西医病案首页第二页

合集下载

病案首页附页(2021徐州)

病案首页附页（2021徐州）医疗机构（组织机构代码：）住院病案首页附页（医疗质量管理用）姓名住院号临床路径管理：是否实施□1.是2.否是否完成□1.是2.否是否变异□1.是2.否退出原因：□1.患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他变异原因：□1.检验受理时间受限。

2.休息日不能进行手术。

3.临床诊断与病理诊断不相符。

4.治疗过程中对治疗方案依从性差。

5.其他疑难病例□1.是2.否危重病例□1.是2.否距上一次住本院的时间□0.第一次住本院1.当天2.2-15天3.16-31天4.＞31天上一次住本院与本次住院是否因同一疾病(主要诊断)□1.是2.否住院期间是否输液□1.是2.否是否发生输液反应：□1.是2.否住院期间是否输血□1.是2.否是否发生输血反应：□1.是2.否是否有压疮□1.是2.否压疮发生时间□1.入院前2.住院期间压疮分期□1.1期2.2期3.3期4.4期住院期间是否发生跌倒或坠床□1.是2.否住院期间跌倒或坠床的伤害程度□0.未造成伤害1.一级2.二级3.三级跌倒或坠床的原因□1.健康原因2.治疗、药物、麻醉原因3.环境因素4.其他原因住院期间是否使用物理约束□1.是2.否约束总时间小时约束方式□1.一处2.两处3.三处4.其他约束工具□1.软式管2.硬式管3.背心4.老人椅5.约束带6.其他约束原因□1.认知障碍2.可能跌倒3.行为紊乱4.治疗需要5.躁动6.医疗限制7.其他入住重症监护室（icu）情况：□1.eicu(急诊)u(心内)3.ricu(呼吸)4.nicu(神经)5.picu(儿科)6.sicu(外科)7.综合icu9.其他是否发生人工气道脱出□1.是2.否是否非预期的重返重症医学科□1.是2.否（注：指同一住院过程中转出icu后的重返）重返间隔时间□0.非重返1.24h内2.24-48h3.＞48h是否为肿瘤病人：□1.是2.否最低确诊依据：□1.临床2.手术3.病理（原发）4.x线/ct/超声波/内窥镜等影像学5.生化、免疫系统6.细胞学、血片7.验尸（存有病理）肿瘤分期：□1.ⅰ期2.ⅱ期3.ⅲ期4.ⅳ期医院病毒感染：□1.就是2.否病毒感染部位：病毒感染名称：□1.铜绿假单胞菌2.鲍曼不颤抖杆菌3.大肠埃希菌4.肺炎克雷伯菌5.洋葱伯克霍尔德菌6.阴沟肠杆菌7.金黄色葡萄球菌8.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（mrsa）9.耐万古霉素肠球菌（vre）10.耐碳青霉酶烯类肠杆菌（cre）11.多重耐药鲍曼不颤抖杆菌（mdrab）12.多重耐药铜绿假单胞菌(mrpa)13.其他。

西医病案首页及填写说明

住院病案首页医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□）医疗付费方式：□健康卡号：第次住院病案号：住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

二、部分项目填写说明（一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

西医病案首页及其填写说明

\\住院病案首页医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□）医疗付费方式：□健康卡号：第次住院病案号：\\住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

二、部分项目填写说明（一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

西医住院病案首页部分项目填写说明

住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照原执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。

二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

130（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

(完整word版)住院病案首页模板

麻醉医师
术者
I助
n助
/
/
/
/
/
/
/
/
离院方式口1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划口1.无2.有，目的：
颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟
住院费用（元）：总费用__（自付金额：）
8.血液和血液制品类：（18）血费：（19）白蛋白类制品费：（20）球蛋白类制品费：
（21）凝血因子类制品费：（22）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费：（24）治疗用一次性医用材料费：
（25）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（26）其他费：
说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困
使用中医诊疗设备：口1.是2.否使用中医诊疗技术：口1.是2.否辨证施护：口1.是2.否
出院中医诊断
疾病编码
入院病情
出院西医诊断
疾病编码
入院病情
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏口1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检口1.是2.否
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：（13）中医治疗（中医外治：
中医骨伤：针刺与灸法：中医推拿治疗：中医肛肠治疗：中医特殊治疗：）
（14）中医其他：（中药特殊调配加工：辨证施膳：）
6.西药类：（15）西药费：（抗菌药物费用：）

病案首页模板

（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
颅脑损伤患者昏迷时间：入院前-天-小时-分钟入院后-天-小时-分钟
住院费用（元）：总费用__（自付金额：）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
医疗机构（组织机构代码：）
医疗付费方式：住院病案首页
健康卡号：第次住院病案号：
姓名性别1.男2.女出生日期年月日年龄国籍
（年龄不足1周岁的）年龄-月新生儿出生体重-克新生儿入院体重-克
出生地（区、市）市籍贯（区、市）民族
身份证号职业婚姻1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他
现住址电话邮编：
户口地址邮编：
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（24）其他费：
说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他
损伤、中毒的外部原因-疾病编码

2014年最新-病案首页附页

附件2：医疗机构珠海市第二人民医院
(卫生机构(组织)代码：）
珠海市第二人民医院住院病案首页附页
（医疗质量管理用）
姓名住院号
说明：（一）麻醉（ASA）分级（6级）： P1：正常的患者； P2：有轻微临床症状的患者； P3：有明显系统临床症状的患者；P4：有明显系统临床症状，且危及生命的患者；P5：不手术将不能存活的患者；P6：脑死亡的患者。

（二）手术风险（NNIS）分级：手术风险分为4级。

具体计算方法：将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加（手术风险得分=手术切口得分+麻醉分级得分+手术时间得分），总分0分为手术风险指数0。

病案首页 2

磻溪乡卫生院
住院病案首页
医疗付款方式第次入院病案号
性名性别 1.男2.女出年月日年龄婚姻 1.未2.已3.离4.丧职业出生地省（市）县民族国籍身份证号
工作单位及地址电话邮政编码
户口地址邮政编码
联系人姓名关系地址电话
入院日期年月日时入院科别病室转科科别
出院日期年月日时出院科别病室实际住院天门（急）诊诊断入院时情况：1.危2.急3.一般
出院诊断
出院情况
IDC—10 1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其他
主要诊断
其它诊断
医院感染名称
病理诊断
损伤、中毒的外部因素：无
药物过敏HBsAg HCV—Ab HIV—Ab 0.未做 1.阴性 2.阳性诊断符合情况门诊与出院入院与出院术前与术后临床与病理放射与病理0.未做1.符合2.不符合3.不肯定抢救次成功次科主任主（副主）任医师主治医师住院医师
进修医师研究生实习医生实习医师编码员
病案质量 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士日期年月日。

新病案首页PPT课件

3 神经内科、神经外科锥颅手术及操作； 4 各类穿刺（含引流），如骨穿、腰穿、胸穿、腰穿等操作； 5 单孔腹腔镜手术（其他腹腔镜手术仍按手术部位及手术脏器分I 、II 、III类）
第38页/共47页
• （三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：
• 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
第40页共47页8月份全院申请单抽检共21047份第41页共47页核磁科8月份不合栺申请单第42页共47页放射科8月份ct不合栺申请单第43页共47页放射科8月份dr不合栺申请单第44页共47页病理科8月份不合栺申请单第45页共47页功能检查科8月份不合栺申请单第46页共47页感谢您的观看
病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为
其它诊断的概念
• 其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，包含医院感染名称。其它诊断是指除主要诊断名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。
• 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。（如消化性溃疡并发幽门梗阻、胃穿孔或大出血，妊娠合并缺铁性贫血或急性阑尾炎）
主要诊断选择原则
第24页/共47页
主要诊断选择原则
第25页/共47页
主要诊断选择原则
第26页/共47页
主要诊断选择原则
肿瘤： ⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。 ⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。 ⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或

西医病案

1、患儿王某某，男，3天，因反复抽搐1天入院。

患儿系第一胎，第一产，因胎儿宫内窘迫足月经阴道产钳助产，生后1分钟Apgar评分3分，5分钟评分7分，生后哭声稍弱，吃奶差，无呕吐及呛咳，已排胎便，无发热。

患儿自出生后第2天出现抽搐，表现为双眼上翻，凝视，头后仰，四肢抖动，持续数秒至数分钟自行缓解，1日发作数十次。

患儿反应差，吃奶较少，哭声发直。

体格检查：T 37℃ R50次/分 P120次/分 Wt3.2kg呼吸不规则。

口周发绀。

皮肤轻度发黄。

前囟张力偏高。

颅逢稍裂开，双侧瞳孔等大等圆，颈软，四肢肌张力高。

巴氏征阳性，拥抱反射减弱，吸吮反射未引出。

辅助检查：脑CT：脑皮髓质分界不清，脑皮质内见广泛片状低密度影。

写出诊断及诊断依据。

2、患儿，高某，男，1岁2个月。

因发热4天，出疹、咳嗽1天，伴呼吸困难半天入院。

患儿4天前开始发热伴流涕、流眼泪，T 39℃，自服药物，效果不佳，仍高热，1天前耳后、颈部、面部出现较多小红疹，逐渐遍及全身，伴有咳嗽、呼吸困难、烦躁不安等。

体格检查：T 38.8℃ R40次/分 P140次/分.双眼畏光，流泪，结膜充血，双侧颊粘膜上可见散在外周有红晕飞的白色小点。

双肺闻及较多干罗音。

辅助检查：胸片：双肺纹理增粗。

写出诊断、诊断依据及处理原则。

3、患儿，张某，男，1岁。

因腹泻、呕吐3天，加重1天入院。

3天前开始腹泻，呈黄色稀水样便，日6次，量中等。

伴有呕吐，轻咳，流鼻涕，精神较差，尿量稍少，1天前大便次数增多，每天10余次。

体格检查：T 36.2℃ R34次/分 P130次/分.平日夜惊，多汗。

皮肤稍干燥，弹性稍差，前囟近闭，眼窝轻度凹陷，咽红，出牙4颗，颈软，胸部可见串珠。

辅助检查：大便常规：黄色稀便，白细胞偶见，脂肪球阳性。

写出诊断、诊断依据，如何治疗，写出第一天补液方案。

4、患儿郑某，女，7岁。

因发热伴咳嗽10天入院。

10天前出现发热，T 39℃，咳嗽为刺激性干咳，咳少量黄色粘稠痰，伴呕吐，在家静点青霉素治疗6天，咳嗽未减轻，体格检查：T 37.5℃ R34次/分 P94次/分 Wt23kg.口周无发绀，咽部充血，扁桃体肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少量干罗音。

病案首页模板

实际住院
天
门（急）诊诊断出院诊断
疾病编码
入院病情
疾病编码出院诊断
疾病编码
入院病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有， 2.临床未确定， 3.情况不明， 4.无
-可编辑修改-
______________________________________________________________________________________________________________
第（）次住院
病案号：
姓名：
性别 □ 1.男 2.女出生日期
年月日年龄
国籍
（年龄不足 1 周岁的）年龄
月
新生儿出生体重
克新生儿入院体重
克
出生地
省（区、市）市
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 职业
现住址
省（区、市）
市
户口地址
省（区、市）
市
工作单位及地址
县籍贯
省（区、市）
市（县）民族
-可编辑修改-
______________________________________________________________________________________________________________
呼吸机使用时间：
小时
肿瘤分期：T
N
M
； 0 期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期；不详
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：
4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他
是否有出院 31 天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的:

住院病案首页 (空白完美版)

联系人姓名关系地址电话
入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入9.其他
入院时间入院科别病房转科科别
出院时间出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
疾病编码
入院病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
/
/
/
/
/
/
/
/
离院方式□ 1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划□1.无 2.有，目的:
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否
血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详6.未查Rh□ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期
颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟
住院费用（元）：总费用__（自付金额：）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：