烧伤治疗进展的回顾与展望(一)

烧伤治疗进展的回顾与展望(一)一、概述烧伤治疗学是外科学一个较年轻的分支，它是研究和治疗由于热力、化学物质、光、电以及放射线等对人体皮肤或粘膜及其深部组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏器官损害的一门临床学科。

因为皮肤是身体最大的器官，一旦遭到严重烧伤，就会使其重要的保护身体内环境稳定的功能受到破坏或丧失，并导致人体发生一系列的“应激”反应，产生全身病理生理、生物化学、免疫、代谢等一系列复杂改变，可造成全身各个内脏和系统不同程度的功能、代谢和形态上的变化，从而引起烧伤病人出现诸如休克、感染、多器官功能不全等危及生命的严重并发证。

所以说严重烧伤不单纯是一种局部的损伤，而是一种全身性疾患。

烧伤无论在和平时期和战争时期都是常见创伤，一般以热力烧伤(包括热液，如水、汤、油等、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属或塑料液体和固体，如钢水、钢锭或高温塑料等)为主。

随着现代工农业生产技术的发展，化学和电子烧伤亦呈增多的趋势。

在森林火灾、易燃易爆物燃烧爆炸、公共场所失火及现代战争均可造成成批的伤员。

据第三军医大学烧伤研究所报告，该所1986～1990年烧伤门诊数和住院病人数推算，每年百万人中约有5000～10000人烧伤。

战争时期烧伤发生率则更高。

烧伤的严重程度与以下因素有关：1.烧伤面积。

2.烧伤深度。

3.烧伤部位。

4.烧伤原因。

5.病人年龄。

6.病人体质状况。

7.有无合并伤(如呼吸道损伤)或中毒等。

其中最重要的是烧伤面积和深度，当然，这几种因素又相互有关联和影响，在临床诊断和治疗过程中应全面予以考虑和处置。

烧伤面积的估计是指烧伤范围占全身体表面积的百分数，我国一般采用经实测中国人体表面积而建立的“中国新九分法”来表示。

烧伤深度的分类方法则较多，我国传统惯用“三度四分法”；烧伤湿性疗法(MEBT)倡用“三度六分法”。

同时为了便于成批伤员的收容、组织抢救、及组织人力、物力的安排，根据烧伤面积和深度以及有无合并伤等情况，我国也制定了烧伤严重程度的中国分类法，即划分为轻度、中度、重度和特重度四类。

烧伤局部组织的病理变化，按局部损伤程度的不同层次，将其划分为类似同心园状的三个区带，即：1.中心为凝固坏死带；2.周围为毛细血管淤滞带。

3.外围为充血带。

其中淤滞带代表部分组织损伤，属“间生态”状态，充血带和淤滞带组织的主要改变是毛细血管通透性增加和扩张；血流缓慢和容易发生微血管拴塞；使局部组织缺氧并造成对全身的影响，因此，如何阻止和改善淤滞带和充血带的病理生理变化及其对全身的影响，使其尽快的恢复并达到生理的修复状态，而不是向更深或更坏的病理变化发展，对淤滞带而言是十分关键的问题。

从这种认识出发，烧伤的局部处理除了要重视防治感染外，重视对淤滞带病理变化的防治，并使之达到尽快的恢复和生理愈合，才能有利于对烧伤损害的防治。

烧伤引起的一系列全身复杂的病理生理变化，就整个烧伤的临床过程而言，表现为以烧伤的组织损害为一方，机体的防御和修复为另一方，形成了贯穿烧伤整个病程始终的矛盾。

对烧伤临床的过程大致分为四期：1.体液渗出期(又称烧伤休克期或复苏期)。

2.急性感染期。

3.修复期。

4.康复期。

事实上，以上四个时期的划分是相对的，并不能完全截然分开。

分期的目的在于掌握烧伤病程发展的一般规律性，利于处理各期的主要矛盾和并发症和增加临床工作的预见性和主动性，以指导临床工作的展开。

二、进展的回顾祖国医学对烧伤的治疗和研究，历史悠久，早在公元三世纪，晋代葛洪〈肘后方〉(公元341年)和晋末〈刘涓子鬼遗方〉(公元483年)中，已有治疗水火烫伤的记载，所用药物及治则，特别是内外兼治、辩证施治的观念，迄今仍有一定的实用价值。

几千年来，形成了我国独特的医学哲学思想和医学体系。

西方出现有关烧伤的文献为《烧伤外科病理和治疗手册》(Billroth1878)，经过百多年来的发展，特别是二次世界大战以来，对烧伤休克，感染，创面处理，植皮，并发症以及烧伤引起的全身病理生理改变等逐步积累了丰富的经验，使烧伤的局部和全身治疗有了很大的进步。

我国自1949年解放后，长期贯彻“中西医结合”的方针政策，1958年上海二医附属广慈医院成功抢救了严重烧伤总面积89.5%其中Ⅲ度烧伤达23%的钢铁工人邱财康，并向全国进行了经验交流和推广，舆论传颂为医学奇迹(当时烧伤总面积在50%以上的病例难以治愈)。

从此我国烧伤医学在全国各地得到重视，全国和全军涌现出许多烧伤专业组；科；研究所和中心等常年从事烧伤治疗研究的专业队伍，1985年中华医学会成立了烧伤外科学会，并创办了专业期刊《中华整形烧伤外科杂志》。

通过不断的学术交流和研究，积累了不少具有我国特点的治疗经验，80年代以来，各地治愈特大面积烧伤和广泛的Ⅲ度烧伤达80～90%的病例已不罕见。

自1987年以来，中国烧伤创疡科技中心徐荣祥教授创立的“烧伤湿性医疗技术“(MEBT)由国家科委公布为国家重大科研成果，并由卫生部向全国推广。

十余年来取得了迅速的发展，各临床应用单位获得了的治疗效果和研究成果。

1989年出版了《中国烧伤创疡杂志》向国内外发行，并经常举办专业医师培训学习班和每二年举办一次全国学术经验交流会，历届还评出了90%以上烧伤面积的“烧伤康复明星”病例进行验证。

1996年在中国中西医结合学会领导下，成立了我国中西医结合烧伤专业委员会的学术组织。

到目前为止，世界上已有30多个国家先后引进和应用了此项新技术，获得了理想的疗效，并在国际上产生深远的影响，说明我国烧伤的临床治疗水平处于世界前列。

现将主要进展简介于下。

1.关于休克期输液在无法改善烧伤后血管通透性增加这一造成烧伤休克的主要因素的情况下，当前防治烧伤休克的主要措施仍是静脉输液。

国外曾总结了许多输液公式，50年代出现Evans公式，继而BlookS公式；60～70年代出现了Parkland公式，继而有了改良Blooks公式，还有高渗盐溶液公式、胶体公式等，实践证明这些公式都有一定的合理性和临床效果，表现在临床上烧伤休克造成的死亡率明显减少。

我国较常应用的公式为上海公式及重庆公式等，都属于胶体和晶体并重的公式，只是输液总量和比例与国外公式小有不同，一般胶晶体的调整系数采用1.5来计算。

70年代以来，国外Parkland公式，认为输液需要扩张整个细胞外液才能维持血容量，而细胞外液主要为含钠离子的溶液，因此伤后第一个24小时输入含钠的晶体液进行扩容更为合理。

但是，近年来，许多学者又提出单纯输入晶体液有使病人负荷过大，发生低蛋白血症和组织水肿难以消退，增加感染易感性的弊端，仍主张第一个24小时内适量补给胶体。

较符合我国学者的观点，我国学者认为应从烧伤治疗的全局考虑，强调要求病人应平稳和安全地度过休克期，为以后治疗打下良好的基础。

近来在MEBT的治疗实践中，徐教授总结在抗休克时，应注意强心、保肾，并发现输液量一般较上述我国胶晶型公式的量少，提出可将调整系数由1.5改变为1进行计算，同时提出尿量要求每小时每公斤体重以1毫升为基准来作为调节补液量及速度的依据，可供在采用烧伤湿性疗法时参考。

2.关于烧伤感染在烧伤休克死亡率明显下降后，烧伤创面感染及其所致的全身性侵袭性感染，以及由此而造成人体内脏器官的继发损害，甚至造成全身多器官功能衰竭(SMOF)已成为烧伤病人死亡的主要原因。

60年代以来除加深了对毒血症；菌血症；败血症和脓毒症等防治知识和消毒隔离措施的研究外，1964年Teplitz提出“创面脓毒症”(BurnWoundSepsis)的概念，增强了对创面感染的认识，明确了侵入创面每克正常组织的细菌数超过10的5次方，并有明显的全身炎症体征，即使血培养阴性亦可诊断存在全身侵袭性感染—烧伤创面脓毒症，在治疗措施上强调局部和全身并重，从而加强了局部抗菌抑菌外用药的应用和发展。

自70年代以来，提出并证实了肠道细菌易位学说，认识到在烧伤后休克和免疫力明显低下的情况下，肠源性感染的发生不容忽视，应及时注意采取防治措施。

近年来，从分子水平对炎症细胞如巨噬细胞，中性粒细胞等炎性反应细胞和炎性介质如细胞素等的研究和发现，改变了一些传统的对它们功能概念的看法，如炎性细胞的分泌功能；炎性介质的调理和过度反应以及对全身炎性反应综合征(SystemicInflamatoryResponseSyndrom)等的认识，都关系到临床上对烧伤感染的判断及防治尚需进一步研究。

MEBT强调创面与全身反应的整体辩证关系，认为与创面及全身反应密切相关的重要的决定因素与炎性介质、细胞因子等的反应失调有关，应注意予以调节，并认为MEBT所应用的主要药物MEBO对这些因素具有调节和抗毒作用，特别是MEBO中所含主要成分β-淄固醇的作用，值得进一步研究和深讨。

3.关于创面外用药由于创面的存在是烧伤的主要问题，正确的创面处理十分重要。

祖国医学历来重视创面外用药的应用，据不完全统计，各种用于创面治疗的处方不下数千种。

现代医学自60年代提出“创面脓毒症”的概念以来，西医也重视和发展了局部外用药的应用，主要是抗菌的外用药诸如碘胺类，金属盐类，抗生素类，喹诺酮类及有机磺制剂等，其中使用最广的当属磺胺嘧啶银，它的抗菌作用对控制创面感染虽有显著效果，但对细胞的活性亦有一定的损害作用，特别是使用高浓度的磺胺嘧啶银糊剂或混悬剂，有使创面损害加深之嫌。

MEBT应用为另一种类型的烧伤外用中药，是一种温差型基质的制剂“湿润烧伤膏”(MEBO)，它虽无直接的杀菌抑菌的实验室效应，但微生物学研究证实其可使细菌的繁殖和毒力发生变异，同时具有保护创面，恢复淤滞带的变化，改善局部血循环，通畅引流等作用，从而不但具备了控制局部感染的能力，而且具有保持创面湿润，有利于烧伤创面生理愈合的综合作用。

自1989年经卫生部推广在许多医院应用后，据《中国烧伤创疡杂志》多篇报告，临床取得了很好的控制感染的效果，改变了创面外用药只注重杀菌抑菌效果，忽视创造一个有利于生理性自行修复愈合而不利于微生物繁殖的环境的综合治疗的概念。

4.关于深度烧伤的早期切削痂以往由于各种条件的限制，只提倡对15～20%以下的较小面积的深度烧伤，可进行焦痂切除和及时植皮治疗。

1962年，我国上海广慈医院烧伤科首先应用大面积Ⅲ度焦痂切除+大张异体皮打洞嵌植小片自体皮的方法救治特大面积Ⅲ度烧伤成功，以后随着手术方法的改进和切痂，保痂等方法的比较研究，又提出了分期分次切痂，削痂，剥痂和酶脱痂等以及采用异种皮(猪皮)替代同种皮等不同的方式方法，经过国内外不断的实践和发展，许多大面积Ⅲ度烧伤病人切痂的治愈率较传统的治疗有明显提高。

是为近30多年来，对大面积Ⅲ度烧伤治疗的重要进展。

近来我国又进一步提出休克期进行切痂的探讨，值得密切注意其临床效果。

对深Ⅲ度特别是功能部位的烧伤，有人主张采用早期削痂及时植皮的方法，但往往由于深度难以正确判断而有误伤正常细胞和组织之弊。