-深静脉置管知情同意书
患者拒绝PICC静脉置管术知情同意书
患者拒绝PICC静脉置管术知情同意书
科别床号姓名___ __ 性别_____ 年龄_ 住院号
入院日期____ ___ 诊断______ ________ 由于患者疾病治疗需要，为了更安全、高效的将药物输注体内，保护患者血管、有效预防化疗药物引起的并发症及减少反复穿刺带来的痛苦，需要进行经外周中静脉置管术（PICC）。
临床中部分患者由于各种原因拒绝行静脉置管术，特将其后果加以说明。
由于大多数化疗药物均有静脉给药，但是具有刺激性的药物可导致皮肤、血管等毒副反应，其表现可因药物特性、浓度、外渗剂量等因素而造成不同程度的损伤，如静脉炎、严重组织坏死。
1、静脉炎：当注射刺激药物时，因药物的刺激作用，在静脉给药过程中可引起静脉炎或栓塞性静脉炎，通常表现为：局部红、肿、热、痛、脓肿，有可触及静脉条索。
2、外渗反应：发泡性药物在静脉给药过程中，自血管渗透至周围皮下组织，导致局部皮肤、组织的损伤。
输液过程注射部位出现肿胀、局部红斑或轻微水肿。
3—7天有炎症反应，红斑或轻微水肿，一般两周出现溃疡和组织坏死。
严重者可经久不愈，溃疡深及肌腱和关节，造成血管、肌腱及肌肉的损伤，可导致关节僵硬、活动障碍等。
3、在静脉输液过程中由于患者活动不当造成钢针刺破血管到达血管外引起药物外漏，其反应同上述外渗反应。
以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）已完全明白上述意外和并发症的可能性，并对此有充分的思想准备，对以上情况表示完全理解，仍拒绝行PICC置管术并愿意承担拒绝置管导致的各项相关风险。
患者（或委托人）意见：主管医生签字：
患者（或委托人）签字：告知护士签字：
与患者关系：告知日期：。
拒绝深静脉置管告知书(模板)
拒绝深静脉置管术知情同意书
科室：姓名：住院号：性别：年龄：岁
尊敬的患者：
根据您的治疗方案，您将会输注发疱剂、刺激性药物（包括PH值小于5或大于9的药物）、高渗药物中的若干种。
输注以上药物需要使用中心静脉输液工具，如，经外周插管的中心静脉导管（PICC）。
如不使用中心静脉输液工具而使用外周静脉输液工具，会引起一系列并发症，危害您的健康，这些并发症如下：
1.因外周静脉状况不佳，造成反复穿刺给您带来痛苦。
2.虽然外周静脉穿刺成功，但在输注过程中出现血管及周围组织红、肿、痛、静脉呈条索状损伤，静脉炎的表现，严重者变硬、变黑，使血管终身不能使用。
3.药物外渗，造成组织水肿、水疱；皮肤发生溃烂；疼痛。
4.外周静脉穿刺困难，无法用药或被迫终止用药。
5.一旦发生药物反应，影响抢救，可能危及生命。
6.其他：
6.1某些发疱性毒性很强，对静脉及组织损伤大，外渗可能出现肢体功能障碍。
6.2某些药物效果有延迟，可在使用外周静脉输液工具输液若干天后出现上述各种症状。
以上情况我均已知情，谈话医生/护士已给我观看过相关照片，我已了解具体危害，仍拒绝植入中心静脉导管，并愿意承担相关风险，一旦发生上述情况，全部责任自负，以下签字为证。
患者（委托人）意见：---------------
患者（委托人）签名：--------------- 谈话医生（护士）：-----------------
委托人与患者关系：--------------- 谈话日期：-----------------。
深静脉置管同意书
东平县人民医院深静脉置管术知情同意书姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行□临时性□长期性◇经颈内静脉◇经股静脉◇经锁骨下静脉深静脉置管术。
深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。
□为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。
减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；避免化疗药物外渗引起的并发症；深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。
□深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。
□深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。
□其它手术潜在风险和对策医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2)血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。
局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；4)心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5)周围组织、神经损伤：声音嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等；6)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；7)血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；8)穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等；9)穿刺及置管失败；10)渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；11)导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；12)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
凤凰县民族中医院血透室各种同意书及病历
治疗小结：
穿刺护士：治疗护士：医生：
患方
意见
有关血液灌流治疗的优点和缺点，医师已向我们详细阐明，本人或家属及单位完全理解，同意接受血液灌流治疗，以签字为证。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
告知医生签名签名日期年月日
凤凰县民族中医院
血液净化 病历首页
首次治疗日期：医保卡号：住院号：透析号：
9）血管瘤形成；
10）手术可能损伤周围血管、神经，神经损伤导致功能障碍，上肢感觉、运动异常；
11）由于自身血管条件，手术不成功；
12）术中出血，失血性休克，严重时危及生命；
13）其他：
：
医疗
声明
医生将严格按照医疗工作程序及操作常规进行手术，但以上情况有时难以避免，轻者给病人带来痛苦和经济负担，重者可导致病人出现其他意外情况。出现手术意外及并发症时，医院会尽力抢救，但院方会按规定收取医疗费用，如病人或家属及单位同意该手术，请签字为证，签字后，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何理由与院方纠缠。
凤凰县民族中医院
血液透析（滤过）知情同意书
姓名：
性别：
年龄：岁
住院/门诊号：
联系电话：
住址或单位：
身份证号：
临床诊断：
一、血液透析(滤过)能有效清除身体内过多的水分和毒素，是治疗急性和慢性肾衰竭等疾病的有效方法。
二、血液透析（滤过）治疗时，首先需要将患者血液引到体外，然后通过透析或滤过等方法清除水分和毒素，经处理后的血液再回到患者体内。
诊断：
合并症或并发症：
cvp深静脉置管术
CVP深静脉置管术是一种医疗技术， 通过手术将导管插入到患者的深静脉 中，通常选择颈内静脉、锁骨下静脉 或股静脉等深静脉进行操作。
CVP深静脉置管术的应用范围
总结词
CVP深静脉置管术广泛应用于临床，主要 用于需要长期输液、监测和药物治疗的 病人。
VS
详细描述
CVP深静脉置管术广泛应用于临床，主要 用于需要长期输液、监测和药物治疗的病 人。例如，对于需要长期输注营养液、抗 生素或化疗药物的病人，CVP深静脉置管 术可以提供一条稳定的输液通道，减少反 复穿刺浅静脉带来的痛苦和并发症。此外， CVP深静脉置管术也用于监测中心静脉压 （CVP）等临床指标。
案例二：肿瘤患者的治疗
总结词
在肿瘤患者的治疗中，CVP深静脉置管术能 够减轻药物对浅静脉的刺激，降低化疗药物 外渗的风险，提高患者的生存质量。
详细描述
肿瘤患者常常需要进行长期的化疗、放疗等 治疗，这些治疗对浅静脉的刺激较大，容易 引起静脉炎、静脉血栓等并发症。通过CVP 深静脉置管术，能够将药物直接输送到深静 脉中，避免了对浅静脉的刺激，降低了化疗 药物外渗的风险。同时，深静脉置管还能够 减少患者的穿刺痛苦，提高患者的生存质量
。
案例三：急诊患者的治疗
总结词
在急诊患者的治疗中，CVP深静脉置管术能够快速建立可靠的静脉通道，确保急救药物的及时输注， 提高抢救成功率。
详细描述
对于急诊患者，如严重车祸、意外事故等，需要快速输注大量液体和药物来维持生命体征。CVP深静 脉置管术能够在短时间内建立稳定的静脉通道，保证急救药物的及时输注，提高抢救成功率。同时， 深静脉置管还能够监测患者的血流动力学状态，为医生提供准确的诊断和治疗依据。
THANKS
感谢观看
护理侵入性操作知情同意书
XXXXX医院护理侵入性操作知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号术前诊断侵入性操作类型：□导尿术□留置胃管□深、浅静脉置管□灌汤术□洗胃术□血液灌流术根据您的病情，你需要实施该项操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该项操作具有创伤性和风险性，因个体差异及某些不可预料的因素，操作过程中难免会发生一些并发症和意外，严重者会导致一些不良后果。
现将可能出现的问题告知如下，请您认真阅读、理解。
1、导管置入目的：解除尿潴留、记录尿量、防止会阴部湿疹、皮肤损伤。
风险：尿道粘膜损伤、血尿、排尿不适、尿道狭窄、尿管脱出、置入失败；其他。
2、胃管置入目的：加强肠内营养，促进病前恢复或术前准备、胃肠减压。
风险：可引起恶心、呕吐；上呼吸道黏膜损伤；严重时可出现窒息、死亡；置管失败；其他。
3、深浅静脉置管目的：快输补液，应用特殊药物，减少对外周静脉的刺激，减轻疼痛。
风险：局部出血、感染、神经损伤、气胸、过敏、动静脉瘘、导管内血栓形成、更换导管栓塞，导管滑脱、堵塞，严重时可引起呼吸困难、心脏骤停，其他。
4、灌肠术目的：软化粪便、刺激肠蠕动、手术前肠道准备、人工肛门训练、肠道特殊检查。
风险：腹痛、肠道出血、肠破裂、电解质紊乱、虚脱、休克、其他。
5、洗胃术目的：迅速解除胃内毒物、利用吸引原理排除胃内容物。
风险：食管及胃粘膜损伤、穿孔、出血，急性胃扩张，吸入性肺炎，窒息，呼吸心脏骤停。
6、血液灌流术目的：解除巴比妥类、非巴比妥类、催眠、镇静药、安定类、解热镇痛类、抗风湿药、抗抑郁药、植物药、动物药、除草剂、杀虫剂类药物引起的药物中毒。
减轻瘙痒、缓解心包炎，治疗肝性脑病、治疗精神分裂症、牛皮癣、甲状腺机能亢进危象等。
风险：局部感染和败血症；误伤大动脉导致局部出血、血肿、出血性休克；周围组织、神经损伤；心率失常、电解质紊乱；血栓形成及空气栓塞；血小板减少及其他脏器出血；心跳呼吸骤停；其他。
我们以最大的努力，给患者最有效的治疗。
深静脉置管同意书
#医院名称#
深静脉穿刺（置管）术知情同意书
患者姓名王忠英性别女年龄 52岁科别胸心外科床号 17
术前诊断 : 1.右肺中叶中-低分化鳞状细胞癌（T2N0M0 IB期）。
2.左颞极蛛网膜囊肿。
3.肝囊肿。
该操作示一种有效的治疗手段，一般来说是安全的。
由于有创治疗的高风险性，医师不能像你保证操作的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：
1.麻醉意外；
2.误穿动脉；
3.局麻血肿；
4.导管不能置入；
5.导管异位；
6.导管损坏；
7.导管栓赛、阻塞； 8.导管与组织粘连；
9.血栓形成； 10.空气栓塞；
11.气胸、皮下气肿； 12.神经核淋巴损伤；
13.心率失常； 14.心包填塞；
15.导管相关感染；
患方已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，决定（“同意”或“不同意”）进行深静脉置管术。
患方明白在该操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，特授权医师在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必须的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患方知道在穿刺开始之前可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。
患者法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名：
日期：年月日时分。
患者拒绝进行中心静脉置管知情同意书
定安县人民医院
患者拒绝进行中心静脉置管知情同意书
科室：姓名：性别：年龄：住院号：
患者因治疗需要静脉使用一些高危性药物（强酸性/张碱性/高渗透性/细胞毒性），由于这些药物的特性，如果采用头皮钢针或静脉留置针从外周静脉进行输注，那么在输注过程中，可能会因药液的外渗而导致局致局部皮肤/血管的毒副作用，有以下一些不同程度的表现：
1、注射部位出现肿胀、局部红斑或轻微水肿；
2、迟发性炎症反应，即在注射结束后3-7天才出现局部组织水肿并形成水泡，可伴随疼痛，两周左右局部出现溃疡和组织坏死；
3、发疱性药液外渗后可能出现经外不愈，溃疡可深及肌建及关节，造成血管、肌腱及肌肉的损伤，可致关节僵硬、活动障碍等；
4、一些弱刺激性的细胞毒性药物经外周静脉给药后，会出现外周血管栓塞性静脉炎，表现为沿静脉走向变黑、管腔闭塞呈静脉条索。
我们建议患者留置中心静脉导管（PICC或CVC）。
因为高危的药液经中心静脉导管中输注，可减轻药液对局部的刺激性，有效的预防上述高危药物的危害发生。
我们已将其后果告知患者及家属，如果患者仍拒绝留置中心静脉导管，出现的一切后果自负。
以上内容我已经知晓，但于由列原因：
□经济原因□导管维护不方便□担心导管相关性并发症□其他：
我们拒绝留置中心静脉导管，出现一切后果自负。
病人或家属签字：日期：
谈话医生/护士：日期：。
深静脉穿刺置管术
深静脉穿刺置管术
核对患者姓名，操作前告知目的及风险，并签字操作知情同意书，排除禁忌症。
准备：深静脉穿刺包，皮切包，带针缝线，5ml注射器，利多卡因，碘伏，肝素生理盐水（250+肝素钠1支），肝素帽，纱布，敷料胶布，手术衣，口罩，帽子，手套
1.穿刺点选择：右侧为主，颈内（3点）、锁骨下（2点）、股静脉
2.摆好体位；
3.洗手，带好戴口罩帽子，告知患者放松，接下来需给你进行深静脉穿刺，请您配合
4.常规消毒；
5.穿手术衣、带无菌手套，铺巾；
6.利多卡因局部麻醉、试穿；
7.穿刺针抽取少量肝素盐水，相应部位行穿刺，注意保持负压
8.有脱空感时，可见暗红色静脉血，回抽通畅，固定穿刺针；
9.置入导丝，一般深度为15cm，刻度过三格
10.拔出导丝，沿导丝置入扩张子扩皮；
11.拔出扩张子，置入深静脉导管，置入深度在13-15cm，拔出导丝；
12.注射器接导管回抽确定导管在位；
13.肝素盐水冲管，肝素帽封管
14.缝皮固定，再次消毒后纱布及敷料覆盖
15.询问患者是否不适，观察有无敷料有无渗出，必要时复查X片，明确有无气胸等并发症。
收拾物品，锐器放锐器盒，写操作记录
深静脉穿刺点选择及部位
深静脉穿刺适应症：1.外周静脉穿刺困难；2长期输液治疗；3需大量快速扩容补液；4胃肠外营养治疗；5药物治疗如化疗、高渗、刺激；6血液透析，血浆置换；7测量CVP。
深静脉穿刺禁忌症：1穿刺局部有感染；2凝血功能障碍；3广泛静脉血栓；4不合作，烦躁病人。
并发症：感染、心律失常、出血和血肿、气胸、血胸、乳糜胸、胸腔积液、心脏压塞、神经和淋巴管损伤、气栓、血栓。
ICU危重病人知情同意书(简版)
ICU危重患者抢救知情同意书科室：ICU 第床住院号:先生/女士之家属：由于您的亲人目前病情危重，为抢救患者生命，需进行一些有创性或有潜在危险的抢救治疗或检查项目，有时紧急情况下来不及向家属交待及协商。
为了充分尊重和保护患者在我院ICU诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得患者及家属对我院医务人员为患者制定的诊疗方案的理解和配合，请务必仔细阅读或听取医生的讲解，同意或不同意均签字。
现将相关项目陈述如下：1、气管内插管目的：1、解除气道阻塞；2、防止误吸；3、进行机械通气。
风险：刺激迷走神经、导致呼吸、心搏骤停；口腔局部损伤及牙齿脱落（有时致气管异物窒息）；咽喉损伤；误吸、肺部感染及肺不张；痰栓阻塞气道；误入食道；皮下气肿及纵膈气肿、气胸；气管食管瘘；插管失败；其他不可预见的意外。
是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期2、气管切开目的：1、解除上气道阻塞；2、防止误吸；3、进行机械通气；4、便于脱呼吸机。
风险：麻醉意外或刺激迷走神经、导致呼吸、心搏骤停；误吸、肺部感染及肺不张；痰栓阻塞气道；插管失败；出血；甲状腺损伤；感染；皮下气肿及纵膈气肿、气胸，气管食管瘘；其他不可预见的意外。
是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期3、机械通气治疗目的：纠正低氧血症，改善通气、减少耗氧。
风险：正压通气致血压降低、循环衰竭；心肌梗死或急性脑血管意外；皮下气肿及纵膈气肿、气胸，必要时行手术或闭式引流；呼吸机依赖；其他不可预见的意外。
是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期3、中心静脉置管及血流动力学监测目的：静脉营养输注、补钾、快速补液、血流动力学监测。
风险：损伤动脉血管、出血或血肿；局部或血行感染；静脉血栓或气体栓塞形成、栓子脱离致肺梗塞或气体脏器梗死；气胸及血胸；纵膈气肿或皮下气肿；血栓性静脉炎；心衰、休克；呼吸心搏骤停或心脑血管意外；导管打结折断；其他不可预见的意外。
是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期4、胸腔穿刺引流术目的：引流解除压迫、协助诊断。
中心静脉置管术知情同意书
手术潜在风险和对策
医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)术中、术后局部出血、血肿，出血量大时可能出现休克甚至危及生命，此外颈内静脉置管术时误伤颈动脉导致大血肿可压迫气管引起窒息。
2)可引起气胸、血气胸及纵膈血肿、纵膈气肿。
3)穿刺部位动静脉瘘形成，必要时需外科手术治疗。
4)置管过程中或置管术后可能出现心脏压塞、心律失常，甚至猝死。
患者签名签名日期年月日
身份证号联系电话
通讯地址
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
身份证号联系电话
通讯地址
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
5)术中损伤神经，引起同侧肢体感觉、运动功能障碍。
6)可能出现空气栓塞，造成肺栓塞，严重者危及生命。
7)导管置留期间可能出现管腔内血栓形成，导致出血不畅或完全闭塞，不能继续使用。
8)留置管期间可能出现导管脱出，造成失血。
9)术后出现静脉血栓形成，甚至血栓栓塞。
10)术后发生与留置管相关的感染，甚至出现败血症。云梦县中Leabharlann 院中心静脉置管术知情同意书
患者姓名
深静脉置管术手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】【拟行手术指征及禁忌症】□为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。
1) 减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；2) 避免化疗药物外渗引起的并发症；3) 深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。
□深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。
□深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。
□其它。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.PICC——手术风险小，带管时间较长，需专门人员操作，可能置管误入颈内静脉。
2.外周静脉——不适合高渗液体及化疗药物输注，短期内可酌情应用。
【建议拟行手术名称】◇经颈内静脉◇经股静脉◇经锁骨下静脉——深静脉置管术。
【手术目的】解决输液途径。
【手术部位】颈部【拟行手术日期】格式化【拒绝手术可能发生的后果】输液对外周静脉刺激，液体外渗损伤外周血管及组织等。
抢救时无法快速补液纠正低血容量等。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_____________________________手术知情同意书姓名：*** 住院号：***手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
深静脉穿刺术知情同意书
深静脉穿刺术知情同意书
患者性别年龄民族身份证号码
科室床号住院号住院日期
术前诊断医师姓名
根据您的病情，您需要实施深静脉穿刺留管补液、中心静脉压测定等（以下称操作）。
该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证操作的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：
□1、误伤大动脉，导致出血、血肿、出血性休克；
□2、血气胸；□3、淋巴漏；
□4、穿刺部位局部血肿、皮下气肿；□5、周围组织、神经损伤；
□6、心律失常；□7、穿刺不成功；
□8、导管遗留、堵塞、滑脱；□9、血栓形成及栓塞；
□10、局部感染或败血症；
□11、上述问题一旦发生，有可能需要拔除导管后再次臵管；
□12、其他：。
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行深静脉穿刺术。
我明白在该操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我知道在穿刺开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。
患者/法定监护人/ 委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分主治医生或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分科主任（上级医师）签名：日期：年月日时分见证人：本人见证了患方自愿签署本文书。
见证人签名、联系方式和有效证件号码：日期：年月日时分。
深静脉置管同意书
深静脉穿刺置管知情同意书
姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：
诊断：
拟施手术：
手术日期：
深静脉穿刺是一种创伤性操作，可能发生以下意外或并发症，并可能危及生命，导致死亡。
1、血、气胸；
2、血管神经损伤；
3、空气栓塞、呼吸心跳骤停；
4、大出血、皮下血肿；
5、伤口感染；
6、导管扭曲折断；
7、心律失常；
8、原发病危重随时可能因穿刺死亡；
9、上腔静脉及心脏穿孔破裂。
10、穿刺失败。
医方告知：上述问题不可能完全避免，一旦发生我们会尽力抢救，但不能保证百分之百安全，请患者及家属要有思想准备和理解。
医师签字：时间：年月日时分
患方意见：医生已和我详细告知了穿刺的目的、必要性、风险及后果等，我已认真阅读以上内容，完全理解和接受穿刺可能出现的风险和并发症，我同意医生穿刺置管。
患者或委托人签名：时间：年月日时分。
下肢深静脉血栓形成治疗知情同意书
下肢深静脉血栓形成治疗知情同意书治疗下肢深静脉血栓形成的知情同意书深静脉血栓形成（DVT）是一种静脉回流障碍性疾病，常见于下肢。
血栓脱落可能导致肺动脉栓塞（PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。
深静脉血栓是导致死亡的重要原因之一，肺动脉栓塞是最主要的死因。
深静脉血栓形成患者的肺栓塞发生率可高达50%，而肺栓塞患者死亡率可高达30%。
除了肺动脉栓塞，深静脉血栓还会导致急性期的股青肿及慢性期的血栓形成后遗症。
因此，早期规范的治疗非常重要。
尽管抗凝治疗可以缓解静脉血栓栓塞，但荟萃分析显示，单一的抗凝治疗只有4%的患者血栓显著或完全溶解，14%部分溶解，其余82%未获得可观改善或情况更加糟糕。
相比之下，溶栓治疗的患者比例相应为45%，18%，37%。
最新的深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（中华医学会外科学分会血管外科学组）指出：对于急性期中央型或混合型深静脉血栓形成，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。
但是，抗凝治疗尤其是溶栓治疗会增加血栓脱落机会，导致肺栓塞。
国外文献统计，下肢静脉血栓形成患者确诊后1个月内死亡率可达6%，肺栓塞确诊后1个月内死亡率可达12%。
因此，对于急性下肢深静脉血栓形成患者，为预防致命性肺栓塞，可考虑行下腔静脉滤器置入。
根据XXX外科学、XXX血管外科学组、XXX介入学组关于深静脉血栓形成的诊断和治疗规范，下腔静脉滤器置入的指征如下：绝对适应症：有抗凝禁忌的静脉血栓栓塞症记录有抗凝并发症的静脉血栓栓塞症记录尽管抗凝治疗仍导致肺动脉栓塞复发肺栓塞，同时存在下肢深静脉血栓形成者急性下肢深静脉血栓形成，欲行导管溶栓或血栓清除者相对适应症：静脉溶栓、血栓栓子切除术静脉血栓栓塞症预防，适用于高危手术者抗凝药物依从性差的患者肾细胞癌沿肾静脉扩散髂股静脉或下腔静脉内有游离血栓或大量血栓者有静脉血栓栓塞症记录的癌症患者、孕妇、创伤或烧伤患者有静脉血栓栓塞症和心肺功能受限的记录有高风险抗凝并发症的静脉血栓栓塞症记录禁忌症：慢性下腔静脉闭塞无法通过下腔静脉下腔静脉畸形姓名住院号：下肢深静脉血栓形成治疗方案根据目前临床上针对下肢深静脉血栓形成治疗的国内外指南，结合您的病情，我们提供以下选择：1.抗凝+静脉溶栓2.抗凝+静脉溶栓+下腔静脉滤器置入3.抗凝+导管接触性溶栓+下腔静脉滤器置入术4.抗凝+导管接触性溶栓（下腔静脉滤器置入术）5.下腔静脉滤器置入术6.单纯抗凝然而，绝对安全又没有任何风险的治疗方式是不存在的。
深静脉血栓预防知情同意书
深静脉血栓预防知情同意书(总2页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除骨科深静脉血栓(DVT)预防知情同意书1.这是一份有关于深静脉血栓（DVT）预防治疗的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的深静脉血栓（DVT）预防相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行治疗。
2.由于已知或未知的原因，任何深静脉血栓（DVT）预防都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。
您有权知道治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行预防措施。
在预防治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
3.您的主诊医生：____________________你的经管医生是：____________________目前主要诊断：________________________________4.深静脉血栓预防方案及相关风险：基本措施：术前：宣教改善生活方式，戒烟戒酒；控制血糖血脂，避免容量丢失；加强术前功能锻炼（股四头肌和臀中肌收缩练习，膝关节伸缩练习及下肢直腿抬高练习）物理预防措施：□间断充气压力装置(IPCD) □ CPM机锻炼□术后抬高患肢促进静脉回流□术后功能锻炼（股四头肌，臀中肌收缩练习，膝关节伸屈锻炼及直腿抬高锻炼）无出血风险建议与药物联合应用（对于存在充血性心衰、肺水肿或下肢严重水肿、下肢存在缺血性疾病及既往发生深静脉血栓（DVT）病史或肺栓塞等，禁用物理预防措施）药物预防措施：药物类别：□普通肝素□低分子肝素□Xa因子抑制剂利伐沙班□维生素K拮抗剂（使用药物预防需注意药物应用的禁忌及药物的相互作用，有出血倾向的患者禁用药物预防），因为各种难以预测的因素，药物抗凝预防可能会导致出血危险）预防性治疗后果：疗效:①疗效可因人而异；②仍旧无法避免发生深静脉血栓(DVT)危险可能风险：1）出血：牙龈、鼻子出血；伤口渗血、血肿；泌尿道、消化道出血；脑出血致瘫痪；大出血死亡等。
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. 深静脉置管术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：
病区：床号：
诊断：
根据患者目前病情，需要进行深静脉置管术。
在术中、后可能发生以下情况，包括但不限于：
1、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2、血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。
局部血肿可压迫气道、胸
腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、振发刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；
3、穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4、心血管症状：穿刺或拔出导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5、周围组织、神经损伤：声音嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，睑裂缩小、上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等；
6、空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；
7、血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；
8、穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等；
9、穿刺及置管失败；
10、渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；
11、导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；
12、上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重还可能危及生命。
我们以高度的责任心，严格按照医疗工作制度及操作常规进行操作。
由于目前医疗技术的局限性和疾病的复杂性，尚不能绝对避免上述医疗意外和并发症。
一旦发生任何情况，我们将全力救治，但不能确保救治完全成功，对所有的不良后果和产生的费用由患者承担。
如果患者或家属对上述情况充分理解并同意检查、治疗，谅解意外，请履行签名手续。
医师签名：
年月日患者或家属意见：
我所罹患疾病的病情本身或现有医疗技术所限有可能发生的自然转归及并发症（意外情况），医生已经向我告知全部内容，对将要采取的此项诊疗措施以及有可能出现的不良反应、并发症或意外情况表示理解，对于治疗后的预期效果已有清楚认识，经慎重考虑，我同意接受此诊疗措施并签字负责。
意见：患者或受委托人：与患者关系：
年月日。