各种穿刺记录
腰穿穿刺记录
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*** HOSPITAL 病 案 记 录
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2020-04-16 10:47 腰椎穿刺记录
患者取左侧屈曲卧位，选择[穿刺点]为穿刺点，戴无菌手套，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，2%利多卡因[多少]ml 于穿刺点逐层麻醉，麻醉成功后取9号穿剌针自穿刺点垂直进针，有实破感后停止进针，拔出针芯，见无色透明脑脊液流出，测初压为容:[多少]mmH2O,留取脑普液[多少]ml 分别送检常规、蛋白定量。
[多少]ml 空注射器抽取NS[多少]ml+MTX[多
少]mg+Ara-C[多少]mg+DXM[多少]mg ，缓慢鞘内注入。
插入针芯，拔出穿刺针，穿刺点皮肤消毒，无菌纱布覆盖固定。
手术顺利，术中术后患者无不适，嘱其去枕平卧[多少]小时，三日不浴。
操作者：[人员名单]医师，指导主管医师。
[医师签名]
2020-04-16 10:47:43 {新建病历}。
四大穿刺记录
四大穿刺记录胸腔穿刺置管引流记录患者胸部CT提示右侧胸腔大量积液，为缓解肺部受压症状，今15:30行右胸腔穿刺置管引流术，具体过程如下：用物准备完毕，嘱患者取端坐位，平静呼吸，避免讲话或咳嗽，正确暴露胸壁。
拟取右/左肩胛下角线第8肋间叩诊为浊音/超声定位处为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因作局部麻醉，同时作试探性穿刺。
取专用穿刺针斜行指向肋膈角方向刺入胸壁，带负压缓慢进针。
待有突破感且回抽见有胸水流出时停止进针，从穿刺针针管内置入导引钢丝20cm，固定导引钢丝深度的同时退出穿刺针。
沿导引钢丝置16Ga单腔中心静脉导管于胸膜腔内，深度为15cm。
退出导引钢丝，导管体外端接引流袋持续引流，体外部分用缝合固定件和无菌贴膜、胶布妥善固定。
嘱首次引流量不超过800ml。
胸水性质为淡黄、澄清液体，取适量送化验室作相关检查。
操作过程顺利，患者无明显特殊不适，操作者：陈国栋。
胸腔闭式引流记录为缓解患者不适症状，今日16:00行胸腔闭式引流术，具体过程如下：用物准备完毕，嘱患者取半仰俯卧位，平静呼吸，尽量避免讲话或咳嗽，正确暴露胸部，保持体位不变。
拟取右锁骨中线第2肋间为穿刺点。
常规消毒、铺巾，2%利多卡因作局部麻醉，并作试探性穿刺。
取专用穿刺针斜45度向外侧刺入胸壁，带负压缓慢进针，待有突破感且回抽有气体后从穿刺针针管内置入导引钢丝15cm，固定导引钢丝深度的同时退出穿刺针。
沿导引钢丝置入16Ga单腔中心静脉导管，深度为12cm。
退出导引钢丝，导管体外端接闭式引流瓶持续引流，导管体外部分用缝合固定件和无菌贴膜妥善固定。
嘱注意观察导管通畅情况及患者病情变化。
操作过程顺利，患者胸闷、气喘症状明显好转，无明显特殊不适，操作者：陈国栋。
腹腔穿刺记录（诊断性）患者腹胀明显，胸部CT提示腹腔积液，为进一步明确腹水性质，今日10:00行诊断性腹腔穿刺术。
具体过程如下：用物准备完毕，嘱患者排空膀胱，取半仰卧位，稍向左侧倾斜，正确暴露下腹部。
胸腔穿刺术记录
胸腔穿刺术记录胸腔穿刺术记录一、基本信息患者姓名：XXX性别：男年龄：45岁住院号：XXXXXX科室：呼吸内科床号：XX二、病史摘要患者因“咳嗽、咳痰、胸痛伴气短2天”入院。
入院查体：T 38.5℃，P 110次/分，R 22次/分，BP 120/80mmHg。
神志清楚，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。
胸片示：肺部感染，胸腔积液。
三、操作过程1.麻醉：患者取坐位，背部擦拭碘伏消毒液，然后铺无菌巾。
以9号针头在肋间隙（第七肋间）刺入皮肤，注射2%利多卡因5ml进行局部麻醉。
2.穿刺：将一次性胸腔穿刺针插入已麻醉的皮肤，进入胸腔后，回抽注射器，可见气体或液体抽出。
将套管针插入胸腔，拔出针芯，接上注射器，抽吸胸腔积液。
3.胸腔积液检查：抽取积液送检。
胸水常规检查可初步明确胸水性质，胸水培养可以确定病原菌。
根据患者病情需要，可能还需进行胸水细胞学检查等。
4.置管引流：如果胸腔积液较多，需留置引流管，将胸水引流至体外，减轻患者症状。
用缝线固定引流管，连接引流袋。
5.术后处理：穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部碘伏消毒，无菌敷料覆盖穿刺点。
嘱患者静卧，注意观察患者生命体征及症状变化。
四、注意事项1.患者在空腹、情绪稳定的状态下进行穿刺。
2.操作过程中必须严格遵守无菌原则，防止感染。
3.注意控制抽液速度，过快可能会导致复张性肺水肿。
4.当抽出气体时，应立即停止穿刺并密封伤口。
5.胸腔积液为恶性积液时，应在B超定位下穿刺抽取积液并注入化疗药物。
6.术后密切观察患者生命体征及症状变化，如有异常及时处理。
7.根据患者情况决定是否需要进行留置引流管的后续治疗。
8.积极控制感染和减轻炎症反应，防止胸腔积液复发。
9.针对原发病变采取相应的治疗措施，以减少胸腔积液的发生。
五、术后监测与随访1.监测生命体征：术后应常规监测患者血压、心率、呼吸等生命体征。
如出现血压下降、心率增快等异常情况应及时处理。
2.注意胸痛情况：穿刺术后患者可有胸痛等不适症状，应注意观察疼痛的部位、性质和程度等，根据情况给予相应的对症治疗。
各种穿刺记录
2014-10- 骨穿记录：今天下午为病人作骨髓穿刺，病人取仰卧位，以右骼前上嵴最高点后1.5cm处为穿刺点，常规碘酊、酒精消毒，戴无菌手套，铺洞巾，2%利多卡因局部分层浸润麻醉至骨膜，以骨穿针垂直于骨面缓慢进针约1.0cm有落空感，松手见骨穿针直立不倒，拔出针芯，接1ml注射器抽取骨髓0.1ml涂片送检，拔出穿刺针，局部再次碘酊棉签消毒，无菌纱布覆盖，胶布固定，术毕，病人无不适反应。
操作者：2014-10- 右侧锁骨下静脉置管记录今天下午在病人及家属同意下为病人行右锁骨下静脉深静脉管置入术。
病人取仰卧位，双下肢抬高，肩下垫小枕，常规碘伏及酒精消毒，2%利多卡因针局部浸润麻醉后，在右锁骨外1/3下1.5cm以导管针与皮肤成30度角刺入皮肤，沿锁骨与第一肋骨间隙指向锁骨上窝方向进针约6cm有落空感，回抽见有暗红色血液流出，即置入导丝，退出穿刺针，扩张器扩皮后置入单腔中心静脉导管13cm，外部缝线固定，术毕，病人无不适反应。
操作者：洪恩主治医师。
记录：洪恩2014年12月4日胸穿记录今日查彩超左侧胸腔积液深约6.7cm，为明确病因，经患者家属签字同意今日予胸穿操作，患者取骑坐位，取左侧腋后线第7-8肋间为穿刺点，常规消毒，戴手套，铺巾，局麻成功，回抽有水，取12号穿刺针，自穿刺点垂直刺入，约进入3.5cm，接注射器共抽取深黄色胸水约350ml，术毕拔出穿刺针，消毒，纱布敷料覆盖，胶布固定，术中术后无不适。
医师签名：方向前2014年02月25日10:00 左侧颈内静脉穿刺置管记录今天上午在病人及家属同意下为病人行左侧颈内静脉深静脉管置入术。
病人取仰卧位，双下肢抬高，肩下垫小枕，常规碘伏及酒精消毒，2%利多卡因针局部浸润麻醉后，在左胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头相交的顶点处沿颈内动脉外侧约0.5cm处为穿刺点针尖指向同侧乳头进针经2cm回抽有暗红色血液流出，插入导丝，拔出穿刺针，扩皮，沿导丝置入单腔中心静脉管13cm，退出导丝，肝素盐水冲管，外接肝素帽，缝扎固定，外用透明贴贴盖，术毕，病人无不适反应。
各种穿刺病程模板(精彩)
2020-01-01 10:00 股静脉穿刺置管术记录因患者需行静脉化疗，为避免化疗药物所致外周血管损伤及药物外渗所致组织坏死，于今日在无菌条件下行右侧股静脉穿刺置管术。
李建华主治医师术前向患者及家属交代穿刺置管风险及置管过程中可能出现的并发症，患者及家属表示理解并签署知情同意书。
于09:00由李建华主治医师行股静脉穿刺置管术，患者取仰卧位，常规碘伏、酒精消毒术野区皮肤，铺洞巾，2%利多卡因注射液局部浸润麻醉，于右侧腹股沟下方3cm股动脉搏动处的内侧0.5cm穿刺，穿刺过程中持续负压进针，进针约4cm，有暗红色血液抽出，确认进入股静脉，停止进针，沿穿刺针导入导丝，撤出穿刺针，沿导丝置入中心静脉导管15cm，抽出导丝，确认管路通畅，肝素封管。
缝合线固定导管，透明贴膜固定。
操作过程顺利，患者无明显不适。
嘱患者防止导管折曲或受压，活动时应注意勿将导管拉出，保持穿刺处清洁，定时更换无菌敷贴。
操作者：2020-01-01 10:00 颈内静脉穿刺置管术记录因患者需行静脉化疗，为避免化疗药物所致外周血管损伤及药物外渗所致组织坏死，于今日在无菌条件下行右侧颈内静脉穿刺置管术。
李建华主治医师术前向患者及家属交代穿刺置管风险及置管过程中可能出现的并发症，患者及家属表示理解并签署知情同意书。
于09:00由李建华主治医师行颈内静脉穿刺置管术。
患者取平卧位，头部偏向左侧，充分暴露穿刺部位，检查穿刺用具通畅无损坏，选取胸锁乳突肌胸骨端与锁骨端相交顶点为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因注射液逐层局部浸润麻醉，同时针头与皮肤呈45度角指向右侧乳头探及颈内静脉，取穿刺针沿上述路径穿刺，抽出暗红色静脉血，提示进入颈内静脉，停止进针，沿穿刺针导入导丝，撤出穿刺针，沿导丝置入中心静脉导管15cm，抽出导丝，确认管路通畅，肝素封管，缝合线固定导管，透明贴膜固定。
操作过程顺利，患者无明显不适。
嘱患者防止导管折曲或受压，活动时应注意勿将导管拉出，保持穿刺处清洁，定时更换无菌敷贴。
各种穿刺记录
++锁骨下静脉置管记录股静脉置管记录股动脉置管记录颈内静脉置管记录右颈内静脉S-G导管鞘置入记录骨穿骨髓活检骨穿+骨髓活检记录腰穿记录腹穿记录腰穿＋鞘注记录胸腔置管引流术经皮穿刺气管切开术锁骨下静脉置管记录患者平卧位，取X侧锁骨外侧1/3与锁骨下缘交界点为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻满意，穿刺针指向胸骨上窝，进针约4cm回抽见暗红色回血，回血流畅，进导丝，扩皮，置管，过程中患者生命体征平稳。
操作者：股静脉置管记录患者平卧位，取左侧股动脉搏动最强点内侧1横指为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻满意，穿刺针进针约2cm回抽见暗红色回血，无搏动，引入导丝，退针扩皮引入静脉插管，拔出导丝，缝线固定后无菌敷料覆盖满意。
过程顺利，患者无不适。
操作者：股动脉置管记录 CV患者平卧位，取右侧腹股沟下方2横指，股动脉搏动最强点为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻满意，穿刺针进针约2cm回抽见鲜红色回血，有搏动，引入导丝，退针扩皮引入动脉插管，拔出导丝，缝线固定后无菌敷料覆盖满意。
过程顺利，患者无不适。
操作者：2007-7-22颈内静脉置管记录患者平卧位，取右胸锁乳突肌锁骨头与胸骨头交界点为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻满意，穿刺针进针约2.5cm回抽见暗红色回血，无搏动，引入导丝，退针扩皮引入静脉插管，拔出导丝，缝线固定后无菌敷料覆盖满意。
过程顺利，患者无不适。
操作者：右颈内静脉S-G导管鞘置入记录患者平卧位，取右侧胸锁乳突肌锁骨头与胸骨头交界点为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻满意，穿刺针进针约3cm回抽见暗红色回血，无搏动，引入导丝，退针扩皮引入鞘管后退出导丝，缝线固定后无菌敷料覆盖满意。
过程顺利，患者无不适。
操作者：骨穿患者取右侧卧位，取髂后上棘为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻满意，以穿刺针进针至有突破感后拔出针芯，以20ml注射器抽出骨髓液约1ml，涂片送检。
过程顺利，患者无不适。
腹穿、骨穿、胸穿、深静脉穿刺记录
腹腔穿刺向家属交代穿刺相关风险，家属签字同意后行腹腔穿刺。
嘱患者排尿后，去半卧位，取反麦氏点为穿刺点。
常规消毒铺无菌洞巾，2%利多卡因局麻，持穿刺针进入腹膜腔，接50ml无菌注射器，抽出淡黄色腹水共400ml，并送检常规、生化、ADA、CEA、找抗酸杆菌、找脱落细胞、培养。
术中术后患者无不适主诉。
嘱患者卧床休息，伤口注意勿进水。
骨髓穿刺患者取平卧位，取左侧髂前上棘我穿刺点，以2%利多卡因局部麻醉，后以骨穿针沿麻醉点进针，约2cm骨穿针相当固定后，连接20ml注射器，抽出0.2ml骨髓涂片。
患者术中及术后无不良反应，嘱手术区近3天避免污染。
深静脉穿刺患者今日取仰卧位，右下肢外展，于右腹股沟处中点下一横指定位股静脉，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉后，以穿刺针穿刺股静脉成功后，回抽畅，予以置深静脉双腔管，穿刺过程顺利，患者术中无特殊不适，术后无胸闷、气急，无局部血肿及皮疹，补液通路畅。
胸穿抽液向家属交代穿刺风险，并签字后行胸穿。
患者端坐位，取B超定位点为穿刺点。
常规消毒铺无菌洞巾，2%利多卡因局麻，持穿刺针进入胸膜腔，接50ml无菌注射器，抽出黄色胸水600ml，并送检常规、生化、ADA、CEA、找抗酸杆菌、找脱落细胞、培养。
术中术后患者无不适主诉。
嘱术后平卧半小时。
胸穿置管向家属交代穿刺风险，并签字后行胸穿。
患者端坐位，取B超定位点为穿刺点。
常规消毒铺无菌洞巾，2%利多卡因局麻，持穿刺针进入胸膜腔，接导丝退出穿刺针，扩皮后，经导丝送入引流管，拔出导丝，接三腔管及引流袋，引流出黄色液体600ml，并送检常规、生化、ADA、CEA、找抗酸杆菌、找脱落细胞。
术中术后患者无不适主诉。
嘱注意胸闷、气急症状。
穿刺点勿接触水。
胸穿抽气+闭式引流患者取半卧位，根据胸片及查体，取左锁骨中线与左侧第二肋间隙交点为穿刺点，常规消毒铺无菌洞巾，2%利多卡因局麻后。
持穿刺针，进入胸膜腔，拔出针心，放入引流管，拔出套管，引流管接闭式引流瓶，可见气泡。
各种穿刺记录模板
胸腔穿刺术记录操作时间：操作地点：患者床旁操作者：今在取得患者及家属同意并签知情同意书后行胸腔穿刺术。
准备消毒器械及穿刺包，扶病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。
选择B超定位点为穿刺点。
戴无菌手套，常规消毒铺巾，检查穿刺针通畅，胶管无漏气及破损。
2％利多卡因局部逐层浸润麻醉，选在下一肋骨的上缘为穿刺点。
以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当有突破感时停止，接上注射器后抽取胸水，共抽出···色液体···ml。
抽完液后拔出穿刺针，消毒并覆盖无菌纱布，用胶布固定。
取抽出液送检验。
术后嘱病人静卧，穿刺过程顺利，患者未诉心慌、气紧、大汗等不适，生命体征平稳。
嘱患者保持穿刺局部清洁，如有不适立即通知医护人员，及时处理。
腹腔穿刺术记录操作时间：操作地点：操作者：今在取得患者及家属同意并签知情同意书后行腹腔穿刺术。
准备好消毒器械及穿刺包后，嘱病人排空膀胱后平卧。
取脐与左（右）髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点。
戴无菌手套，常规消毒铺巾。
用2％利多卡因逐层行局部麻醉。
检查穿刺针通畅后，左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉点逐层刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时停止。
用注射器抽液，同时记量，共抽出···色腹腔液体···ml。
取腹腔积液送检验。
术毕拔出穿刺针，消毒并覆盖无菌纱布，用胶布固定。
术后嘱病人静卧，穿刺过程顺利，患者未诉心慌、气紧、大汗等不适，生命体征平稳。
嘱患者保持穿刺局部清洁，如有不适立即通知医护人员，及时处理。
腰椎穿刺术记录操作时间：操作地点：操作者：今在取得患者及家属同意并签知情同意书后行腰椎穿刺术。
准备消毒器械及穿刺包。
协助病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直。
使病人头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。
各种穿刺记录
各种穿刺记录各种穿刺记录1、胸腔穿刺置管引流术今予患者行胸膜腔穿刺抽液术：患者反骑位，取右肩胛角线第9肋间为穿刺点，常规消毒、铺巾，2％利多卡因局麻后，胸穿针垂直皮面进针，有突破感后，回抽出淡黄色澄清胸水，共抽取约900ML，拔出胸穿针，局部加压包扎，术顺，患者安返病房。
手术操2、心包穿刺置管引流术患者取半卧位，以B超定位处为穿刺点，常规消毒、铺巾，2％利多卡因局麻深达心包外层后，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针沿下位肋骨上缘垂直进针，至有突破感，回抽见淡黄色液体，经穿持针置入导丝，退出穿持针，扩皮，沿导丝置入引流管〔中心静脉管〕，退出导丝，接无菌引流袋，妥善固定。
术程顺利，患者无诉不适，局部标本送检常规、生化、培养、病理检查，注意引流情况。
3、胸膜腔穿刺术患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。
以肩胛下角线第八肋间为穿刺点，常规消毒、铺巾，2％利多卡因局麻至胸膜壁层后，先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮管，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，至有突破感，接上50ml注射器，松开止血钳，抽出ml淡黄色液体，局部标本送检常规、生化、培养、病理检查。
抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，胶布固定，术程顺利，患者无诉不适，嘱患者静卧休息。
4、胸膜腔闭式引流术患者取半卧位，上肢抬高抱头，头转向健侧，以腋中线第7肋间为插管点肋间，常规消毒、铺巾，2％利多卡因局麻至胸膜壁层后，用刀在皮肤上作一约3cm长小切口，以中号弯血管钳伸入切口、贴近肋骨上缘向深部逐渐别离，撑开肋间肌，最后穿入胸腔，用血管钳扩大创口，以血管钳夹住胸腔引流管末端，再用另一血管钳纵行夹持引流管的前端，经胸壁切口插入胸腔，退出血管钳，将胸腔引流管往前推送，使侧孔全部进入胸腔，紧密缝合切口2针，利用缝线将引流管固定于胸壁，引流管末端连接于水封瓶内。
术程顺利，患者无诉不适，嘱患者静卧休息。
注意引流情况。
穿刺记录
腹腔穿刺记录患者排尿后，取平卧位，以脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点。
碘伏常规消毒，戴无菌手套，铺巾。
2﹪的利多卡因沿穿刺点局部麻醉至腹膜，待麻醉生效后，18号穿刺针由穿刺点自上向下斜行刺入，刺入4cm时感突破感，抽出淡黄色腹水，接橡皮管后共抽出腹水约1000ml，取适量送腹水生化、腹水常规、脱落细胞。
顺利拔出穿刺针，碘伏烧灼穿刺点，无菌纱布覆盖穿刺点。
术中术后患者无特殊不适。
术后嘱卧床休息，压迫穿刺点5分钟。
手术者：马荣华及王宗芳住院医师；助手：贺化燕住院医生。
胸腔置管引流术患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
取胸部超声定位(左侧肩胛下角线与第9肋间隙交点)处为穿刺点，常规消毒、戴手套、铺巾。
2%利多卡因局部逐层浸润麻醉，待麻醉生效后持穿刺针在麻醉处垂直皮肤刺入，当针锋抵抗感突然消失时回抽见淡黄色胸水。
用导丝助推器将导丝通过穿刺针送入胸腔约12cm，握紧导丝取出穿刺针后，将导管的头部穿过导丝，在靠近皮肤的位置抓紧导管，轻轻扭动将导管推进12cm后握住导管抽出导丝。
在延长管上接上注射器，检查导管位置，回抽时胸水流畅，在注射器上接上引流袋，铺巾覆盖保护穿刺部位。
术中术后患者未诉不适。
取30ml胸水送生化、常规、胸水找脱落细胞。
引流胸水600ml后夹闭导管。
术后瞩患者卧床休息。
术者：王梅住院医师助手：余长寿住院医师骨髓穿刺术记录患者取平卧位，选取右髂前上棘后1.5cm处作为穿刺点，常规消毒、戴手套、铺巾。
2%利多卡因局部逐层浸润麻醉，待麻醉生效后，取穿刺针于穿刺点穿刺，当针头接触骨质后，将穿刺针左右转动，缓缓进入骨质。
当感到阻力减少且穿刺针已固定在骨内直立不倒时，拔出针芯，接上20ml注射器，抽出约0.2ml红色骨髓液。
将注射器及穿刺针迅速拔出，消毒穿刺点，盖上消毒纱布，加压按压2分钟后胶布固定。
迅速将取出的骨髓液涂片，术毕。
标本已送检，术中术后患者无不适。
术者：马传惠副主任医师、陈朝国住院医师、贺化燕住院医师。
各种穿刺记录
2007－10－9 13：30 右锁骨静脉下穿刺记录今日行右锁骨下静脉穿刺术，患者仰卧位，取右锁骨中外1/3处为穿刺点，局部碘酒、酒精消毒，戴无菌手套，2%利多卡因局部麻醉，5ml注射器吸满肝素水后接与穿刺针头，排净空气。
穿刺点穿刺，针尖与身体纵轴成约40度角，与胸壁平面呈15度角，针尖快速刺入皮下后缓慢进针，见有回暗红血时再推进针头约3-5cm，取下注射器，将导丝沿针头插入，顺导丝拔除针头，扩张管沿导丝插入，拔除扩张管，插入中心静脉导管约15cm，缝合固定，末端接肝素帽封管，穿刺处止血，纱布固定。
穿刺者：记录者2007-10-03 22：20今日行右胸腔穿刺术。
病人抬高床头30度卧位，B超定位，取右侧腋后线第6肋间为穿刺点，局部碘伏消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，2%利多卡因局部麻醉，在下一肋骨的上缘的穿刺点自皮肤至胸膜进行浸润麻醉，左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针自上述穿刺点，针尖抵抗感消失，抽出淡黄色胸水后，送入交换导丝，扩皮后送入14号CVP 管，固定，接引流袋持续引流。
胸水送常规及生化检查。
局部覆盖无菌纱布，胶布固定。
穿刺者：记录者2007-7-03 23：30 股静脉穿刺记录今日行左股静脉穿刺术，患者仰卧位，取左侧股静脉为穿刺点，局部碘酒、酒精消毒，戴无菌手套，2%利多卡因局部麻醉，5ml注射器吸满肝素水后接与穿刺针头，排净空气。
穿刺点穿刺，针尖与身体纵轴成约45度角，针尖快速刺入皮下后缓慢进针，见有回暗红血时再推进针头约3-5cm，取下注射器，将导丝沿针头插入，顺导丝拔除针头，扩张管沿导丝插入，拔除扩张管，插入血液净化用深静脉导管，缝合固定，末端接肝素帽封管，穿刺处止血，纱布固定，手术过程顺利，患者无不适反应。
穿刺者：记录者2007-10-04 2：50 胸膜腔穿刺术今日行左胸腔穿刺术。
病人抬高床头30度卧位，B超定位，取左侧腋后线第6肋间为穿刺点，局部碘伏消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，2%利多卡因局部麻醉，在下一肋骨的上缘的穿刺点自皮肤至胸膜进行浸润麻醉，左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针自上述穿刺点，针尖抵抗感消失，抽出血性胸水后，送入交换导丝，扩皮后送入14号CVP管，固定，接引流袋持续引流。
四大穿刺记录及相关知识全面
四大穿刺记录及相关知识(全面)骨穿记录患者侧卧位，取髂后上棘为穿刺点，常规消毒、铺巾，以2%利多卡因局麻至骨膜，骨穿针垂直皮肤进针至骨髓，抽出骨髓共约0.2ml，涂片送检，予创口包扎，经过顺利，患者无明显不适，局部穿刺部位按压20分钟，安返病房。
+病检患者取左侧卧位，左下肢伸直，右下肢屈曲，取右髂后上棘局部消毒、铺巾、局麻达成，骨穿针穿刺成功后即接针筒，抽出骨髓共约1ml，颜色偏淡，质较稀，予快速涂片，再次穿刺留取骨髓标本送病理检查，涂片送病理检查，涂片送常规骨髓检查，术毕，局部穿刺部位按压10分钟并予创口包扎，术中术后患者无明显不适，标本送检，嘱注意避免局部擦洗，注意伤口情况。
腰穿记录：患者右侧卧，抱膝屈胸位，以腰椎第4间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2％利多卡因逐层浸润麻醉，持穿刺针垂直进入至有穿空感，见有清亮脑脊液流出，40－50滴/分，取2ml送检，并予（）鞘内缓慢注入，术中过程顺利，嘱其去枕平卧6小时。
胸穿记录：患者取前倾坐位，常规消毒、铺巾，2％利多卡因逐曾麻醉至胸膜，于B超定位处垂直皮肤进针约（）cm，回抽见（）色胸水后，进导丝，退针，扩皮，放置引流管，退导丝，局部固定后接引流带，引流通畅，引流液（）色，取胸水标本送检（）。
经过顺利，患者无明显不适，安返病房，注意生命体征变化及穿刺点情况。
胸穿记录：患者坐位，以B超定位为穿刺点（），常规消毒铺巾，2％利多卡因逐曾麻醉至胸膜，持胸穿针垂直进入胸腔，回抽见黄褐色胸水流出，斤导丝，扩张皮肤，拨除导丝，敷贴固定，无菌注射器抽取胸水化验，接引流袋，术中过程顺利，病人无不良反应，术后引流通畅，病人安返。
胸腔穿刺【适应证】为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断；对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者，以及脓胸患者须抽液进行治疗时；必须向胸腔内注射药物等。
【禁忌证】（1）穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。
（2）有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。
头皮血肿穿刺记录范文
头皮血肿穿刺记录范文一、基本信息。
1. 患者姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。
4. 住院号：[住院号]5. 就诊日期：[具体日期]二、现病史。
患者于[受伤时间]因[受伤原因，如不小心撞到桌角啥的]导致头部受伤，当时即感头痛，伤处逐渐肿胀，形成头皮血肿，未行特殊处理。
随着时间推移，血肿未见明显自行吸收，为求进一步治疗，今日以“头皮血肿”收入我科。
三、体格检查。
患者神志清楚，精神尚可，自动体位。
头颅外观可见一大小约[X]×[X]cm的肿块，位于[血肿具体位置，如左顶部]，肿块边界尚清，触之有波动感，局部皮肤无破溃、无明显发红，压痛明显。
双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。
心肺腹查体未见明显异常。
四、穿刺前准备。
1. 患者准备。
向患者及家属详细解释头皮血肿穿刺的目的、方法、可能出现的风险及并发症，患者及家属表示理解并签署知情同意书。
患者取仰卧位，头部偏向健侧，充分暴露血肿部位。
2. 物品准备。
准备好穿刺包（内含穿刺针、注射器、洞巾等）、碘伏、棉球、胶布、无菌手套、利多卡因注射液等。
五、穿刺过程。
1. 常规消毒血肿部位皮肤，以血肿中心为穿刺点，消毒范围直径约10cm。
咱这消毒啊，就跟给这个小血肿周围来个“大清洁”似的，得保证干干净净的，不能让那些小细菌有可乘之机。
2. 戴无菌手套，铺洞巾，这洞巾一铺，就像是给血肿搭了个小“手术帐篷”，只有咱的穿刺针能进去捣鼓。
3. 用2%利多卡因注射液在穿刺点局部浸润麻醉，一边注射一边还跟患者说：“有点小疼啊，就像小蚂蚁咬一口，不过很快就好啦。
”那针头扎进去的时候，感觉就像给这个要被穿刺的地方先打个“预防针”，让它别太敏感。
4. 持穿刺针沿麻醉路径垂直缓慢刺入血肿腔，当感觉阻力突然消失时，就知道这针算是找对地方了，就像钥匙准确地插进锁孔一样。
5. 连接注射器，缓慢抽吸血肿内积血，可见暗红色血液被吸出，那血就跟被召唤出来似的，一管一管地被抽出来。
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骨髓穿刺术
穿刺部位：髂前上刺、髂后上刺，胸骨。
腰椎。
操作步骤：患者常规消毒铺巾，2%利多卡因针局麻，将骨髓穿刺针的固定器固定在距针尖适当的长度约1.5cm,以左手固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质后则将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已能固定在骨内时，拔出针芯，接上干燥的10ml注射器，以适当力量抽取少量骨髓液约0.1-0.2ml，将吸取的骨髓液滴于载波片上，急速涂片。
抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出。
将纱布盖于针孔上，并按压1－2分钟后固定。
胸腔穿刺术
患者签字同意后，予今日行胸腔穿刺术。
患者取反骑位，于B超定位处右肩胛下第七肋间为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因针局部浸润麻醉到胸膜后，取穿刺针沿局麻处进针，边进针边回抽至红色胸水抽出后，接50ml注射器抽液，共抽出红色胸水约300ml后，予拔出穿刺针，再次消毒，敷盖无菌纱布。
术程顺利，术后无术不适。
操作者：李安娜
肺穿刺活检术
患者签字同意后，今予CT引导下经皮肺穿刺活检术。
患者取俯卧位，经CT扫描示左背部肩胛间区第3肋处为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因钍局部浸润麻醉到胸膜表面。
取穿刺管枪沿局麻处垂直进针约6cm后再次扫描，见穿刺针位于肿块表面，予打抢后拔出，见穿刺出鱼肉样坏死物一条。
再次原位穿刺，共取出穿刺物二条后，复扫描胸部CT未见明显气胸及出血。
术程顺利，患者未诉不适。
活检物送病理，患者安返病房。
胸腔穿刺置管术+胸膜活检术
患者胸水B超提示左胸大量积液，经签字同意后，予今日行胸腔穿刺+胸膜活检术。
患者取反骑位，于B超定位处右肩胛下第七肋间为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因针局部浸润麻醉到胸膜后，取穿刺针沿局麻处进针约2.5cm处予垂直、左、右各穿刺一针，见穿刺出肉样组织。
取穿刺引流针沿局麻处边进针边回抽至红色胸水抽出后，导入导丝，扩皮，置入引流管，接负压引流瓶，见红色胸液引出，固定引流管，再次消毒，敷盖无菌纱布。
术程顺利，术后无术不适。
穿刺物送检病理。
锁骨下静脉置管记录
患者签字同意后，予今日行锁骨下静脉置管术。
患者取平卧位，于右锁骨下静脉外1/3为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因针局部浸润麻醉，取穿刺针沿局麻处进针，边进针边回抽至血液后，接10ml肝素通管，置入导管，接输液器通畅，固定穿刺管，再次消毒。
术程顺利，术后无术不适。
右颈淋巴结活检术记录
患者右颈多发肿大淋巴结，予送手术室局麻下行右颈淋巴结活检术，常规消毒铺巾，利多卡因局麻，于右颈切开皮肤1.5cm,分离出一肿大淋巴结送检，缝合，术毕，无不适，安返病房。
心包置管术
患者签字同意后，予今日行心包穿刺置管术。
患者取半卧位，于B超定位左第五肋胸骨旁为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因针局部浸润麻醉到心包膜后，取穿刺针沿局麻处进针，边进针边回抽至红色心包积液抽出后，予导入导丝，拔出穿刺针，扩皮，置入引流管，接负压引流瓶，缝线固定引流管，再次消毒，敷盖无菌纱布。
术程顺利，术后无术不适。
心包积液送检生化、常规、并找癌细胞。
股静脉置管术
患者家属签字同意后，予行右股静脉穿刺置管术，患者平卧位，取右腹股沟静脉中点处为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因针局部浸润麻醉后，取穿刺针沿局麻处进针，边进针边回抽至血液后，予导入导丝，置入导管。
接10ml注射器回抽出静脉血后，予肝素冲管，固定导管，接静脉输液通畅。
术程顺利。
操作者：
腰椎穿刺术
操作步骤：患者侧卧于平板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形，以髂后上棘连线与后下中线的交会点为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因针局麻，将腰椎穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，进针约4cm，针头有突破感后，将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出，予接上测压管测脑脊液压为180mmH2O，撤去测压管，收集脑脊液7管送检，术后，将针芯插入后一起拔出穿刺针，再次消毒，覆以纱布固定。
术后去枕俯卧6小时。
术程顺利，未诉不适。
操作者：
彩超引导下经皮穿刺胸膜活检术记录
为进一步明确右侧胸膜病变的性质，今日在局麻下行彩超引导下经皮穿刺胸膜活检术。
术前患者血小板、凝血功能均正常，无穿刺胸膜活检的禁忌症，并再次与患者交代彩超引导下经皮穿刺胸膜活检术的必要性与风险性，患者表示理解，签字同意。
患者取左侧卧位，在彩超引导下定位，成功后，用2%利多卡因沿穿刺点逐层麻醉，麻醉成功后，取巴德活检针，沿穿刺点垂直刺入深度约3cm，用巴德活检针活检4块组织送病理学检查，并涂片送病理细胞学检查。
术中顺利，术毕，拔出活检针，局部无菌纱布覆盖固定。
术后患者无不适。
嘱病人注意休息，保持穿刺点局部干洁。
术者：
支气管镜检查及肺活检术记录
患者取仰卧位，开通静脉通路，予以芬太尼0.1mg+咪达唑仑5mg静脉注射后，患者处于清醒镇静状态。
经鼻腔进镜，会厌正常，气管通畅，隆突锐利，活动正常。
右主支气管及各分支粘膜光滑，管腔通畅，未见狭窄、闭塞、异物及新生物。
左主支气管及各分支粘膜明显潮红肿胀，左上叶舌段开口见黄白色脓性分泌物溢出，予以清除脓性分泌物送病原体检查，清除后见舌段开口局部明显粗糙肿胀，管腔稍狭窄变形，分支管口处可见干酪样坏死，予以活检及肺活检送病理学检查；刷检送细胞学及病原体检查。
予以肺泡灌洗松细胞学及病原体检查。
活检后少许活动性出血，予以0.1%肾上腺素及冰盐水止血后出血停止。
操作人员：何朝文副主任医师、谢媛主管护师。