压疮防范与应急处理预案
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
压疮防范与应急处理预案Last revision on 21 December 2020
压疮防范与应急处理预案
1. 防范措施
对高危患者进行压疮危险因素评估,采取针对性的预防措施。
对难免压疮患者填写难免压疮申报表(以强迫体位及心力衰竭等病情严重或特殊,医嘱严格限制翻身为基本条件,并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮),护理部指定专人核实、指导、追踪,必要时组织护理会诊。
保持床单位清洁、干燥、平整。对大小便失禁患者注意肛周及会阴部皮肤护理。
对长期卧床者,定时更换体位,2~3小时翻身1次,按摩骨隆突处或受压部位。
瘫痪患者或病情不允许翻身的患者,可用多功能按摩床垫,骨隆突处或受压部位可使用减压贴等缓解局部压力。
加强营养,增强机体抵抗力。
2. 处理措施
避免或减少导致压疮的因素,根据压疮的程度采取相应的措施:
第1期皮肤完整、发红。
第1I期表皮或真皮受损,但尚未穿透真皮层。
①避免局部继续受压,定时更换体位,使用气垫床。②妥善处理创面,有条件者使用水胶体敷料,预防感染。③促进上皮组织修复,有条件者使用表皮生长因子。
第1II期表皮或真皮全部受损,穿入皮下组织,尚未穿透筋膜及肌肉层。
漏洞,可有坏死组织及渗液,伤口基底部基本无痛感。
第Ⅳ期全皮层损害,涉及筋膜、肌肉、骨。
3. 处理程序
评估压疮高危患者→采取防范措施→根据压疮分期进行处理→做好记录及交接班。
压疮风险评估与报告制度
1. 应用压疮危险因素评估量表(Braden表)对压疮高危患者进行客观评估,早期筛选患者是否存在发生压疮的危险。
2. 压疮高危人群:如:年老体弱、病情危重、存在影响灌注和氧合的因素(糖尿病、心血管系统不稳定/使用去甲肾上腺素、低血压和用氧情况)、体温异常、意识障碍、感觉障碍、营养障碍(消瘦、肥胖、机体脱水、水肿)、自主活动障碍或限制活动(牵引、石膏、夹板、长期卧床和/或坐轮椅、被动或强迫体位)、皮肤状况的改变〔皮肤干燥和过度潮湿(如大小便失禁、出汗、创面渗液)〕、使用镇痛药等。
3. 压疮风险评估的时机:压疮高危患者入院时评估,以后至少每周重新评估一次,记录结果。
4. 科室内发现压疮高危患者/带入或新发压疮,由科室伤口联络员/护士长24小时内电话上报科护士长及填写“南华附二医院压疮报告单/高危压疮患者登记表”。
5. 科护士长接到电话上报后24小时到达病房,查看、评估患者情况,并在南华附二医院压疮报告单/高危压疮患者登记表”。填写督导意见。
6. 评估为Ⅲ--Ⅳ期和不可分期压疮或科室处理有困难的各期压疮,及时申请造口小组会诊。造口小组接到会诊申请,24小时内到达现场进行伤口的评估、处理或指导处理,并在南华附二医院压疮报告单/高危压疮患者登记表”。填写督导意见。
压疮风险评估与报告流程