老年病学

老年病学

老年病：老年人易患的疾病与衰老不可分，衰老影响整个发病过程。

老年病特点：病因病理机制复杂；多系统同时患病；病程发展快；非特异性症状多见；容易发生并发症；疾病慢性化较年轻人常见，发病诱因与年轻人不同；治疗反应慢，多种药物使用易出现不良反应；恢复慢，病程容易反复；需要更多医疗技术支持；病史采集困难，一次性参考价值少，需反复证实

老年病核心：注重多学科合作；以老年综合评估为手段；关注老年综合征

中国人口老龄化：60岁以上或65岁及以上的老年人口比重分别达到10%或7%以上。特点：老龄人口绝对数字大；老龄化速度最快（中国60岁及以上老年人，发达国家65岁及以上）；存在性别差异；老年人口分布不均；人口老龄化过程是在经济上不发达条件下发生的（未富先老）。

老年人综合评估：是为了制定便于对老年人实施治疗和长期管理的综合性计划，多维、多学科的诊断过程，对患者的认知、情感、生活能力、社会功能、经济条件、生活环境以及心灵状态等方面进行评估，强调老年人机体的整体功能活动能力和生活质量。

老年综合征：老年人由多种疾病或多种原因导致相同临床表现的症候群（如不能行走，跌倒。谵妄、尿失禁等）且不能确定其发病部位，也无法用一个病名概括，需要多方面的评估才能真正解决老年人的健康问题。

日常生活活动功能评估三个层次：基本日常生活活动功能（ADL）；工具性日常生活活动功能（LADL）；高级日常生活活动功能（AADL）。

步态功能评估：“起立—行走”测试法（走3米，若受检者花费时间大于20秒，需进一步评估；若15秒内完成，则为正常。其敏感度为88%，特异度为94%。若受检者能在10秒内完成，即可预知一年内的ADL将维持稳定）Romberg方法：走直线步态；前伸功能试验。认知功能评估量表：谵妄可采用Confusion Assessment Method）评估；简易智能状况评估量表；简易心智状态问卷；画时钟测试法；痴呆严重程度可用临床痴呆量表；哈钦斯缺血量表。抑郁症评估：老年人精神抑郁量表（GDS）；Zung自评抑郁量表。

营养评估：体重指数=体重/身高2；微小营养评分（MNA）。

老年综合评估要点：明确主要评估对象为衰弱老人；评估患者情况并制定合乎实际的防治计划；由医师、患者和家属一道监督实施评估建议。

衰老：是自然界一种复杂的、具有不同器官和系统的、一系列特定变化的生命现象。

老化：是随着年龄增长而产生的一系列解剖学和生理学方面的退行性变化，引起机体对内外环境适应力下降的表现。

衰老人体结构成分的变化：水分减少；脂肪增加。

衰老的内因：遗传；衰老的外因：精神因素、生理因素、生活方式、环境因素、社会因素。衰老基因：人类细胞衰老的主导基因P16；Klotho基因；死亡因子—4；P21基因；长寿基因：延长因子；抗氧化酶类基因；凋亡抑制基因细胞凋亡：是由体内、外因素触发细胞内预存的死亡程序而导致的细胞死亡过程。如MAX；Tp30为终末蛋白。

衰老的端粒学说：端粒：是真核生物线状染色体末端上的一段特殊的DNA重复序列TTGGGG未被认识。

谵妄：在各种应激状态下易于发生的一过性、急性的精神障碍；以定向力障碍、幻觉、焦虑、言语散乱、烦躁不安及妄想为主。常被称之为“日落现象”。主要特点：意识障碍；昼轻夜重。临床表现：注意力下降、定向力障碍、睡眠障碍、错觉与幻觉、情感障碍。

谵妄与痴呆鉴别诊断

老年抑郁综合征：发生于老年人群的一组特殊的抑郁相关症候群，既有成年人群抑郁综合征的共性，也表现出老龄化对综合征表现的影响。临床主要表现：（三低）情绪低落、思维迟缓、意识活动减退；睡眠障碍表现：入睡困难、早醒、觉醒增多，缺乏睡眠感等。

常用的抗抑郁药物：选择性5—羟色胺摄取抑制剂类、5—羟色胺、肾上腺素摄取抑制剂类、三环类和四环类药物等。

睡眠障碍：个体由于各种因素的影响而导致的睡眠发动和维持障碍、过度睡眠障碍以及与特点睡眠阶段有关的功能障碍的总和。临床表现：主要表现为入睡困难、睡眠浅和早醒。类型：持续性心理生理性失眠；睡眠呼吸窘迫综合征；睡眠肌阵挛和不宁腿综合征；继发于躯体疾病的睡眠障碍；继发于精神疾病的睡眠障碍；与物质及药物使用有关的睡眠障碍。

常用的助眠药分类：水合氯醛、苯二氮类（短效-米达唑仑、三唑仑；中效-艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮；长效-地西泮、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮）。

失眠药物治疗阶段：巴比妥类、苯二氮类、非苯二氮类。

昏厥：系一过性脑供血骤然减少或停止导致的突然发生的短暂或瞬时的意识丧失，常导致跌到。情景性昏厥的病因：咳嗽、胃肠道刺激、排尿、运动后、进食后。血管迷走性昏厥治疗措施：患者教育（让患者了解血管迷走神经晕厥诱发因素）、药物治疗（阻断血管迷走性晕厥的触发机制）、非药物治疗（增加盐水分摄入；直立行走；心脏起搏）

眩晕：是多种疾病导致患者空间定位错觉所引起的自身或周围物体的运动幻觉。若患者只有头晕、头重脚轻、摇晃浮沉感，而无旋转感，则称为假性眩晕。分为前庭系统眩晕和非前庭系统眩晕两大类，前者又称真性眩晕，进一步分为周围型前庭眩晕和中枢性前庭眩晕。

平衡三联：视觉感受系统、肌肉关节的本位感受系统和前庭感受系统是人体平衡调控反射的三个主要传入路径。

常见眩晕症的临床特点：梅尼埃病：发作性剧烈眩晕伴耳鸣和耳聋每次发作持续20分钟以上，至少发作2次；听力检查和重振试验有典型异常。良性阵发性位置性眩晕：某一头为可诱发短暂（持续数秒至数分钟）的、突发性眩晕和眼震，病程为数小时或数天；从头位到位置性眩晕发作及眼震出现有数秒钟的潜伏期；伴有恶心呕吐，但一般无听力障碍和耳鸣；无中枢神经体系症状及体征；缓解期可无任何不适。

跌倒：一种不能自我控制的意外事件，个体被迫改变正常的姿势停留在地上、地板上或者更低的地方。短期影响：较轻的疼痛、皮肤擦伤、软组织损伤，以及较重的骨折、头部损伤等。长期影响：丧失自尊；增加再次跌到的可能性；出现并发症；加速心智状态的功能减退。并发症：软组织损伤、骨折、关节脱位、内脏损伤。常用的评估检测法：起立—行走试验、Romberg’s试验;直立性低血压的评估;评估惧怕跌倒。

疼痛的神经生理学分类：躯体性;内脏性;神经病理性(剧烈，部位确切);复杂性综合性疼痛综合征。

慢性疼痛：指一些在急性组织损伤消退后继续持续超过1个月，或者持续或超过3个月以上的反复疼痛，或者预期可能继续或进展的组织损伤所伴的疼痛。

三叉神经痛可使用抗抑郁药、抗惊厥药及抗心律失常药等。卡马西平仍是三叉神经痛的一线用药。

世界卫生组织推荐的癌性疼痛镇痛阶梯疗法：第一级阶梯：非阿片类±辅助药物；第二级阶梯：弱阿片类+非阿片类±辅助药物；第三级阶梯：强阿片类+非阿片类±辅助药物。

尿失禁：膀胱不能维持其控制排尿的功能，使尿液不自主地流出。压力性尿失禁，继发性尿失禁（感觉性、继发性）。压力性检查：有助于鉴别压力性尿失禁和逼尿肌过度活动所致的急迫性尿失禁（随着咳嗽尿液漏出而咳嗽停住后漏尿消失者很可能为压力性尿失禁，而咳嗽后出现尿急感觉之后才有尿液漏出者很有可能为逼尿肌过度活动，需手术治疗曾有）

便秘：在不用通便剂的情况下，每周排便少于3次，至少有25%的时间存在排便困难和/或排便不尽的主观不适感，排除的大便干燥坚硬，且这种情况至少持续2周以上。

慢性便秘的病因：一般病因；病理生理改变；心理因素；药物作用：包括作用于中枢神经系统或肠神经的药物（如阿片类），直接作用于平滑肌的药物（如钙拮抗剂）和改变肠腔内容物成分的药物等；疾病：消化道疾病（如肠道肿瘤）；非消化道疾病（帕金森病、脑卒中、甲状旁腺功能亢进）。功能性便秘分类：慢传输型便秘、出口梗阻型便秘、混合型便秘。药物治疗：促肠动力药；通便药（容积性泻药、润滑性泻药、刺激性泻药：尤其是长期服用蒽醌类泻药可引起结肠黑变病。渗透性泻药）；非药物治疗：灌肠治疗；行为治疗；生物反馈治疗；外科治疗。

老年营养不良：老年人群中由于机体需要与营养素摄入之间不平衡而引起的一系列症状。分型：蛋白质营养不良、蛋白质—能力营养不良、混合性营养不良。体格检查：常规体格检查；人体测量指标（BMI、皮褶厚度、上臂肌面积）；实验室检查；微量营养评估法。老年人特别需要补充钙、维生素D和维生素B12；补充水、膳食纤维、低热量、特殊维生素。

多药共用：对同一名患者同时使用5种以上的药物。

药物不良反应：正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。

药物在体内的分布特点：水溶性药物分布容积减少，脂溶性药物分布容积增加。药物作用持久，更易在体内蓄积而出现中毒反应。由于老年人血浆白蛋白随年龄增长而降低，使部分药物不能与足够多的血浆白蛋白结合，血液中游离药物浓度增高。

引起老年人不良反应的常见药物：①头孢菌素类抗生素：潜在的致出血作用，扰乱凝血机制②氨基糖苷类抗生素：有不可逆的耳毒性和不同程度的肾毒性③喹诺酮类抗菌药：精神紊乱或中枢神经兴奋，失眠、精神混乱、疼痛、眩晕及焦虑等症状④地高辛：中毒反应严重⑤