肠内营养相关性腹泻相关因素ppt课件
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肠内营养相关性腹泻
常见原因及处理
.
1
肠内营养的优越性：“四屏障学说”
维持肠黏膜细胞的正常结构
维 持
机械屏障
刺
肠
激
道
胃
固生 有物
肠内
化 学
酸 及
Baidu Nhomakorabea
菌 丛 的
屏 障
营养
屏 障
蛋 白 酶
正
常
生 长
免疫屏障
分 泌
有助于肠道细胞正常分泌IgA
.
张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):426-47.
.
10
喂养技术因素 营养液相关因素 疾病因素 药物治疗相关因素 肠功能损伤
.
11
输注速度过快
解决方法：降低/控制速度。早期使用速度从 25ml/h开始，视机体耐受情况逐渐递增，每 天递增25ml/h；后期使用注意控制滴速，建 议采取经专用营养泵持续滴入的方式，控制管 饲速度（不建议大剂量推注）。
Hart腹泻计分法
形态
估计容量（ml)
＜200
200-250 ＞250
成形
1
2
3
半固体
36
9
液体样
5 10
15
.
5
常见分类
❀渗透性腹泻：如乳糖不耐症、硫酸镁、山梨醇、乳果糖等；
❀分泌性腹泻：如急性食物中毒、肠道感染、VIPoma、 胆酸、脂肪吸收不良等；
❀渗出性腹泻：感染性和非感染性疾病；
❀肠运动功能异常性腹泻：如肠易激综合 征、甲亢、糖尿病性神经病等；
5. 必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加 入新配方
6. 任何储存的配方必需加盖 7. 打开的配方在冰箱内储存不能超过24小时 8. 常规检查冰箱内温度配方悬挂时间<8小
时
.
14
喂养技术因素 营养液相关因素 疾病因素 药物治疗相关因素 肠功能损伤
.
15
浓度过高
解决方法：遵循浓度由低到高、容量从少到 多、速度由慢到快的原则 （A）；
可用水稀释配方： 第一天可使用葡萄糖盐水， 第二天或病人肠道耐受时，改用EN.
.
16
膳食纤维不足
解决方法：纤维可增加结肠中大便的稠度 并使大便成块状，推荐使用含纤维素的肠内 营养制剂，降低腹泻发生（A）；如瑞代、瑞 能、瑞先等。
.
17
渗透压过高
•肠道正常渗透压大约为300mosm/L，高于 400mosm/L可能产生渗透性腹泻；与低蛋白血症互 相影响；
研究背景
根据多项临床研究和诊断标准发现在住院成人患者 中EN腹泻的发病率在5％到70％；【1】
肠内营养的初期胃肠道容易激惹,是腹泻的好发时 间 ，而且禁食时间越久，肠内粘膜萎缩增加，引 起吸收不良,导致腹泻；【2】
[1]Dial S,Alrasadi K,Manoukian C,Huang A,Menzies D.Risk of Clostridium difficile diarrhea among hospital inpatients prescribed proton pump inhibitors:cohort and case-control studies.Can Med Assoc J 2004;171:33-8 [2] BensonAB3rd,AjaniJA(2004).Recommended guidelines for the treatment of cancer treatment-induced diarrhea[J].Clin Oncol 22:2918-2926
.
19
逐渐加大浓度, 低速开始 消化液回输、添加消化酶
保证无菌、不变质
控制速度
适当加温
.
20
喂养技术因素 营养液相关因素 疾病因素 药物治疗相关因素 肠功能损伤
.
21
低蛋白血症
血浆白蛋白低于30g/L即为低蛋白血症，患者 血浆渗透压降低，肠粘膜水肿，营养物质吸收 障碍，导致腹泻发生率约为27% ； 腹泻的发生率还与血浆白蛋白减少的缓急有显 著关系，慢性者腹泻发生率35.1%，急性者为 9.9%；
解决方法：选用低生理渗透压配方（300350mosm/l）如瑞素。或稀释药物/分次服用 (医生指导下)
.
18
不同肠内营养制剂的渗透压 (mOsmol/L)
0
瑞先/瑞代
能全力/瑞素 游离
氨基酸制剂 百普素
百普力
100
200
300
400
500
600
700
800
320
250
550
临
760
界
470 值
*
440
.
6
肠内营养相关性腹泻判断标准
应用EN 2 d后，患者出现不同程度的腹胀、腹泻， 经调节营养液温度及输注速度，降低营养液浓度， 减少输注量并应用止泻药物后症状缓解。
张思源，陈婷苑。临床胃肠内营养[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出
版社，1995:111
.
7
不适当肠内营养是腹泻的主要原因
.
22
解决方法
可给予氨基酸或短肽为氮源的要素膳，易于被 小肠吸收，如百普素、维沃等； 积极进行包括营养支持在内的综合治疗纠正低 蛋白血症。必要时使用肠外营养代替肠内营养。
.
23
糖尿病控制不良
发生原因：8%-22%的胰岛素依赖性糖尿病患 者（并超过8年）会发生腹泻。患者肠道病理 变化包括十二指肠肠壁显著增厚、管腔变窄。 这种病理改变是由于慢性高血糖和葡萄糖的调 节不良所致的透明质酸酶的积聚引起的。其结 果是营养物、水、电解质的吸收不良。
.
3
腹泻的定义
由于某种原因导致肠蠕动过快，肠黏膜分泌 与吸收功能异常，导致大便次数超过3 次/ d ， 粪便量大于200g/d或500ml/d，水分超过粪 便量的85 %。
潘国宗, 曹世植主编. 现代胃肠病学. [M]. 北京: 科学出版社,1994: 255.
4
腹泻的评估
Hart等按照估计的粪便容量和形态提出一种半定量的 计分法：对24小时之内每次粪便评分的值相加，总分 ≥12分即存在腹泻。
吴铁军等. 综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析. 中国危重病急救医学，2004，12：747-749
.
8
关键因素 腹泻
病人
医生
医护合作
护士
低蛋白 过敏
浓度 速度
温度
量
污染
•量由少到多,速度由快到慢
•采用经专用营养泵持续滴入
.
9
归纳
五大因素
喂养技术因素 营养液相关因素 疾病因素 药物治疗相关因素 肠功能损伤
.
12
管饲温度太低
低于8-10℃更易发生，特别是老年人、中国人
解决方法：室温下使用或肠内营养输注过 程中使用持续加温器，保证营养液的恒定温 度37℃左右；
.
13
营养配方受污染
1. 营养液温度 过高
2. 营养液在室 温中时间过 长细菌繁殖
3. 输液器械不 清洁
4. 口腔不清洁
1. 配置营养液和插管前应充分洗手 2. 配置营养液的设备及场所应彻底清洁 3. 定时更换容器和管道 4. 每次喂养后将容器和管道冲洗干净
常见原因及处理
.
1
肠内营养的优越性：“四屏障学说”
维持肠黏膜细胞的正常结构
维 持
机械屏障
刺
肠
激
道
胃
固生 有物
肠内
化 学
酸 及
Baidu Nhomakorabea
菌 丛 的
屏 障
营养
屏 障
蛋 白 酶
正
常
生 长
免疫屏障
分 泌
有助于肠道细胞正常分泌IgA
.
张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):426-47.
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喂养技术因素 营养液相关因素 疾病因素 药物治疗相关因素 肠功能损伤
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11
输注速度过快
解决方法：降低/控制速度。早期使用速度从 25ml/h开始，视机体耐受情况逐渐递增，每 天递增25ml/h；后期使用注意控制滴速，建 议采取经专用营养泵持续滴入的方式，控制管 饲速度（不建议大剂量推注）。
Hart腹泻计分法
形态
估计容量（ml)
＜200
200-250 ＞250
成形
1
2
3
半固体
36
9
液体样
5 10
15
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5
常见分类
❀渗透性腹泻：如乳糖不耐症、硫酸镁、山梨醇、乳果糖等；
❀分泌性腹泻：如急性食物中毒、肠道感染、VIPoma、 胆酸、脂肪吸收不良等；
❀渗出性腹泻：感染性和非感染性疾病；
❀肠运动功能异常性腹泻：如肠易激综合 征、甲亢、糖尿病性神经病等；
5. 必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加 入新配方
6. 任何储存的配方必需加盖 7. 打开的配方在冰箱内储存不能超过24小时 8. 常规检查冰箱内温度配方悬挂时间<8小
时
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14
喂养技术因素 营养液相关因素 疾病因素 药物治疗相关因素 肠功能损伤
.
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浓度过高
解决方法：遵循浓度由低到高、容量从少到 多、速度由慢到快的原则 （A）；
可用水稀释配方： 第一天可使用葡萄糖盐水， 第二天或病人肠道耐受时，改用EN.
.
16
膳食纤维不足
解决方法：纤维可增加结肠中大便的稠度 并使大便成块状，推荐使用含纤维素的肠内 营养制剂，降低腹泻发生（A）；如瑞代、瑞 能、瑞先等。
.
17
渗透压过高
•肠道正常渗透压大约为300mosm/L，高于 400mosm/L可能产生渗透性腹泻；与低蛋白血症互 相影响；
研究背景
根据多项临床研究和诊断标准发现在住院成人患者 中EN腹泻的发病率在5％到70％；【1】
肠内营养的初期胃肠道容易激惹,是腹泻的好发时 间 ，而且禁食时间越久，肠内粘膜萎缩增加，引 起吸收不良,导致腹泻；【2】
[1]Dial S,Alrasadi K,Manoukian C,Huang A,Menzies D.Risk of Clostridium difficile diarrhea among hospital inpatients prescribed proton pump inhibitors:cohort and case-control studies.Can Med Assoc J 2004;171:33-8 [2] BensonAB3rd,AjaniJA(2004).Recommended guidelines for the treatment of cancer treatment-induced diarrhea[J].Clin Oncol 22:2918-2926
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逐渐加大浓度, 低速开始 消化液回输、添加消化酶
保证无菌、不变质
控制速度
适当加温
.
20
喂养技术因素 营养液相关因素 疾病因素 药物治疗相关因素 肠功能损伤
.
21
低蛋白血症
血浆白蛋白低于30g/L即为低蛋白血症，患者 血浆渗透压降低，肠粘膜水肿，营养物质吸收 障碍，导致腹泻发生率约为27% ； 腹泻的发生率还与血浆白蛋白减少的缓急有显 著关系，慢性者腹泻发生率35.1%，急性者为 9.9%；
解决方法：选用低生理渗透压配方（300350mosm/l）如瑞素。或稀释药物/分次服用 (医生指导下)
.
18
不同肠内营养制剂的渗透压 (mOsmol/L)
0
瑞先/瑞代
能全力/瑞素 游离
氨基酸制剂 百普素
百普力
100
200
300
400
500
600
700
800
320
250
550
临
760
界
470 值
*
440
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6
肠内营养相关性腹泻判断标准
应用EN 2 d后，患者出现不同程度的腹胀、腹泻， 经调节营养液温度及输注速度，降低营养液浓度， 减少输注量并应用止泻药物后症状缓解。
张思源，陈婷苑。临床胃肠内营养[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出
版社，1995:111
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不适当肠内营养是腹泻的主要原因
.
22
解决方法
可给予氨基酸或短肽为氮源的要素膳，易于被 小肠吸收，如百普素、维沃等； 积极进行包括营养支持在内的综合治疗纠正低 蛋白血症。必要时使用肠外营养代替肠内营养。
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23
糖尿病控制不良
发生原因：8%-22%的胰岛素依赖性糖尿病患 者（并超过8年）会发生腹泻。患者肠道病理 变化包括十二指肠肠壁显著增厚、管腔变窄。 这种病理改变是由于慢性高血糖和葡萄糖的调 节不良所致的透明质酸酶的积聚引起的。其结 果是营养物、水、电解质的吸收不良。
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3
腹泻的定义
由于某种原因导致肠蠕动过快，肠黏膜分泌 与吸收功能异常，导致大便次数超过3 次/ d ， 粪便量大于200g/d或500ml/d，水分超过粪 便量的85 %。
潘国宗, 曹世植主编. 现代胃肠病学. [M]. 北京: 科学出版社,1994: 255.
4
腹泻的评估
Hart等按照估计的粪便容量和形态提出一种半定量的 计分法：对24小时之内每次粪便评分的值相加，总分 ≥12分即存在腹泻。
吴铁军等. 综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析. 中国危重病急救医学，2004，12：747-749
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8
关键因素 腹泻
病人
医生
医护合作
护士
低蛋白 过敏
浓度 速度
温度
量
污染
•量由少到多,速度由快到慢
•采用经专用营养泵持续滴入
.
9
归纳
五大因素
喂养技术因素 营养液相关因素 疾病因素 药物治疗相关因素 肠功能损伤
.
12
管饲温度太低
低于8-10℃更易发生，特别是老年人、中国人
解决方法：室温下使用或肠内营养输注过 程中使用持续加温器，保证营养液的恒定温 度37℃左右；
.
13
营养配方受污染
1. 营养液温度 过高
2. 营养液在室 温中时间过 长细菌繁殖
3. 输液器械不 清洁
4. 口腔不清洁
1. 配置营养液和插管前应充分洗手 2. 配置营养液的设备及场所应彻底清洁 3. 定时更换容器和管道 4. 每次喂养后将容器和管道冲洗干净