冠脉介入知情同意书
冠脉介入治疗知情同意书
**县人民医院
冠心病诊断及介入治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
患者因病情需要准备行下肢造影术+静脉滤网置入治疗，在介入手术中或手术后可能出现下列并发症，特向家属交代。
如出现下列情况我们将全力抢救。
1.药物过敏反应及其他严重药物反应：术中所用药物可造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应，严重者可死亡。
2.出血：穿刺部位局部血肿（包括假性动脉瘤）、大出血、血管破裂、消化道、泌尿道及脑出血、心包填塞，严重者可致死亡。
3.严重心律失常：心动过缓、Ⅲ度房室传导阻滞需安置起搏器，室速/室颤严重者可致死亡。
4.导管、导丝在血管内打折、折断，需外科手术取出，重者可造成器官栓塞，危及生命；支架脱落、打不开，造成器官栓塞、心肌梗死等；重者危及生命。
5.术中或术后可能出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、胸痛、血管迷走反应、低血压、休克、神经系统损伤、多脏器衰竭等可能。
6.静脉血管异常或病变复杂等情况无法进行介入治疗或疗效欠佳；手术不成功；静脉滤器急性、亚急性、迟发性血栓形成；需再次入院，重者可死亡。
7.静脉血管病变复杂、高龄、合并其他系统疾病的高危冠脉病变患者，手术风险高。
以上情况均与家属详谈，家属表示理解并同意该项检查和治疗。
患者签名：患者委托家属签名：与患者关系：
谈话医师签名：年月日。
冠状动脉造影和介入治疗知情同意书
太和县中医院心脑血管科
冠状动脉造影及心脏介入治疗知情同意书
病人，性别，年龄岁，住院号床号
工作单位或住址
因患经检查诊断，拟施行。
本手术一般安全可靠，但极少病人手术治疗中及术后可能发生危险、意外及并发症、特向患者及家属阐述如下：
1、麻醉药过敏、麻醉意外，血管损伤或痉挛，穿刺部位的出血、血肿
或感染。
2、造影剂过敏、肾功能损害。
3、心包积液，心脏穿孔，心包填塞。
4、冠状动脉穿孔，血管内膜撕裂，夹层。
5、支架内再狭窄。
6、急性亚急性血栓形成或栓塞（包括周围血管栓塞、肺栓塞等）。
7、导管打折或断裂。
8、瓣膜损伤、各种心律失常包括恶性心律失常如室速室颤等。
9、心脏介入检查、治疗不成功。
10、其他不可预知的意外情况，甚至危及生命。
11、若出现以上情况，可能需要对症治疗、心包穿刺、电除颤、植
入临时或永久起搏器以及急诊外科手术等。
本人已经认真阅读以上内容1－11条，并经主治医师详细解释，理解其中含义，经慎重考虑要求你院施行手术。
病人/家属意见病人签名
委托人签名与病人关系身份证号
谈话医生
年月日。
冠脉介入知情同意书
尊敬的患者、家属及代理人：你们好！患者姓名，性别：□男□女，年龄岁，初步诊断为急性心肌堵塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出：1.感染及放射线损伤。
2.药物副作用：1〕麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2〕造影剂脑病，致皮质盲；3〕造影剂肾病，重者需透析治疗。
3.桡动脉途径并发症：1〕损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2〕穿刺部位动静脉瘘；3〕穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3〕穿刺桡动脉闭塞。
4.股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。
5.栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。
6.冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。
7.器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。
8.心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。
9.所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承当相应费用。
10.特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。
医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全防止。
一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。
抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承当有关费用。
沟通医师签名：沟通日期：年月日点分患方知情选择：1.我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下〔在相应检查后签名有效〕：冠脉介入检查□冠脉CTA检查2.我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下〔在相应治疗后签名有效〕：□冠脉介入治疗□冠脉溶栓□冠脉搭桥手术□药物治疗医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。
心内科冠状动脉介入检查治疗手术知情同意书
xx医院知情文件心内科冠状动脉（急诊）介入检查/治疗手术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号临床诊断：疾病介绍和治疗建议：医师已告知我因，需要在局部麻醉下进行经桡动脉/股动脉入路，跟进情况行如下手术：口冠状动脉造影；口冠状动脉介入治疗（PCI）；口光学相关断层扫描（OCT）；口临时起搏器安装术；口主动脉内球囊返博术；口周围血管造影；口肾动脉介入治疗；口颈动脉介入治疗；□其他；血管造影是将特制的，有一定韧度且不透X线的导管，经周围血管送至靶血管（入冠状动脉）开口，推注造影剂，使靶血管显影；介入治疗是在血管造影基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张，支架置入以缓解严重狭窄或完全闭塞病变，改善缺血症状或预后。
手术目的：1.明确或排除冠心病的诊断。
2.明确冠脉病变程度，指导下一步治疗。
（行PCI或CABG或药物保守）手术潜在风险和对策：医生已告知介入手术为微创手术，总体较安全，创伤小，术后恢复较快；但仍然存在一定风险。
疾病是否能够获得良好的健康效果取决于疾病本身的严重程度等多种因素。
术中术后可能发生的风险及医生对策：1）麻醉及造影剂并发症。
造影剂过敏，造影剂伤害。
（严重者需要透析治疗）对过敏体质患者进行碘皮试常规选等渗造影剂。
部分有轻度肾功能不全或潜在肾脏疾病患者可选用低渗造影剂。
2）术中损伤神经，邻近器官及相应的血管冠脉痉挛.穿孔.夹层.血栓.气栓引起的急性血管闭塞，造成急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死；医生需细致操作，据病情适当使用扩血管药物.3）局部及全身感染：急性心力衰竭，休克；术前必须纠正已经存在的感染和心功能不全以降低风险。
4）出现，血肿，动脉静痿，假性动脉瘤，腹膜后血肿，大出血时需要输血治疗，必要时外科手术等。
5）急性，亚急性，晚期支架内血栓；血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等; 术后需规范抗血小板治疗。
6）心肌穿孔，血管穿孔，血管破裂及心包填塞;必要时需转外科急诊手术。
7）下肢静脉血栓，肺拴塞,术前使用抗栓药物可降低血栓事件风险。
《经皮冠脉介入治疗》 知情同意书
4．神经相关并发症：穿刺时损伤肘正中神经、股神经等神经，可能导致同侧肢体麻木、萎缩、运动障碍。
5．冠状动脉并发症：各种原因引起的冠脉痉挛、夹层、撕裂、无复流及慢血流现象或急性冠脉血栓形成、闭塞，导致严重心肌缺血、心肌梗塞或出现冠脉穿孔导致心包填塞，可能需心包穿刺引流，必要时外科手术切开处理，甚至死亡。
患者手术中和手术后可能出现下列并发症、危险性和意外情况，特告知如下：
1．麻醉剂及相关并发症：麻醉剂过敏，严重可导致过敏性休克、危及生命。
2．血管相关并发症：局部穿刺部位出血、血肿、感染、假性动脉瘤或动静脉瘘形成等，血管内血栓形成或脱落，并导致重要脏器栓塞，如肺栓塞、肾栓塞、脑栓塞等；经桡动脉或肱动脉入路手术时可能出现动脉痉挛、血管穿孔或闭塞；可能因血管严重狭窄、扭曲或闭塞等原因无法完成手术操作，必要时需改为穿刺股动脉等血管；出血、血肿，可能导致腕管综合征；术后桡动脉瘤形成或桡动脉闭塞。
患者签字：__________________ 签字日期：____年_____月_____日
家属签字：__________________ 签字日期：____年_____月_____日 与患者关系：
签字地点：□谈话室 □医生办公室 □ 导管室 □其他________
注：以治疗为目的，需先履行检查的，可在此告知书中一并填写。
6．术中/术后心、脑、血管意外事件发生率：术中可能出现急性肺水肿，心衰；心肌梗死：脑血管事件(TIA和脑卒中)；下肢静脉血栓形成并血栓脱落；导致急性肺栓塞；室速、室颤或严重的传导阻滞、心跳骤停等恶性心律失常；直接PCI时心脏破裂；术后由于抗栓药物诱发的出血，如脑出血、消化道出血等，因个体化差异对抗栓药物不敏感可导致冠脉内血栓形成，可能造成心梗或猝死。死亡：各种原因引起的死亡，手术相关死亡。
介入手术知情同意书(模板)
介入手术知情同意书一、疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。
（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）手术目的：1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。
（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1.过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。
3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。
4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；能损害。
冠脉介入知情同意书
邛崃市医疗中心医院冠状动脉介入诊疗手术知情同意书（急诊）尊敬的患者、家属及代理人：你们好！患者姓名_______________ ，性别：□男□女，年龄______ 岁，初步诊断为急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出：1. 感染及放射线损伤。
2. 药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3）造影剂肾病，重者需透析治疗。
3. 桡动脉途径并发症：1 ）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉痿；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。
4. 股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。
5. 栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。
6. 冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。
7. 器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。
8•心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。
9. 所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。
10. 特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。
医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。
一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。
抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。
沟通医师签名：__________________ 沟通日期： ___________ 年—月—日—点—分患方知情选择：1. 我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）：冠脉介入检查___________________ □冠脉CTA检查_____________________________2. 我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）：□冠脉介入治疗_______________________ □冠脉溶栓________________________________ □冠脉搭桥手术□药物治疗医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。
经皮冠脉介入治疗术知情同意书
经皮冠脉介入治疗术知情同意书
一、冠脉示意图：
注：没办法标注，可在“冠脉病变描述”中叙述。
二、冠脉病变描述：
三、本例情况
1.选择治疗方案（请在下列选项前打‘√’，表示选择）
□PTCA及支架术□搭桥手术□药物治疗
2.普通支架再狭窄发生率约10～40%,药物涂层支架再狭窄发生率约7～12%（请在下列选项前打‘√’，表示选择）
□国产普通支架□国产药物涂层支架
□进口普通支架□进口药物涂层支架
3.可能使用支架数量____个，费用约_____元。
术者有权限根据患者术中情况选择支架种类及增减支架使用数量，但尽量以患者及家属意见为主要参考。
四、本例特殊情况：
五、患者或家属意见：
签名：关系: 年月日六、负责谈话医师签字：
年月日。
心内科冠状动脉(急诊)介入检查治疗手术知情同意书
xx医院知情文件心内科冠状动脉（急诊）介入检查/治疗手术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号临床诊断：疾病介绍和治疗建议:医师已告知我因，需要在局部麻醉下进行经桡动脉/股动脉入路，跟进情况行如下手术：□冠状动脉造影；□冠状动脉介入治疗（PCI）；□光学相关断层扫描（OCT）；□临时起搏器安装术；□主动脉内球囊返博术；□周围血管造影；□肾动脉介入治疗；□颈动脉介入治疗；□其他；血管造影是将特制的，有一定韧度且不透X线的导管，经周围血管送至靶血管（入冠状动脉）开口，推注造影剂，使靶血管显影；介入治疗是在血管造影基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张，支架置入以缓解严重狭窄或完全闭塞病变，改善缺血症状或预后。
手术目的：1.明确或排除冠心病的诊断。
2.明确冠脉病变程度，指导下一步治疗。
（行PCI或CABG或药物保守）手术潜在风险和对策：医生已告知介入手术为微创手术，总体较安全，创伤小，术后恢复较快;但仍然存在一定风险。
疾病是否能够获得良好的健康效果取决于疾病本身的严重程度等多种因素。
术中术后可能发生的风险及医生对策：1)麻醉及造影剂并发症。
造影剂过敏，造影剂伤害。
（严重者需要透析治疗）对过敏体质患者进行碘皮试常规选等渗造影剂。
部分有轻度肾功能不全或潜在肾脏疾病患者可选用低渗造影剂。
2)术中损伤神经，邻近器官及相应的血管冠脉痉挛·穿孔·夹层·血栓·气栓引起的急性血管闭塞，造成急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死;医生需细致操作,据病情适当使用扩血管药物.3)局部及全身感染:急性心力衰竭,休克;术前必须纠正已经存在的感染和心功能不全以降低风险。
4)出现，血肿，动脉静瘘，假性动脉瘤，腹膜后血肿，大出血时需要输血治疗，必要时外科手术等。
5)急性，亚急性，晚期支架内血栓；血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等; 术后需规范抗血小板治疗。
6)心肌穿孔，血管穿孔，血管破裂及心包填塞;必要时需转外科急诊手术。
医院介入检查(手术)知情同意书
医院介入检查（手术）知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关介入检查（手术）的知情同意书。
目的是告诉您，医生建议您家属进行介入检查（手术）的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次手术有关的任何疑问，决定是否同意进行介入检查（手术）。
2.由于已知或未知的原因，任何手术或操作都有可能：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。
您有权知道该手术的性质和目的、存在的风险及对人体的影响。
除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行操作。
在该操作实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本检查（手术）。
3.担任您/家属本次操作的医生：助手：4.日前诊断：拟施行的介入检查（手术）名称：5.医生会向您解释以下内容。
5.1 手术的性质、目的、预期效果及大致费用：介入治疗是指利用现代高科技手段进行的一种微创性治疗——就是在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病态进行诊断和局部治疗，具有不开刀、创伤小、恢复快、效果好的特点，是未来医学的发展趋势。
大致费用：5.2 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：（1）出血：穿刺所致的局部血肿、大出血、血管破裂或消化道、泌尿道及脑出血等。
（2）过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克及溶血反应等。
（3）休克：低血容量性休克、心源性休克等。
（4）栓塞：全身各脏器（如心、脑、肺、肾及四肢等）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。
（5）相关脏器介人治疗引起的并发症;如因肝脏介入治疗引起的消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞及肝肾功能衰竭;因肺部疾病介入治疗引起的脊髓损害、咯血、气胸及胸水等。
（6）化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应及脏器功能损害等。
（7）以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。
（8）其他：5.3 基于介入检查（手术）操作过程中可能出现的许多难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使治疗过程尽可能顺利完成。
急诊经皮冠脉介入治疗知情同意书
新汶矿业集团中心医院
急诊经皮冠脉介入治疗知情同意书
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有该治疗的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的治疗；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的治疗；临床试验性治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的治疗。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊治疗项目名称、目的、费用、可能
2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。
冠心病介入治疗知情同意书
冠状动脉介入治疗知情同意书姓名：性别：年龄：岁病区：床位：病案号：临床诊断：患者经冠脉造影等检查已确诊为冠心病，冠状动脉病变的严重程度已达到冠状动脉介入治疗指征且目前医疗水平无法用药物彻底解决患者因冠脉严重病变带来的严重后果，如心绞痛反复发作或急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常甚至心脏骤停。
经过我们认真讨论决定在给予规范的冠心病药物治疗的基础上，将采用（完全、部分）血运重建为患者完成冠状动脉介入成形术。
该治疗目的是改善患者的长期预后（延长患者寿命）及缓解症状（提高生活质量）。
任何医疗行为都可能导致意外，冠状动脉介入成形术亦不例外。
冠状动脉介入成形术可能出现的意外分两种情况：一是冠心病本身造成。
严重冠脉病变临床上本身就有较高的危险性，这些危险包括心绞痛或急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常甚至心脏骤停或死亡；若在术中发生，与冠状动脉介入成形术并无直接关系（不做冠状动脉介入成形术亦会发生）。
二是冠状动脉介入成形术操作发生的危险或并发症，包括：1.冠状动脉夹层或穿孔导致急性心包填塞或远端血管闭塞；2.冠状动脉钙化严重导致球囊或支架不能通过病变；3.球囊或支架导致冠状动脉分支闭塞；4.支架释放后远端血管无再灌流5.冠状动脉慢性闭塞时间过长导致手术不成功（目前冠状动脉慢性闭塞介入成功率为80%，需要特别说明的是若未能开通慢性闭塞的冠状动脉，术中消耗的介入材料仍要收费，大约需一万五千元）；6.造影剂相关不良反应及造影剂肾病（与自身肾功能有关）；7.穿刺或拔管造成的并发症：包括：血管迷走反射、穿刺处出血或身体其他部位出血（如腹膜后出血等）、血管损伤、血肿及假性动脉瘤、动静脉瘘、桡动脉痉挛或闭塞、周围神经功能障碍及局部感染等；8.栓塞：包括主动脉壁斑块脱落或气栓；9.器械相关并发症；包括导管断裂、打折、扭曲、脱落等；10.机器故障等其他不可抗拒的意外情况，导致手术无法实施或失败；11.围术期出血，最常见的是消化道出血（与自身有消化性溃疡病有关）；12.限于目前医疗水平，术后有5%-10%的病人发生介入后再狭窄或支架内血栓形成（我们强烈要求患者术后一年内遵医嘱服用药物氯比格雷和其他抗血小板药物，并尽量避免其他外科手术）；13.若采用部分血运重建进行冠状动脉介入成形术，其他未处理冠状动脉严重病变可能带来临床症状。
PCI术同意书
冠脉造影（CAG）及介入治疗（PIC）术前知情同意书
姓名：性别：男年龄：62岁住院号：
术前诊断：1.冠心病不稳定性心绞痛心功能Ⅱ级 2.高血压病2级（极高危组） 3.陈旧性脑梗死
拟行手术名称：冠脉造影，必要时PCI术
麻醉方式：局麻
术中及术后可能发生的意外及并发症：
1.麻醉意外，过敏反应，肝肾功能损害。
2.穿刺部位出血、血肿、腹膜后血肿、血栓形成、动静脉瘘、假性动脉瘤。
3.重要脏器栓塞、急性梗死，心包填塞，休克，严重时危及生命。
4.严重心律失常：室速、室颤，房室传导阻滞，心跳骤停等，需要安装起搏器（费用自理）。
5.导管打结、断裂，支架脱载、支架释放失败，支架内血栓形成。
6.术后再狭窄。
7.冠状动脉夹层、破裂、穿孔等，严重时危及生命，必要时急诊外科手术。
8.术后感染。
9.其它无法预料的意外。
尽管我们采取了严格的措施，但仍有发生上述情况的可能，存在一定的手术风险，甚至造成病人的死亡。
发生上述情况我们会采取积极的措施，术中抢救不再通知家属，但由此发生的一切费用将由患者承担，请患者及家属慎重考虑，若同意手术，愿意承担手术风险，请签字为证。
参与沟通的患者或家属签名：与患者关系：
主管医师签名：
年月日。
介入知情同意书
2.各种感染（包括心内膜炎及其它局部和全身各种微生物感染）；
3.术中所用药物可能造成过敏克：低血容量性休克、心源性休克等；
5.栓塞：全身各脏器血管的栓塞、再栓塞、导管断入体内和气胸等；
本病例严重情况或特殊问题：
麻醉方式：局麻/全麻
拟定检查/治疗日期：年月日
根据您的病情，您需要进行上述介入检查/治疗（以下称“操作”）。该操作是一种有效的医学诊疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证该操作的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，这些意外和并发症包括但不限于：
患者姓名：
性别：
年龄：
科室：
床号：
住院号：
临床诊断：
拟行手术名称：□选择性冠状动脉造影术；□经皮冠状动脉介入治疗；□肺动脉造影术
□左心室、大血管造影术；□主动脉内气囊反搏术
□临时/永久心起搏器置入术；□心内电生理检查+射频消融术；
□选择性肾动脉造影术；□经皮肾动脉支架置入术
□经皮二尖瓣球囊成形术□其它
10.以上原因引起操作不能继续进行，未达到操作的目的，甚至导致死亡；
11.其他：
注：诊疗费用按照市社保局有关规定处理。
我已详细阅读以上内容，经医务人员的告知后，现已完全理解，经慎重考虑，我同意做此检查/治疗。
我也明白在本次操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更操作方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为拯救患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者：年月日时分
冠脉介入知情同意书
尊敬的患者、家属及代理人：你们好！患者姓名，性别：□男□女，年龄岁，初步诊断为急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出：1.感染及放射线损伤。
2.药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3）造影剂肾病，重者需透析治疗。
3.桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉瘘；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。
4.股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。
5.栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。
6.冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。
7.器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。
8.心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。
9.所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。
10.特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。
医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。
一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。
抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。
沟通医师签名：沟通日期：年月日点分患方知情选择：1.我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）：冠脉介入检查□冠脉CTA检查2.我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）：□冠脉介入治疗□冠脉溶栓□冠脉搭桥手术□药物治疗医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。
冠心病介入诊疗知情同意书
血管，然后将其分别接在狭窄或堵塞了的冠状动脉的两端，使血流可以通过
“桥”血管绕道而行，从而使缺血的心肌得到氧供，而缓解心肌缺血。这一 手术属心脏外科手术，创伤较大，但疗效确切。主要用于左主干病变、慢性 闭塞性病变、糖尿病多支血管病变等不适合支架术的严重冠心病患者。
对需要干预的血管进行球囊扩张、支架置入，以缓解严重狭窄或完全闭塞病变， 改善心绞痛症状或预后。
（2） 血管内超声是利用导管将一高频微型超声探头导入血管腔内进行探测，不仅
可准确测量管腔及粥样斑块或纤维斑块的大小，更重要的是提供粥样斑块的
大体组织信息，在显示因介入治疗所致的复杂的病变形态时明显优于造影。
5•我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
11）术中损伤神经、血管及邻近器官；
12）下肢静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞；
13）桡动脉介入操作并发症：桡动脉闭塞、周围神经损伤、骨筋膜室综合征、气胸、 血胸、脑栓塞等；
14）手术不成功或手术未达到预期效果；
15）紧急外科手术，必要时进行急诊外科手术治疗；必要行主动脉球囊反搏治疗。
16）有些患者，术中及术后发生全身及心脑血管意外，可危及生命，甚至导致死亡；
东莞市人民医院 冠心病介入诊疗知情同意书
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
冠心病介入手术-术中知情同意书
手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：临床诊断：拟定手术:替代治疗方案:谈话时间: 地点:经本科医生研究决定该患者需行手术治疗。
现将有关术前、术中和术后可能出现的危险、并发症和意外情况向患者及其家属详细介绍、解释。
1.麻醉意外、呼吸、心跳骤停等。
2.术中、术后并发大出血、休克。
3.术中邻近器官、血管等组织受损。
4.术后伤口及相关组织器官并发感染。
5.肿瘤病变均有不能切除或只能部分切除以及术后复发转移的可能。
6.术中情况与术前预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。
7.术中如遇原手术方案无法进行或勉强进行，术中可能调整或改变原手术方案。
8.术后可能发生全身性并发症，如肺部感染、呼吸功能衰竭、心功能衰竭（含心肌梗死）、肝、肾功能衰竭、泌尿系统感染、消化道出血等。
9.术中、术后不可预测的意外。
10.疤痕、切口延迟愈合或不愈合。
其他：上述情况，均有可能发生，一旦发生可致病情加重甚至危及生命并相应增加经济负担。
患者和（或）家属意见：此情况医生已向我和（或）我们详细介绍，我和（或)我们确认对手术相关情况及手术可能发生的意外风险或并发症表示（填“知情和理解”），并对医院和经治医生的医护工作表示信任。
签署意见（请参照书写说明填写）如下：患者本人：患者家属：（签名者与患者的关系）谈话医师：主治（或以上）医师：年月日时分手术中谈话记录目前术中有情况，为了更好的治疗病人（或抢救病人生命）需进行处理，详情已向患者家属介绍，患者家属表示知情和理解、同意并签字。
患者家属：（签名者与患者的关系）谈话医师：年月日时分-------------------------------------------------------------------------------------书写说明：1.在《知情同意书》有关条款前的方格内打钩，在未涉及的打叉，需补充的内容在空白处填写。
2.谈话结束前，需将书面谈话内容交付谈话对象仔细阅读，其知情认可后，指导其签署意见。
特殊患者冠状动脉介入诊疗再次知情同意书
特殊患者冠状动脉介入诊疗再次知情同意书
患者，周格非,女,77岁，因“反复胸闷9年余，加重4天”入院，诊断为“1.冠心病急性冠脉综合症心功能II级 2.高血压病3级很高危组3.高脂血症4.脂肪肝”，患者为三支冠脉及左主干严重病变，其中前降支为此次罪犯血管，病变情况复杂，回旋支及右冠为完全闭塞病变，经我科介入医师术前讨论，此次拟行前降支部分血运重建，因患者为三支冠脉严重病变，高龄，心功能不全，在主动脉球囊反搏保护进行手术更好的保护患者手术安全。
因患者冠脉病变严重，反复出现心绞痛，药物治疗效果欠佳，如不行介入治疗，患者随时可能出现心脏猝死。
但介入治疗在手术台上风险极高，若患者家属愿承担患者在术中的死亡风险，而不需要医生承担责任，同意手术，请患者家属签字为证。
是否同意手术：
谈话医生签名：
病人家属（受委托人）签名：
签字日期：2015-11-17。
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邛崃市医疗中心医院
冠状动脉介入诊疗手术知情同意书（急诊）
尊敬的患者、家属及代理人：
你们好！患者姓名，性别：□男□女，年龄岁，初步诊断为急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出：
1.感染及放射线损伤。
2.药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3）造影剂肾病，重者需透析治疗。
3.桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉瘘；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。
4.股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。
5.栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。
6.冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。
7.器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。
8.心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。
9.所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。
10.特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。
医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。
一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。
抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。
沟通医师签名：沟通日期：年月日点分
患方知情选择：
1.我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）：
£冠脉介入检查□冠脉CTA检查
2.我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）：
□冠脉介入治疗□冠脉溶栓
□冠脉搭桥手术□药物治疗医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。
我们明白任何治疗都存在着风险与不确定性。
我们并没有得到医生对于我们所选治疗方案的百分之百安全的承诺与百分之百成功的承诺，我们自愿承担因治疗方案本身风险所导致的不良后果。
我们授权医院代为处理术中使用过的一次性器材。
患者本人签名患者未签名原因：□病情危重□不会写字
代理人签名签名日期：年月日点分
邛崃市医疗中心医院
冠状动脉介入诊疗手术知情同意书（择期）
尊敬的患者、家属及代理人：
你们好！患者姓名，性别：□男□女，年龄岁，初步诊断为冠心病，有冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出：
1.感染及放射线损伤。
2.药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3）造影剂肾病，重者需透析治疗。
3.桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉瘘；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。
4.股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。
5.栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。
6.冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。
7.器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。
8.急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。
9.所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。
10.特别事项：
医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。
一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。
抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。
沟通医师签名：沟通日期：年月日
点分
患方知情选择：
1.我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）：
£冠脉介入检查□冠脉CTA检查
2.我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）：
□冠脉介入治疗□冠脉溶栓
□冠脉搭桥手术□药物治疗医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。
我们明白任何治疗都存在着风险与不确定性。
我们并没有得到医生对于我们所选治疗方案的百分之百安全的承诺与百分之百成功的承诺，我们自愿承担因治疗方案本身风险所导致的不良后果。
我们授权医院代为处理术中使用过的一次性器材。
患者本人签名患者未签名原因：□病情危重□不会写字
代理人签名签名日期：年月日点分
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。