病案质量监控
病案质量监控制度
病案质量监控制度病案质量监控制度是医院内部的一项重要管理机制，旨在提高医疗服务的质量和安全，确保医疗记录的准确性和完整性。
本文将从制度的目的、内容要点、执行流程等方面来论述病案质量监控制度的重要性。
一、目的病案质量监控制度的目的是规范和管理病案质量，重点关注医疗记录的完整性、准确性和合规性，为医疗质量提供可靠的数据支持。
通过定期监控和评估病案质量，可以及时发现和纠正存在的问题，避免因病案质量不过关而导致的医疗纠纷和不良后果，保障医患双方的合法权益。
二、内容要点病案质量监控制度的内容主要包括以下几个要点：1. 病案文书要求：规定医疗记录的格式、内容和标准，如病案首页、入院记录、医嘱单等，确保医疗记录的完整性和准确性。
2. 病案质量评估：通过依据相关规范和标准，对一定比例的病案进行评估，评估指标包括病案的完整性、准确性、主诉与诊断符合性等，以此来评价病案质量的好坏。
3. 病案质量反馈与改进：在病案评估结果出来后，针对有问题的病案给予反馈，并要求医务人员进行整改，确保类似问题不再发生。
同时，将评估结果与学术交流、继续教育等环节结合起来，促进医务人员的专业知识和技能的提升。
4. 追踪与回访：对医疗纠纷相关的病案进行追踪和回访，及时发现问题并采取措施。
通过分析追踪结果，可以了解并改进医疗服务中存在的问题，减少医疗纠纷的发生。
三、执行流程病案质量监控制度的执行流程一般包括以下几个步骤：1. 制定制度文件：制定符合国家相关规定和医院实际情况的病案质量监控制度文件，明确制度的内容和要求。
2. 培训与宣传：对医务人员进行相关的培训，确保其理解和熟悉病案质量监控制度的内容和要求。
同时，加强对病案质量监控制度的宣传，让医务人员充分认识到该制度的重要性和必要性。
3. 病案评估和录入系统：建立病案评估和录入系统，对一定比例的病案进行评估，将评估结果录入系统进行统计分析。
4. 反馈与整改：根据评估结果给予医务人员病案质量的反馈，要求有问题的病案进行整改。
病历全程质量监控评价标准
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病历全程质量监控评价标准
一、四级监控体系
1、一级监控：带组主治医师。
2、二级质控：带组教授。
3、三级质控：负责病案质控的办公室护士。
4、四级质控：质控小组。
5、五级指控：科主任。
6、
二、质控方法
1、经治医师书写病历后进行认真的自检。
2、上级医师（带组主治医师及教授）随时检查下级医师记录的合理性、
及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。
3、各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案
进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。
4、科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行
分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。
5、科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓，随时
检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问题。
三、病案质量评价依据
1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。
2、病历质量必须符合卫生部医政司印发的《全国三级医院病历质量评价标准》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。
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建立病案质量监测制度
建立病案质量监测制度一、背景和目的病案是医院紧要的信息资源，对医院的医疗质量和管理水平起侧紧要作用。
为了加强对病案质量的监测和管理，提高医疗服务的质量，本医院决议建立病案质量监测制度。
该制度的目的是规范病案填写流程，提高病案质量，同时为医院供应科学数据支持，促进医疗质量的改进。
二、病案质量监测的范围病案质量监测的范围涵盖本医院收治的全部病例，包含门急诊病案和住院病案。
监测的指标重要包含病案的完整性、准确性、规范性和及时性等方面。
三、病案质量监测的流程1.病案归档阶段：–全部病案在患者出院后，应尽快归入归档库，由归档人员负责。
–归档人员应对归档的病案进行初步审核，确保病案资料的完整性和准确性。
–归档人员需将病案归档情况上报给相关部门，并保存相关归档记录。
2.病案质控阶段：–由特地的病案质控小组定期对病案进行质量检查。
–质控小组应依据肯定比例，随机抽取肯定数量的病案进行质量检查。
–质控小组对病案进行综合评估，包含病案的完整性、准确性、规范性和及时性等内容。
–对于检查出的问题，质控小组应及时反馈给相关科室，并帮助进行整改，确保问题得到及时解决。
–质控小组需定期向医务部汇报病案质控工作情况。
3.病案数据统计和分析阶段：–医务部应建立健全病案数据统计和分析系统，对质控数据进行统计和分析。
4.病案质量改进阶段：–医务部应结合病案质量监测结果，定期开展病案质控培训和教育活动，提高医务人员的病案填写本领和规范意识。
–医务部应依据病案质量监测结果，订立相应的改进措施，连续改进病案质量。
5.信息公开与反馈：–医务部需定期向医院全体员工公开病案质量监测的结果和改进情况。
–医务部应设立病案质量监测的特地咨询服务，接受医务人员和患者的病案质量监测问题反馈，并及时做出回应。
四、责任分工1.归档人员：–负责病案的归档和初步审核，确保病案资料的完整性和准确性。
–及时上报病案归档情况，并保存相关归档记录。
2.病案质控小组：–负责定期对病案进行质量检查，包含病案的完整性、准确性、规范性和及时性等内容。
病案首页质量监控制度
病案首页质量监控制度监控目标- 提高病案首页质量，减少错误和遗漏。
- 提高医疗数据的一致性和规范性。
- 保护患者隐私和数据的安全性。
- 提供高质量的医疗记录用于治疗和研究。
监控内容1. 完整性监控- 监控病案首页是否包含必填项目，如患者基本信息、病案摘要、初步诊断等。
- 监控病案首页是否包含辅助检查结果、手术操作记录、病史摘要等相关信息。
2. 准确性监控- 监控病案首页中各项内容的准确性，包括病历号、住院诊断、手术名称、手术操作日期等。
- 监控医生填写的病案首页是否与其他医疗记录一致。
3. 规范性监控- 监控病案首页的规范性，包括格式、用词、术语等是否符合标准。
- 监控病案首页中各项数据是否按照统一的编码和分类进行记录。
4. 安全性监控- 监控病案首页中的个人隐私信息保护措施，如姓名、身份证号、电话号码等敏感信息的处理。
- 监控医疗数据的安全存储和传输，保证防止数据泄露和非法访问。
监控方法为了实施病案首页质量监控制度，可以采用以下方法：- 定期随机抽查病案首页，进行质量评估和核查。
- 建立监控小组，负责监控工作的组织、协调和执行。
- 制定监控指标和评估标准，明确监控的要求和标准。
- 提供培训和指导，提高医务人员对病案首页质量监控的重视和意识。
- 建立反馈机制，及时反馈监控结果和改进建议。
监控结果和改进措施监控结果应定期评估和总结，根据评估结果制定相应的改进措施，包括但不限于：- 针对问题和错误进行纠正和补救。
- 加强培训和指导，提高医务人员的技能和意识。
- 更新和完善监控指标和评估标准。
- 加强与相关部门的沟通和合作，共同推进病案首页质量监控工作。
结论通过建立和实施病案首页质量监控制度，可以提高医疗记录的准确性和完整性，确保医疗数据的有效使用和管理。
监控工作应持续进行，不断改进和提升病案首页的质量。
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我院病案质量监控的方法及特点
我院病案质量监控的方法及特点病案质量监控是医院对病案进行审核、评价和改进的一种机制，旨在提高病案记录的完整性、准确性和规范性。
下面将介绍我院病案质量监控的方法及特点。
病案质量监控的方法：1.定期抽查：以随机抽样的方式，抽查一定比例的病案进行审核，以评估病案质量。
抽查的样本应该具有代表性，包括不同科室、不同病种的病案。
2.追踪检查：对一些特定的病种或手术患者，进行追踪检查。
例如，对重症患者、住院时间较长的患者、手术并发症等高风险病例，进行详细的审核，以确保记录的准确性和完整性。
3.反馈检查：将病案审核结果反馈给相关医务人员，使他们了解自己的工作中存在的问题，并进行改进。
反馈可以通过会议、培训、个别讨论等方式进行。
4.数据分析：通过对病案质量监控的结果进行数据分析，了解病案质量的整体情况和存在的问题。
可以借助电子病案系统，进行数据挖掘和统计分析，找出病案记录中的异常数据和风险点。
病案质量监控的特点：1.全程监控：病案质量监控贯穿患者入院到出院全过程，包括住院记录、手术记录、检查结果、治疗方案等各个环节。
通过对各个环节的审核，确保每一份病案记录都符合规范和标准。
2.多维评价：病案质量监控不仅仅关注病案记录的准确性，还包括完整性、时效性、可读性等多个维度的评价。
通过综合评价，全面提高病案质量。
3.持续改进：病案质量监控不只是审核和发现问题，更重要的是通过反馈和数据分析，推动相关人员的改进和学习。
持续的监控和改进，可以逐步提高病案记录的质量水平。
4.跨学科合作：病案质量监控需要跨科室、跨专业的合作。
医务人员、信息管理人员、质控人员等都需要参与其中，共同监控和改进病案质量。
5.风险管理：病案质量监控可以识别潜在的风险和问题，提前采取措施进行管理。
例如，发现手术记录存在缺失或错误，可以及时通知相关医务人员进行纠正，避免对患者的治疗产生不良影响。
总之，病案质量监控是医院重要的管理工作之一，通过采用有效的方法和特点，可以确保病案记录的质量，并提升医疗服务的质量水平。
病历质量监控管理规定
病历质量监控管理规定病历质量监控管理规定病历质量管理一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫计委《病历书写基本规范（试行）》、《湖南省病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（201某版）”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
(2)二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。
一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。
（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。
负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定1.病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
病案质量监控措施
病案质量监控措施病案是医疗活动的真实记录，不仅反映了患者的病情和诊疗过程，也是医疗质量、技术水平、管理水平的综合体现。
因此，加强病案质量监控，对于提高医疗质量、保障医疗安全、维护医患双方的合法权益具有重要意义。
一、建立完善的病案质量管理制度1、制定明确的病案书写规范和质量标准明确规定病案中各项内容的书写要求，包括主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗方案、病程记录等，确保病案的完整性、准确性和规范性。
2、设立病案质量控制小组由医疗质量管理部门牵头，组织临床科室主任、护士长、资深医师等成立病案质量控制小组，负责定期对病案进行检查和评估。
3、完善病案归档和保管制度规定病案的归档时间、流程和保管要求，确保病案的安全、完整和可查阅性。
二、加强医务人员的培训和教育1、开展病案书写规范培训定期组织医务人员参加病案书写规范的培训课程，学习最新的法律法规和行业标准，提高其对病案质量重要性的认识和书写能力。
2、进行案例分析和讨论通过对典型的优质病案和存在问题的病案进行分析和讨论，让医务人员从中吸取经验教训，不断改进自己的病案书写质量。
3、强化法律意识和责任意识教育使医务人员充分认识到病案作为法律证据的重要性，增强其法律意识和责任意识，认真对待每一份病案。
三、实施全程病案质量监控1、住院期间的实时监控（1）主治医师和护士长对本科室住院患者的病案进行日常检查，及时发现和纠正问题。
（2）医疗质量管理部门定期到临床科室抽查病案，对存在的问题进行现场指导和整改。
2、出院前的审核患者出院前，由科室主任对病案进行全面审核，确保病案的质量符合要求。
3、归档后的终末质量检查病案归档后，病案质量控制小组进行终末质量检查，对发现的问题进行记录和反馈，并与绩效考核挂钩。
四、利用信息化手段提高监控效率1、建立电子病案系统实现病案的电子化书写、存储和管理，提高工作效率，减少书写错误。
2、开发病案质量监控软件通过软件对病案进行自动筛查和分析，及时发现格式错误、内容缺失、逻辑不符等问题，并提醒相关人员进行整改。
病案质量控制与评价
病案质量控制与评价病案质量控制与评价是医院管理中非常重要的一个环节，它涉及到病案的编写、归档、质量评价等方面，对于提高医疗服务质量、保障患者权益具有重要意义。
本文将详细介绍病案质量控制与评价的相关内容。
一、病案质量控制的概念和意义病案质量控制是指通过对病案的编写、归档、质量评价等环节的监控和管理，以保证病案的准确性、完整性和规范性，进而提高医疗服务质量。
病案质量控制的意义在于：1. 提高医疗服务质量：病案是医疗活动的重要记录，通过对病案质量的控制，可以及时发现和纠正医疗过程中的问题，提高医疗服务质量。
2. 保障患者权益：准确、完整的病案可以保障患者的权益，包括医疗费用报销、医疗纠纷处理等方面。
3. 支持医院管理决策：病案质量控制的数据可以为医院管理者提供决策依据，匡助他们进行资源配置、改进医疗流程等方面的工作。
二、病案质量控制的主要内容病案质量控制主要包括以下几个方面的内容：1. 病案编写：病案编写是病案质量控制的基础，医务人员应按照规定的格式和要求，准确、完整地记录患者的病情、诊断、治疗等信息。
2. 病案归档：病案归档是指将编写完毕的病案按照一定的分类和归档规则进行整理和保存，以便于查询和管理。
3. 病案质量评价：病案质量评价是对病案质量进行定量或者定性的评估，包括对病案的准确性、完整性、规范性等方面的评价。
4. 病案质量分析：病案质量分析是对病案质量进行深入研究和分析，以发现问题、改进工作，并为医院管理提供决策依据。
三、病案质量控制的方法和工具为了保证病案质量的控制和评价工作的顺利进行，可以采用以下方法和工具：1. 建立病案质量控制制度：医院应建立健全病案质量控制制度，明确各个环节的责任和要求，确保病案质量控制工作的有序进行。
2. 制定标准化的病案编写规范：医院应制定标准化的病案编写规范，明确各项内容的要求和格式，以提高病案编写的准确性和规范性。
3. 使用病案质量评价工具：可以利用一些病案质量评价工具，如病案评分系统、病案质量评价表等，对病案进行定量或者定性的评价。
科室病案质量监控与改进的措施
科室病案质量监控与改进的措施简介：科室病案质量监控与改进是医疗服务质量管理的核心环节之一。
高质量的病案管理可以提升病人的满意度，改善医院的服务水平。
本文将介绍科室病案质量监控的重要性，以及一些常见的措施和方法来改进病案质量。
一、制定科室病案质量监控指标体系病案质量监控的第一步是制定科室病案质量监控指标体系。
指标体系应具备科学性、有效性和全面性。
科室可以根据其专业特点和目标制定适合自己的指标体系，包括但不限于病案完整性、准确性、规范性、时效性等指标。
通过确定明确的指标，科室可以对病案质量进行有针对性的监控和评价。
二、建立病案审核制度病案审核是对病案进行全面细致的审核，旨在发现和纠正存在的问题，提高病案质量。
科室可以建立审核小组，由经验丰富的医生和病案管理人员组成，负责对病案进行审核。
审核内容包括病历的完整性、准确性、规范性等，对于存在问题的病案，审核小组需要及时与医生进行沟通，提出改进建议，并跟踪改进情况。
三、加强医生培训与教育医生是病案质量的主要保障者，因此，加强医生培训与教育是提高病案质量的重要措施之一。
科室可以组织定期的病案质量培训，通过讲座、学术讨论等形式，向医生传授病案管理的知识和技能，提高医生对病案质量重要性的认识。
同时，科室还可以制定一些规范性文件，明确病案管理的要求和流程，引导医生正确填写和管理病案。
四、建立质量反馈机制科室应建立健全的病案质量反馈机制，及时将病案质量情况反馈给医生和相关部门。
可以通过定期的质量报告、会议等方式，向医生反馈病案质量数据和问题，并与医生共同探讨改进措施。
同时，科室还应与其他科室、医院进行交流与合作，借鉴先进经验，共同提升病案质量。
五、加强信息化建设信息化建设可以提高病案管理的效率和质量。
科室可以引入电子病历系统，实现医疗信息的电子化记录和管理，减少手工操作的瑕疵。
同时，科室还可以利用信息系统对病案进行自动化的审核和评价，提高工作效率和病案质量。
结论：科室病案质量监控与改进是医疗服务质量管理的重要环节。
中医医院病案质量质控管理制度
Xxx医院病历质量控制管理制度病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
为进一步规范病历书写要求，提高病历书写质量，确保医疗质量安全。
根据《中医病历书写基本规范》（国中医药医政〔2010〕29号）、《医疗机构病历管理规定》、《三级中医医院评审标准（2017版）》、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号），结合我院实际，特制定病历质量控制管理制度。
一、管理办法病历质量控制分为三级质控，一级质控由科室质控小组负责，二级质控由医务科、护理部、病案室负责，三级质控由病案管理委员会委托院级评审专家组按每月出院病案10%抽取进行质控。
（一）一级质控科室成立病案质控小组，质控小组由科主任、科室质控负责人、护士长组成。
科室主任对科室的病案质量全面负责，科室病案质控小组在科主任领导下，对科室病历进行全程监控，对运行病历和归档病历进行评价、考核和持续质量改进。
职责：1.科主任或科室病历质控负责人质控住院医师书写的所有医疗文书，按住院病历质量评定表要求质控每份病案，并在科自查评级处给予评级并签名。
2.护士长质控护理文书，并于病案首页质控护士栏签字。
（二）二级质控医务科负责运行病历实时质控，按照各科住院人数比例5%进行抽查，月底统计汇总反馈给各临床科室，并上报质控科。
护理部负责指导护理质控小组工作。
病案室负责核对各临床科室病案首页填写情况，归档后病案的顺序整理、病案保存等。
（三）三级质控由病案管理委员会委托院级病案评审专家组每月按10% 抽取归档病案进行质控。
根据《国家中医药管理局诊疗方案》、《三级公立中医医院病案首页数据采集口标准与质量要求》、《三级中医医院评审标准（2017版）》进行评审。
二、处罚措施（一）病案于患者出院后3个工作日内归档，病案未按时限归档每份每延长一日扣罚管床医师100元，扣罚科主任50元，之后每超期一天加扣管床医师20元，按实际超期天数累计。
（二）运行病案未按时限及规范要求完成的，每份扣罚管床医师50元，扣罚科主任25元。
病案质量控中心检查标准
病案质量控中心检查标准
病案质量控制中心是医疗机构内部设立的一个部门，其主要职
责是对病案质量进行监控和评估，以确保医疗服务质量和医疗安全。
病案质量控制中心的检查标准通常包括以下几个方面：
1. 完整性，病案中的各项资料是否完整，包括个人信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗过程和结局等内容是否齐全。
2. 规范性，病案记录是否符合医疗行为规范和标准，包括诊断、治疗、护理等是否符合临床实践指南和医疗政策规定。
3. 时效性，病案记录的完成和归档是否及时，是否符合相关法
律法规和医疗机构的规定。
4. 一致性，病案记录中各项资料之间的逻辑一致性和相互印证性，是否存在矛盾或遗漏。
5. 准确性，病案记录中的各项内容是否准确无误，包括诊断、
治疗过程、药物使用、手术操作等是否符合实际情况。
6. 安全性，病案记录中是否存在医疗差错、不良事件或医疗风险，是否符合医疗安全管理的要求。
以上是病案质量控制中心通常会检查的标准，医疗机构会根据实际情况和相关法规制定具体的检查标准和评价指标。
病案质量控制中心的工作对于提高医疗服务质量、保障患者权益和促进医疗卫生工作的规范化发展具有重要意义。
病历质量监控管理规定
病历质量监控管理规定一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历.2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档.进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任.3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度.1一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理.2 二级质控由病案室完成,病案室专职质量管理医师为责任人,负责对归档病历的检查,督促归档病历的返修、上交、统计、归档.一般情况,质控人员每周检查病案质量一次,并计算甲级病案率,并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室.3三级质控病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人.负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查.4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理.5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范. 2病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文. 3病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确. 4病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历. 5病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录.三、病历质量控制管理流程1. 严格执行三级质量控制：1. 一级质控：为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度.要求做到：住院病历须按要求进行书写、质控.各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改.修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩.各级医师签字必须履行职责,不流于形式.各科室科主任或科室医疗病历质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到 90%以上,无丙级病历.并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中.2.二级质控：为院级质控,主要由医务部组织落实执行,包括：1由医务部质控办每月对各科室上月出院的归档病历进行质控.随机抽查各科室归档病历,其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查.每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室.2专项检查：由医务部组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等.发现问题及时反馈,限期整改.3定向监控：由医务部对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控.对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控.3. 三级质控：由院长或业务副院长牵头,医务部组织医疗质量及安全管理委员会成员.每季度进行全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查.3.各种类型病历质控办法：1运行病历质量监控运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分,可以及时了解临床、医技科室的质量情况,发现各个医疗环节存在的问题,及时进行梳理,有效预防.应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控. 监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心,从依法执业、规范医疗行为入手,严格落实医疗核心制度.主要检查：准入制度审核,病历书写时效性与规范性,医嘱的规范性,辅助检查的合理性,知情同意制度、三级查房制度是否落实到位,以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面.对检查中发现的问题,逐一记录整理后,再通报科室相关负责人进行组织整改.当月检查完毕后,由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见.各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科,对存在缺陷的病历均要求及时整改.医务科将对问题严重的病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按医院相关规定进行处理,将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核.2归档病历质量监控由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次,对有单项否决缺陷的不合格病历,需进行必要重新复核,复核后再下结论,对检查中发现的问题,逐一记录整理后,再通报科室相关负责人进行组织整改.当月检查完毕后,由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果,对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见.各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科,对存在缺陷的病历均要求及时整改.医务科将对问题严重的病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按医院相关规定进行处理,必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改,将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核.。
病案质量监控制度
病案质量监控制度一、背景病案是医院记录患者病情、治疗和疗效的主要文件。
准确记录和管理病案对于医院管理、医疗质量和医疗保障具有重要意义。
因此，病案管理必须严格规范，遵循一定的制度和流程，确保医疗记录的准确性和完整性。
为了保证病案的质量，在医院实施了病案质量监控制度，以帮助医務人員诊断、治疗和评估患者的病情、评估监督医疗质量及提高医疗信息的管理水平。
二、制度要求1. 病案管理人员的岗位职责病案管理员要落实病案管理的制度和流程，保证医院各科室的病案管理工作顺利开展。
病案管理人员要对医院的病案信息进行质量监控，对病案的医疗质量发现问题及时提出整改措施并落实。
2. 规范填写病案医务人员在填写病案时，应认真按照操作规程进行。
对于拼音、缩写、名称、编号、病史和诊断等几个方面，要求仔细描述，不能有歧义和错误。
填写病案应确保以下要求：•病案首页的每个项目要写完整、准确、规范；•病案首页和其他部位之间应连贯、协调、一致；•病案内容要与医疗保障机构签订合同的收费项目相符；3. 完善病案质量监测和信息反馈机制医院要加强对病案质量的监测，通过评价医疗记录的完整度和准确性等因素，发现病例记录中存在的问题，并及时进行整改和落实。
同时，将病案管理质量作为医院全员绩效考核评价的重要指标，将病案信息管理与医院信息化建设相结合，提高病案质量监控的精度和准确性。
4. 开展病案审核和质量检查医院要建立严格的病案审核和质量检查制度，对病案的记录进行逐一核对，检查其准确性和完整性。
同时，对病案录入过程也要进行审核，避免错误信息的录入和其他不应有的数字。
对于发现的问题，应及时采取整改措施，提高病案管理的水平和质量。
5. 病案保管和转运医院应建立病案保管制度，对病案信息进行保密和保管。
病案管理人员要对病案记录进行认真维护，确保病案信息不流失不变形，避免病案丢失、损毁或错误的情况发生。
同时，医院还应建立健全的病案转运机制，保证病案信息的传递准确无误。
病案管理质量控制指标(2024年版)
引言概述：病案管理质量控制是医疗机构提高医疗质量、优化医疗资源配置、提高服务水平的重要手段。
作为医疗质量管理的重要组成部分，病案管理质量控制指标的制定和实施对于提高病案质量、完善医疗服务、降低医疗风险具有重要意义。
本文将针对2024年版的病案管理质量控制指标（二）进行详细阐述。
正文：一、病案数据完整性控制1.病案记录完整性要求确保病案记录包含必备的核心数据，例如患者信息、入院记录、主要诊断和手术操作等。
加强对病案记录的审核和核对，确保数据的准确性和完整性。
2.病案首页填写规范要求要求质控人员和医务人员对病案首页的填写进行规范化培训。
加强对病案首页填写的质量评估，建立评估体系和考核机制。
3.病案其他相关文书补齐要求要求及时补齐医嘱单、护理记录单、手术记录等相关文书，确保病案记录的完整性。
4.病案数据质量监测建立定期监测机制，对病案数据进行抽样核查，及时发现和纠正数据质量问题。
5.病案数据统计分析利用病案数据进行统计分析，发现潜在的问题，为医疗质量改进提供依据和参考。
二、病案质量评估控制1.病案质量评估指标体系建立科学合理的病案质量评估指标体系，包括病案完整性、准确性、规范性等方面的指标。
2.病案质量评估方法制定病案质量评估方法，包括随机抽样、专家评审、对照组比较等方法，确保评估结果的客观性和可靠性。
3.病案质量评估周期和频率设定病案质量评估的时间周期和评估频率，确保评估工作的连续性和效果。
4.病案质量评估结果分析对病案质量评估结果进行深入分析，发现问题和不足，并制定相应的改进措施。
5.病案质量评估结果应用将病案质量评估结果用于医疗质量管理和绩效考核，激励医务人员提高病案质量和医疗服务水平。
三、病案质量改进控制1.病案质量改进计划制定制定病案质量改进计划，明确改进目标、任务和措施，并进行有效的组织和实施。
2.病案质量改进措施落实加强对病案质量改进措施的督导和管理，确保措施的有效实施和改进效果的可观察性。
病案全程质量监控实施办法及效果评价
西 部 医学 ２ ０ ０ ９年 ４月 第 ２ 卷 第 ４期 Ｍｅ Ｗｅ ｔ ｈｎ ， ｐ ｉ ２ ０ ， １２ ， ｏ ４ １ ｄＪ ｓ ｉａ Ａ ｒ ０ ９ Ｖｏ． １ Ｎ ． Ｃ ｌ
病 案 全 程 质 量 监 控 实 施 办 法及 效 果 评 价
王 轶 欧
“ 历 检 查 电 子分 析 系 统 ” 从 中严 格 要 求 和 督 促 各 级 医 师重 视 病 ， 医 疗 、 理 质量 ， 真写 好 病 案 。 护 认
借 国 家卫 生部 “ 院 管 理年 ” 动 的东 风 ， 立 了一 整 套 病 案 全 医 活 建 程质量监控 、 价 、 评 反馈 体 系 ， 一 步 提 高 和 完 善 了 病 案 质 量 ， 进 并取得了显著成效 ， 样调查显示 ， 抽 甲级 病 案 率 提 高 到 ９ ． ８０
《 宁 省病 历 书 写 规 范 》 医 院 管 理 评 价 指 南 （ 行 ） 文 件 要 辽 及 试 等
求 ， 一步 建 立 健 全 各 项 规 章 制 度 ， 定 了 住 院 病 历 检 查 评 分 进 制 标 准 ， 一 全 院 病 历 的 书 写 格 式 ， 范 了病 历 书 写 的 具 体 内容 ， 统 规
２３ 建 立完 善 五 级 病 案质 量 控 制 体 系 ． ２３ １ 科 室 一 级 质 控 ．． 科 室成 立 质 控 小 组 ， 员 由 科 主 任 、 成 负
深入 ， 案作为重要的医疗文书， 病 其使 用 范 围 又 延 伸 到 公 检 法 、
医疗 保 险 、 防 保 健 等 各 个 领 域 。如 何 运 用 新 的 管 理 手 段 ， 预 强
问题 ， 针对 性 地 对 不 同级 别 的 医生 进 行 病 案 质量 培训 。 有
病案质量管理体系
病案质量管理体系病案是医务人员在医疗活动过程中形成的关于病人疾病发生、发展、诊断和治疗情况的客观记录,是临床医疗、科研教学、保险理赔的重要原始资料,也是评价患者健康状况的客观依据,还是处理、仲裁和判决医疗纠纷的重要法律依据.真实反映患者的病情，为此病案质量的优劣,不仅反映医院的管理水平和医疗质量，也反映出医务人员的基本素质和专业能力［1]。
1病案质量控制体系病案内容质量控制主要是对病案记录的及时性、完整性、准确性、科学性等方面进行监控。
我院建立了三（四)级质控体系.一级病案质控(各临床科室住院医师),主要负责个人病历的书写及自查整改等;二级病案质控（科室医疗质控小组)，负责出科前病历质控工作,即病历环节质控；三级病案质控(病案科质控医师及整理人员），主要负责病案的书写质量与完整性检查工作.四级病案质控(医务处或病案管理委员会)，负责抽查病案质量。
病案质量管理平台的构建:我院依据IS质量管理标准要求，建立健全病案质量管理体系，成立了个人、科室、医院四级病案质控管理模式，共同监控医院病案质量.1.1一级质控负责病案的形成质量,通过自查、科内互检的方式，争取将不合格病历消灭在萌芽状态。
1.2二级质控负责病案的环节质量，每个科室由科主任、责任主治医师、质控医师、护士长、质控护士组成。
病历完成后,通过第一级质控合格后交与病区责任主治医师。
每月由科主任召集病区质控小组召开科室医疗质量讨论会一次,讨论病历质量问题，对不合格病案责令责任人去病案科研究并进行修改。
1.3三级质控负责终末质量,由病案室质控医师具体负责出院病案的终末质量审核工作。
合格病案归档上架，不合格病案通知责任科室,相关责任人到病案科了解问题后在符合规范要求条件下进行整改。
1.4四级质控由分管副院长、医务处主任、病案室负责人及相关科室主任组成的病案质量管理委员会负责，随机不定期的抽查病案质量,并对病案科的工作予以监督。
2明确各级医务人员职责ISO9004标准中第五章写的“ 职责、权限及沟通”，病案科依据ISO9000族标准及《病历书写规范》制定了医务人员病案管理的职责及权限，从制度上落实，规范病案书写质量。
病案内涵质量监控方法及对策
据 ， 据 病 案 统 计 资 料 确 定 医 院 的 诊 治 水 根
平 。 由此 可 见 ， 案 在 医 疗 保 险 领 域 有 着 广 病
述 不 够细 致 且 缺乏 分 析 ；
２ ６ 其他 ： 括 有 ； 万 能 型 ” 诊 疗 计 划 。制 ． 包 “ 的
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结核病 与胸部肿瘤 ２０ ０ ２年 第 １期
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４ ３
们 在 心 理 上 有 一 个 准 备 的 接 受 的 过 程 。这 样 在 实 际 工 作 中 才 能 默 契 配 台 ， 免 延 误 抢 避
救 时机 ， 证 了 手 术 的 安 全 进 行 。 保
诊 治 ， 归 及 费 用 提 出 了 更 高 的 要 求 。高 质 转 量 ， 费 用 已 成 为 病 人 选 择 医 院 的 重 要 依 低
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４４
Ｔｕ ｅ Ｌ Ｔｈｏ ｕ ｒ Ｍ ａ ０ ２， ． ｂ ｒ ８ ｒｔ ｍｏ ， ｒ２ ０ Ｎｏ １
着 、 静 地 配 台 术 中 出 现 的 紧急 情 况 ， 们 冷 我
采 用 了 先 观 察 后 操 作 的 方 法 一 在 工 作 允 许 的 时候 ， 中 出 现 紧 急 情 况 ， 求 她 们 主 动 术 要
２ 张佩 琴 ． 提 高 护 理 人 员 的 素 质 ． 用 护 理 杂 志 ． ９ ５ ． 谈 实 １９ ．
高诊断治疗 水平 。 １ ２ 病 案 在 科 研 、 学 中 ， 着 不 可估 量 的 ． 教 有 作 用 。很 多 成 果 都 产 生 于 有 价 值 的 病 案 之 中 ， 床 研 究 的 科 学 性 使 得 病 案 的 价 值 更 加 临 重 要 ， 病 案 质 量 要 求 也 就 更 高 。 开 发 利 用 对
病案质量监控制度
五、奖惩措施（续）
5.对于在病案质量管理中表现突出的个人和科室，除物质奖励外，还可给予以下形式的奖励：
（1）晋升优先考虑；
（2）外出学习交流机会；
（3）年度评优评先优先推荐。
6.对违反病案质量管理规定，造成严重后果的个人，将视情节轻重，给予以下处罚：
4.建立病案质量改进小组，针对监控中发现的问题，制定具体的改进计划，并监督实施。
（1）改进计划应包括问题分析、改进目标、具体措施、责任分工、进度安排等内容；
（2）病案质量改进小组定期评估改进计划的执行情况，并对改进效果进行评价。
五、奖惩措施（续）
4.奖惩标准及程序：
（1）设立病案质量奖惩基金，用于奖励病案质量管理工作突出的个人和科室；
（2）奖惩依据包括但不限于病案质量监控结果、患者满意度调查、同行评价等；
（3）奖惩决定由病案质量管理委员会审议通过，报医院批准后执行；
（4）对奖惩结果有异议的，可向病案质量管理委员会提出申诉。
六、培训与宣传（续）3.培源自内容应包括：（1）病案质量管理相关法律法规和标准；
（2）病案首页填写规范；
（3）病程记录书写要求；
2.与国内外医疗机构建立合作关系，共同开展病案质量管理的研究和实践活动。
3.鼓励和支持医院职工参加国际病案质量管理相关的学术交流和培训。
十二、附则（续）
9.本制度的实施细则，由病案质量管理委员会根据实际情况制定。
10.本制度的实施情况，将作为医院管理层决策的重要参考。
11.全体医院职工应不断提高自身业务能力和素质，共同推动病案质量管理工作向更高水平发展。
（2）病程记录及时性、连续性、完整性；
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• 二、病案书写质量评估标准
– (一)门诊病案评估要点 – (二)急诊留观病案评估要点 – (三)住院病案评估标准 – (四)影响病案书写质量的因素 – (五)病案书写质量控制方法 – (六)常用的质量管理统计方法
• 2．管理标准
– (1)考核标准 – (2)规章制度 – (3)技术管理标准 – (4)工作标准 – (5)安全标准
• 3．服务标准
• 三、制定标准的原则
– 1．优化的原则 – 2．标准与非标准相互转化的原则 – 3．协调的原则 – 4．效益原则
• 四、标准的级别
– 1．国际标准 – 2．国家标准 – 3．专业标准(部标准) – 4．地方性标准 – 5．医院标准
• 二、PDCA循环法
– PDCA循环最早由美国戴明博士所倡导，故又 称“戴明环”，是全面质量工作的基本程序。 共分为4个阶段、8个步骤。
• (一)计划(Plan) • (二)执行(Do) • (三)检杳(Check) • (四)处理(Act)
• 三、病案质量的全过程管理
– (一)病案质量管理的特点 – (二)病案质量全过程管理的原则
第三节病案质量管理的任务和内容
• 一、病素质量管理的任务
– (一)制定病案质量目标 – (二)完善各项规章制度 – (三)建立指标体系和评估系统 – (四)进行全员病案质量教育 – (五)定期总结、反馈
• 二、病案质量管理的内容
– (一)建立组织管理体系 – (二)监督法律法规的落实 – (三)病案书写质量监控 – (四)病案管理质量监控 – (五)服务质量
– 2、作用
• 获得医疗信息动态 • 重要依据 • 反映医疗水平 • 改进医疗质量
– 3、信息管理
• 1．工作目标 • 2．制定制度 • 3．建立和完善指标体系 • 4．优化工作流程
– 4、质量责任制
• (一)医院行政领导的质量责任制 • (二)各职能部门的质量责任制 • (三)各岗位质量责任制
• 二、病案管理质量监控流程
– 1．流程简捷、工作程序无重复。 – 2．在工作进行时，不受其他操作程序的影响。 – 3．是完成操作程序中各步骤的最佳顺序。
第六节病案信息专业技术质量评估 及监控指标
• 一、病案管理工作质量要求
– (一)入院登记工作质量要求 – (二)出院整理、装订工作质量要求 – (三)编目工作质量要求 – 四)归档工作质量要求 – (五)供应工作质量要求 – (六)病案示踪系统质量要求 – (七)病案复印工作质量要求 – (八)医疗统计工作质量要求 – (九)门诊病案工作主要监控指标
第七章病案质量监控
• 病例质量管理是医疗质量管理的内容之一， 它对医疗质量具有评估、支持与保障功能。
• 病例质量能够体现医院的管理质量，管理 效率、医疗水平和服务质量。
• 坚持把追求社会效益和维护群众利益，构 建和谐医患关系放在第一位。
• 以病人为中心，不断提高医疗质量、服务 质量，保障医疗安全。
第一节病案质量管理概述
• 一、与质量有关的概念
– (一)质量 – (二)质量管理 – (三)质量方针 – (四)质量目标 – (五)质量策划 – (六)质量控制 – (七)质量保证 – (八)质量改进 – (九)质量管理体系
• 二、病案质量
– 指从建立、形成到归档、利用等一系列工作环 节按照各项工作预定标准和要求衡量需要达到 的程度。
• 三、病案质量管理的要求
– 1．实施全面质量管理 – 2．建立监督机制 – 3．环节质量监控 – 4．落实各项规章制度 – 5．明确责，权、利
第四节全面质量管理
• 一、全面质量管理的指导思想 • 二、PDCA循环法 • 三、病案质量的全过程管理
• 一、全面质量管理的指导思想
– 全面质量管理有一系列科学观点指导质量管理 活动，其指导思想是“质量第一，用户至上”、 “一切以预防为主”、“用数据说话”、“按 PDCA循环办事”。
第五节病案质量的组织管理
• 一、病案质量管理机构
– (一)病案书写质量控制
• 1．一级质量监控 • 2．二级质量监控 • 3 ．三级质量监控 • 4 ．四级质量监控
– (二)病案管理质量监控
• 1 ．建立质量标准及实施方案 • 2 ．设计质量环节、定岗、定编 • 3 ．建立、健全规章制度。 • 4 ．重视实施 • 5 ．定期检查
• 五、制订标准的程序
– 1．提出和确定标准项目计划。 – 2．成立标准制订工作组，提出工作计划和方案。 – 3．调查研究，收集国内外有关资料，加以论证。 – 4．编制标准草案的征求意见稿，广泛征求意见。 – 5．编制标准草案的报批稿，定稿，审批发布。 – 6．标准的常批、编号、发布。
• 六、贯彻执行
第二节病案质量管理的基础工作
• 一、标准化工作
– 本质是为了寻求各方面的良好效益(或效果)而 采用的统一的手法、手段和原则。
• 二、标准化体系
– 标准之间存在着内在的联系，相互依存、相互 制约、相互补充，构成标准体系。
– 病案的标准化体系包括技术标准、管理标准和 服务标准。
• 1．技术标准
– (1)基础标准 – (2)方法标准 – (3)操作标准
– 包含
• 病案管理质量 • 病案书写质量
• 三、病案质量管理
– 病案质量管理主要包括制定质量目标，进行质 量控制和质量改进，它是医疗质量管理的重要 环节，是医院管理的基础。
– 病案质量管理的基础工作包括标准化工作、质 量信息工作、质量责任工作和质量教育工作。
• 四．病案质量控制
– 对各个环节的病案质量工作进行管理 – 首先要界定标准 – 科学检测 – 提出改进措施 – 达到目标
– 1．提出方案提出实施计划或方案。 – 2．准备工பைடு நூலகம் – 3．严格执行 – 4．监督、检查、分析和总结、修订
• 七、医院质量信息
– 1、包含：
• 医院质量信息就是与医院活动质量有关的一切语言、 文字、符号、声音、数据、图形、情报和资料的总 称。
• 病案质量信息是质量信息的核心，涵盖了医院所有 的医疗信息，是医院质量信息中最主要，最有价值 的内客。