心脏电生理介入诊疗知情同意书

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心内电生理检查+射频消融术知情同意书

心内电生理检查+射频消融术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：病情摘要:过敏史:术前诊断: 拟定手术医师:手术指征:拟定手术方式: 拟定麻醉方式:拟定手术日期年月日临时更改为: 年月日替代治疗方案: □无□有：该技术是一种有创伤性方法，也是对某些心血管疾病的重要的治疗方法之一，但在检查或治疗过程中，由于疾病的性质和程度等原因，可能有如下并发症：1. 出血、穿刺伤口局部血肿（包括假性动脉瘤）、大出血、血管破裂、消化道、泌尿道及脑出血、心包填塞等；过敏性反应：术中所用药物可造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等；休克：低血容量性休克、心源性休克、迷走反射等；栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾、四肢等）血管栓塞及导管断入体内、动脉夹层等并发症等；2. 严重的心律失常：致命的心律失常、心动过缓、III度房室传导阻滞需安置心脏起搏器、室颤、心跳骤停、猝死等；少数病人由于卧床出现腹胀、腰痛、大小便不适而需导尿治疗；3. 由于心内电生理复杂性和个体差异性，个别病人可能存在两种或两种以上心律失常，需两次或多次介入检查和治疗，少数病人行心内电生理检查无法诱发，则仅收取心内电生理检查的相关费用；一部分病人可能出现复发而需再次介入治疗。

4. 各种严重的并发症中个别需要立即行开胸手术、出现抢救无效死亡或虽抢救有效但致终生残废和植物人等，倘若出现上述情况，我们将尽力抢救。

以上情况均与家属详谈，家属表示理解并同意该项检查或治疗。

如果电生理检查术未能诱发出心动过速，则无法行射频消融术，您可选择1）等待时机选择再次电生理检查术+射频消融术；2）放弃再次电生理检查术，进行药物等治疗；如果电生理检查诱发出心动过速，可根据诱发心动过速类型，您可选择以下治疗方式：1）采用二维标测行导管射频消融治疗（仅适合于室上速等简单的快速性心律失常）；2）采用三维标测Ensite系统行导管射频消融治疗；3）放弃手术，选择药物治疗。

心脏电生理介入诊疗知情同意书

其他。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下诊疗操作可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
心脏电生理介入诊疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
□电生理检查术 □射频消融术
□临时起搏器置入术 □永久性心脏起搏器置入术 □植入型心脏转复除颤器置入术
□先心病介入性治疗（房缺室缺动脉导管未闭肺动脉瓣狭窄其他）
□冠状动脉造影 □左心室造影（左室、左房）
1心脏电生理介入诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行电生理检查术射频消融术临时起搏器置入术永久性心脏起搏器置入术植入型心脏转复除颤器置入术先心病介入性治疗房缺室缺动脉导管未闭肺动脉瓣狭窄其他冠状动脉造影左心室造影左室左房瓣膜成形术右心造影右房右室右心导管检查周围血管造影升主动脉腹主动脉支气管动脉颈动脉肺静脉腔静脉肾动脉血管内超声主动脉球囊反搏其他含直流电复律除颤手术
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述

心脏病手术知情同意书

心脏病手术知情同意书亲爱的患者：在您接受心脏病手术之前，请您仔细阅读以下内容。

此知情同意书旨在向您提供有关手术过程、风险和可能结果的必要信息。

请确保您已经理解这些内容，并且有足够的时间仔细考虑是否愿意进行手术。

术前评估：在手术进行之前，我们的医生会对您的健康状况进行全面评估。

这一评估包括心脏功能测试、体格检查以及必要的实验室检查。

我们会根据评估结果为您制定个性化的治疗方案。

手术过程：心脏病手术是一种复杂的医疗过程，旨在改善您的心脏功能或进行修复。

手术过程通常包括麻醉、切口、血液泵补充功能、血管搭桥或心脏搏动辅助装置等步骤。

我们将会根据您的具体情况和需要选择适合的手术方式。

手术风险：心脏病手术是一种高风险的过程，其中包括但不限于以下风险：感染、出血或血液凝块、心律失常、呼吸困难、伤及周围器官或组织、需要进一步手术或治疗等。

尽管我们会采取一切必要的预防措施，但这些风险无法完全消除。

请确保您已经了解这些潜在风险，并准备好接受可能的并发症。

手术后恢复：手术后的恢复过程因个人情况而异。

我们会制定一份个性化的康复计划，以帮助您尽快恢复，包括特定的药物治疗、康复运动和定期随访。

请您遵守医生的建议，并及时报告任何身体异常或疑虑。

替代选择：在决定进行心脏病手术之前，我们会与您讨论可能的替代治疗选择，如药物疗法或其他非手术治疗。

我们会评估这些选择的适用性，并根据您的情况制定最佳的治疗方案。

请您确保已经理解替代选择的利与弊，并在与医生充分讨论后做出决定。

法律责任：作为医疗机构，我们将尽最大努力提供专业的医疗服务。

然而，我们无法对手术过程中出现的不可预见的并发症或负面结果承担法律责任。

我们鼓励您在手术前阅读并签署一份同意书，以接受手术风险并确认自己的决定。

同意：我在阅读并理解了上述内容后，愿意接受心脏病手术及其风险。

我确认已与医生充分讨论过相关问题，并愿意遵循医生的建议进行治疗和康复。

患者姓名：_______日期：_______。

介入治疗知情同意书

1.支架移位，甚至脱入胃内。2.严重异物感，胸部不适，疼痛。3.出血。4.残腔感染；误吸致肺部感染。5.支架断裂。6.操作过程中心跳骤停。7.食管支架再狭窄。8炎症组织反应。9返流，需方防返流支架10其它。
以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。
家属签字：年月日
备注：
经治医师：年月日
侵入性检查／治疗同意书
住院号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
临床诊断
检查治疗项目：□经皮肺、肝及其他脏器穿刺活检术□经皮穿刺囊肿／脓肿引流术
一检查／治疗目的：
协助诊断／治疗
二检查／治疗的适应症：
□胸／肺、腹部脏器及体内深在部位非血管性病变而性质不明，需明确诊断，决定治疗方案者；
□不明原因的缺血或淤血；
□其他。
三本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查／治疗时可能出现下列情况：
1.出血；2.感染；3.严重的心、脑、肾病变；4.血管损伤、破裂；5.动、静脉并发症；6.术后再狭窄、血栓形成、动脉栓塞，血栓加剧；7.栓塞性并发症；8.过敏反应；9.导管和导丝打结、断裂；10.支架或滤器不能释放、脱落、移位；11.手术不能成功；12.其它。
四出现上述并发症的治疗对策：
此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。

电生理介入诊疗知情同意书

东莞市人民医院心脏电生理介入诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行□电生理检查术□射频消融术□临时起搏器置入术□永久性心脏起搏器置入术□置入型心脏转复除颤器置入术□其他（含直流电复律、除颤）______________________________手术。

手术简介：（1）心脏电生理检查是根据病人的实际情况将特制的、有一定韧度且不透X线的电生理导管，经周围血管送到心脏和血管的指定部位，通过电生理检查仪器描记心腔内电图等相关信息，根据检查结果帮助诊断和鉴别诊断，为进一步射频消融治疗提供依据等。

（2）射频消融治疗是在心脏电生理检查上，是将电极导管经周围血管送入心腔特定部位释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术（3）永久性心脏起搏器和置入型心脏转复除颤器是根据病人的实际情况将特制的起搏和（或）除颤电极导线在X线指导下经周围血管送到心脏和血管的指定部位，通过测试确定起搏和感知或除颤功能良好后，将起搏器或置入型心脏转复除颤器与置入的电极导线相连，埋藏于胸前皮下或胸大肌下进行起搏和（或）除颤治疗等。

（4）临时心脏起搏置入是根据病人的实际情况将特制的临时起搏电极导线在X线或床旁非X线指导下经周围血管送到心脏的指定部位，通过测试确定起搏和感知功能良好后，与体外临时起搏器相连，进行临时性心脏起搏治疗心动过缓或终止心动过速等。

手术目的：（1）通过心内电生理检查对心律失常进行诊断和危险分层；（2）通过消融手术根治或部分缓解快速性心律失常；（3）通过心脏起搏缓解缓慢性心律失常的症状或减少猝死的发生，部分患者通过心脏再同步化治疗达到部分或完全缓解心力衰竭症状，降低死亡率；（4）通过心脏转复除颤器终止快速性心律失常或及时除颤降低猝死的发生率；（5）其他。

其他手术潜在风险和对策：医生告知我如下诊疗操作可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

介入手术知情同意书(模板)

介入手术知情同意书一、疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。

（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。

（三）手术目的：1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。

2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。

3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。

二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。

（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1.过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。

3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。

4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。

5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；能损害。

心血管造影及介入治疗知情同意书二

***医院
心血管介入手术知情同意书（二）
科别姓名性别年龄床号住院号
一、术前诊断：
既往重大疾病史：
拟行检查和手术名称（请在拟行项目上打√）
□1、心内电生理检查□5、安装植入型心律转复除颤器（ICD）
□2、经导管射频消融术□6二尖瓣球囊扩张术、
□3、安装临时心脏起搏器□7、心脏再同步化治疗
□4、安装永久心脏起搏器□8、其他
向患者或家属或代理人交待手术中或术后可能出现的并发症及手术风险
□1、过敏反应（包括造影剂、麻醉剂及其他药物）
□2、严重心律失常（如室性心动过速、心室颤4、心脏穿孔、心脏破裂、心包填塞
□ 5、出血（包括动脉或静脉大出血）和局部血肿
□6、气胸、血气胸
□7、导管断裂、打结及其他损伤
□18、抗房颤功能起搏器只能够预防和减少房颤大作，并不能根治房颤
□19、起搏器电极脱位，囊袋破溃，感染，需要起搏器移位或二次手术
□ 20、起搏器异物植入排异反应滤器移位或滤器内血栓形成
□ 21、其他若存在房速或房扑，为本次手术无法解决，由此造成的费用由患者及家属承担
以上各项可致重要脏器功能受损，重者可危及生命。
□8、穿刺局部损伤及动静脉瘘等
□9、血栓栓塞（脑、肺、肢体等）
□10、起搏电极导线移位
□11、手术累及心脏传导系统造成房室传导阻滞
□12、射频消融术后不成功或术后复发
□13、急性心衰、休克
□14、血管迷走反射
□15、部分患者心功能改善可能不明显
□16、心脏起搏器并不能对室颤、室速等发挥治疗作用
□17、ICD并不能预防所有的死亡事件
特殊（高值）耗材：
二、替代医疗方案及风险：
您对上述交代的问题是否理解

【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书

【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书【PTCD+内支架】介入诊疗手术知情同意书乐平第二医院介入诊疗手术知情同意书患者姓名性别年龄住院号术前(拟)诊断:可替代治疗方案:建议(拟)实施:手术目的:1.进一步明确诊断2.缓解症状3.控制病灶4.其他预期效果:1.疾病诊断进一步明确2.疾病进展获得控制/部分控制/未控制3.症状完全缓解部分缓解为缓解4.症状加重，死亡5.其他介入手术中或术后可能出现的并发症、手术风险及对策向患者或患者亲属说明: 造影剂或其他药物所致的过敏反应，包括迟发型过敏反应，严重者可导致休克或死亡。

2.穿刺部位出血，血肿形成、疼痛、渗出，继发感染，可能需要外科手术处理。

3.造影剂对肾功能影响、外渗致局部组织肿胀、溃疡坏死。

4.导管、导丝扭结或折断。

5.胆道出血，严重出血可占1-2%。

6.胆汁瘘，包括腹腔造成胆汁性腹膜炎，及穿刺点漏出体外。

7.胸腔并发症:气胸、血胸、胆汁胸腔瘘。

—————————————————————————————————————————————————————8.胆汁分泌过量，每天超过1500ml，造成水、电解质紊乱。

9.胆管球囊扩张，球囊内造影剂不能顺利回抽，阻塞胆管引起严重并发症或球囊压力过大胆管损伤、撕裂。

10.支架膨胀不良、移位、断裂，术后再狭窄。

引流管阴塞、移位、脱落、感染。

11.逆行胆道感染。

胆管的损伤。

12.急性胰腺炎。

13.穿刺道肿瘤播散。

14.各种原因导致手术失败。

但相关费用需缴纳。

15.术中因机器故障、患者无法耐受手术或其他原因(如穿刺、插管困难、导丝无法通过等)终止治疗。

16.难以预料的其他情况。

如心脑血管意外、脏器功能衰竭导致死亡等。

以上各项均为国内外文献报道的介入诊疗手术并发症及手术风险，我们对其均安排了防范措施，但术中、术后仍有发生的可能，特此说明。

医师陈述:我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

介入诊断及治疗知情同意书

□菌药等输液反应□血管成形术不成功
□严重心律失常（如：室性心动过速、心室颤□脑血管意外
动、心室停播等□肾动脉损伤穿孔
□感染（包括局部及全身）□动脉血栓栓塞
□急性心肌梗塞□静脉血栓形成、静脉炎、急性肺动脉拴塞
□急性心衰、休克□肺栓塞复发
□心肌穿孔、心脏破裂、血管损伤穿孔、心包□腔静脉阻塞
填塞□出血（包括动脉或静脉大出血）及局部血肿
患者签字：年月日患者法定代理人/近亲属签字：年月日
患者法定代理人/近亲属联系人姓名：电话：
注：如患者本人已亲自签字不需要填写背面内容
中国医学科学院阜外心血管病医院
介入诊断及治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁科别：内病房：七病案号：
临床诊断：
本病例的重要情况或特殊问题：
拟进行检查名称（注：将拟行检查的项目用√表示）：
□右心导管检查□经皮冠状动脉球囊成形和支架植入
□右心造影（右房、右室）□经冠状动脉旋切、旋磨术
□左心造影(左房、左室)□经皮外周血管球囊成形和支架植入（肾动脉、
□导管断裂、打结等□穿刺血管损伤及动静脉瘘等
□滤器移位（甚至道心脏、肺动脉）□假性动脉瘤
□滤器支脚断裂及滤器支脚穿透腔静脉壁导致□冠状动脉及其他动脉术后再狭窄
□周围组织或器官损伤□其他意外情况
以上各项轻者可致重要脏器功能受损，重者危及生命。望慎重考虑，如同意请签字。
负责谈话医师签字：年月日
医生已将上述有可能发生的意外情况、并发症、危险性做了详细说明，对于可能产生的后果我已充分了解，同意中国医学科学院阜外心血管病医院为患者实施介入诊断及治疗。
□冠状动脉造影□锁骨下动脉、肺动脉、其他）
□大血管造影（升主动脉、腹主动脉、肾动脉□肺动脉血栓消融术

心脏介入检查和治疗知情同意书

武汉大学中南医院心脏介入检查和治疗知情同意书心脏介入治疗或检查是目前诊断和治疗心血管疾病的重要手段，在某些方面是非创伤性检查或治疗所不能取代的。

心脏介入性治疗或检查包括：1.左心造影术10. 冠状动脉腔内溶栓术2.右心造影术11. 经皮穿刺球囊瓣膜成形术3.心脏内电生理检查12. 经皮穿刺肺动脉瓣成形术4.选择性冠状动脉造影术13. 经皮穿刺主动脉瓣成形术5.心内膜心肌活检14. 动脉导管伞闭术6.血液动力学监测15. 房室间隔缺损伞闭术7.经皮冠状动脉腔内成形术16. 心脏起搏术（临时/永久）8.冠状动脉腔内支架术17. 射频消融术9.冠状动脉腔内旋磨术18. 其他由于操作过程都要涉及穿刺动脉或静脉和心腔内导管操作，因而术中术后可能产生一些并发症及不良后果，包括1.病人病情（重、复杂、有严重心律失常、心功能不全）手术可能加重病情，而突然发生意外。

2.可能发生麻醉药，造影剂等过敏而致意外。

3.可能发生心脏穿孔和心包填塞。

4.手术可能发生导管，电极或活检钳断裂，仪器故障等难以预料的变化。

5.术中和术后可能发生血栓形成，血栓栓塞或局部出血等并发症。

6.术后可能发生局部或全身感染。

7.PCI时可出现急性冠脉再闭塞——心肌梗死；可能出现冠脉夹层，术后发生慢性再狭窄。

由于心脏血管病变不能做PCI，PCI不能解决血管的全部问题，术后可能仍有部分人出现心绞痛，心衰，心律失常等症状。

8.起搏器植入术中可能由于心脏本身的病变，使起搏器电极着床不成功，或者由于心脏病变，不能使心脏起搏。

起搏器植入时可能出现严重的心律失常，如心脏停跳，心室颤动；起搏器植入术后可能出现囊带出血，感染。

起搏器电极断裂；也可能出现起搏器功能障碍，如为起搏器本身的问题，则由厂家负责。

起搏器只能解决心跳过缓相关的问题，不能解决心脏本身的病变。

9.消融术可能因为病灶太深，或者病变部位特殊，导管不能到达病灶，致手术不成功，消融术时可因导管刺激心脏致严重的心律失常，心脏破裂，包括心脏穿孔，乳头肌损伤。

心血管介入诊疗术知情同意书

中心医院心血管介入诊疗术知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号一、临床诊断：二、患者基本病情及特殊情况：三、拟定实施的诊疗项目：1.左、右心导管检查及心室造影术 5.心脏临时起搏器安置术2.经皮选择性动脉造影术 6.经皮主动脉内球囊反搏置管术3.经皮动脉支架植入术 7.心包穿刺术4.动脉覆膜支架植入术 8.其它四、相关并发症及可能风险性：因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，部分需外科手术处理，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于。

1．过敏反应：造影剂及药物过敏反应。

造影剂超敏反应：目前常规使用的非离子型造影剂一般不会过敏，但有报道极个别病人可能发生造影剂超敏反应，导致过敏性休克或支气管痉挛。

2.血管穿刺并发症：如穿刺处出血，血肿，感染，痉挛，假性动脉瘤，动静脉瘘，桡动脉闭塞、神经损伤等。

其中绝大多数并发症经处理后可以恢复正常。

3.严重心律失常：室速、室扑、室颤、心跳骤停等。

4.肾功能损害：肾脏是人体排泄造影剂的唯一途径，若患者已有肾功能不全或体质特殊，则有肾功能受损的风险，可能导致造影剂肾病。

5.气胸或血气胸、纵膈血肿、误穿锁骨下动脉。

6．支架内再狭窄或血栓形成。

7．支架内漏，夹层逆向撕裂致急性心肌梗死或脑中风。

8．肋间动脉受累致截瘫。

9．起搏电极导线脱落需重新置入。

10．围术期出血，包括消化道出血、肺出血、脑出血等；介入手术前后须使用抗凝药物和抗血小板药物，可能引起出血并发症。

合并有脑血管硬化或畸形，慢性呼吸道疾病或消化道溃疡等基础疾病者，容易发生出血。

11.主动脉球囊拔管困难。

12.术后吸收热。

13.X光机器突然故障：导致手术不能预期完成。

14．其他无法防范的意外情况。

患者方意见：我已详细阅读以上内容，对医生的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。

我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医生在遇到紧急情况时，为保障我（亲属）的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

CON13心脏介入诊断和治疗知情同意书

XX医院特殊操作/治疗知情同意书心脏介入诊断和治疗术1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关心脏介入诊断和治疗术的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行的心脏介入诊断和治疗操作相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次治疗/操作有关的任何疑问，决定是否同意进行治疗或操作。

3由于已知或未知的原因，任何治疗或操作都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡。

因此，医生不能对心脏介入诊断和治疗术的结果作出任何的保证。

您有权知道心脏介入诊断和治疗术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

除出现危急生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行心脏介入诊断和治疗术。

在心脏介入诊断和治疗术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次心脏介入诊断和治疗术。

4拟施行的手术/操作方案：5医生会用您通俗易懂的语言给您解释：5.1 心脏介入诊断和治疗术的性质、目的、预期的效果：口明确诊断口治疗口其它5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：口出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘口冠脉再狭窄口全身或局部感染口二尖瓣再狭窄口气胸口室颤等致命性心律失常口麻醉意外口高度及三度房室传导阻滞口药物过敏口起博器故障口心脏穿孔口术后复发口心肌梗死口手术不成功口栓塞口死亡口其它口造影剂肾病5.3 针对上述情况将采取的防范措施：口心电监护口术中血流动力学监测口出现并发症后的相应处理：如心包引流；胸腔引流；气管插管等口胸外科、超声科准备口抢救物品准备口其它5.4 可供选择的其它治疗方法：口药物治疗口外科手术治疗口其它6如需植入内置物，您选择的类型、厂家及数目：口血管内支架：口药物涂层支架口普通支架口国产口进口口扇片：口国产口进口口弹簧圈：口国产口进口口起博器：口国产口进口口其它7 您的主刀医生：，其他手术小组成员包括医生助手、麻醉师和手术护士，必要时邀请超声医生。

8拟定的心脏介入诊断和治疗术将根据您的授权和同意进行，术中如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系，根据出现的情况，医生将根据专业判断采取任何必要的措施。

介入治疗知情同意书

平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
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放射科侵入性检查／治疗同意书
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病案号：。

介入治疗术前知情同意书

介入治疗术前知情同意书
患者姓名性别年龄床位住院号
术前诊断手术方式
手术指征
同所有常规手术一样，手术术中术后也有发生并发症的可能，这些可能包括：
1.麻醉意外：呼吸、心跳骤停；
2.术中、术后出血。

3.术中可能发生心—脑综合症，出现头晕、胸闷、出汗、呕吐、心率减慢等。

4.如瘤体过大，所承的介入因子不足以一次将肌瘤/腺肌瘤、囊壁组织完全破坏，日
后需配合药物治疗或二次手术。

5.粘膜下肌瘤术后可坏死脱落，脱落前可因子宫收缩导致时间不等到的下腹疼痛。

6.较大的子宫肌瘤/腺肌瘤治疗后瘤体逐渐萎缩到一定程度，但不完全消失，以纤维
化、钙化的失活组织存在，对人体无伤害。

7.术后可能发生感染而出现发热、腹痛、阴道流血。

8.手术副损伤：子宫、肠管或膀胱等损伤等需开腹或腹腔镜手术修补。

9.术后不能达到术前预期效果。

10.由于保留子宫、附件，术后有远期复发，宫颈狭窄、粘连等可能。

11.如肿瘤性质不良需进一步扩大手术和治疗。

12.由于医学科学技术的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的医疗并发症和意外。

作为医生，我们将严格按照中华人民共和国的法律、法规要求，尽忠职守，为您实施手术。

患者签字：我同意医师和他/她的助手治疗我目前存在的疾病。

我的签字证明：①我已经看过本协议所述；②我同意进行手术；③我理解并同意协议书对我解释的手术过程，包括手术的危险性及的可能；④因此我签字如下：
时间患者签名患者家属签名
医师签名。

介入诊疗手术同意书

河北省儿童医院介入诊疗知情同意书术中及术后可能出现的意外及并发症：1.穿刺部位出血或血肿2.血管内膜损伤、假性动脉瘤、血管破裂出血3.血管内斑块脱落4.急性动脉血栓形成及栓塞5.血管痉挛致功能障碍6.肝肾功能减退或衰竭7.肝肾综合症、肝性昏迷8.消化道溃疡或出血9.肿瘤破裂出血10.咯血11.脊髓损伤、截瘫及周围神经损伤12.脾梗死或脾脓肿形成13.胆囊无菌性坏死、急性局限性缺血性胰腺炎14.栓塞后综合症：恶心、呕吐、发热、疼痛、肠麻痹15.气胸、胸膜炎16.食管穿孔、食管气管瘘、食管破裂出血、纵隔炎17.急性血栓性静脉炎18.支架移位、断裂、扭曲、脱落及管壁破裂19.支架内急性血栓形成20.导管导丝扭结及折断21.严重心律失常、心机梗塞、呼吸、心跳意外骤停22.碘、抗癌药或其它药物过敏反应、毒副作用23.急性心衰、肺水肿、休克、DIC形成24.伤口感染及脏器继发性感染或脓肿形成25.麻醉意外26.由于解剖变异或患者耐受性差等客观原因不能完成诊断操作27.治疗效果不佳或所患病情加重28.非医疗因素造成意外，包括设备故障、停电等29.栓子脱落及异位栓塞致肺梗死、皮肤缺血坏死、脑梗塞、心肌梗塞、截瘫、瘫痪、失明、肠系膜上下动脉栓塞致肠坏死、下肢动脉栓塞等。

30.其它其中有些并发症可致残，甚至致命。

我们将在术前做好充分准备，术中精心操作和监护，努力避免和减少这些意外的发生。

倘若发生，我们将尽全力抢救。

以上情况均与家属详谈。

谈话医生签名：日期：年月日我的签字证明：1.我已看过本知情同意书所述；2.我已明白所患疾病情况及需介入手术诊断、治疗的必要性、危险性；3.我同意进行手术；4.我理解并同意手术知情同意书对我解释的手术过程及风险；5.我理解在该手术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其它操作或变更治疗方案。

注：1.如果你未详细阅看本知情同意书或对本知情同意书所述不理解，请不要签字，对不理解部分请向谈话医师咨询。

《关于签署医疗活动知情同意书的规定及知情同意程序4.6.3.1》

《关于签署医疗活动知情同意书的规定及知情同意程序4.6.3.1》1、各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科、美容整型科等各科室各种住院患者手术，医学美容、大月份人工流产、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。

2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。

3、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。

4、可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。

使用具有毒性或成瘾性的药物：如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。

5、各种麻醉技术。

6、诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查实验性药物治疗、开腹腔探查手术等。

7、输血及使用血液制品。

8、技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。

具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。

9、拒绝检查、拒绝吸氧、拒绝尸解、拒绝治疗、转院风险等。

10、其他，器官组织切除、无陪人的检查、贵重用药、贵重检查、超社保范围需告知签字。

㈡、签署知情同意书的方法1、统一格式的“特殊检查（治疗）知情同意书”，主要适用于各种基本穿刺，以及各科室的小手术等简单的操作。

2、外科手术知情同意书，用于各种住院患者的手术，全院统一印刷（骨外科、神经外科除外）。

3、各科室有的特殊手术或操作知情同意书，比如心导管检查、冠脉支架手术、心电生理等介入治疗、生殖医学、化学治疗等，由各科室按照统一格式并根据本专业技术特点设计，各科应统一谈话内容及其要求。

4、麻醉知情同意书，由麻醉科设计使用。

介入诊疗知情同意书

介入诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行医师告诉我本次介入诊疗手术潜在风险有：医师告知我如下介入诊疗手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1.我理解任何手术及麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此介入诊疗手术可能发生的风险：1)过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等；2)穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。

3)选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死；脊髓损伤、截瘫，甚至死亡。

4)血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。

5)造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡、化疗药物诱导性周围神经病（四肢感觉异常或烧伤样痛、振动感觉消失、腱反射消失、偶有运动神经、自主神经和颅神经受累）等；6)栓塞治疗相关并发症：栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功能损害；肿瘤组织坏死后排出困难、会阴部皮肤损伤、卵巢功能衰竭、子宫萎缩、闭经及不孕等。

7)严重心律失常：如心动过缓、室性心动过速、心室颤动、心室停搏等。

8)急性心肌梗塞。

9)急性心衰、休克。

10)感染（包括局部和全身）。

11)解剖结构异常及其他原因造成手术不成功，或需分次手术。

心脏电复律知情同意书

心脏电复律知情同意书
心脏电复律知情同意书
患者姓名：年龄：性别：
病区：床号：住院号：
目前诊断：
拟行操作的名称：
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作，但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
1.麻醉意外
2.皮肤灼伤
3.心脏停博。

4.血栓栓塞。

5.室颤
6.复律后复发
7.其他意外情况。

如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：
医师签字：日期：年月日
手术/操作志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：日期：年月日
家属签字：与患者关系：日期：年月日
手术/操作拒绝声明部分：
经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能
发生的后果。

经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。

特此签字声明。

患者签字：日期：年月日
家属签字：与患者关系：日期：年月日
注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。

2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。

此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。

介入手术知情

**市**区人民医院介入检查（手术）知情同意书姓名：性别：年龄：科别：床号: 住院号：民族：入院日期：年月日身份证号码：临床诊断：拟行介入检查（手术）术名称：本病例严重情况或特殊问题：麻醉方式：检查（手术）医师：根据您的病情，您需要进行上述介入检查（手术）治疗（以下称操作）。

该操作是一种有效的检查或治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证该操作效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。

现告知如下，包括但不限于：□1、出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等。

□2、过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等；□3、休克：低血容量性休克、心源行休克等；□4、栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。

□5、相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭，肺部疾病介入治疗引起的脊髓损害、咯血、气胸、胸水等；□6、化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等；□7、以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡；□8、其他：本手术提请患者及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此介入检查（手术）。

我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我明白在检查（手术）开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人/签名：(需附有效证件复印件、授权文件)日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分科主任（上级医师）签名：日期：年月日时分见证人：本人见证了患方自愿签署本《手术知情同意书》。