糖尿病视网膜病变

DR的处理
对糖尿病病程10年和伴有轻微非增殖 期DR病的病人,应建议半年进行一次眼底 检查,如伴有中期的DR和或糖尿病超过10 年的病人应每三个月检查一次
治疗
控制血糖：将血糖控制到正常或接近正常水平, 有益于延缓DR病变的进行或减轻病情 药物治疗 激光治疗 玻璃体切割术 VitB12 （弥可保）辅助治疗
四个象限中任何一个象限有20个以上的视网膜内出血点
重度DR
2个以上象限有明确的静脉串珠样改变
增生性视网膜病变
视盘区可见新生血管
增生性DR---新生血管形成
增生性DR---玻璃体出血
增生性DR---视网膜前出血
检查手段
眼底镜：简便易行 眼底照相：客观记录 眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐
细胞移行、增生

新生血管形成
出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离
临床症状
早期：多数患者没有任 何临床症状！！！ ——糖网病是导致失 明的无形杀！！！ 晚期：严重视力下降 出现视网膜大片出血、 玻璃体积血、牵拉性视 网膜脱离、新生血管性 青光眼、黄斑水肿。

眼底表现---有特征性
微血管瘤 出血斑 渗出 视网膜静脉扩张、动脉变细、小血管闭塞 新生血管 玻璃体积血 牵拉性视网膜脱离
糖尿病视网膜病变
陈慧
内 容
视网膜概述 糖尿病视网膜病变（DR）
–DR的发病机理及病理过程 –DR临床表现 –DR的治疗
小结
正常眼底
黄斑 Macula lutes
视盘
Optic disc
中心凹 Fovea centralis
糖尿病对眼部的影响
结膜、角膜 虹膜 晶状体
药物治疗:
早期病变可选择的药物有怡开、递法明、利倍 思、导升明、芦丁、维生素C等 随病变发展,可有针对性的治疗,如有出血,尤其 是玻璃体出血,应给予止血、活血化淤、促进血 吸收类药物治疗 针对糖尿病性视神经病变：采用弥可保（甲钴 胺）辅助治疗 糖尿病性麻痹性斜视：采用弥可保（甲钴胺） 治疗 配合降低血清胆固醇及甘油三脂药物治疗有利 于黄斑脂类渗出的吸收
微血管瘤


视网膜微循环障碍最早的体征 周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样 眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点 病理：视网膜毛细血管前小动脉 毛细血管 、毛细血管后小动脉 管壁呈球形或卵圆形侧膨隆 ---多少和变化反映了病变轻重和进展 ---并非糖尿病所特有
出血
出血：位于retina
各层 – 小点状或圆形出血 多位于视网膜深层 – 条状或火焰状的出血 浅层 – 大片的内界膜下出血 – 视网膜前出血
糖尿病视网膜病变
什么是视网膜病变
⑴在眼球后面有一布满微血管的薄膜即视网膜
⑵高血糖与高血压可损伤视网膜上的微血管使
其扭曲变形甚至破裂出血。

长期、慢性高血糖导致的视网膜病变：出血、 水肿、渗出、视网膜脱离等严重损害视力
发病率
美国、英国、德国、法国、丹麦等 20~60岁有工作能力的成人，糖网病是导致失明 的第一疾病。 美国： 患糖尿病15年以上 1型 糖网病发生率63%，其中20%失明。 2型 75%视力降至不能工作，其中一半 病人为法律盲人。
同时伴有高血压
是PDR加重的信号）
高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积
（一种独立损害视力的危险因素）
DR的发病机理及病理过程
高血糖
周细胞丧失
视网膜缺血、缺氧
内皮细胞增生 基底膜增厚 管腔狭窄 闭塞
牵拉性 视网膜脱离
新生血管
视网膜缺血 缺氧
出血
青光眼
DR的基本病变

毛细血管内皮细胞破坏


周细胞的选择性减少甚至消失
视网膜
眼外肌
---- 干眼症 ---- 虹膜炎 ---- 白内障 ---- 糖尿病视网膜病变 ---- 突发性麻痹性斜视
糖尿病视网膜病变，对视力影响最大， 发病率最高。
糖尿病性眼底病变的分类
糖尿病性视网膜病变
:视网膜出血，渗
出，水肿 糖尿病性视神经病变 :视乳头水肿 糖尿病性黄斑病变 :黄斑出现水肿

水肿
机理：
– 血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水肿） 导致retina edema , 以macula最容易受累
眼底表现：
– retina 局部或广泛灰白色增厚，macula中心反 射消失，严重者形成囊样水肿
轻 度 DR
中度DR
非增生性糖尿病视网膜病变
微血管瘤
硬性渗出 小出血点
重 度 DR

光凝治疗:

行FFA后，发现有渗漏、新生血管等病变者应
行光凝治疗,尤其是对新生血管有确定的疗效

二十多年前曾应用氙弧光 (白光)治疗 70年代以来逐渐被氩激光(蓝绿光)所取代 近年多采用多波长氪激光治疗，有较好效果
经过大量严格的临床对照研究，已证实激光光凝 是当今治疗DR的有效措施 术前空腹血糖要求控制在7.5mmol/L以下，餐后2 小时血糖最好在8mmol/L左右，治疗效果最好 激光治疗后，一般复诊6个月至2年 在光凝治疗后的3-4个月可复查FFA，发现有新生 血管可重复补充光凝，通过治疗可促使新生血管 退缩，控制病情的进展
高血压
肾病
无关因素：性别、糖尿病类型
与病程的关系

糖尿病患者在5年病程之内发生视网膜病变者 较少


约10%的患者在发病后5至9年发生视网膜病变
15年后发生者约占50%
25年后发生者占80~90%
糖网病的高危人群
糖尿病病程超过15年 血糖控制不好
（发现时间，不是患病时间）
（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR） 已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现

近20年，经济和卫生条件的改善，我国致
盲的主要原因已由过去的传染性眼疾（沙 眼），转变为以 白内障、老年性黄斑变性、 青光眼、糖尿病性视网膜病变为主要致盲 原因。 全国糖尿病调查（2003 年）显示： – 住院患者糖尿病眼部并发症为34.3% – 糖尿病双目失明1.1%
无论经济发达国家，还是发展中国家，糖

DR国内分型（1985年）
分型 非 增 生 型 增 生 型 分期 视网膜病变 微血管瘤或合并小出血点
I
II III IV V VI
I期+硬性渗出
II期+棉绒斑 除上述病变外新生血管 新生血管和增生膜形成 V期并有视网膜脱离
DR国际临床分类法
建议的疾病严重程度 1期无明显视网膜病变 2期轻度非增生性DR 3期中度非增生性DR 4期重度非增生性DR 无异常 仅有微动脉瘤 比仅有微动脉瘤重，但比重度者轻 有以下任一改变，但无增生性体征： ①4个象限每个都有多于20个的视网膜出血 ②2个以上象限出现静脉串珠样改变 ③至少有一个象限出现明显的视网膜内微 循环异常 5期增生性DR 以下一种或更多：新生血管、玻璃体积血、 视网膜前出血 散瞳下检眼镜可观察的发现
尿病视网膜病变都是导致失明的第一原因
WHO：糖尿病是导致社会残疾人口出现
的一个重要原因，因此而成为全球公共卫 生不堪重负的难点问题。
重视不足！！！
30%~50%
的糖尿病病人 从来不做眼科检查 30%已有视网膜病变 每年定期作眼科检查的人，不足10%
相关因素
病程长短 血糖控制明显相关

手术治疗：
主要用于PDR 新生血管引起的玻璃体出血 视网膜玻璃体增殖条带引起的牵拉性视网膜脱 离和孔源性视网膜脱离等 有些牵拉性视网膜脱离，在不做手术治疗情况 下可有较长时间保持一定的视力，而孔源性视 网膜脱离则必须早期手术治疗

Biblioteka Baidu
硬性渗出
机理： – 血管通透性增加，类脂质从血清中渗出、 堆积 眼底表现： – 边缘清楚的黄白色斑点状，多位于后极部， 可呈环形、扇形、星芒形、或不规则分布

棉绒斑
机理： – 毛细血管闭塞，retina 缺血缺氧，导致视神经 纤维肿胀断裂 – 轴浆流受损而形成白色羽毛状 眼底表现： – 白色棉絮样团块，常位于血管分叉处 是 retina 缺血、缺氧加重的标志
OCT（光学相干断层扫描）
影响视力的危险因素:
有学者于1976年曾研究报告: 如不治疗,
下列四种危险因素会发展成严重的视力丧失。 1)新生血管出现 2)存在于视盘或距视盘１个PD内的新生血管 3)新生血管>1.5PD范围 4)视网膜前或玻璃体出血
视力预后:
一般非增殖期DR通常有好的视力和好 的预后，除非有明显的黄斑水肿。而增 殖期DR如不治疗,视力有丧失的危险,如 果给予适当的治疗,视力下降的危险将减 少50%以上