中心静脉置管知情同意书
经外周中心静脉置管术(PICC)知情同意书
经外周中心静脉置管术（PICC）知情同意书科别床号姓名___ __ 性别_____ 年龄_ 住院号入院日期____ ___ 诊断_______ _ ________过敏史：1.麻醉药物过敏史 2.其他药物过敏史病人因病情和治疗需要，遵医嘱拟施行经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC），即从外周静脉插管至上腔静脉。
置管前病人或家属需了解置管适应症及术中、术后可能发生的并发症，在病人或家属签字后方可进行操作。
1、PICC适应症①输入刺激性强或毒性较强的药物，如化疗药物等。
②输入高渗透压的药物，如脂肪乳剂、完全胃肠外营养（TPN）、脱水药物等。
③外周静脉穿刺困难，需中长期接受输液治疗者，如肿瘤化疗、危重、衰竭及早产儿。
④接受大量输液或多种药物静脉治疗者等。
2、PICC优越性①病人活动方便，不影响基本的日常生活。
②保护外周静脉，防止刺激性药物（如化疗药物）和高渗性药物导致的血管损伤；减少静脉炎与渗漏性损伤。
③减少反复静脉穿刺带来的痛苦。
④并发症少，创伤小，感染几率小。
⑤导管费用按医保政策进行报销。
3、可能出现的并发症及不良后果①因个体差异，血管变异而出现置管失败，病人需承担导管费用等。
②少数病人可发生导管异位、脱落、断裂、阻塞、血栓、过敏，个别病人不能耐受置入导管而至治疗中途拔管等。
③少数病人可能并发局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、周边组织损伤、静脉炎、感染等。
④少数病人因过度紧张而发生心脑血管意外、心律失常。
⑤因疾病进展或癌肿压迫导致导管在使用过程中出现异位及异位导致不良后果、阻塞等需要拔管。
本人已经完全知晓并理解此知情同意书的全部内容及含义，已经了解经外周中心静脉置管的目的、术前准备及术中、术后注意事项。
经慎重考虑，决定接受该置管治疗，并愿意承担相应风险及承担相应费用。
患者（或委托人）意见：主管医生签字：患者（或委托人）签字：操作护士签字：与患者关系：告知日期：。
中心静脉(深静脉)置管知情同意书
□3、少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、大出血导致失血性休克。
□4、继发感染、败血症等。
□5、少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成。
科室： 病历号：
患者姓名性别（男□女□）年龄病房床号
疾病诊断：
穿刺部位：□颈内静脉□锁骨下静脉□股静脉□其他
置管原因及目的：
患者因病情治疗的需要，拟行中并发症、采取的预防措施及注意事项向病人/家属告知如下：
一、并发症：
□1、少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺失败，再次穿刺。
□3．其他：
请患者或家属了解上述情况，确认同意中心静脉（深静脉）置管，并接受由此可能带来的风险，医患双方签字后生效。
负责医师签名：年月日
患方意见：（选择同意划“√”，否划“×”填入□内）
□我们已认真阅读、聆听并充分理解上述内容;
□愿意接受中心静脉（深静脉）穿刺置管术，并配合医护人员进行相关医疗行为。
□我愿意在这一过程中积极配合承担由此可能带来的风险和费用。
□补充意见：
患者或家属（受托人）签字：与患者关系年月日
家属通讯地址：
及联系电话：
□6、部分病人可发生其他周边组织损伤，如：血胸、气胸、血气胸、皮下、纵隔气肿、空气栓塞、肺栓塞等。
□7、其他：
上述情况如出现，医生会积极采取救治措施，多数经治疗可恢复，极少数出现生命危险甚至死亡。
二、预防措施及注意事项：
□1．严格执行操作规程。
□2．术中密切监测血压、心率等生命体征，出现上述情况及时对症处理，如：压迫止血、调整输液量及速度，抗感染等。
中心静脉穿刺知情同意书2
2、少数病人可发生导管易位、脱落、脱出、断裂、堵塞、血栓栓塞，个别病人不能耐受置入的导管，而导致治疗中途拔管等等情况发生；
3、少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、大出血导致休克；
4、继发感染、败血症；
5、少数病人因术中紧张而发生心脑血管的意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成；
□补充意见：
患者或家属（受托人）签字：与患者的关系：年月日
中心静脉（深静脉）穿Biblioteka 置管知情同意书科室：住院号：
患者姓名：性别：（男□，女□）年龄：病房：床号
诊断：
穿刺部位：□颈内静脉□锁骨下静脉□股静脉□其他
置管原因及目的：
患者因病情治疗需要，拟行中心静脉（深静脉）置管，此前需将穿刺后可能出现的并发症、采取预防措施及注意事项向病人或家属告知如下：
一、并发症：
6、部分病人可发生其他周围组织损伤，如血胸、气胸、血气胸、皮下、纵膈气肿、空气栓塞、肺栓塞 等；
7、其他
上述情况如果出现，医师会积极采取救治措施，大部分病人经治疗可恢复，极少部分病人出现生命危险甚至死亡。
二、预防措施及事项
1、严格执行操作规程；
2、术中严密监测血压、心率、呼吸、脉搏氧饱和度，如出现上述问题及时对病处理，如压迫止血，调整输液量及速度，抗感染等；
3、其他：
请家属或患者了解上述情况，确认同意中心静脉置管，并接受由此可能带来的风险，医患双方签字后生效。
负责医师签字：年月日
患方意见（选择同意划“√”不同意划“×”填入“□”）
□我们已经认真阅读聆听医师的讲解并理解上述内容
□愿意接受中心静脉穿刺置管术，并配合护人员进行相关医疗行为
PICC置管术知情同意书
经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）知情同意书
姓名性别年龄住院苣科室床号
诊断_________
一、适应症
1.静脉治疗超过7天以上者
2,使用对外周静脉刺激和损伤较大的药物，如化疗药物、抗生素、甘露醇、TPN、酸碱度大及渗透压高的药物等
3.外周静脉条件差或缺乏外周静脉通路，难以维持静脉输液者
4.长期需要间歇治疗者
5.早产儿或危重患者抢救时
二、优点
1.保护外周静脉，预防静脉炎和药物外渗；避免静脉血管发生不可修复的损伤
和失去给药途径
2.减少反复静脉穿刺的痛苦，全程“一针治疗”，提高患者生活质量
3.为外周静脉血管条件差者保留给药途径
4.治疗间歇期可带管回家，不影响日常生活和活动
5.置管并发症少，维护方便，无影响生命安全的并发症
三、可能出现的并发症
1.个体差异不同，血管畸形或变异，未能到达上腔静脉，导致异位或置管失败
2.穿刺点出血、渗液、血肿
3.导管堵塞、漂移、脱出或裂开
4.感染、静脉炎、血栓
5.其他
如以上或不可预见的因素导致置管失败，材料费用患者自理，如同意置管请签名患者或家属签字：谈话护士/医生签字:
与患者的关系：置管护士签字：。
中心静脉置管术知情同意书
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案作出调整。
3．我理解此手术存在以下风险和并发症：
1）术中、术后局部出血、血肿，出血量大时可能出现休克甚至危及生命，此外颈内静脉置管术时误伤颈动脉导致的大血肿可以压迫气管引起窒息；
2）可引起气胸、血气胸及纵隔血肿、纵隔气肿；
3）穿刺部位动静脉瘘形成，必要时需外科手术治疗；
4）置管过程中或置管术后可能出现心脏压塞、心律失常，甚至猝死；
5）术中误伤神经，引起同侧肢体感觉、运动功能障碍；
6）可能出现空气栓塞，造成肺栓塞，严重者危及生命；
7）导管留置期间可能出现管腔内血栓形成，导致出血不畅或完全闭塞，不能继续使用；
8）留置导管期间可能出现导管脱出，造成失血；
9）术后出现静脉血栓形成，甚至血栓栓塞；
10）术后发生与留置导管相关的感染，甚至出现败血症；
治疗潜在风险和对策：
医生告知我如下中心静脉导管置管术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术部位及方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我的手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
11）当出现导管流量不佳或导管堵塞时，需要更换导管或重新置管；
12）穿刺失败，或需要更换穿刺部位。
经外周中心静脉置管(PICC)操作前知情同意书
经外周中心静脉置管(PICC)操作前知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号入院日期诊断
由于患者疾病治疗过程中需要进行经外周中心静脉置管(PICC)治疗，但病人在实施操作过程中和术后可能发生下列意外和并发症特告知如下:
1. 穿刺过程中因静脉解剖的个体差异导致局部神经、动脉损伤可能、送管困难、拔管时困难
2. 穿刺处疼痛、渗血
3. 置管期间发生出血、感染、水肿、血栓形成可能
4. 置管期间，刺激神经导致心律失常可能
5. 置管期间，发生各种静脉炎可能
6. 置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞可能
7. 其他情况说明:
(1) PICC导管按本市现行医疗收费规定不属于医疗报销范围
(2) 出院带管患者须每周来院门诊一次进行导管维护
(3) 导管穿刺失败，费用由病人承担
患者(或委托人)对上述情况完全理解，并愿意接受PICC置管术及承担各项相关风险，须在本知情同意书上签字为证。
注意事项:
1、若患者(或委托者)确定还不理解以上谈话内容或难以接受可能出现的严重后果，请不要签名并暂缓操作。
2、患者(或委托人)应明确:凡在本记录单签名后，表明患者(或委托人)已完全明白上述意外和并发症发生的可能性，并对此有充分的思想准备，请慎重考虑后填写。
3、本同意书具有法律效应，可以作为法庭呈供证据。
患者(或委托人)意见: 患者(或委托人)签字: 谈话医生签名: 与患者关系: 操作护士签名: 谈话日期: 年月日
术中(操作中)发生意外情况，再次与家属谈话:
家属签名: 与患者关系: 谈话医师签名: 操作护士签名: 签名日期及时间: 年月日时分。
PICC知情同意书
经外周置入中心静脉置管术（PICC）知情同意书
姓名性别年龄病房床号住院号诊断
因治疗需要拟行PICC插管术，行PICC插管术可能发生的主要并发症如下：
1. 穿刺失败
2. 静脉炎
3. 渗出/坏死
4. 空气栓塞
5. 堵塞
6. 出血或血肿
7. 感染
8. 导管异位
9. 心律失常10. 穿刺管阻塞或者折断
一旦出现上述情况，我们会尽力抢救。
本人因患疾病，在治疗过程中需接受PICC插管术。
经医生告知，所需PICC插管术按照我院PICC置管技术严格进行，对PICC插管术可能发生的并发症，本人（家属）表示理解，鉴于治疗需要，本人（家属）同意接受PICC插管术。
签字或按手印
签字人与病人的关系
年月日
医师：
年月日
注：患者因意识丧失或其他原因不能签字或未成年患者可由家属代签外，均由本人签字。
本同意书为医疗文书，与病历一同保管。
2020年 PICC知情同意书
经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）知情同意书
科室：床号：姓名：年龄：岁住院号：
诊断：
一、PICC穿刺原因
□危重症患者
□化疗
□外周静脉穿刺困难
□其它
二、PICC穿刺成功率
经专业护士评估后可行PICC穿刺置管，一般置管成功率达95%以上，但仍有个别患者出现导管置入困难，可能会多次穿刺，甚至失败。
三、PICC置管可能发生的并发症
1.静脉炎。
2.导管堵塞。
3.血栓形成。
4.导管拔出困难。
5.导管相关性感染。
6.导管断裂或飘移（极少见）。
7.导管误入心脏引起心律失常（极少见）。
8.其它：
四、穿刺前病人的注意事项
1.请着衣袖宽松的衣服。
2.情绪放松（因紧张和激动会使血管收缩而影响穿刺成功率）。
3.当静脉穿刺时，请陪伴及探视人员暂时离开病房。
五、穿刺后病人的注意事项
1.穿刺部位有少许渗血，需加压止血30分钟，有出血倾向的病人，适当延长加压止血时间。
2.穿刺后同侧肢体的活动情况：穿刺后2小时可轻微活动；穿刺后第二天即可正常活动，但勿过度用力，避免因限制活动形成静脉血栓。
3.置管期间穿刺侧肢体若有任何不适（如肿胀、疼痛、敷料或胶布松动等），请立即报告值班护士处理。
六、拔管后注意事项：覆盖穿刺点的敷料24小时后方可弃去，不可强行揭掉穿刺点的结痂。
以上情况由专业护士已病人或家属作了详细说明，病人或家属已经充分了解，同意穿刺。
患方签名与病人的关系年月日专业护士签名年月日
护理部2019年1月5日修订。
经外周穿刺中心静脉置管
经外周穿刺中心静脉置管术知情同意书姓名：性别：年龄：病室; 床号：住院号：诊断：尊敬的患者（家属）：由于您的病情、治疗需要及血管情况需行外周中心静脉置管，计划经外周静脉穿刺置入中心静脉，置管中和术后可能发生的如静脉炎等并发症危险，希望能得到您及家属的理解与配合。
1、置管可能带来的好处（1）为外周静脉穿刺输液困难的患者建立输液通道。
（2）减少静脉穿刺输液患者的反复穿刺带来的痛苦与血管损伤，能有效地保护外周静脉。
（3）减少因输入刺激性药物（如化疗）、高渗性或粘稠性液体（如TPN）导致的化学性静脉炎及药物外渗导致的组织损伤和组织坏死的风险。
2、置管过程中可能的风险（1）穿刺失败或不能耐受置入性的器械，导致置管失败；（2）导管异位；（3）穿刺点出血或血肿；（4）个体差异不同，血管变异，可能会出现送管受阻导致导管置入不到位；（5）空气栓塞；（6）导管栓塞；（7）拔导丝困难。
3、置管后可能的问题（1）穿刺点出血或血肿；（2）静脉炎；（3）穿刺点感染及导管相关性感染；（4）导管相关性血栓；（5）穿刺点渗液；（6）导管堵塞；（7）导管脱出和移位；（8）皮肤过敏；（9）拔管困难；（10）导管断裂；（11）发生其他难以预料的，危及患者生命或致残的意外情况。
4、替代方案：中心静脉置管（CVC）；植入式输液港（Port）。
5、成功机率：如果患者正确配合，无异常情况，护理人员正确维护，留置时间国际标准推荐为1年。
6、不置管可能的不良后果:静脉炎；药物外渗导致的组织损伤和组织坏死；反复穿刺静脉带来的痛苦与血管损伤致静脉输液治疗不能顺利完成。
请您签字确认：我已阅读并理解知情同意书的信息：我自愿选择以下方案；同意置管（）不同意置管( )患者签名：签名时间：年月日时分患者家属签名：签名时间：年月日时分护士签名：签名时间：年月日时分。
中心深静脉置管术知情同意书
姓名性别年龄住院号
根据您目前的病情需要，建议行中心静脉置管术以便于病情观察及治疗，中心静脉置管术存在一定风险和并发症，现将该操作的风险及并发症、我院给予相应的防范和补救措施告知如下：
主要风险及并发症
防范和补救措施
1、麻醉药过敏，严重时心跳、呼吸骤停、抢救无效死亡等
10、其他难以预料的情况
10、规范操作，严密观察病情，及时予对症治疗。
如患者完全理解该操作的意义和上述告知内容，同意并接受该操作，并承担由此引起的一切风险和后果，请签字为证。
湖州中心医院患者签字：
谈话医师：时间：
4、气胸、水胸、血气胸、严重时危及生命等。
4、规范操作，密切观察病情，必要时行胸穿或胸闭引流术、止血治疗，外科会诊等。
5、空气栓塞，血栓形成、严重可危及生命等。
5、规范操作，密切观察病情，及时予对症治疗，必要时心肺复苏术等抢救治疗。
6、心律失常如房性早博、室性早博、房颤，严重时发生致命性心律失常、心跳停止、死亡等。
6、规范操作，心电监护，严密观察病情，及时处理各种心律失常，必要时心内科会诊及心肺复苏术等。
7、临近组织如神经，肌肉等损伤。
7、规范操作，严密观察病情，及时予对症治疗。
8、导管因各种原因阻塞不通畅，需更换导管。
8、规范操作，术后给予正确护理及抗凝封管等处理，必要时更换导管。
9、心包填塞
。
9、立即中断操作或静脉输注，吸出心包腔或纵隔内积血或积液，拔除导管，必要时心包穿刺减压。
1、密切观察病情变化，及时给予对症处理，心肺复苏术等抢救治疗。
2、损伤邻近大动脉出血，动脉瘤、动静脉瘘、严重时大出血、休克抢救无效死亡。
2、规范操作，及时各种止血治疗，必要时外科治疗等。
中心静脉置管术知情同意书
中心静脉置管术知情同意书
姓名性别年龄科室住院号
患者因病来我院就诊,根据病情、临床症状及有关检查，现诊断为。
因病情需要行血液净化治疗，在治疗前需行中心静脉置管术，以建立临时性血管通路。
由于中心静脉置管术是一种有一定风险及难度的手术，鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情差异等因素，在术中及术后可能发生下列并发症及医疗风险，特在术前进行告知：
1.麻醉意外。
2.出血（包括局部血肿、血气胸、纵膈血肿等，如出血严重，内科止血无效时，可能需外科手术止血，甚至导致患者死亡）。
3.感染（包括皮肤出口及皮下隧道感染、导管败血症等，严重者可致脓毒血症、感染性休克）。
4.心律失常，严重可致心跳、呼吸骤停。
5.损伤血管周围其他器官，如伴随神经、动脉、胸膜等组织。
6.中心静脉血栓形成、狭窄。
栓子脱落，造成重要脏器栓塞，甚至危及生命。
7.导管血流量不足；置管失败或换其他部位穿刺；
8.动静脉瘘形成及其他不可预料的情况。
医务人员将严格遵守医疗工作制度及操作常规进行手术和操作，并采取必要的预防和救治措施，尽量避免并发症或其他医疗意外，一旦出现上述并发症，医院会尽力抢救。
医院不因上述并发症而减免医疗费用，请患者和家属理解。
有关手术中和手术后可能发生的并发症及医疗风险，医生已向患方详细阐明，患者和/或其亲属完全知晓。
患者和/或亲属已接受医疗风险的告知，经慎重考虑，同意行中心静脉置管术。
本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
患者或被委托人签字与患者关系
上级医师签字谈话医师签字
年月日。
经外周中心静脉置管(PICC)操作前知情同意书 文档
经外周中心静脉置管（PICC）操作前知情同意书姓名____________ 性别___ 年龄______ 床号______住院号_______ 入院日期______ 诊断：__________由于患者疾病治疗过程中需要进行经外周中心静脉置管（PICC）治疗，但病人在实施操作过程中和术后可能发生下列意外和并发症特告知如下：1、穿刺过程中因静脉解剖的个体差异导致局部神经、动脉损伤,可能发生送管困难、拔导丝困难2、穿刺处疼痛、渗血3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能4、置管期间，刺激神经导致心律失常可能5、置管期间，发生各种静脉炎可能6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞可能7、出院带管病人需每周进行一次导管护理以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，愿意接受PICC置管术及承担各项相关风险，同意操作并在本记录单上签字为证。
患者（或委托人）意见：同意（）不同意（）患者（或委托人）签字：_________谈话医生签名：_________与患者关系：_________ 操作护士签名：_________谈话日期：___________PICC操作注意事项及并发症护理一、PICC介绍PICC外周血管置管，却起到中央静脉治疗的效果,而且优点很多。
PICC是经外周静脉穿刺置入，头端送达上腔静脉的下1/3，靠近上腔静脉与右心房入口处的导管。
PICC因一次置管成功率高，并发症低，操作简单安全，不需要局麻，不需要缝针，不限制患者臂部活动，患者痛苦时间短，可留置一年左右，在临床上得到广泛推广应用。
起到外周血管置管，中央静脉治疗的效果。
避免了以往造成的药液外渗、组织坏死现象的发生。
PICC的优点导管材质柔软、弹性好，对血管刺激小；导管不透X射线，可通过放射影像学确定导管尖端位置。
大面积的无菌屏障可降低导管的感染。
保护血管，避免反复穿刺，减轻病人痛苦。
保留外周静脉，作为远期治疗的血管通路；导管的留置不会影响肢体活动或限制体位。
PICC置管同意书
巨鹿县医院内三科
经外周中心静脉导管（PICC）置入知情同意书
床号姓名性别年龄住院号
患者因病情治疗的需要，拟行经外周中心静脉导管(PICC)，置管前需病人及家属了解导管的适应症、优点及穿刺后可能出现的并发症等情况:
一适应症
1 病人外周静脉穿刺有困难，难以维持1周以上输液者。
2 静脉输入一些刺激性较大的药物，如化疗药、大剂量补钾、肠外营养等。
二优点
1 病人活动方便，可保证基本正常的日常生活，活动自如，利于提高病人的生活质量。
2 保护外周静脉，减少因反复穿刺带来的痛苦。
3 创伤小，感染机会少，可长期保留在血管内。
4可避免刺激性药物对外周静脉的损伤，减少静脉炎和渗液造成的组织损伤的发生。
三并发症
1 少数病人因个体差异、血管变异，可能出现穿刺失败。
2 少数病人可发生导管异位、脱落、脱出、断裂、血栓栓塞，个别病人不能耐受置入的导管而致治疗中途拔管等情况发生。
3 少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、感染甚至溃疡。
4 少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成，部分病人可发生其他周边组织损伤，如：血、气胸等。
上述情况出现，医生会积极采取救治措施，多数经治疗可恢复，极少出现生命危险甚至死亡。
四导管费用
此项费用根据医保有关规定报销。
请患者或家属了解以上情况，确认同意经外周中心静脉导管(PICC)置入，并接受由此可能带来的风险，签字后生效。
患者或家属：与患者关系：
家属通讯地址
联系电话
年月日。
中心静脉置管知情同意书
中心静脉置管知情同意书科室: 床号: 姓名: 性别:年龄: 住院号: 诊断:中心静脉置管或经外周静脉置入中心静脉的导管(PICC)是长期静脉输液患者较理想的输液通路，具有相对于其他血管通路较安全、易护理的特点，出院时可携带回家，但需要定期维护。
由于已知和未知的原因，任何中心静脉置管或PICC导管都有可能出现并发症。
因此，医护人员无法对置管结果给予任何承诺，您有权知道置管目的、风险、预期效及对人体的影响。
在中心静脉置管或PICC实施前的任何时间，您有权选择接受或拒绝本次穿刺。
请仔细阅读相关事宜，决定是否同意进行中心静脉置管或PICC穿刺。
一、置管过程中可能出现以下情况□多次穿刺或穿刺失败□神经损伤□导管夹闭□空气栓塞□误穿动脉,发生大出血、血肿甚至窒息死亡□心律失常甚至心搏骤停□导管异位(必要时在放射介入下调整导管,费用另计)□其他二、使用过程中可能出现□局部渗血、渗液、疼痛□静脉炎□导管堵塞□局部或全身感染、败血症□导管脱出□手臂肿胀□静脉血栓形成导致肺动脉栓塞□皮肤过敏□不能耐受置入材料□导管破损、断裂□其他三、以下的签名表示1.我们已阅读以上内容,并理解、同意前面所述的内容。
2.医生/护士已经详细告知以上情况并做了充分的解释。
3.我们授权并同意医生/护士为患者施行上述操作,并愿意承担相应的后果。
患者(监护人/委托人)签字:_______ 关系:__________20___年___月___日___时___分医生/护士签字: _________________20___年___月___日___时___分2 0_____年_____月_____日。
血液净化治疗中心静脉置管术知情同意书
血液净化治疗中心静脉置管术知情同意书姓名: 性别：年龄：门诊/住院号：诊断：置管日期：在进行血液净化治疗时首先建立稳定通畅的血管通路，是顺利进行透析治疗的基本保障。
因此，患者需要接受中心静脉置管术，但存在下列可能出现的医疗风险，严重时危及生命，特在术前进行告知：1.麻醉意外。
2.出血、渗血、大量出血引起的低血压、休克，可危及生命。
3.损伤周围血管、组织、神经，引起血肿、疼痛等症状，颈部血肿压迫气管，严重时可引起窒息。
4.置管术中、术后突发脑血管意外、心律失常、心肌梗塞等，严重时可危及生命。
5.血胸、气胸，必要时需要手术治疗，严重时可危及生命。
6.术后深静脉发生栓塞，股-髂静脉血栓性静脉炎、感染等。
7.静脉导管脱落、折断。
8.置管术中的空气栓塞。
9.纵隔、胸膜、心包出血等。
10.穿刺失败。
11.其他不可预知的并发症。
医师已向患者或患者家属告知上述医疗风险，患者本人、家属对此表示理解，并同意接受中心静脉穿刺置管。
患者/家属意见：家属与患者关系：家属签名：患者签名：谈话医师签名：年月日时分×××医院血液净化治疗知情同意书姓名: 性别：年龄：族别：职业：家庭住址：联系电话：诊断：费别：医保新农合商业保险自费其他血液净化治疗对急、慢性肾功能衰竭及其它血液净化适应症的疾病是一种有效的方法。
它可以替代肾脏的部分功能，在治疗疾病中起到积极的作用，但对于肾功能不可逆转的病人，则有可能需要长期进行血液透析以维持生命。
现将有关内容向您告知如下：一、净化治疗期间可能出现的急、慢性并发症：1.呼吸、心脏骤停。
2.肌肉痉挛或抽搐。
3.过敏反应、发热反应。
4.低血压或高血压、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭。
5.首次使用综合症、失衡综合症、电解质、酸碱平衡紊乱。
6.溶血、出血，包括脑出血、局部或全身出血倾向。
7.瘘管阻塞、感染，及静脉置管部位感染，血管穿刺部位感染，呼吸道感染，皮肤感染。
8.血液传播性疾病（乙肝等各型肝炎、梅毒、艾滋病等）及其它不良反应。
中心静脉置管术同意书
3.同意手术。
4.其他：
患者或家属签名：
年月日
4.气胸、或血胸形成（颈静脉或锁骨下静脉置管术）。
5.穿刺部位或者导管腔内感染。
6.穿刺部位神经、血管及周围组织损伤。
7.形成动-静脉瘘。
8.导丝、导管断裂。
9.插管失败。
10.其他难以预料的并发症。
谈话医师签名：
年月日
患者或家属姓名
性别
年龄
关系
工作单位
患者解。
中心静脉置管术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
入院初步诊断
病情：危重一般
手术方式：中心静脉置管术（1.股静脉2.颈内静脉3.锁骨下静脉）
麻醉方式：局部浸润麻醉
可能发生的并发症：
1.穿刺部位出血、血肿形成，甚至出现失血性休克。
2.心律失常、心脏骤停、猝死
3.静脉腔内血栓形成，或者血栓脱落，栓塞器官。
中心静脉穿刺置管术知情同意书
中心静脉穿刺置管术知情同意书
中心静脉穿刺置管术知情同意书
姓名_____________性别________年龄______科别______床号_______住院号__________
临床诊断：
置管目的：
尊敬的患者及家属：
中心静脉穿刺置管是临床上重要的治疗措施之一，但在置管过程中或留管期间可能发生以下并发症：
1．血管损伤，包括颈内动脉、锁骨下动脉、股动脉损伤或撕裂，动静脉瘘，甚至穿破上腔静脉或右心房，引起纵隔出血、心包填塞而危及生命。
2．气胸、血胸、血气胸。
3．空气栓塞、血栓形成及栓塞。
4．穿刺部位出血、血肿、或者局部血管外渗液、淋巴漏。
5．导丝或导管意外断裂而引起栓塞。
6．导丝或导管刺激心内膜引起心律失常、甚至心脏骤停。
7．损伤周围组织或神经。
8．麻醉意外或肝素过敏。
9．本身已有或者隐匿性疾病在术中发生或加重。
10．穿刺不成功。
11．置管期间引发导管相关性感染或因导管意外拔除引起大出血甚至休克。
12．其他难以预料的意外等。
如出现上述情况，我们将尽力处理及抢救。
本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释已经听清楚，对出现上述并发症和风险表示理解。
经慎重考虑，我做出以下决定：同意（）或不同意（）中心静脉穿刺置管术。
替代方案：外周静脉输注、局部静脉切开置管、行动静脉造瘘术、
肾置换术。
患者签名：年月日时分
患者委托人签名：与患者关系：年月日时分医师签名：年月日时分。
CON32 中心静脉置管知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书静脉置管1您的主诊医生是：2这是一份有关静脉置管的告知书。
目的是告诉您进行置管的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次操作有关的任何疑问，决定是否同意进行静脉置管。
3由于已知或未知的原因，任何静脉置管都有可能：不能达到预期结果；出现并发症，甚至死亡等。
因此，医生无法对置管的结果给予任何的承诺。
您有权知道置管的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不会对您施行该项操作。
在静脉置管实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的手术/操作：5医生会用您通俗易懂的语言给您解释：5.1 静脉置管的性质、目的、预期的效果及大致费用：5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：置管过程中可能出现下列情况：口可能需要多次穿刺或穿刺失败口导管异位口误穿动脉、产生血肿口空气栓塞口神经损伤、霍纳综合征口淋巴管（胸导管）损伤口气胸及血气胸，皮下气肿口胸腔、纵隔积液口心律失常甚至心跳骤停口纵隔损伤、大血管及心脏壁穿破口口使用过程中可能出现：口局部渗液、渗血、疼痛口静脉炎口局部或全身感染口导管堵塞口空气栓塞、静脉血栓形成，导致肺栓塞口导管滑脱口血管狭窄口纤维包裹膜形成口不能耐受置入性设备口血流量不足其它：5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于置管操作及使用过程中可能出现的各种情况，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使置管治疗过程顺利完成。
1）穿刺部位妥善固定；2）抗感染无效时拔管；3）保持穿刺部位清洁干燥，定期更换敷料；4）及时观察穿刺部位，发现异常及时处理。
5.4 可供选择的其它方法：6 担任您本次置管操作的医生：助手：7您签字后表明您同意学习者在操作过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您身份的照片（有可能将其发表）作为医疗和教学之用。
8 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生会给您解释上述内容。
中心静脉导管置入同意书(空白模版)
中心静脉导管置入同意书
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：目前诊断：
根据患者目前的病情需要通过深静脉穿刺置管进行治疗。
由于医学发展的局限性和手术穿刺的创伤，尽管采取积极措施，但仍存在一定风险，仍不能完全避免并发症及其他意外情况发生，成功与风险性并存，现将深静脉穿刺可能引发的并发症及可能出现的情况告知如下：
1、置管过程中麻醉剂或其他用药引起过敏反应。
2、紧张性晕厥。
3、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉、淋巴管损伤或穿刺置管失败或未能达到预定位置。
4、置管时导致血管内血栓脱落形成远处器官栓塞或梗死等严重并发症。
5、置管期间刺激神经诱发心律失常、心脏骤停、猝死可能。
6、导丝或导管等器械滞留或断裂体内。
7、空气栓塞。
8、穿刺处疼痛、渗血、血肿形成可能。
9、置管期间发生出血、渗液、感染、血肿、血栓形成可能。
10、置管期间发生各种静脉炎可能，长期留置导管有发生血栓可能。
11、置管期间发生导管断裂、移位、导管堵塞，经处理不能复通的可能。
12、置管期间发生气胸、血气胸，甚至呼吸心跳骤停可能。
13、因血管变异可能使用特殊设备或器械，但仍有置管失败可能。
14、置管期间可能出现其他无法预料的意外情况或并发症。
以上部分如有不理解之处敬请提出，如果你已经理解上述并发症及意外情况的危险性，请慎重考虑，决定是否选择深静脉穿刺。
如同意，请您签字，如有其他意见或想法也可写在下面。
病人（或家属，委托人）签字：主管医师签字：
年月日时分。
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操作潜在风险和对策
医生已告知中心静脉穿刺置管和血流动力学监测可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。
1．任何麻醉都存在风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
7)7）血栓形成或肺栓塞；
8)8）穿刺失败；
9)9）术后出血，术后感染；
4．如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．此操作存在以下常见风险和并发症：
1)1）术中出血，周围组织损伤（神经、血管、胸膜等）；
2于血管中，导管打折、折断；
5)5）心律失常；
6)6）心脏破裂，血管损伤；
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名签名日期年月日
身份证号联系电话
通讯地址
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
中心静脉穿刺置管和血流动力学监测知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有，需要在局部麻醉±静脉镇静镇痛下进行中心静脉穿刺置管和血流动力学监测，包括下列一种或几种：
□锁骨下静脉穿刺置管□股静脉穿刺置管□肺动脉导管置管及Swan-Gaz监测
□颈内静脉穿刺置管□股动脉穿刺置管及PiCCO监测
身份证号联系电话
通讯地址
医生陈述
我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医生签名签名日期年月日