董监高股东任职投资关联关系情况调查函

xxxxxx公司

董监高人员及股东任职、投资及关联关系

情况调查函

一、基本情况

本人___________，_______国籍，有/ 无永久境外居留权，号，住所 ___ ，联系：。

本人在XXXXXX公司（以下简称“XXXX”、“公司”）担任______________职务，持有XXXX_________________股股份，持股比例为___________。

本人对XXXX的出资或收购他人持有XXXX的股权的资金来源是：

□薪金收入；□家庭成员收入；□对其他公司投资收益；□证券投资收益；

□个体或合伙经营收益；□劳务报酬所得；□向亲朋借款；□向银行借款；□向其他企业借款；□其他合法所得。

二、关联关系情况

1、是否与XXXX其他董事、监事、高级管理人员、核心技术人员、股东存在关联关系？

是□否□（如是，请按下表格式填写相关容）

2、近5年工作经历及任职情况

3、对外投资情况（包括近三个年度已注销的公司，请随附被投资公司营业执照及企业机读档案）

4、关系密切的家庭成员投资、任职情况

5、与公司聘请的中介机构（保荐人—XXXX证券股份、律师事务所—XXXX事务所、会计师事务所—XXXX会计师事务所）及经办人员是否存在关联关系？是□否□（如是，请按下表格式填写相关容）

三、持股情况

1、所持公司股份是否存在质押等他项权利，以及是否存在查封、冻结等权利限制措施？

是□否□（如是，请按下表格式填写相关容）

2、是否存在以委托持股、信托持股等方式为他人代持股份的情况？

是□否□（如是，请按下表格式填写相关容）

四、任职情况

1、是否存在《公司法》第146条规定的不得担任公司董事、监事、高级管理人员的情形？是否曾经或正在受到中国证监会处罚及证券交易所纪律处分？是否正在被司法机关或中国证监会立案调查？

是□否□（如是，请按下表格式填写相关容，并提供相关文件）

2、是否在其他单位兼职？

是□否□（如是，请按下表格式填写相关容）

五、境外居留权情况

1、是否拥有境外居留权？

是□否□（如是，请按下表格式填写相关容）

六、重大诉讼仲裁情况

1、是否存在尚未了结的或可以合理预见的重大诉讼、仲裁事项？

是□否□（如是，请按下表格式填写相关容，并提供有关文件）

备注：

1、本调查表仅供XXXX中介机构尽职调查使用；

2、与自然人的关联关系指：

（1）关系密切的家庭成员，包括配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满18周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母；

（2）与本人存在直接或间接控制、一致行动协议或其它安排可能导致利益转移的其他关系。

3、XXXX股东见附件1；

4、XXXX董事、监事、高级管理人员见附件2。

声明及承诺

本人（正楷体）声明并承诺：

1、本人填写的上述调查问卷是真实、完整和准确的，不存在虚假记载、误导性承诺或重大遗漏，并对其真实性、准确性、完整性承担个别及连带的法律责任。

2、截止本确认函出具之日，本人不存在如下情形：

（1）《公司法》第146条规定的不得担任公司董事、监事、高级管理人员的情况：

①无民事行为能力或者限制民事行为能力；

②因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年；

③担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；

④担任因被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；

⑤个人所负数额较大的债务到期未清偿。

（2）被中国证监会采取证券市场禁入措施且尚在禁入期；

（3）最近三十六个月受到中国证监会行政处罚，或者最近十二个月受到证券交易所公开谴责；

（4）因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违规被中国证监会立案调查，尚未有明确结论意见；

（5）尚未了结的或可以合理预见的重大诉讼、仲裁事项。

签名：

日期：

附件1：XXXX股权结构表

附件2：XXXX董事、监事、高级管理人员

1、董事

董事长：XX

董事：XXX

独立董事：XXX

2、监事

监事会主席：XXX

监事：XXX

3、高级管理人员

总经理：XXX

副总经理：XXX

财务总监：XXX