受限空间气体检测记录表
有限空间作业作业票表格模板(2024新规)
有限空间作业连续检测记录表
有毒有害气体
分析项目
名称
合格标准
可燃气体 名称
氧气含量
（体积分数）
取样分析 时间
分析部位
分析人
19.5% 〜23.5%
作业中气体分析 分析数据
第2页共3页
第3页共3页
□不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及
作业人（签字）：
监护人（签字）：
申请人（签字）：
应急救援人员（签字）：
作业前气体分析
有毒有害气体
分析项目
名称
合格标准
可燃气体 名称
氧气含量
（体积分数）
取样分析 时间
分析部位
是
4、盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮； 是
5、有限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物；
□是
6、用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位； □是
7、转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌；□是
8、易燃易爆容器内，采用防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求； □是
某某有限公司
有限空间作业票 表格模板（2024 新规 13 号令改
申请月 日 时 分
作业部位
申请人
监护人
作业内容
作业前施工方已采取的防范措施：
1、作业人员已佩戴必要的个体防护用品；
□是
2、已配备作业应急设施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、呼吸器（ ）； □是
3、设备通风孔已打开进行自然通风，温度、空气适宜人员作业；
浓度超限时应立即停止作业、撤离人员，对现场进行处理，重新检验合格后方可恢复作业； 5、监护人员应当全程进行监护，与作业人员保持实时联络，不得离开作业现场或者进入有限空间参
气体检测结果记录表
有毒有害气体检测结果记录表（㎎/M3）项目名称：中铁XX公司有限公司XX地铁X 号线XX标项目经理部2017 年月日可燃气体氧气含量硫化氢气体一氧化碳工序现场时间地点CH4 O2（%）H2S CO 检测人员签字备注工艺人数浓度议论浓度议论浓度议论浓度议论检测频次： 3～7 天检测一次；每个监测点最少测定三次，（CO取均匀值，CH4、H2S取最大值）发现可燃气体时，24 小时连续监测。
检查项目：地道开挖、人工挖孔桩、受限空间作业检查方法：距地面 1.5 米，甲烷检测在地道上部硫化氢检测在地道下部。
议论结果：正常、不正常检测结果记录表（㎎ /M3）项目名称：中铁地道公司有限公司石家庄地铁 2 号线06 标项目经理部2016 年月日可燃气体氧气含量硫化氢气体一氧化碳工序现场时间地点CH4 O2（%）H2S CO 检测人员签字备注工艺人数浓度议论浓度议论浓度议论浓度议论检测频次： 3～7 天检测一次；每个监测点最少测定三次，（CO取均匀值，CH4、H2S取最大值）发现可燃气体时，24 小时连续监测。
检查项目：地道开挖、人工挖孔桩、受限空间作业检查方法：距地面 1.5 米，甲烷检测在地道上部硫化氢检测在地道下部。
议论结果：正常、不正常检测结果记录表（㎎ /M3）项目名称：中铁地道公司有限公司石家庄地铁 2 号线 06 标项目经理部2016年月日可燃气体氧气含量硫化氢气体一氧化碳工序现场时间地点CH4O2（ %）H2S CO检测人员签字备注工艺人数浓度议论浓度议论浓度议论浓度议论检测频次： 3～7 天检测一次；每个监测点最少测定三次，（CO取均匀值，CH4、H2S取最大值）发现可燃气体时，24 小时连续监测。
检查项目：地道开挖、人工挖孔桩、受限空间作业检查方法：距地面 1.5 米，甲烷检测在地道上部硫化氢检测在地道下部。
议论结果：正常、不正常。
受限空间安全作业许可票及检测记录
引燃可燃物
使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具
4
存在附带有毒有害物质
佩戴隔离式防护面具；严禁作业人员在有毒、窒息环境下摘下防毒面具。
5
高处作业易发生坠落
搭设安全梯或安全平台。
6
电气作业危害
使用超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作业时，应配备漏电保护器；在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。
生产调度员：
区域责任安全员：
设备管理员（动力）：
作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作
业
人
员
姓名
工种
姓名
工种
姓名
工种
监
护
人
员
姓名
工种(岗位)
班组负责人意见：
年月日时 分
车间负责人意见：
年月日时 分
生产管理部门意见：
年月日时 分
安全管理部门意见：
年月日时 分
进行有效通风，禁止通纯氧，取样分析氧含量19.5%～23.5%
4
带有转动部件设备伤害
转动设备开关断电上锁、挂警示牌，必要时设专人监护
5
作业温度超过40℃人员中暑
自然通风降温，必要时强制通风
6
监护人与作业人联络不畅
作业人与监护人确定联络信号和联络方法，保持联络
7
应急器材不足
监护人员应准备足够的应急救护器材及自身防护器材
作业内容
风险辨识
安全防范措施
确认（√/×）
生产风险
1
安全、技术交底
有安全、技术交底，并制定相关安全技术措施。
2
作业部位内危险物料串入
特殊作业气体检测分析表
取样地点
氧气浓度
（18～23.5%）
气体名称
可燃气体浓度
（%LEL）
有毒气体浓度（ppm）
是否合格
分析人
时
分
测量值浓度测量值在此范围内为合格，可燃气体浓度、有毒气体浓度低于标准值为合格。
3、有毒气体浓度应符合职业卫生标准（GBZ2.1）；
4、受限空间作业，氧含量为18～21%，在富氧环境下不应大于23.5%；
5、容积较大的受限空间，应对上、中、下各部位进行监测分析；
6、受限空间作业中，至少每2h监测一次，如监测分析结果有明显变化，应立即停止作业，撤离人员，对现场进行处理，分析合格后方可恢复作业；
7、受限空间作业，气体分析时间距作业时间不应超过30min，如超过此间隔时间或作业中断60min以上时，必须重新分析；
8、当作业地点存在多种可燃、有毒气体时，根据“标准值最低为标准”的原则进行分析；
9、此分析报告单作为相关《安全作业证》的附件。
对应作业名称
作业证编号
作业日期
年月日
作业地点存在的可燃、有毒气体名称
特殊作业气体检测分析报告单
说明：
1、气体分析时间距动火时间不应超过30min，如超过此间隔时间或动火中断60min以上时，必须重新分析；
2、动火作业分析合格标准：①当被测气体或蒸气的爆炸下限大于或等于4%时，其被测浓度应不大于0.5%（体积分数）；②当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度应不大于0.2%（体积分数）；
最新气体检测结果记录表
有毒有害气体检测结果记录表（㎎/M3）
项目名称：中铁XX集团有限公司XX地铁X号线XX标项目经理部 2017年月日
1
检测频次：3～7天检测一次；每个监测点至少测定三次，（CO取平均值，CH4、H2S取最大值）发现可燃气体时，24小时连续监测。
检查项目：隧道开挖、人工挖孔桩、受限空间作业
检查方法：距地面1.5米，甲烷检测在隧道上部硫化氢检测在隧道下部。
评价结果：正常、不正常
检测结果记录表（㎎/M3）
项目名称：中铁隧道集团有限公司石家庄地铁2号线06标项目经理部 2016年月日
2
检测频次：3～7天检测一次；每个监测点至少测定三次，（CO取平均值，CH4、H2S取最大值）发现可燃气体时，24小时连续监测。
检查项目：隧道开挖、人工挖孔桩、受限空间作业
检查方法：距地面1.5米，甲烷检测在隧道上部硫化氢检测在隧道下部。
评价结果：正常、不正常
检测结果记录表（㎎/M3）
项目名称：中铁隧道集团有限公司石家庄地铁2号线06标项目经理部 2016年月日3
检测频次：3～7天检测一次；每个监测点至少测定三次，（CO取平均值，CH4、H2S取最大值）发现可燃气体时，24小时连续监测。
4
检查项目：隧道开挖、人工挖孔桩、受限空间作业
检查方法：距地面1.5米，甲烷检测在隧道上部硫化氢检测在隧道下部。
评价结果：正常、不正常
5。
有限空间作业检查记录
工程名称：施工单位：日期：年月日
序号
检查项目
检查内容
检查结果
整改情况
备注
是√
否×
1
作业许可证
1、10人以上(含10人)一级作业，所在单位专业主管领导现场检查后批准。3~9人二级作业，所在单位专业主管领导批准。1~2人三级作业，许可基层单位负责人批准(与生产系统断开、隔离的新建或大修单体设施、证装置的受限空间作业，可降低一个级别审批)。
4
安全措施
1、作业前监护人和作业人员应对现场安全措施确认，并在许可证上签字认可，监护人和作业人员熟悉受限空间内外联络方式。
2、受限空间出入口无障碍物。
3、有效切断(或使用盲板)与受限空间相连的可燃、有毒有害介质(含氮气)系统，并挂牌标识。与受限空间相关的机械上和电气上应隔高并挂警示牌。
4、应对受限空间内或其周围的设备接地，并进行检测。
5
安全设施设备
1、气体检测设备?
2、通风换气设备?
3、安全警示标志?
4、安全照明设施?
5、应急救援设备?
6、空气呼吸器或软管面具等隔离式?呼吸保护器具??
7、安全带（绳）
备注:本表依据《受限空间许可管理实施细则》编制。
施工单位负责人签字：
2、许可证应悬挂在作业现场，有效期不能超过24小时。
2
监护人
1、进入受限空间作业应指定专人监护。
2、监护人在出入口负责与作业人员保持沟通，严禁离岗，不得做与监护无关的工作。
3、监护人应对进出受限空间的作业人员进行清点、登记。
3
安全教育
开展全员安全培训，普及有限空间作业安全常识。
?对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员（含外来劳务人员、外包单位作业人员等）进行专项安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。
受限空间作业及气体检测
通入压缩空气管是□否□风机通风置换是□否□高温作业是□否□
照明为安全电压是□否□手动工具有漏电保护是□否□
注：高温作业环境持续作业时间不超过15分钟，每隔15分钟离开受限空间作业环境，在凉快通风处休息。
其他注意事项和危害补充说明：
工作结束：
是否完成受限空间区域内的工作是□否□所有设备和人员是否清点是□否□
受限空间作业及气体检测
受限空间作业名称
作业内容
作业人作Βιβλιοθήκη 监护人作业负责人意见
作业审批
人意见
作业时间：年月日时分起至年月日时分
隔离：是否有检查清单（若有就直接看检查清单）是□否□
这个限制区域是否隔离
机械/电力和动力装置是□否□其他电气设备是□否□
电工确认人签字：
水/压缩空气/蒸汽/化学品管道/物料管道是□否□作业人员精神状态良好是□否□
所有程序工作是否完成是□否□确认人签字：
进入受限空间气体检测
注：氧气接触允许值19.5%-23.5%、 苯接触允许值＜6ppm（爆炸体积1.3%-7.1%）、甲苯接触允许值＜50ppm、二甲苯接触允许值＜50ppm、硫化氢（H2S）接触允许值＜10ppm（爆炸体积4.3%-44.5%）、二氧化硫（SO2）接触允许值＜5ppm、甲醇（CH3OH）接触允许值＜25ppm（爆炸体积6.7%-36.5%）、天然气（CH4）爆炸体积5%-15%、氢气（H2）爆炸体积4%-74.5%。
采样时间
采样地点
检测物质
检测结果
是否合格
检测结果
是否合格
检测结果
是否合格
检测结果
是否合格
个人防护用品
防毒面罩/防护眼镜□安全帽/安全带/安全绳/安全梯□防护耳塞□防尘面具□长管送风呼吸器□
受限空间检查表
7
是否有气体检测记录？
是否
8
是否有监护人员在场?
是否
9
进出记录是否齐全?
是否
10
内外信息沟通情况是否通畅?
是否
11
施工照明是否满足作业要求?
是否
12
有限空间内的环境是否满足许可作业票后附的条件确认？
是否
13
有限空间内的电线是否有接头?
是否
14
金属设备的有限空间,其设备本体是否进行了接地连接?
是否
受 限 空 间 检 查 表
作业单位
作业区域
作业地点
检查时间
序号
检 查 项 目
检查结果
问题描述及整改措施
备注
1
是否办理有限空间作业票?
是否
2
是否对作业人员进行了安全交底?
是否
3
有限空间内的许可作业是否办理了许可作业票?
是否
4
有施是否满足要求？
是否
6
有限空间内的通风情况是否满足要求？
15
接地连接设施是否良好?
是否
16
有限空间内是否有可燃物?
是否
17
有限空间内是否存放材料、工具等？
是否
其他
检查人
施工单位整改完成情况：
整改负责人： 日期：
未整改及计划完成说明：
有限空间作业检查表及有限空间作业检查记录
附件6
有限空间作业检查表
检查人员：检查日期：受查单位：
生产场所主要有限空间作业主要分类：
1、容器类：如凝汽器清洗；热交换器内部检修；化学酸碱罐内检查和检修；汽机主油箱和小机油箱内检修；脱硫吸收塔除尘器、脱硝反应器、烟气换热器内部检查和检修；储油罐内检查和检修；汽包内检查和检修；氨罐内检查和检修；水箱类内部检查和检修等。
2、管道类：如各种管路内作业；炉膛内燃烧器校正；煤粉分离器内部检修；输煤系统落煤斗内检修作业和清堵工作；封母检查等。
3、建、构筑物类：如进入电缆隧道敷设电缆；进入地沟、阀门井、污水井（池）、消防水池等检查、修理和疏通；进入通风不良的危险化学品仓库等其他地下设施。
检查依据：1、电业安全工作规程_第1部分：热力和机械GB 26164.1-2010
2、发电企业安全标准化规范及达标评级标准2011.08
有限空间作业检查记录
工程名称：施工单位：日期：年月日
备注:本表依据《受限空间许可管理实施细则》编制。
施工单位负责人签字：。
气体检测结果记录表
有毒有害气体检测结果记录表（㎎/M3）
项目名称：中铁XX集团有限公司XX地铁X号线XX标项目经理部 2017年月日
页脚内容
检测频次：3～7天检测一次；每个监测点至少测定三次，（CO取平均值，CH4、H2S取最大值）发现可燃气体时， 24小时连续监测。
检查项目：隧道开挖、人工挖孔桩、受限空间作业
检查方法：距地面1.5米，甲烷检测在隧道上部硫化氢检测在隧道下部。
评价结果：正常、不正常
检测结果记录表（㎎/M3）
项目名称：中铁隧道集团有限公司石家庄地铁2号线06标项目经理部 2016年月日
页脚内容
检测频次：3～7天检测一次；每个监测点至少测定三次，（CO取平均值，CH4、H2S取最大值）发现可燃气体时， 24小时连续监测。
页脚内容
检查项目：隧道开挖、人工挖孔桩、受限空间作业
检查方法：距地面1.5米，甲烷检测在隧道上部硫化氢检测在隧道下部。
评价结果：正常、不正常
检测结果记录表（㎎/M3）
项目名称：中铁隧道集团有限公司石家庄地铁2号线06标项目经理部 2016年月日
页脚内容
检测频次：3～7天检测一次；每个监测点至少测定三次，（CO取平均值，CH4、H2S取最大值）发现可燃气体时， 24小时连续监测。
检查项目：隧道开挖、人工挖孔桩、受限空间作业
检查方法：距地面1.5米，甲烷检测在隧道上部硫化氢检测在隧道下部。
评价结果：正常、不正常
页脚内容
2101表。
受限空间作业检查表
17
监护人员是否在现场监护
18
监护人员是否了解相关危害，并能在入IJ监护，消铤作业人员情况并保持联络,清楚应急联络
现场核杳、询问
19
原来盛装爆炸性液体、气体等介质的空间照明灯具应为小于12V的防母安全行灯，手持电动工具应有漏电保护装置。
现场核查
20
受限空间作业照明应使用安全电压小于24V的安全行灯.金属设备内和特别潮湿作业场所作业,其安全行灯电压应为12V且绝缘良好
杳作业许可证现场核杏
6
作业内容部分清晰说明要进行的工作
查作业许可证
7
申请许可证的作业是否确定有效期限，有效期是否与大票一致，该许可证延期后大票是否相应延期或在大票期限内
查许可证记录
8
任务条件变更时，是否重新办理许可证。
直作业许可证
9
人员工器具材料进出登记
现场核查、询问
10
受限空间的温度是否符合人体作业要求
查作业许可证现场核查
21
控制室值班人员是否知道生产区域正在进行的高危作业
询问控制室值班员工
22
作业结束后许可证是否关闭
查作业许可证
现场核查
11
判断作业风险识别完整性
查作业许可证
12
是否对识别的风险都有安全措施
查作业许可证
13
安全措施确认内容
杳作业许可证
14
作业有关危害气体都已检测,检测仪在有效校准期内,取样点位置能真实反应情况，取样时通风设施是否停止运行。
现场查看
15
作业许可上的安全措施是否落实
查作求、危害因素及控制措施
受限空间作业检查表
检查部门：检查人员：检查H期
检查项目
受限空间作业检查表
以下是一个受限空间作业检查表的示例，用于确保在进行受限空间作业时的安全合规性。
请注意，这只是一个示例，具体的检查内容应根据实际情况和相关法规进行调整和完善。
1. 受限空间信息-受限空间的位置、名称和描述是否清楚明确？-受限空间的尺寸、形状和入口位置是否准确记录？-受限空间是否有适当的标识和警示标志？2. 许可证和计划-是否有适当的受限空间许可证？-是否有详细的受限空间进入计划，包括作业人员名单、作业内容和时间安排等？-是否有适当的应急救援计划和通讯设备？3. 准备工作-是否有足够的通风设备和监测仪器？-是否有适当的个人防护装备（如呼吸器、防护服、安全带等）？-是否对受限空间进行了适当的清理和准备？4. 入口和出口控制-是否有专门的入口和出口，能否容易地进入和离开？-是否有适当的锁定和标记措施，以防止未经授权的人员进入？-是否有适当的紧急情况下的出口？5. 通风和气体监测-是否有足够的通风设备，能够保证空气质量？-是否进行了适当的气体监测，以确保没有有害气体和可燃气体存在？-是否制定了适当的气体监测计划，包括频率和位置？6. 作业人员培训和监督-是否对作业人员进行了适当的培训，包括受限空间作业的安全要求和程序？-是否有专门的监督人员，能够监督和指导受限空间作业？-是否有适当的紧急情况下的通信和联络措施？7. 应急救援和紧急情况-是否有适当的应急救援计划和设备，包括呼救措施和应急撤离计划？-是否对作业人员进行了适当的应急救援培训？-是否进行了适当的紧急情况演练和评估？8. 记录和报告-是否有适当的记录和报告程序，能够记录作业过程和结果？-是否对受限空间作业进行了适当的监督和审核？-是否有适当的文件存档和归档程序？这只是一个受限空间作业检查表的示例，具体的检查内容应根据实际情况和相关法规进行调整和完善。
在进行受限空间作业之前，请务必确保具备足够的了解和安全措施，并遵循相关法律法规和标准。
受限空间作业记录表
受限空间作业记录表
施工单位：日期：
作业任务：
作业地点：
作业负责人：监护人：救援人员：
危险源识别：口中毒口爆炸□室息□坍塌口坠落□淹涵口触电
1、提前开启受限空间井盖自然通风情况（井数和时间）
2、受限空间降水：□砌墙□气囊封堵□自然排水口抽水□不需要
3、穿戴防护装具：□安全帽口胶鞋□手套□安全带□保险钩□呼吸器面罩□潜水服
4、活体检测：□正常口异常
5、其他：□机械通风□应急救援物资□现场围蔽□持证上岗检测时间：
位置：
检测内容：H2S(<10mg/m) 气体检测结果口正常口异常
02(19.5%-23.5%) 气体检测结果口正常口异常
LEL(<10%) 气体检测结果口正常口异常
CO(<20mg/m3）气体检测结果口正常口异常
下作业人员身体状态下井作业人员
口健康口一般口差
下井作业人员作业时间
现场负责人员意见：现场负责人签名：现场监理意见：现场监理签名：日期: 日期:。
有限空间作业检查记录
2
监护人
1、进入受限空间作业应指定专人监护。
2、监护人在出入口负责与作业人员保持沟通，严禁离岗，不得做与监护无关的工作。
3、监护人应对进出受限空间的作业人员进行清点、登记。
3
安全教育
开展全员安全培训，普及有限空间作业安全常识。
?对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员（含外来劳务人员、外包单位作业人员等）进行专项安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。
8、当作业环境原来盛装爆炸性液体、气体等介质的，应使用防爆电筒或电压不大于12V的防爆安全行灯，行灯变压器不应放在容器内或容器上;作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。
9、受限空间作业现场应设置警示标识，内容包括提醒有危险存在和须经授权才能进入的词语。
10、进入特别狭小的空间作业，作业人员应系(带) 安全可靠的保护绳。
4
安全措施
1、作业前监护人和作业人员应对现场安全措施确认，并在许可证上签字认可，监护人和作业人员熟悉受限空间内外联络方式。
2、受限空间出入口无障碍物。
3、有效切断(或使用盲板)与受限空间相连的可燃、有毒有害介质(含氮气)系统，并挂牌标识。与受限空间相关的机械上和电气上应隔高并挂警示牌。
4、应对受限空间内或其周围的设备接地，并进行检测。
5
安全设施设备
1、气体检测设备?
2、通风换气设备?
3、安全警示标志?
4、安全照明设施?
5、应急救援设备?
6、空气呼吸器或软管面具等隔离式?呼吸保护器具??
7、安全带（绳）
备注:本表依据《受限空间许可管理实施细则》 编制。
施工单位负责人签字：5、受Βιβλιοθήκη 空间要自然通风，必要时应强制通风。