病例分析汇报

P3体温异常：与血液灌注不足、手术、感染等有关
P4焦虑、恐惧：与意外创伤致残、担心预后有关 P5皮肤受损危险：与卧床、肢体功能丧失有关 P6潜在并发症：骨筋膜室综合症、血管危象与创伤、再
灌注、水肿、寒冷、疼 精神紧张有关
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（二）主要护理诊断/问题
P7潜在体液不足与营养失调：与创伤、手术、暂禁食
患肢
动脉 搏动
张力
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24 h:每30 分钟 24 h～72 h:每60 分钟 12 3 天～2 周:每2 小时
专科病情观察
一看、二摸、三试验
颜色 肿胀 患肢指端
毛细血 管反应
皮温
张力
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24 h:每30 分钟 24 h～72 h:每60 分钟 3 天～2 周:每2 小时
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骨筋膜室内的压力增加或组织体积肿大使空间 变小，所继发肌肉、神经组织缺血坏死症候群。
有关
P8舒适改变：疼痛、恶心呕吐、腹胀、便秘，与创伤、手
术、卧床、及留置管道有关
P9其他并发症：深静脉血栓、肺炎、肺不张等,与卧床有关
P10知识缺乏：缺乏相关创伤、断肢再植方面知识 P11躯体移动障碍：与再植肢体功能丧失有关
P12功能障碍性悲哀：与对于长期功能锻炼缺乏信心有关
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（三）护理措施
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组织损伤或潜在组织损伤引起 的不愉快感觉和情感体验—诱发血管危象
疼痛
胃肠 道不适
痛苦 焦虑
血管 痉挛 呼吸 急促
危害
血压 升高
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高凝 状态
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个体化镇痛
健康宣教 评估疼痛
超前镇痛
无痛或轻度疼痛
多模式镇痛
避免诱发或加重因素
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专科病情观察
一看、二摸、三试验
切口 肿胀
皮温
”
02月26日17:03急症入院
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急症手术 护理评价 护理措施
输液补血抗休克 病情观察 疼痛护理 适当约束 术前准备 心理护理 生命体征平稳 休克纠正 疼痛能耐 无并发症发生 焦虑恐惧减轻 气管插管全麻下 内固定组织修复术
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二、术后护理
1 2 3 4
护理评估 主要护理诊断/问题 护理措施
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饮食、休息

康复锻炼
日常生活
活
动 复 查
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发展治疗过程 10:45
前臂坚硬如束条， 指端颜色苍白、皮温降 低毛细血管反应及桡动 脉搏动消失、环小指被 动活动抵抗阻力。 滨州市人民医院
10:50
右前臂骨筋膜 切开减压术。
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血管危象
密切 观察 环境 安静 缓解 疼痛
情绪 平稳 患肢 保温
预防护理
患肢 制动
戒烟
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康复护理
个体化、渐进性、全面性
剧烈疼痛 进行性加重
骨筋膜室综合症
烧灼样疼痛 麻木
早期临床表现
剧烈 牵拉痛 活动障碍
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骨筋膜室综合症
11:20 08:30
前臂肿胀明 显、皮纹消失、 张力高，
前臂敷料包扎， 渗血多，张力降低，指 端颜色红润、皮温正常、毛 细血管反应良好、桡动脉 搏动触及
10:20
前臂坚硬无弹性， 指端颜色变浅、 毛细血管反应延迟、 桡动脉搏动减弱，
体液平衡得以维持，无失水、电解质及酸碱平衡紊乱发生 营养状态良好
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（四）护理评价
及时发现和治疗骨筋膜室综合症，保证了再植断肢的存活 无血管危象、深静脉血栓形成等并发症 皮肤完整，无压疮或意外伤的发生 患者能复述有关创伤、手术、术后康复知识，依从性高 建立了长期功能锻炼的信心，无功能障碍性悲哀发生
科
室：手足外科
--江南脑科医院护理部 王红蕾
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一、术前护理
护理问题 护理评估 病例介绍
患者黄xx因“机器 绞伤右上肢致疼痛 、流血，活动障碍 约2小时”以“创 伤性休克、右肩部 旋转撕脱、不完全 离断伤”X线示“ 右肩胛骨粉碎骨折 目前健康状况 体格检查 既往健康状况 心理状态 家庭及社会支持状况 P1体液不足 P2疼痛： P3体温异常 P4焦虑、恐惧 P5皮肤受损或意外 受伤危险 P6潜在并发症
术后3-4周 术后2周 术后1周
抬高制动 局部按摩 烤灯照射
指间关节 掌指关节 小范围的 被动牵拉训练
肘关节 腕关节 小范围的 被动牵拉训练 患肢针灸 肌肉电刺激
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（四）护理评价
无痛或轻度疼痛 体温波动在36.9—37.9℃，无灌注不足、感染等发生 术后不适得以明显缓解，保证较好的睡眠休息 情绪平稳，能够积极配合治疗、护理
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病房环境 体位安置 观察生命体征 管道护理 用药护理 营养支持 对症护理 心理护理
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卧位与活动 疼痛护理 专科病情观察 并发症预防与护理 康复护理
一般护理
专科护理
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专科护理
卧位与活动
卧位
绝对卧床1014天
活动
患肢抬高制动 被动活动按摩 正确活动健肢 深呼吸 有效咳嗽
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护理评价
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（一）护理评估
1 2 3 4 麻醉、手术和术中输血、补液等 生命体征、卧位、切口及患肢 各种管路、疼痛程度、皮肤情况 治疗用药、辅助检查、并发症
术后2周内
每天晨间交接班 病情变化时
术毕安返病房后
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术后2周后
每周一次
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（二）主要护理诊断/问题
P1体液不足：与创伤、大量失血失液有关 P2疼痛：与手术、麻醉作用消失、感染等有关