心脏电生理介入扫盲贴

射频消融相关体位和切面影像

电生理介入最常用的切面有三个：

后前位

右前斜位

左前斜位

一.心脏的投射体位-右前斜位30度左右

优点

透射角度与房室环平行

清楚的区分心房及心室的相对位置，容易判断导管贴近瓣环

最大显示心房、心室长径，因此能够最大程度地显示导管在心房、心室内的操作

缺点

无法区分间隔部及游离壁

无法精确定位导管在瓣环的位置

二.心脏的投射体位-左前斜位45度左右

透射角度垂直于房室瓣环，与室间隔平行，瓣环全面展开，有利于沿瓣环精确标测一周的的操作

优点

区分间隔部及游离壁

精确定位瓣环

缺点

不利于观察导管在心房及心室内长轴方向的操作

根据左前斜位将瓣环全面展开的特点对房室环进行分区和定位

三.影像指导下血管穿刺及导管放置，包括

1.冠状静脉窦电极放置

2.锁骨下静脉的证实

3.股动静脉走行

1.冠状窦电极的放置

首选右前斜位-冠状窦沿房室沟走行，右前斜位下，房室构呈一线行透亮环，容易发现冠状窦口-透亮环的底部，进入冠状窦的电极-上下摆动；电极走行-与透亮环平行

右前斜位是放置冠状窦电极的较好体位

寻找透亮环-房室沟的标志

逆时针旋转，电极头端呈上下摆动是导管进入窦口的标志

边逆时针旋转边推送即可将导管送入冠状窦

左前斜位可验证冠状窦电极是否进入冠状窦，跨越脊柱左缘是进入冠状窦的标志

2.锁骨下静脉的确认

1.导丝沿心影外缘进入下腔静脉

2.若导丝不能进入下腔静脉，只要导丝沿心影右缘走行到心影下缘，没有室性早搏，也能肯定导丝在右心系统。

O体位下，导丝位于脊柱前方，可排除导丝在动脉系统

3.股静脉的确认

1.股动脉位于大转子的边缘

2.股静脉在股动脉的内侧0.5-1cm

3.股动静脉在髂前上嵴之上分开走行，静脉沿脊柱右缘

四.房室结折返型心动过速的射频消融影像

病人特点

1.多数病人的冠状静脉窦扩大，消融导管非常容易进入冠状窦。

2.大多数的消融靶点位于冠状窦口与His电极之间

3.个别病人的有效靶点位于冠状窦口或冠状静脉窦内

AVNRT的患者若采用右前斜位，其优点包括：较快的识别瓣环，便于消融导管跨越瓣环进入心室；直观地观察到导管在心房与心室间的位移；

AVNRT的患者若采用左前斜位，其优点包括：识别并避免导管进入冠状窦，可操作导管进入冠状窦并精细调整其在窦内的位置方便调整导管与间隔的相对位置

五.房室旁道的射频消融

1.左侧旁道的消融大部分的操作需在右前斜位下进行，因为右前斜位比较容易判断导管在心房心室内的操作,容易识别导管到达瓣环；左前斜位可以识别导管位于中间隔；左前斜位可以精确的定位左后间隔旁道的位置，右前斜位下此区域投影短缩

2.右侧旁道的消融-需在左前斜位下进行

左后间隔旁道标测消融时，以后撤导管的方式移动导管时，应在LAO体位下进行，否则会将导管撤到中间隔，消融时可能造成传导阻滞

上图为导管位于左中间隔的图像，其特点为导管已超过冠状窦电极，，似乎已跨越二尖瓣环进入左房，但心内电图，为小A波。下图为导管在游离壁的图像，左前斜位有助于鉴别

关于冠状窦电极的放置

1.从左锁骨下静脉径路，可能会较容易引导电极进入冠状窦。（与电极的弧度相吻合）

2.二次使用的冠状窦电极可能远端的弧度上有些松弛，可以用食指重新打弯塑型后放置会更容易进入冠状窦。

3.RAO30是电极进入的最佳方位，此时在心脏右中下方会出现白色三角区，电极远端放置此区，即出现与前不同的跳动，将电极逆时针旋转并稍加力送电极，看电极转弯成<90°并>30°并进入时，表示已经进入冠状窦。

4.RAO30度放置完冠状窦电极后，必须经AP或LAO位查证。（部分可以进入冠状窦的分支中），亦可经腔内心电图识别。

5.经常进入分支的术者，应注意是否在逆时针旋转时过渡。

6.确定进入分支后，应将电极稍稍撤出略向顺钟向转动并送电极。

7.RAO30下，放置后：U型提示电极在右房，L型提示电极在右室。

8.在未确认冠状窦电极进入主支时，不要贸然猛力深送电极。

我觉得在LAO45度下插冠状窦电极更为方便，我常常不到30秒即可插到位。

在LAO45度，冠状窦电极指向脊柱，方向固定，上下调整，很快就可以进而CS，而且不用再动球管就可以很明确判断放置成功。

LAO30-LAO45都比较容易放置成功,这是我的感觉。其实颈内静脉也是一个很好的途径，我进修时都插颈内的。理论上RAO30是最好体位，但对初学者来说LAO30可以清楚地看见电极的走向，很直观，既不向里也不向外．手法是在过了上腔静脉就应缓慢地逆时针旋转电极，在窦口有电极的摆动征象，稍微调整电极即可，这可是我的经验之谈啊！

我使用过LAO、RAO及前后位放置电极的方法，开始学时采用LAO觉得还可以，后来后前位也能放进，但随着遇到不好放的病人，发现RAO有时很管用，导管尖去找后三角的透亮区，可以避免导管进入右室流出道。导管进入右室后回撤，稍微逆钟转，可以进入一些比较困难的病人的冠状窦。

我觉得关键还是看个人习惯，我就是一直在前后位插冠状窦电极的，到窦口后有一明显的摆动，再逆时针转动一下就能进入，有时候逆时针转的太多进不去时，也可稍稍顺时针转一下。同意以上意见，我是在阜外进修的，都是用LAO30度颈内静脉进入，也是比较快，感觉上只要导管头垂直脊柱，沿着脊柱上下滑动，绝大部分情况可滑入冠状窦，当然要避免入右室，比正位要快得多。

心脏X线影像在消融术中的作用

不同类型心律失常、不同部位旁道的导管消融，均有优先选择的X线透视角度，具体角度的选择亦受术者习惯的影响

1.冠状窦标测导管置放右前斜位（RAO）、后前位（AP）及左前斜位（LAO）透视均可选择。其中RAO 30°透视易于及时识别导管是进入冠状窦还是进入心室或仍在右房内，因为RAO 30°透视多可显示透光度较好的房间沟，即冠状窦的走行，故前送标测导管时方向明确，易于判断

2.左侧旁道通常采用RAO 30°透视，但少数情况下，如左中间隔旁道的消融或在RAO30°