医院腹膜透析置管术知情同意书模板

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腹膜透析液使用知情同意书

腹膜透析液使用知情同意书
尊敬的患者：
您好！
您向我院药剂科申请采购“腹膜透析液”，又不在我院进行透析，而是带到家里面自行透析。

但此药有可能存在以下风险：
1.药品保存条件不符合，引起药品失效；
2.非专业人员自行操作有可能引起感染；
3.腹膜透析液本身存在的不良反应（1）脱水；（2）低钾血症；（3）高糖血症；（4）低钠，低氯血症、代谢性碱中毒；（5）化学性腹膜炎。

4.其他，如因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等)。

以上是可能发生的一些风险，及不良反应，一切责任自负。

本人已经知晓以上内容。

经慎重考虑，本人对腹膜透析液可能岀现的风险表示充分的理解。

因腹膜透析液引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。

本人申请望谟县人民医院药剂科代购“腹膜透析液”，并带到家里自行做透析，签字为证。

患者签字(手印)：
日期：年月日
附件：患者身份证复印件或家属身份证复印件、患者疾病证明书。

血液透析治疗知情同意书

血液透析治疗知情同意书尊敬的患者：感谢您选择我们医院进行血液透析治疗。

在开始治疗之前，我们希望您详细了解治疗过程、风险以及可能的并发症。

请您在同意接受治疗之前，仔细阅读以下内容，并在完全理解和接受后签署同意书。

一、治疗目的及方法：透析是一种通过机器或装置替代肾脏排除体内积存的废物和过多的液体，并调节体内水和电解质等物质浓度的治疗方法。

本治疗旨在缓解患者因肾功能损害引起的尿毒症症状，改善体质，维持生命。

二、治疗过程：1.血透治疗：将您的动脉和静脉连接到血液透析机，通过透析器和滤器，将体内的废物和过多的液体排出体外。

治疗一般持续4至5小时，每周3次。

2.腹透治疗：将透析液注入您的腹腔，通过腹膜间的透析，排出体内废物和多余液体。

整个治疗过程一般持续8至10小时，每天1次或每天2次。

三、治疗风险：1.低血压：透析过程中可能会出现低血压症状，如头晕、乏力、恶心等。

我们将密切监测您的血压，并采取相应的措施进行处理。

2.感染：透析治疗过程中，可能会造成导管或连接器感染。

我们将严格执行无菌操作，保证治疗的安全。

3.血管通路并发症：透析过程中可能发生血管断裂、出血等并发症。

我们将密切观察治疗过程中的血管通路，及时处理任何异常情况。

4.痉挛和抽搐：透析过程中，由于电解质和血药浓度变化，可能会引起肌肉痉挛和抽搐。

我们将采取相应的措施应对，并确保您的安全。

5.心脏病和呼吸系统并发症：透析治疗过程中，可能会对心脏和呼吸系统带来额外负担，引发心脏病和呼吸系统并发症。

我们将密切监测您的心脏和呼吸状况，及时处理任何异常。

四、治疗效果和预后：血液透析治疗能有效缓解尿毒症症状，延长患者生存时间。

但是，治疗效果受多种因素影响，并非所有病人都能获得相同的效果。

透析治疗将长期进行，需要您的耐心和配合。

五、替代治疗选择：血液透析是一种代替肾脏功能的常见方法，但也有其他替代治疗选择，如肾脏移植。

您可以与医生讨论不同治疗方式的优劣，选择最适合您的治疗方案。

腹透透析知情同意书

治疗潜在风险和对策：
医生告知我如下腹膜透析治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
8）患者存在__________________________疾病，是腹膜透析的相对禁忌证，使透析风险增加。
3．我理解住院接受腹腔置管后，我本人和（或）家属有责任服从医护人员的培训安排，之后出院则改为家庭自我透析，如我不适合自我透析，则我的家属有责任负责我的透析治疗。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全等疾病及有腹部手术史时，以上这些风险可能会加大，在治疗中或治疗后可能出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
2．我理解此治疗手段存在以下风险和并发症：
1）继发感染，包括腹膜透析管出口、隧道感染及腹膜炎；
2）电解质紊乱、血糖变化；
3）腰背疼痛、腹胀；
4）血压波动、心律失常；
5）透析液渗漏，胸腔积液，腹壁疝；
6）透析管移位，透析液引流障碍，需矫治导管位置或重新手术置管；
7）超滤衰竭，必要时可能需要改行血液透析；
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5．我理解治疗中如果我的配合不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。

腹透透析置管术知情同意书

5．我理解如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名__________与患者关系_________签名日期_______年____月______日身份证号___________________________联系电话_____________________________________
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日身份证号___________________________联系电话_____________________________________
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腹膜透析致管术同意书

商洛市商州区人民医院血液净化中心腹膜透析置管术知情同意书
患者姓名性
别
年
龄
床
号
病案号
诊断住院号
尿毒症患者血液净化在需要建立腹膜透析置管术，存在下列医疗风险，严重时将危及生命，特在术前进行告知：
1.麻醉意外，发生心跳骤停。

2.由于患者凝血机制障碍，术中、术后出血、渗血。

大量出血可引起低血压、休克，危及
生命。

3.损伤腹腔内血管、腹膜脏层组织、引起血肿、疼痛等症状。

4.置管术中、术后突发脑血管意外、心律失常、心肌梗塞等，严重时危及生命。

5.置管术后由于个体差异，可引起腹透管路被腹膜包绕及腹透管的游走导致管路流通不畅
或梗阻。

6.术后患者抵抗力低下或者更换透析液操作不当引发腹膜发生感染、导致急、慢性腹膜炎。

7.腹膜透析导管脱落、折断。

8.手术失败。

如发生以上情况，各级医师会积极处理，并与家属协商治疗，请患者或家属了解以上可能发生的副作用，如同意请签字。

医师签名：
年月日
患者或家属姓
名
性别年龄与患者关系
患者/家属意见：
1.对医生介绍情况已经了解；
2.对手术危险性及可能发生的意外表示理解和谅解；
3.同意手术。

如发生上述情况请院方积极处理。

患者/家属签名：
年月日。

置管知情同意书

赣南医学院第一附属医院
PICC置管术知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床位：住院号码：
一、住院诊断：
二、拟行诊疗操作名称：
□PICC置管术
□PICC置管术+塞丁格技术
□超声引导下PICC置管术
三、拟行诊疗操作的指证和目的：静脉输液、行大剂量化疗
四、诊疗操作过程中及其术后可能出现的意外、并发症：
1、因个体差异、血管变异，可能出现穿刺失败。

2、可能发生导管易位、脱落、脱出、断裂等。

3、可能发生局部不适、皮疹、出血、血肿、血管、神经损伤。

4、因术中紧张可能发生心律失常。

5、因长期留置导管可能出现机械性或血栓性静脉炎、堵管。

6、感染的可能。

7、其它不可预测的情况。

五、医院目前有三种类型PICC导管，请你选择
□末端开口□三向瓣膜式□耐高压式
上述情况已向病人（家属或委托人）说明，病人（家属或委托人）对上述并发症表示理解，同意PICC置管，并在知情同意书上签字为证。

患方签字（与患者关系）：
操作者签字：
日期：年月日
备注：根据有关法规，患者本人具有知情同意权，若患者近亲属不同意将病情如实告知患者，请亲属签字并注明( )。

腹腔穿刺术知情同意书模板

腹腔穿刺术的目的是：□明确腹腔积液的性质，协助诊断；□适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；□向腹膜腔内注入药物。
操作潜在风险和对策
医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
医生签名
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的手术方法、手术存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受胸腔穿刺术。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
腹腔穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行腹腔穿刺术。
腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。
1.我理解任何操作麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；局麻醉过敏，药物毒性反应；穿刺部位局部血肿；心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；穿刺及留置管失败；术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；穿刺放液后可致血压下降或休克。术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；其它目前无法预计的风险和并发症。

医院知情同意书-腹透透析置管术知情同意书

5.我理解如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下腹膜透析置管术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生：
1)术后手术部位出血，包括手术伤口渗血、腹壁血肿及腹腔内出血等；
2)继发手术伤口或腹腔感染；
3)腹腔脏器损伤（如肠穿孔、膀胱破裂等）；
4)术中血压波动，出现心律失常，心脏缺血等；
5)由于特殊解剖结构异常，插管不成功；
6)发生透析管移位，透析液引流障碍，需矫正导管位置或重新手术置管；
腹透透析置管术知情同意书
****医院
腹膜透析置管术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议

(完整word版)经皮肾脏穿腹膜引流术知情同意书

(完整word版)经皮肾脏穿腹膜引流术知情同意书经皮肾脏穿腹膜引流术知情同意书我，（患者姓名），身份证号码为（身份证号码），在了解并理解经皮肾脏穿腹膜引流术的性质、目的、风险和可能的并发症后，自愿参与该手术，并同意以下内容：手术目的经皮肾脏穿腹膜引流术是一种治疗肾脏疾病的常规介入性手术，旨在通过穿刺肾脏，插入引流管，将尿液引流出来，以达到缓解积水、减轻疼痛和改善肾功能的目的。

手术过程经皮肾脏穿腹膜引流术将在麻醉下进行。

医生将会使用超声或X光来引导针头穿刺肾脏，并将导管引入肾脏内。

然后，导管将经过腹部穿刺口穿出体外，最后接入引流袋或尿袋，以实现引流目的。

风险和并发症1. 出血：在穿刺或操作过程中可能发生出血。

若出血量较多，可能需要进行进一步的治疗和监控。

2. 感染：引流管可能导致感染，引发发热、局部疼痛等症状。

如果发生感染，可能需要使用抗生素进行治疗。

3. 肾脏损伤：穿刺过程中，可能会对肾脏造成损伤，包括肾出血、血肿等。

少数情况下，可能需要进行手术治疗。

4. 漏尿：由于引流管的位置或其他原因，可能会有尿液泄漏出现。

多数情况下，这种情况可以自行恢复，但也有可能需要进一步的治疗。

5. 结石形成：经皮引流管可能导致尿液滞留和结石形成。

这种情况需要进一步的治疗。

6. 其他并发症：手术过程中可能发生其他意外事件和并发症，如过敏反应、胃肠道损伤等。

但这些情况属于罕见情况，并有相应治疗措施。

后续护理术后，您需要定期检查引流情况以及排尿情况，并按医生的指示进行饮食和药物管理。

您也需要遵循医生的建议进行活动和休息，避免剧烈运动和过度劳累。

解释和同意我已经详细了解了经皮肾脏穿腹膜引流术的目的、过程、风险和可能的并发症，并有机会与医生进行沟通和提问。

我已经得到满意的答复，并认为参与该手术对我更有利。

我完全理解并掌握了手术的风险，愿意自愿参与该手术，并将按照医生的建议进行术后护理。

我确认此知情同意书的副本已经提供给我，并已经仔细阅读和理解其中的内容。

医院腹膜透析知情同意书模板

腹膜透析知情同意书
xx医院
腹膜透析知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行腹腔透析治疗。
腹膜透析是利用腹膜为半透膜，将腹透液灌入腹腔，保存一定时间再放出，以此清除溶质和水。
□对于慢性肾衰竭患者，腹膜透析可以部分替代肾脏功能，延长生命；
□拟行肾移植患者，腹膜透析可为其创造条件；
7)超滤衰竭，必要时可能需改行血液透析；
8)患者存在疾病，是腹膜透析的相对禁忌症，使透析风险增加。
3.我理解住院接受腹腔置管后，我本人和/或家属有责任服从医护人员的培训安排，
之后则出院改为家庭自我透析，如我不适合自我透析，则我的家属有责任负责我的透析治疗。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全等疾病及腹部手术史时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
5.我理解治疗中如果我的配合不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式及治疗过程中可能发生的并发症和风险、可能存在的其它处理方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

腹膜透析及腹腔置管术治疗知情同意

腹膜透析及腹腔置管术治疔知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断:推荐特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。

本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果:对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。

若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。

是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。

其他可供选择(检查)治疗方案:谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。

医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

(签署意见)患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。

医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分腹膜透析及腹腔置管术治疔知情同意告知基本内容特殊检查(治疗)前准备、特殊检查(治疗)中及特殊检查(治疗)后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下。

1.可能发生麻醉意外。

2.术中可能因精神过度紧张等而突然出现血压下降、脑出血、心律失常甚至呼吸、心跳骤停。

腹膜透析置管术知情同意书

腹膜透析置管术知情同意书
患者性别年龄科室床号门诊号住院号入院日期
诊断
患者因病情需要进行腹膜透析置管手术。

在术中和术后，患者有可能发生以下情况和并发症：
1．术中
（1）麻醉意外。

（2）因尿毒症患者常伴心、脑、肺等疾病以及潜在上述疾病，术中及术后可能突发意外乃至死亡。

（3）出血、渗血甚至危及生命。

（4）发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。

（5）术中发现其他病变，须改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。

2．术后
（1）出血、渗血不止，可能需要再次手术进行止血。

（2）术后感染，包括全身性（如菌血症、败血症等）和腹腔内感染等。

（3）切口血肿、积液、感染或裂开等。

（4）腹膜透析液渗漏，腹膜透析导管移位、堵塞。

发生上述现象，可能需要再次手术。

（5）术后发生切口疝、脐疝、腹股沟斜疝。

（6）血性腹水。

（7）目前医学科学不能解释和解决的意外。

（8）高龄、糖尿病及已有严重心、脑、肺等重要脏器病变者，上述各项并发症发生的危险性可能增加。

以上各项均已告知患者及其委托人，其对以上情况表示理解，并愿意承担上述各项风险，同意手术，并在本单上签字为证。

患者/ 委托人意见签名
与患者关系日期：年月日医师日期：年月日。

腹腔穿刺置管引流手术知情同意书

手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议【术前诊断】【拟行手术指征及禁忌症】。

无手术禁忌症。

【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.腹腔镜下腹腔冲洗引流术--患者抗感染能力差微创伤口减少感染机会，在医学常规原则允许下尊重患者主观选择腔镜手术的意愿。

2.开腹腹腔冲洗引流术--由于上述原因不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术。

【建议拟行手术名称】超声引导下腹腔置管引流术【手术目的】引流感染行积液，减轻炎症反应。

【手术部位】上腹部【拟行手术日期】格式化【拒绝手术可能发生的后果】【患者自身存在高危因素】 _______________________________。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

手术知情同意书姓名：*** 住院号：***2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 出血、局部血肿，严重者需急诊手术，甚至失血性休克、死亡；2) 穿刺伤口感染；3) 损伤邻近器官、气胸；4) 麻醉意外、麻醉药品过敏；5) 血管损伤；6) 腹腔感染控制不佳，需手术；7)严重者腹腔内严重感染致死亡；8) 穿刺失败或术后引流不通畅；9) 管路脱出，二次置管；10) 心脑血管意外；11) 反应性低血压等。

医院常用知情同意书【范本模板】

1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
）
）
）
）
1)
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
1.
2. 3.
4. 5. 6. 7.
8.
9.
18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
1)
2)
3)
4)
5)
20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。

腹膜透析置管术知情同意书

腹膜透析置管术知情同意书
患者性别年龄科室床号门诊号住院号入院日期
诊断
患者因病情需要进行腹膜透析置管手术。

在术中和术后，患者有可能发生以下情况和并发症：
1．术中
（1）麻醉意外。

（2）因尿毒症患者常伴心、脑、肺等疾病以及潜在上述疾病，术中及术后可能突发意外乃至死亡。

（3）出血、渗血甚至危及生命。

（4）发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。

（5）术中发现其他病变，须改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。

2．术后
（1）出血、渗血不止，可能需要再次手术进行止血。

（2）术后感染，包括全身性（如菌血症、败血症等）和腹腔内感染等。

（3）切口血肿、积液、感染或裂开等。

（4）腹膜透析液渗漏，腹膜透析导管移位、堵塞。

发生上述现象，可能需要再次手术。

（5）术后发生切口疝、脐疝、腹股沟斜疝。

（6）血性腹水。

（7）目前医学科学不能解释和解决的意外。

（8）高龄、糖尿病及已有严重心、脑、肺等重要脏器病变者，上述各项并发症发生的危险性可能增加。

以上各项均已告知患者及其委托人，其对以上情况表示理解，并愿意承担上述各项风险，同意手术，并在本单上签字为证。

患者/ 委托人意见签名
与患者关系日期：年月日医师日期：年月日。

血液净化治疗中心静脉置管术知情同意书

血液净化治疗中心静脉置管术知情同意书姓名: 性别：年龄：门诊/住院号：诊断：置管日期：在进行血液净化治疗时首先建立稳定通畅的血管通路，是顺利进行透析治疗的基本保障。

因此，患者需要接受中心静脉置管术，但存在下列可能出现的医疗风险，严重时危及生命，特在术前进行告知：1.麻醉意外。

2.出血、渗血、大量出血引起的低血压、休克，可危及生命。

3.损伤周围血管、组织、神经，引起血肿、疼痛等症状，颈部血肿压迫气管，严重时可引起窒息。

4.置管术中、术后突发脑血管意外、心律失常、心肌梗塞等，严重时可危及生命。

5.血胸、气胸，必要时需要手术治疗，严重时可危及生命。

6.术后深静脉发生栓塞，股-髂静脉血栓性静脉炎、感染等。

7.静脉导管脱落、折断。

8.置管术中的空气栓塞。

9.纵隔、胸膜、心包出血等。

10.穿刺失败。

11.其他不可预知的并发症。

医师已向患者或患者家属告知上述医疗风险，患者本人、家属对此表示理解，并同意接受中心静脉穿刺置管。

患者/家属意见：家属与患者关系：家属签名：患者签名：谈话医师签名：年月日时分×××医院血液净化治疗知情同意书姓名: 性别：年龄：族别：职业：家庭住址：联系电话：诊断：费别：医保新农合商业保险自费其他血液净化治疗对急、慢性肾功能衰竭及其它血液净化适应症的疾病是一种有效的方法。

它可以替代肾脏的部分功能，在治疗疾病中起到积极的作用，但对于肾功能不可逆转的病人，则有可能需要长期进行血液透析以维持生命。

现将有关内容向您告知如下：一、净化治疗期间可能出现的急、慢性并发症：1.呼吸、心脏骤停。

2.肌肉痉挛或抽搐。

3.过敏反应、发热反应。

4.低血压或高血压、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭。

5.首次使用综合症、失衡综合症、电解质、酸碱平衡紊乱。

6.溶血、出血，包括脑出血、局部或全身出血倾向。

7.瘘管阻塞、感染，及静脉置管部位感染，血管穿刺部位感染，呼吸道感染，皮肤感染。

8.血液传播性疾病（乙肝等各型肝炎、梅毒、艾滋病等）及其它不良反应。

医院腹膜透析管植入手术知情同意书

医院腹膜透析管植入手术知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关腹膜透析管植入手术/操作的知情同意书。

目的是告诉您，医生建议您/家属进行腹膜透析管植入手术、诊断或治疗操作的相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次手术/操作有关的任何疑问，决定是否同意进行该手术/操作。

2.由于已知或未知的原因，任何手术/操作都有可能出现以下情况：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。

您有权知道该手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。

除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行该手术/操作。

在该手术/操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次手术/操作。

3.您/家属的主诊医生：经管医生：4.您/家属目前的诊断：5.拟施行的手术/操作：6.医生会给您解释以下内容。

6.1 手术/操作的性质、目的：6.2 任何可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：（1）手术中可能出现的意外和危险性：□麻醉意外□难以控制的大出血□药物过敏□导致死亡或无法挽回的脑死亡□术中呼吸、心搏骤停□情况变化导致手术进程中断或手术方案更改□不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤，将导致患者残疾或功能障碍□其他：（2）手术后可能出现的意外及并发症：□术后出血□局部或全身感染□脏器功能衰竭（如弥散性血管内凝血）□切口裂开解质平衡紊乱□术后□诱使原有疾病恶化□呼吸、心搏骤停□再次手术□其他：6.3 针对术中及术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取防范措施来最大限度地保护患者的安全，尽可能使治疗过程顺利完成。

具体措施如下。

（1）术前：①认真评估患者，选择合适的手术方案。

②完善各项必需的术前检查，如血常规、出凝血时间、肝肾功能、术前免疫全套、心电图及胸片检查等。

③根据基础疾病进行针对性治疗，并预防性使用抗生素。

（2）术中：①严密监测生命体征变化，保持生命体征平稳，备齐各种急救设备，随时处理术中出现的各种情况。