其包含的病种较 为复杂。我们必须通过详细地询问 病史，仔细地体格检查，结合必要 的影像学检查，才能作出比较正确 的诊断。
解剖复习
颈椎1-7
胸椎1-12
腰椎1-5 骶椎
脊柱的生理弯曲
椎间管由腰椎上下切迹围 成，当椎间盘退变致椎间隙狭 窄、椎间关节紊乱，以及黄韧 带增厚等原因均可使椎间管发 生狭窄而使神经受到卡压。
腰腿痛临床诊断的正确思路共41页文档
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
腰痛中医鉴别诊断模板
腰痛中医鉴别诊断模板腰痛，哎呀，真是个让人头疼的问题！不管你是上班族，还是家里带孩子的妈妈，或者是退休老大爷，腰痛简直像个不速之客，总是让人措手不及。
今天我们就来聊聊，中医是怎么来辨别腰痛的，听起来是不是有点高大上？别担心，我会把它说得通俗易懂，让你轻松get到要点！1. 腰痛的类型1.1 寒湿型腰痛首先，我们得知道腰痛有很多种类，就像大街上的小吃摊一样，五花八门。
寒湿型的腰痛，就是那种让你感觉到凉嗖嗖的疼，特别在阴雨天或者寒冷的冬天，像是有人在你腰上放了个冰块一样，让你真想大喊：“谁来帮我！”这种情况，通常是因为天气寒冷或者潮湿引起的，没办法，谁让你在那片湿气重的地方待太久呢？1.2 湿热型腰痛接着是湿热型腰痛，大家可以想象一下，像是在夏天闷热的日子里，汗水淋漓，感觉浑身都不舒服，腰部也跟着闹情绪。
这种疼痛通常伴随着浑身乏力、口渴等症状，简直像是中了什么邪，动一下都觉得难受。
这个时候，得赶紧清热去湿，别让湿气继续在你身体里扎根。
2. 腰痛的原因2.1 生活习惯腰痛的原因，千奇百怪，最常见的还是不良的生活习惯。
你是不是常常坐着不动，或者经常低头玩手机？嘿，这些可都是“腰痛”的帮凶啊！久而久之，腰部肌肉就会疲劳，疼痛就找上门来了。
所以，偶尔站起来活动活动，舒展一下，能让你的腰部舒坦许多。
2.2 外伤除了生活习惯，外伤也是一个大因素。
运动的时候不小心扭到腰，或者提东西的时候没注意姿势，哎呀，腰部就成了牺牲品。
有时候，你可能觉得没什么，但其实这些小伤痛可能会悄悄积累，最终让你在某个不经意的时刻，感受到剧烈的疼痛。
3. 中医的调理方法3.1 针灸与推拿说到中医，那就不得不提针灸和推拿了。
很多人对针灸有点害怕，觉得针扎下去特别疼，其实没那么夸张！而且，针灸能通过刺激身体的穴位，帮助缓解疼痛，简直像是给腰部打了一针强心剂。
而推拿呢，更像是给你的腰部做了个“按摩”，让疲惫的肌肉得到放松，痛感自然就减轻了。
3.2 中药调理最后，当然不能忘了中药了！中药讲究的是个体差异，根据不同的疼痛类型，开出不同的方子。
腰腿疼痛的诊断
前 言 腰腿痛是一类病症的总称，泛指可引起腰腿疼痛的多种伤病，由于痛是由不同损伤所引起，故痛也各有其特点和规律。
分析这些特点和规律，有助于对腰腿痛作出正确的鉴别和诊断。
对腰腿痛认识上存在的一些问题 广泛使用骨质增生解释临床症状：实践中常见到，当我们用手法对腰椎病变部位整复松解后，病人症状多可立时缓解或疼痛消除，但影像学检查见增生依旧。
难道增生会一下子被消除？这些现象恰好说明疼痛并非与增生有关。
既然疼痛不是增生所引起，再将主要精力放在医治增生，消除骨刺上还有多少实际意义？ 对坐骨神经的概念不清：对于坐骨神经痛，患者只要有下肢疼痛或抬腿受限时，就草率地诊断为坐骨神经痛，我们在对很多坐骨神经痛的病例进行复检、分析和治疗时，发现其误诊率竟达５４．１％，而被误诊的病例中，与髂胫束有关者占９３．９％。
二者病源的位置、症状表现、疼痛的位置及范围等均有明显差别，只要略作比较是不难鉴别的。
习惯用风湿解释腰腿疼：某些医生既不管疼痛的位置，也不分析疼痛的特点和规律，便给患者带上风湿的“帽子”。
要知道，西医与中医所指的风湿，其概念是不一样的。
西医所指的风湿，是由于细菌感染所引起的一种变态反应，根本无法代表这些腰腿痛的疾患。
中医所指的风湿是指由风寒冷湿等气候因素的变化所诱发的疾病。
如一些慢性损伤，劳损等虽有此特点，从中医的角度尚可称之为风湿，但如前所述，中医对腰痛的分类也不称风湿，腰腿痛也远不止这些病，故不能以“风湿”掩盖之。
不管疼痛与病变所在是否相符，便草率诊断：某些医生认为下肢外侧疼痛者可诊为坐骨神经痛，此论谈者不敢苟同。
因下肢的外侧应包括大小腿的外侧，而坐骨神经是经大腿后正中达小腿并支配小腿，而不经大腿外侧，大腿外侧的痛又如何能算到坐骨神经上去呢？大腿外侧疼痛多见的是髂胫束损伤所致。
正如前面所述对坐骨神经痛误诊率之高，就不难理解了。
因此，在诊断时应注意解剖关系，不要生搬硬套，张冠李戴。
大腿不同方位疼痛的意义 根据解剖的规律，对大腿不同方位的疼痛，作出判断是有据可依的： 大腿后侧疼痛的诊断： 大腿后侧的肌群有靠外侧的股二头肌和靠内侧的半腱半膜肌，它们由坐骨神经支配。
腰腿痛相关疾病的诊断策略
腰腿痛相关疾病的诊断策略中国中医科学院望京医院陈卫衡一、腰腿痛的诊断现状腰腿痛是临床的一个常见病，无论是在骨科、推拿科、针灸科都会牵扯到这个病。
有些统计会非常高，有些稍微低一点，那么最少的最低的也会占到 1/3 。
那到底腰腿痛是一个诊断还是一个症状，大家不同的认识会给出不同的答案。
在有一些书籍上，会把腰腿痛单独列为一个病。
所以从这一点上看，它是一个病的诊断名称。
那么也有一些就是在某些病当中散落地分别去描述它的一些症状，所以又觉得它像是一个症状。
有时候会认为在中医院把腰腿痛作为一个病来治疗，甚至有一个腰腿痛科。
但实际上中医对一些疾病的描述跟现代医学还是有一些区别的。
我们认为从中医这种病症结合的角度来认识这个病会更好一点。
腰腿痛包含了很多种病，它们共同的一个表现是都有腰腿痛，这样我们就需要把表现为腰腿痛的一些病充分了解一下。
（一）腰腿痛分布状况有一个文献统计了腰腿痛分布的情况。
我们能看到，腰椎间盘突出最多，占到 37% ，其次是腰椎管狭窄，是 31% 。
但是其它的一些病也还是比较多的，能看到强直性脊柱炎、腰椎滑脱、腰肌劳损、椎管肿瘤等等这些病。
在这些统计当中可以发现两个特点，一个是临床当中的常见病，腰椎间盘突出和腰椎管狭窄比例最大；第二个特点是种类非常的多。
（二）其它与腰腿痛相关的疾病在临床上，甚至有一些跟腰椎没有任何关系的疾病，比如说髋关节的疾病、膝关节的疾病、足踝疾病，甚至其它一些泌尿系统、妇科疾病、周围血管疾病等都可以引起腰腿痛。
所以在诊断当中我们除了对腰本身的一些病变之外，要把视野放宽一点，去认识一下其它的疾病，才能把它这个病变完整的给它诊断清楚。
我认为大家要把所有的病像电脑软件一样装在脑子里，那么当你获得病人的几个症状，几个体征以后，才能像一个软件去认一个文件一样，知道这么一种病，不然的话你本身不认识这个病就无法去诊断病人的病。
（三）存在问题目前对腰腿痛的诊断上存在三方面的问题。
1. 疾病诊断不重视当我在有些场合讲到疾病诊断的时候，有些医生不以为然，认为诊断为什么病是无所谓的。
腰腿痛的中医辨证施治
腰腿痛的中医辨证施治在日常生活中，腰腿痛多是中老年人，一些从事强度较大的体力劳动人群也容易腰腿痛，很多患者认为这不是病，不需要特别注意，只要休息好、日常做下按摩就可以。
但实际上还是会产生一些影响，如果严重可导致运动能力减退，不能正常工作和生活。
不管如何，腰腿痛都应当引起重视。
腰腿痛的具体表现可以分多种，如有急性腰扭伤、腰肌劳损、腰椎间盘突出症等，具体造成腰腿痛的原因多与退行性病变、慢性劳损等有关，如果有这些症状一定要注意。
若要治疗，腰腿痛可以选择保守治疗，严重的要进行手术治疗。
若从中医出发，中医的治疗往往要进行辨证施治。
在中医当中，腰腿痛被认为与肾有非常密切的联系，即“腰为肾之府”，如果肾脏出问题，腰部会最先反映出来。
中医当中对腰腿痛有实证和虚症两种常见的分型，在治疗腰腿痛病人的时候，先判断病人具体是什么证型之后也有相应的治疗方法。
这里先讲一讲，从中医出发腰腿痛的不同证型情况。
腰腿痛的实证中，比较常见有血瘀气滞型、寒凉淤血型两种。
前者通常是腰腿部位有局部的疼痛，并且感到刺痛，痛的位置相对固定，这种很可能或是因为外伤，或者长期久坐等造成的。
后者也会感到疼痛，同时也有怕冷畏寒的症状，这种一般是因为受凉导致的。
肾阳亏虚和肝肾亏虚型是腰腿痛的两种常见的虚症，如果是肾阳亏虚，一般会有腰部怕冷的感觉，夜晚起床小便的次数会比较多，还可能会有性功能障碍的症状。
如果是肝肾亏虚，一般就是腰部、膝盖有酸痛感，日常会感到乏力。
针对这些不同证型，下面来讲讲中医辨证施治的常见方法。
患者为血瘀气滞型，中医治疗以活血化瘀、通络止痛为原则，具体可采用腰痛逐淤汤治疗。
这一汤剂的主要成分主要包括丹参、当归、红花、桃仁、川芎、牛膝、地龙等，经水煎煮服用，在此汤剂中，桃仁、红花、川芎起到活血化瘀的作用，牛膝等可有效止痛。
如果患者伴有其他症状可加减用药，如感到胀痛可加降香、橘核。
若是寒凉淤血型，中医治疗则以祛风止痛、滋补肝肾为原则，患者可服用风寒腰痛汤。
腰腿痛的辨证分型与饮食调护
腰腿痛的辨证分型与饮食调护腰腿痛属于祖国医学“痹证”范畴。
早期表现主要以邪盛为主，病位浅而病情较轻，多因气候变化无常，冷热交错，或居处潮湿，涉水冒雨，外邪直入肌肉关节筋脉，多表现为表寒证；因素体阳气偏盛，内有蕴热，或阴虚阳亢之体复感外邪，或寒温之邪郁而化热所致，经络气血痹阻不通，多表现为湿热证；若外伤或病邪久而不去，气血运行不畅，血脉瘀阻者，多表现为气滞血瘀。
病情进一步发展，病邪由表人里，内犯脏腑，脏腑功能失调。
肾主骨，腰为肾之府，腰部疾患很易犯肾，故后期表现为肾虚证。
腰腿痛证候复杂，我科对治疗有其独到之处，在继承和发扬祖国传统中医特色基础上采取中西医结合的治疗方法，配合中医护理辨证施护措施，成为我科治疗腰腿痛的特色之处。
1.气滞血瘀型（1）证侯特点：腰腿疼痛剧烈，痛有定处，拒按，腰部板硬、俯仰活动受限，两手叉腰，步履艰难，舌质紫黯，边有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉涩或弦数。
（2）饮食调护：饮食宜清淡、行气、活血通络止痛类食物为主。
如桃仁、菠菜、山楂、黑木耳、金针菜、三七粉冲服、山斑鱼煲西洋菜、祛瘀生新汤、桃仁红花粥等。
多饮水、摄青菜、蔬果。
禁食海腥发物类易致过敏之物,如虾、蟹、烟酒、辛辣之品，以及肥甘厚腻等阻滞气机之品。
待病情稳定、二便通畅、舌苔脉象正常后，再适当给予补养之品。
平素注意在饮食中摄取富含钙质之物，如虾皮、紫菜、海带、豆制品、奶制品等。
2.风寒型（1）证侯特点：腰腿部冷痛重者，痛有定处，遇寒痛增，得热则减或痹痛重着，阴雨天加重，麻木不仁；或痛处游走不定，恶风，并有转侧不利、行动困难、日轻夜重，小便利，大便溏，舌质淡红或暗淡或胖，苔薄白或白腻，脉弦紧。
（2）饮食调护：饮食宜祛风除湿，稳经散寒，除痹止痛类食物为主。
如全蝎、鸟梢蛇、牛膝、当归、北芪、水蛇、蹄筋、生姜、羊肉、胡椒根等。
忌食肥厚及生冷寒冷之品。
如通菜、芥菜、生冷水果等。
3.湿热型（1）证侯特点：腰疼或兼下肢疼痛，痛处伴有灼热感，热天雨天疼痛加重，重浊难移，或屈伸不利，小例短赤，舌苔黄腻，脉濡数。
腰腿痛病临床诊断程式探讨
中 国 疼 痛 医 学 杂 志 Ｃ ｉｅｅＪｕ ｌ ｆＰ ｉ Ｍｅｉｉｅ２０ ， ， ３ ｈｎ ｓ ｏｍａ ｏ ａｎ ｄｃｎ ０ ２ ８ （
・
继续教育讲座 ・
腰 腿 痛 病 临 床 诊 断 程 式 探 讨
王福 根
（ 解放 军总医院康 复医学科 ， 北京 １０ ５ ） ０ ８ ３
一
了进 一 步提 高腰 腿 痛 病 的 临 床 诊 断 质 量 ， 步 改 变 逐
目前存 在 的诊 断分 类 及名 称 上 的混 乱状 态 达 到统 一
日之 中晨 起 乃 是 腰 腿 感 觉 最 佳 时 刻 ， 痛 或 轻 微 无
认 识 ， 有 必要 对 腰 腿 痛 病 的 临床 诊 断程 式 作 一 探 很
按 照 软 组 织 外 科 学理 论 ， 体 疼 痛 疾 病 大 多 是 人 由腰 椎 管 内 、 软 组 织 损 害所 致 。这 两 类 损 害 可 以 外
窦 神经 所 支配 的硬脊 膜 、 纵韧 带 、 韧 带 区域 受刺 后 黄 激 引起 牵 涉痛 ， 可 由神 经 根受 累导致 的放 射痛 ， 还 或 椎 管外 肌 肉 、 带损 害所 致 神 经 干 枝 的刺 激 引起 放 韧
刺激 物 。越 是 运 动越 会 加剧 疼 痛 ， 时 表 现 为 运 动 有 之后 突 发疼 痛 ， 在 静 卧时 才 能 缓 解 这 种 病 理 性 刺 仅
激。
类 ｊ如先 天 异 常 、 伤 、 行 性 变 、 筋 膜 炎 等 。 ， 外 退 肌 以上 分类 诊 断很 难 从 中得 到要 领 ， 未 能 提 供 清 晰 也 的诊 断思 路 。 出于 在 临床 上骨 组 织机 械 性 压迫 致 痛 学 说 始终 占有 主导 地位 ， 而产 生 了各 种 “ 经 痛 ” 从 神 （ 枕后 、 叉 、 后 、 大 、 大 皮 、 、 骨 神经 等 ） 三 颈 枕 臀 股 坐 ； 各 种 “ 伤 ” 肌 肉 、 带 、 节 、 肪 垫 损 伤 等 ） 各 损 （ 韧 关 脂 ； 部 位 “ ” 肌 腱 、 肉 、 鞘 、 囊 、 膜 、 神 经 炎 炎 （ 肌 腱 滑 筋 皮 等 ） 各类 “ 合 征 ” “ ； 综 、 卡压 征 ” 等诊 断 。 正确 的诊 断是 选 择正 确 治疗 的前提 。诊断 名 称 方 面 的混 乱 反 映 出临 床上 人们 对 腰腿 痛 病认 识 的模
腰腿痛的分类与识别
的疾病和损 伤引起 的。豫 已经少见 的腰椎结 核 、 椎肿瘤和 腰 腰椎发育异常外 ， 多见 于人体 老化所引起 的骨质增 生和骨质
疏 松 以及 急 慢性 损 伤 （ 扭 伤和 腰 劳 损 ） 腰 。 （ ） 损 伤 １腰
急性腰损伤 ： 豫腰椎骨折或脱位外 ， 急性腰扭伤是很常见
的 。腰扭 伤 多 由于抬 重物 用 力过 猛 或 姿 势 不 良引 起 的 。如 抬
或搬重物时站得距重 物偏 远 ， 必前 臂向前伸 出抬或 搬起， 势 从 杠杆力来说 ， 力臂长 ， 腰肌需 过度用 力 ， 易拉 伤 、 痛 ， 疼 甚至有 局部撕裂或响声 ， 动作被迫完全停止 。休息一晚上后 ， 不但 疼
痛 不 减 轻 ， 而 加重 ， 至起 不来 床 。 急 性腰 扭 伤 可 能 是 肌 肉 反 甚 （ 骶棘 肌 ）棘 上 韧 带 或 棘 阃 韧 带 被 拉 伤 ， 可 能 是 小 关 节 扭 、 也 伤。 慢性 腰 损 伤 ： 急性 损 伤 如 没 能 及 时 治 愈 而 遗 留 腰 痛 后 遗 症就 是腰 劳 损 （ 性 损 伤 ） 腰 劳 损 除 由 急 性 扭 伤 演 变 而 成 慢 。
论
位像 ， 求 明 确诊 断 。 慢性 腰 劳 损 和 由 受 凉引 起 的 肌 筋膜 炎 ， 以 临床 表 现基 本 相 似 ． 椎 拍 片 检 查 也基 本 无 阳 性所 见 ， 腰 只是 根 据病 史 加 以判 断 。 而 腰 椎 骨 折 脱 位 、 椎 结 核 、 椎 肿 瘤 、 腰 腰 骨 质增 生 、 质 疏松 ， 至 发 育 异 常 （ 椎 峡 部 不 连 接 或腰 骶 部 骨 甚 腰 移行 椎 ）ｘ线 片 等 影 像 学 检 查 都 可 表 现 出来 。 ，
迄今为止 ， 对腰 腿痛 的分类 有较多 的不 同方 法。我们认 为， 从临床实践 出发 ， 比较适用 和可操作 性较强 的． 应该 以常 见病因为依据 ， 进行下列分类 ， 有利于疾 病的识别 。
第十章 腰腿痛
第十章腰腿痛第一节概述腰腿痛不是一种病，而是一组症候群，可由多种原因引起。
腰痛为多发病，常与腿痛同时存在，在体力劳动者中发生率较高，如搬运工、井下矿工、木工和汽车司机等。
在部队，腰腿痛也是指战员最易患的病症之一，工程兵、坦克兵和步兵等兵种发生率尤高；值得注意的是，从事机关工作、长期伏案工作的人员中，腰腿痛也是常见病。
因此，深入研究腰腿痛的防治，使伤病员迅速恢复劳动力，是亟待解决的重要任务。
了解腰部的解剖结构，对探讨病因、诊断和进行防治有重要作用。
腰部的骨骼结构是由5个腰椎骨、骶骨和两侧骼骨构成。
第5腰椎和骶椎构成腰骶关节，此处负重量大，是活动度大的腰椎与固定的骶椎相交处，承受的压力较大，易患劳损。
骶椎上沿与水平线的交角称为腰骶角，正常为45°～45°。
椎骨间有椎间盘。
椎间盘由髓核、纤维环和软骨板三部分构成。
软骨板在椎体和髓核之间彼此相联系。
纤维环由胶原纤维、弹力纤维和纤维软骨形成，呈层状排列，各层纤维的方向彼此交错牢固地附着在椎体上，这样可以限制髓核在负重压力下产生的移位，也可限制椎体的过度扭转和滑移活动。
髓核是粘液样胶体物质，为纤维和软骨板所包绕，其中含有大量水份和粘多糖复合物，有极强的吸水性能，使椎间盘具有一定的弹性，其主要功能为传递压力和吸收震荡。
除椎间盘外，相邻两椎间尚有两个后关节突关节相联系。
后关节突关节即椎间小关节，是滑膜关节，在腰部关节面呈矢状排列（图3-183）。
椎间小关节的移位、增生等病理改变，在腰腿痛的发病中占有重要地位。
图3-183 脊椎体间横断面脊柱的各椎骨之间有很多韧带相联系，主要有以下诸韧带：前纵韧带上自枕骨，下至骶骨，与各椎体前侧紧密相连；后纵韧带上起枢椎，下达骶骨，位于各椎体后侧，较前纵韧带薄弱；黄韧带位于相邻二椎板之间，构成椎管后壁的一部分；棘上韧带位于各棘突顶端；棘间韧带连接相邻二棘突的深部。
这些韧带的共同作用是联系和稳定脊椎（图3-184）。
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很实用的腰腿痛临床诊断思维第一步：快速判断该疼痛是椎管内病变还是椎管外病变按照宣蛰人软组织外科学理论，人体疼痛疾病大多是由腰椎管内、外软组织损害所致。
这两类损害可以单独或混合存在，临床依据病史特点、物理学检查、影像学特征及肌电图表现能作出区分。
这对临床治疗方法的选择至关重要。
1、静息痛与运动痛腰椎管外软组织损害：多表现为静息痛，若人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致疼痛加剧。
这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。
腰椎管内病变：表现为运动痛，越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。
2、腹压增高对疼痛的影响椎管外软组织损害：所致的疼痛很少有受到腹压变化的影响，在用力排便、咳嗽时疼痛一般不加重。
椎管内病变：由于神经根处于激惹状态，用力排便、咳嗽、喷嚏等均可加剧疼痛。
此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱的轴向压力，则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。
3、一日疼痛的变化腰椎管外软组织损害：晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。
腰椎管内病变：晨起时无痛或轻微疼痛，下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。
4、下肢疼痛的性质椎管外软组织损害：出现的下肢放射痛虽也多见，但下肢远端（足部）的感觉缺失较为少见。
下肢痛的部位较模糊，很少传导至足部，一般为腰部或臀部向下肢后外侧放射至腘窝处。
椎管内病变：由于椎管内窦椎神经或神经根受激惹，出现的多为或仅为腰椎单节段疼痛，并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域，疼痛伴随麻木的机率极高。
5、搬提或支撑重物的影响椎管内病变：当腹压升高，尤其是在腰部持重时，胸腹部肌肉作强力收缩，几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，若腰椎管内背根神经或窦椎神经原先已存在刺激性损害（如椎管内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位），此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。
因此患者主诉腰背部负重后疼痛发作，而且不易自行缓解。
椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。
6、病程演变特点椎管外组织损害：疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间歇期长，自限性明显，勿需特殊处理。
椎管内病变：引起腰腿痛突发频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长，一般须经疼痛科医生专门治疗方能缓解。
腰椎管内外混合型病变：如果腰腿痛症状时轻时重，反复发作。
甚至无明显的诱因下，发作频度愈来愈高，间歇期缩短。
发作由开始自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。
7、马尾神经损害椎管内病变：腰椎管狭窄症、椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。
发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎，临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有病人出现间歇跛性行，一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如此症状循环出现。
马尾损害严重时，则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂，迈台阶或上下阶梯时出现扳足。
膀胱、直肠功能障碍，由排尿无力、便秘，继而发展为大小便失禁，患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。
椎管外软组织病变不会引起马尾神经损伤的临床表现。
8、椎管内的极端情况椎管内肿瘤：倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，任何非手术治疗也无济于事，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在，不允姑息。
腰椎管内蛛网膜下腔出血：若在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至意识丧失、颈项强直、腰背部剧痛等，则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血，这是腰腿痛病中的一种危象，应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。
9、牵涉性腰背痛原发性腹腔或盆腔脏器的病变，伴发腰背部或腰骼部一处或几处浅表疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛，故病人还能感到深在的疼痛。
所谓的牵涉性腰背痛患者，常常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起警觉。
这种病人其损害并非在疼痛部位的组织，也并不是沿着这些组织支配的传入纤维，而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中。
该内脏组织的伤害感受器传人纤维，投射至脊髓后角灰质V 层内的交接细胞，与节段性相关皮区的传人纤维所投射到脊髓的交接细胞是同一的。
临床实践中，妇科疾病（如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等）、上泌尿道病变（如肾盂肾炎、肾结石等）、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。
10、胸腹垫枕试验检查方法：患者取俯卧位，医师在病侧L3-S1各节椎板间隙的腰深层肌上用手指探压，寻找深层压痛点。
比较在以下3 种体位下患者腰背部深压痛程度、下肢放射痛及麻痛感。
体位1 ：病人取俯卧位，两上肢伸直置于身旁，全身放松，用一定力量对压痛点进行深压；体位2:用一个直径为20 一750px的长圆枕垫置在患者前胸部，使腰椎呈超伸展位。
然后检查者以拇指再在原压痛点上用同样压力探压；体位3:将长圆枕向下移置于腹部，大致位于脐部，使腰椎呈过度前屈位。
然后检查者再用拇指尖深压原痛点，询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。
椎管内病变或以椎管内病变为主者：患者由体位2 变换到体位3 时腰背部深压痛、下肢放射痛或麻痛感较体位2 完全消失或缓解，一般考虑椎管内病变。
椎管外软组织病变：患者由体位2 变换到体位3 时腰背部深压痛、下肢放射痛或麻痛感较体位2 无缓解甚至加重，一般考虑椎管外病变。
11、腰脊柱侧弯试验（1）检查方法：患者站立位，双臂自然下垂。
下肢直立，足跟靠拢，令患者躯干保持适度后仰体位。
检查者站于其后方，一手按住患者健侧肩外上部，另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。
然后一手按住骨盆制动，另一手把健肩推向病侧方向，使躯干连同头部缓慢弯向患侧。
当弯到极度时，询问患者有无患侧腰髓痛或并发下肢传导痛及酸麻感，令患者指明疼痛部位。
然后检查者双手调换位置，用同法把腰脊柱逐渐弯向健侧，达到极度时，再询问患侧腰部有无疼痛症象出现。
（2）临床意义：① 脊柱弯向病侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为本试验阳性体征，可判断有椎管内发病因素。
② 脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢症象完全消失，也判为本试验阳性。
若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，可判为腰椎管外软组织损害。
③ 若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引出腰部或腰髓部疼痛者，则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。
对于椎管外软组织疼痛的治疗，宣蛰人老前辈在软组织外科学进行了系统的介绍。
下面罗列一些常见软组织压痛点。
第二步：腰腿痛软组织疼痛常见压痛点1、棘上或棘间韧带劳损：压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间2、第三腰椎横突综合征：压痛点在横突尖端3、臀肌筋膜炎：压痛点多在髂嵴外下方4、臀上皮神经炎：压痛点在髂嵴外处5、腰肌劳损：压痛点在腰段椎旁骶棘肌中外侧缘6、腰骶韧带劳损：腰痛点在腰骶椎与髂后上嵴之间7、耻骨联合上缘压痛点（腹直肌与棱锥肌）8、髂嵴压痛点（腰方肌、腹外、内斜肌）9、胸腰椎椎板及小关节突压痛点（腰部深层肌之棘肌、多裂肌、小关节囊）10、腰椎横突与第12 肋骨下缘压痛点（腰方肌及腰背筋膜）11、髂后上嵴与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛点（臀大肌）12、骶髂关节压痛点（长短韧带、关节囊）13、髂骨翼及坐骨大孔内上缘、股骨转子间窝压痛点（臀中、小肌）14、髂前上嵴后方及股外侧压痛点（阔筋膜张肌、骼胫束）15、坐骨结节外侧压痛点（股方肌）16、坐骨结节上内侧压痛点（骶结节韧带）17、股骨大转子尖部压痛点（梨状肌）18、股骨小转子肌附着处压痛点（髂腰肌）19、耻骨上下支肌附着处压痛点（股内收肌群）20、内踝下方压痛点（胫后肌腱及腱鞘）21、外躁下方压痛点（腓骨长、短肌腱及腱鞘）22、跟骨棘（跖腱膜、跖长韧带）通过以上论述，我们已经清楚的认识到椎管内病变与椎管外病变的区别，也希望各位在临床的诊疗工作中能充分考虑各项因素，大致准确判断腰腿痛的病因。
如为椎管外软组织无菌性炎症引起的疼痛，我们可以对患者采取银质针、针灸、针刀对软组织进行治疗，同时也可以采取 B 超引导下腰背肌筋膜松解配合神经阻滞治疗，经过1-2 个疗程的治疗，患者疼痛一般可以明显减轻，再经过腰背肌锻炼及日常生活保养，这部分患者可以取得满意疗效。
那么问题来了，对于椎管内病变我们下一步应该怎么做呢？无疑，下一步很重要的一点是快速判断出腰椎病变间隙。
对于疼痛科医生来说，腰椎间盘突出症是我们遇到椎管内病变最常见的疾病，下面以腰椎间盘突出症为例介绍如何快速定位病变椎间隙。
第三步：如何快速定位病变椎间隙腰椎间盘突出症是因为椎间盘退变和损伤造成纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，腰椎间盘突出症中以L4~L5、L5~S1间隙发病率较高，高位腰椎间盘突出症及多个椎间隙同时发病者较少。
1、L5神经根受累：（1）感觉异常：出现在小腿前外侧和足背前内方以及踇趾和第2 趾间，神经受损初期可出现支配区皮肤疼痛过敏，随病程进展出现触觉，痛觉减退，麻木等。
（2）肌力下降：L4~L5椎间盘突出症患者，踇趾背伸肌力减弱，严重时胫前肌瘫痪，表现为踝关节背屈无力，出现足下垂。
2、S1 神经根受累：（1 ）感觉异常：影响小腿后侧和足外侧及足底。
（2）肌力下降：L5~S1椎间盘突出，可见小腿三头肌萎缩或松弛，踝及趾屈力减弱。
（3）跟腱反射减弱或消失表示S1神经根受压。
3、L1~L4神经根受累（高位腰椎间盘突出）：（1 ）感觉异常部位：大腿内侧、膝内侧。
xx：股神经牵拉试验（+）。
（2）肌力减弱：节段受累股四头肌肌力减弱，伸膝受限（3）膝反射减弱表示高位椎间盘突出，L1~L4神经根受压4、马尾神经受压：肛门反射减弱或消失及肛门括约肌张力下降。
5、L5~S1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时腰椎前屈活动受限，这是因为腰椎前屈活动中约75%主要依赖L5~S1节段间的功能(其余的25%功能由L2~L5 完成)。
L3~L4/L4~L5椎间盘突出：脊柱后屈受限。
6 、若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象，多为脊髓损害性病变所致。
7、直腿抬高试验( SLRT)：主要是检查脊神经根的移动程度，一般情况下，L4-5椎间盘突出症压迫L5神经根，L5〜S1椎间盘突出症压迫S1神经根。
SLRT是检查L4-5、L5〜S1椎间盘突出症最重要的方法。
如SLRT TO性，一般考虑L4-5、L5〜S1 椎间盘突出症。
第四步：进行必要的xx(1)直腿抬高试验:查坐骨神经紧张(2)膝屈髋分腿试验:查内收肌群;(3)外展试验:查臀中小肌;(4)骼胫束紧张试验(5)髋内旋试验:xx 状肌(6)骶髂关节试验:"4 ”字试验;(7)髌下脂肪垫挤压征(8)xx 试验:查半月板(9)抽屉试验:查膝关节交叉韧带(10)股神经紧张试验第五步：区别病变性质，依据临床特点、影像学检查和实验室诊断可以明确病变性质:(一)椎管内疾患1.极端或特异病变(1)肿瘤: 神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样囊肿、室管膜瘤、转移癌(肝、肾、前列腺、卵巢)、脊髓胶质细胞瘤、神经母细胞瘤等。