病案首页的正确填写与质量监控

主要诊断选择细则
细则8：由于各种原因导致原诊疗计划未执行，且无其他治疗 出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗 计划执行的原因（疾病或其他健康状况）写入其他诊断（编 码员增加Z53编码）。
出院诊断
主要诊断: 左肺下叶占位 其他诊断: 由于病人的原因未进行操作
主要诊断选择细则
细则8：由于各种原因导致原诊疗计划未执行，且无其他治 疗出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊 疗计划执行的原因（疾病或其他健康状况）写入其他诊断。
主要诊断选择细则
细则3：以疑似诊断住院，出院时仍未确诊，则疑似诊断可作为 主要诊断。如有多个疑似诊断，以临床高度怀疑的疾病诊断为 主要诊断。
出院诊断
主要诊断: 其他诊断: 系统性红斑狼疮可能性大 原发高血压病
主要诊断选择细则
细则4：因某种症状、体征或异常检查结果住院，住院诊疗结束后仍 未确诊的，则以该症状、体征或异常检查结果作为主要诊断。
出院诊断
主要诊断: 左肺占位 其他诊断: 甲状腺功能亢进(未治疗出院时）
主要诊断选择细则
细则9.1：以肿瘤为主要诊断：本次住院针对肿瘤进行手术 治疗,或进行组织学、细胞学检查而确定诊断的，选择肿瘤 作为主要诊断。
主要诊断: 手术名称:
左肾透明细胞癌T3aN0M0 腹腔镜下左肾癌根治性切除术
病理诊断： 左肾透明细胞癌
主要诊断选择细则
11.多部位损伤，以最严重的损伤或主要治 疗的损伤作为主要诊断。 出院诊断
创伤性颅脑损伤 颅骨骨折
主要诊断选择细则
12.多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断 为主要诊断。
正确出院诊断 主要诊断: 其他诊断: 左手三度烧伤 头和颈部二度烧伤
主要诊断选择细则
13.以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要 诊断，临床表现为其他诊断。 出院诊断 主要诊断：稀料中毒 其他诊断： 昏迷 代谢性酸中毒
其它诊断定义
其他诊断：是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及 其他特殊情况。包括并发症和合并症。 并发症：是指由一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病 或症状，后者即为前者的并发症。 合并症：是指一种疾病在发展过程中发生了另外一种或几 种疾病或症状，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症 可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。
其他诊断填写细则
1.入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症都需要填写 2.原则上，住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见均需填 写；但若出现的症状、体征及异常所见是疾病的常见表现，则 勿需填写
10.产科的主要诊断要选择影响妊娠、分娩和 产褥期处理最主要的并发症或伴随疾病。
主要诊断 例1 例2 例3
妊娠高血压 胎盘早剥 产后出血
主要诊断选择细则
11.多部位损伤，以最严重的损伤或主要治 疗的损伤作为主要诊断。
主要诊断: 其他诊断: 小肠破裂 蛛网膜下腔出血 颅骨骨折 主要手术： 小肠破裂修补
病案首页
正确理解诊疗信息 准确翻译ICD-10及 ICD-9手术操作编码 接口标准统一 数据传送无误
写得准 临床
编得对 病案
费用准 财务
传得全 信息
正确的主要诊断 全面的并发症/合并症 正确全面的手术操作 规范/全面/准确填写病 案首页全部项目
接口正确 数据传送无误
高质量数据的四个环节 各尽其责 强化沟通
病案首页
教学质量、临床基本功
首页质量
诊断水平、技术能力 重视程度、管理水平
病案首页
DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页
1.患者信息 3.住院信息
2.诊治信息
4.费用信息
117个项目填写全、准、细
首页分类
1 2 3 4
患者基本信息 诊疗相关信息 住院过程信息 住院费用信息
目前发现主要存在问题
主要诊断： 颈部淋巴结继发性乳头状癌 其他诊断： 甲状腺癌术后
手术名称
双侧颈部淋巴结区域清扫术
主要诊断选择细则
9.3本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，以 恶性肿瘤放疗或化疗作为主要诊断
出院诊断 主要诊断：乳癌术后6程化疗 （恶性肿瘤术后化疗） 其他诊断：右乳癌改良根治术后
主要诊断选择细则
9.4当对肿瘤进行手术、放化疗以外的其他治疗时，则选 择该具体治疗方式作为主要诊断（如介入治疗、靶向治 疗、生物治疗、内分泌治疗、支持治疗、随诊检查等） 。 出院诊断 恶性肿瘤靶向治疗 左肺上叶腺癌（术后）
病案首页的正确填写与质控
首都医科大学附属北京安贞医院 2015、10
病案首页
基于住院病案首页数据分析
DRGS利用病案首页数据： 改变付费模式的探索 评价各医院医疗服务综合能力 临床各重点专科评估等
单病种质量指标
DRGs病种分析
• Description of •the 反映综合医院 sub contents 收治病种能力
医疗质量监测
综合医院临床 服务能力评估
重点疾病与重点 手术分析 • 评价病种收治 过程质量
•死亡率、重返率、 术后并发症率等
数据化、精细化、信息化
病案首页
DRGs分组流程
首页 疾病诊断 ICD-10 分为26MDC 手术（大）ICD-9 手术（中）ICD-9 手术（小）ICD-9 操作（大）ICD-9 操作（中）ICD-9 操作（小）ICD-9 诊断（重）ICD-10 诊断（中）ICD-10 诊断（小）ICD-10
举例
例1 例2 例3 发热原因待查
主要诊断
肺部阴影原因待查 咯血原因待查
主要诊断选择细则5.1
细则5：某些疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，则 选择最严重的临床表现作为主要诊断。但疾病的临终状态，如呼吸循环 衰竭不能作为主要诊断
出院诊断
主要诊断：急性下壁心梗（不稳定心绞痛） 其他诊断： 冠心病
序号
例1
病情
发热、头痛、脑膜刺激征、脑脊液检 查为无菌性炎性改变
主要诊断
病毒性脑膜炎
主要诊断选择细则
细则2：原则上，进行手术治疗的，其主要诊断应与手术 治疗的疾病相一致。
序号
例1 例2 例3 例4
主要诊断
直肠绒毛腺管状腺瘤 急性化脓性胆囊炎
手术名称
经肛门直肠肿物切除术 腹腔镜下胆囊切除术
卵巢高级别浆液性乳头状腺癌Ⅲb期 卵巢癌细胞减灭术 先天性房间隔缺损 先天性房间隔缺损修补术
出院诊断
例1 先天性室间隔缺损（先天性心脏病）
例2 心房纤颤
（心律失常）
例3 急性下壁心梗 （冠心病）
主要诊断常见问题
急性冠脉综合症诊断的使用 联合编码的使用（要求编码员） 出院诊断
例1： 上消化道出血 十二指肠球部溃疡
正确出院诊断及编码
十二指肠球部溃疡伴出血 急性阑尾炎合并腹膜炎 慢阻肺合并感染
•主要诊断选择错误 •诊断填写不确切 •手术操作漏填 •手术名称错误 •手术名称不规范 •顺序紊乱缺乏逻辑 •诊断名称术语不规范 •漏 诊
•空项/错项 •逻辑错误 •不具体/不规范
手术与操作问题
诊断问题
患者基本 信息问题
患者信息
第一部分 患者基本信息共31项
患者基本信息包括 个人身份信息 联系地址、邮编、电话 联系人地址、电话 基本要求 完整、准确、标准
六要素
年龄/严重并发症和合并症/并发症和合并症 DRG手术组 DRG操作组 DRG内科组
病案首页
诊疗信息
病案科
住院过程信息
患者信息
费用信息
病案首页
主要诊断选择的正确与否，直接影响DRGs分组，从而影
响对医院临床能力评价和绩效考核结果 手术、操作均可影响DRGs分组
疾病分类和手术操作编码正确与否直接影响DRGs 分组
其他诊断填写总则
先填写主要疾病并发症，后填写合并症 先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病
出院诊断 主要诊断：胃溃疡伴穿孔 其他诊断： 腹膜炎（并发症） 切口脂肪液化（合并症）
其他诊断填写总则
先填写已治疗的疾病， 后填写未治疗的疾病。
出院诊断 十二指肠溃疡（已治） 高血压心脏病（未治）
患者信息
类别 空项 常见问题举例 性别、年龄、出生日期、邮编、 电话等空项 1.“身份证号”填写为不详/未带/ 数字录入错误 2.“职业”未退休错填写成退休 错项 3.“工作单位及地址”职业填写为 “退休”，此处也填“退 休”/“-” 不规范 住址及户口地址、工作单位等不 具体，只填写到市区县级
1.“婚姻状态”填未婚，“联系人 逻辑错 关系”填丈夫 误 2. 10岁患儿，“婚姻”填已婚 未更新 出生即建档，多次住院未随患者 年龄增长更新首页信息
主要诊断选择细则
9.5本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病 进行治疗时，则选择并发症或该疾病作为主要诊 断。 出院诊断
肝功损害 非霍奇金淋巴瘤 评析：患者因非霍奇金淋巴瘤6程化疗后肝功异常，此次入院行保 肝治疗 ，依照细则9.5，应选择并发症作为主要诊断，其他诊断填 写“选择细则
细则6：当住院仅针对某种并发症进行治疗时，则以 该并发症作为主要诊断。
出院诊断
主要诊断：反流性食管炎（手术并发症） 其他诊断：胆囊切除术后
主要诊断选择细则
细则7：住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾 病时，选择原则是： 7.1 手术并发症：选择原发病作为主要诊断
出院诊断
主要诊断: 其他诊断: 不稳定心绞痛 围手术期心梗
诊疗信息
第二部分 诊疗信息共26条
诊疗信息
出院诊断：是指患者出院时，临床医师根据患 者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊 断、入院诊断、手术前后情况、病理诊断等， 综合分析得出的最终诊断。 首页出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发 症和合并症）
诊疗信息
主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本 次住院就医的主要原因。该原因可以是疾病、 损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以 是其它影响健康状态的因素。 患者一次住院只能有一个主要诊断
主要诊断选择细则
细则9.1：以肿瘤为主要诊断：本次住院针对肿瘤进行手术 治疗,或进行组织学、细胞学检查而确定诊断的，选择肿瘤 作为主要诊断。
主要诊断: 手术操作:
前列腺癌 前列腺穿刺活检术
病理诊断： 前列腺腺癌
主要诊断选择细则
9.2本次住院仅针对继发肿瘤进行手术治疗或进行组织学 、细胞学检查而确定诊断的，选择继发肿瘤为主要诊断。 出院诊断
患者信息
联系人关系：参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761），根据联系人与 患者实际关系情况填写 代码 1 2 3 4 5 6 7 8/9 名称 配偶 子 女 孙子、孙女或外孙子、外孙女 父母 祖父母或外祖父母 兄、弟、姐、妹 其他
信息质控+人工质控
患者信息
主要强调 病案号 年龄 新生儿出生体重 新生儿入院体重 性别 医疗付费方式
主要诊断常见问题
主要诊断较为笼统，而其他诊断更为具体时，应选择 后者作为主要诊断
出院诊断
例1 基底节区出血（脑血管意外） 例2 脑干梗死 （脑梗死）（两个分别编码； 两个部位以上为多发性脑梗） 例3 腔隙性脑梗死（脑梗死）
主要诊断常见问题
几种疾病需要具体疾病作为主要诊断：先天性心脏病 、心律失常、冠心病的心绞痛、心梗等。
例2： 急性阑尾炎
腹膜炎
例3： 慢性阻塞性肺气肿 肺部感染
主要诊断常见问题
主要诊断未根据病理结果明确性质与部位
出院诊断
主要诊断：子宫肌瘤
正确出院诊断
子宫浆膜下层平滑肌瘤
主要诊断常见问题
主要疾病与主要手术不对应
正确主要诊断：肝母细胞瘤
主要诊断常见问题
死亡患者主要诊断：
按照主要诊断选择的原则 选择导致死亡的疾病而非导致死亡的根本原因，例如：室 颤、脑疝、心脏破裂等 “呼吸循环衰竭”这种死亡的临终状态不应作为主要诊断
手术名称
冠状动脉搭桥术
主要诊断选择细则
7.2 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病：按总 则进行选择 出院诊断
主要诊断: 急性阑尾炎（对应手术阑尾切除术） 其他诊断: 肺部感染
评析：患者肺部感染入院，但住院期间突发急性腹痛，紧急转外科行剖腹探 查，诊断急性阑尾炎，行阑尾切除术。应由主管医生按照总则进行选择，急 性阑尾炎也可以作为主要诊断。 强调打破科室的界限，非我科疾病在前他科疾病在后。
主要诊断选择总则
主要诊断选择总则 主要诊断遵循的前提：本次住院主要治疗的疾病。 一次住院只治疗一种疾病为最理想状态 多个疾病均治疗是主要诊断选择的原则： 对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院 时间最长的疾病诊断。一般是患者住院的理由
关键点、难点，核心原则
主要诊断选择细则
细则1：若病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病 因诊断作为主要诊断。