诊断学病历书写模版
标准病历书写模板
标准病历书写模板病历书写模板。
患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX 民族，XXX。
住址，XXX 联系电话，XXX 身份证号，XXX。
主诉。
患者主诉XXXXX。
现病史。
患者XXXXX。
既往史。
1. 个人史，XXXXX。
2. 家族史，XXXXX。
3. 过敏史，XXXXX。
体格检查。
一般情况，XXXXX。
生命体征，XXXXX。
头颅，XXXXX。
颈部，XXXXX。
胸部，XXXXX。
心脏，XXXXX。
腹部，XXXXX。
四肢，XXXXX。
神经系统，XXXXX。
辅助检查。
1. 实验室检查，XXXXX。
2. 影像学检查，XXXXX。
3. 其他特殊检查，XXXXX。
诊断。
1. 主要诊断，XXXXX。
2. 次要诊断，XXXXX。
治疗方案。
1. 药物治疗，XXXXX。
2. 手术治疗，XXXXX。
3. 其他治疗，XXXXX。
注意事项。
1. 饮食，XXXXX。
2. 休息，XXXXX。
3. 饮水，XXXXX。
4. 定期复查，XXXXX。
随访计划。
1. 随访时间，XXXXX。
2. 随访内容，XXXXX。
备注。
XXXXX。
以上为本次病历书写模板，希望能够对您的工作有所帮助。
如有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。
临床诊断学病历书写
主
特殊情况：
诉 （三）
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现 气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程： 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
4、完整的诊断包括：
病因诊断 可能的致病原因 病理诊断 有何结构异常 风心病 二尖瓣狭窄 慢性肾小球
病生（功能）诊断有何功能改变 心衰3级
并发症诊断 合并症诊断 亚细
肾功能不全，氮质血症期
肾性高血压
消化性溃疡
临床综合诊断
有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状 或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热原因 待查（诊），腹泻 原 因 待查（诊），黄疸 原 因 待查 （诊），血尿 原因 待诊等，尽量根据收集的资料分析 综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列， 反映诊断的倾向性。 如：发热 原因 待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症 待排除。
摘
要
将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料 摘要综合，提示诊断的依据。
其他医师通过摘要能了解基本的病情
摘要的内容
患者的一般资料：姓名、性别、年龄
主诉
主要的现病史、既往史、个人史、家族史
体格检查：主要的阳性和阴性体征
实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 初步诊断
临床诊断的种类、内容与格式
家
族
史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤 等。 2、直系亲属死亡的原因
临床执业医师考试诊断学病历3
病历摘要（6）
男性，30岁。
间断上腹部疼痛4年。
自4年前开始，出现间断性上腹部疼痛，以饥饿痛及夜间痛为主，进食后可缓解，二便正常，因未影响正常工作，未诊治。
既往无肝炎病史，无胆结石史。
体格检查：T 36.6℃，P 82次／分，R 20次／分，BP 116／82mmHg。
浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，双肺未闻及啰音，心率82次／分，律齐，无杂音，腹平软，右上腹轻压痛，肝、脾未触及，Murphy征阴性。
双下肢无水肿。
1．该病例如何诊断？
2．有哪些诊断依据？
3．鉴别诊断有哪些？
4．进一步检查方法有哪些？
答案：
【诊断】
十二指肠球部溃疡
【诊断依据】
(1)节律性上腹部疼痛，进餐后缓解。
(2)右上腹压痛阳性。
【鉴别诊断】
(1)慢性胃炎。
(2)胃溃疡。
(3)功能性消化不良。
(4)胆石症和慢性胆囊炎。
【进一步检查】
(1)胃镜检查或上消化道造影。
(2)Hp(幽门螺杆菌)检测。
(3)腹部B超。
医生检验科病历-文书模板
医生检验科病历-文书模板1. 基础信息全面的范本基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]病历号：[唯一病历编号]送检科室：[具体送检科室]送检日期：[具体年月日]主诉[简要描述患者因何种症状或需求进行检验，例如“体检发现肝功能指标异常”“近期频繁鼻出血，查凝血功能”等]现病史[详细说明症状出现的时间、频率、发展过程等。
比如“近1 个月来，患者自觉体力下降，容易疲劳，伴有面色苍白。
自行服用补血保健品后症状无改善，故来院检查”] [若有相关的治疗经过，需详细记录，包括用药情况、治疗效果等。
例如“曾在当地诊所服用中药调理1 周，症状未缓解”]既往史[记录患者过去的疾病史，如“有高血压病史5 年，规律服用降压药，血压控制在130/80mmHg 左右”“5 年前曾患急性阑尾炎，行阑尾切除术，术后恢复良好”][是否有过敏史，如“对青霉素、磺胺类药物过敏”] 个人史[生活习惯方面，包括是否吸烟、饮酒，吸烟量、饮酒量及年限。
例如“吸烟20 年，每天约10 支；饮酒10 年，每天约2 两白酒”][职业信息，是否接触有害物质等。
如“从事化工行业工作15 年，长期接触有机溶剂”]家族史[家族中是否有类似疾病患者，如“家族中有多人患有糖尿病”][是否有遗传疾病史，如“否认家族中有血友病、地中海贫血等遗传疾病史”]检验项目及结果[详细列出所做的检验项目名称、结果及参考范围。
例如“血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L（参考范围：4 10×10⁹/L），红细胞计数 3.0×10¹²/L（参考范围：3.5 5.5×10¹²/L），血红蛋白90g/L（参考范围：110 160g/L）”][对于异常结果，可进行简单的分析和说明。
例如“患者红细胞计数和血红蛋白均低于参考范围，提示可能存在贫血”]诊断分析[根据检验结果和患者的临床信息，进行初步的诊断分析。
诊断学病历书写规范
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3.最基本的医学素质
（1）主诉言简意赅，重点突出
（2）病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过 敏史） （3）形式上至少符合一般格式要求 （4）内容上至少不能自相矛盾 （5）诊断符合ICD标准 （6）首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 （7）重要辅助检查必须在病程记录中体现
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名词规范
1.以全国2.医学名词的规范使用（参阅教材）
6
举例（括号外为规范词）
机制（机理） 功能（机能） 组胺（组织胺） 巨幼细胞贫血（巨幼红细胞性贫血）
范科尼贫血（范可尼贫血） 梗死（梗塞）
肝硬化（肝硬变） 艾森门格综合征（艾森曼
血细胞比容（红细胞比积、红细胞压积） 格综合征）
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20
1.注意病历上的签名
（1）所有签名必须手写，不能打印 （2）绝不允许代签名 （3）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请 单）——资质问题可以造成巨额赔偿 （4）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修 改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构 根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历
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第二部分
如何写好病历
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基础篇
——写好一份医学文书
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1.打好医学基本功
（1）医学知识和能力培养是写好病历的基础
（2）清晰的医学思维模式是写好病历的关键
（3）最基本的文字功底要具备 （4）深刻理解病历的价值
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2.最基本的书写要求
（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范
（2）病历书写应当使用正确的墨水
诊断学病历书写模版
诊断学病历书写模版一般状况性别，年龄。
生命征：体温脉搏（次／分）呼吸(次／分) 血压／mmHg(kPa) 发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不起、肥胖)，意识状态(清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。
皮肤、粘膜颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，湿度，弹性，皮疹、皮下出血（瘀点、紫癜、淤斑）、蜘蛛痣和肝掌、有无水肿、皮下结节、瘢痕．毛发的生长及分布。
淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、压痛，活动度、粘连、红肿、瘢痕、瘘管)情况，头部颈部检查头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、癜痕，头发(量、色泽、分布)。
眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(混浊、瘢痕、反射)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节反射)。
耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛．听力。
鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，鼻旁窦压痛等。
口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡)，牙(龋牙、缺牙、叉牙、残根，注明位置，斑釉牙)，牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊粘膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、充血、水肿)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)．喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。
腮腺：大小、硬度、压痛颈部对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺 (大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。
胸肺部检查胸部：胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节率、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛和肿块)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。
诊断学--病历书写
2.错字处理正确。
禁忌:涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴 重写:每页修改3～5处或一处修改过多时,但需保留 原件备用。
（六）增强法律意识，尊重患者权利 病例中应体现患者的知情权和选择权， 患者或者授权的家属。
四、病历种类
包括: • 住院期间病历 • 门（急）诊病历
（一） 住院病历
（系统、完整病历）
下一步诊疗意见。
记录时间要求： 主治医师首次查房记录应于患 者入院48小时内完成。 科主任或副主任医师以上职务 一般3～5天内完成； 危重或疑难病例及时查房并记 录。
记录格式：
1.应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。 2.内容另起一行记录。内容要全面、真实、详尽。 3.记录必须由查房医师审阅并签名。
三、病历书写的基本要求
（一）内容要真实,书写要及时 内容的真实来源于:
认真而仔细的问诊; 全面而细致的体格检查; 客观真实的记录诊治经过; 正确而科学的判断分析。
病历书写时间：
要按各种文件完成的时间要求记录： 门诊病历即时完成； 危重患者应在抢救结束后6h内完成； 住院病历、入院记录24h内完成。 修改病历应在72ｈ内完成。 记录方法：2006-10-05，17:20（24h制）
（二）格式要规范,项目要完整
1.主诉、现病史……初步诊断，书写格式均有要求；
2.各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写;无
内容者划“ － ”，填“无”。 3. 一律采用中华人民共和国法定的计量单位。 4.检查单按日期分类贴好。
（三）描述要准确、精练,用词要恰当
1.语言要精练通顺，表达准确，层次清楚; 2.使用通用的医学术语，避免用方言、土语; 3.患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加 引号。
诊断学-01.3-病历书写规范
日常 上级 医师 查房 记录 （5 分）
1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少 对一般患者未按规定时间 记录上级医师查房记录的 每天一次，病重至少每两天一次，病情稳 定每周至少二次） 危重患者未按规定时间记 录主治医师查房记录者
2/次
3/次
2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情 主治医师日常查房无内容、 2/次 无分析及处理意见 演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效 果 3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房 *疑难或危重病例一周无科 记录（每周至少一次）；副主任以上医师 主任或主（副主）任医师 查房记录 查房记录应有对病情的进一步分析以及对 诊疗的意见 单 项 否 决
（1）所有签名必须手写，不能打印 （2）绝不允许代签名 （3）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请 单）——资质问题可以造成巨额赔偿 （4）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修 改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构 根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历
必须在规定的时间完成
内容 首次病程 时间 8小时 内容 住院记录 时间 24小时
首次查房
手术记录 阶段小结 死亡记录
48小时
术后24小时 住院满月当日 死亡后24小时
出院记录
术后病程 抢救记录 死亡讨论
出院24小时内
术后即刻 抢救后6小时 死亡后一周
提高篇
——写好一份法律文书
1.注意病历上的签名
霍奇金淋巴瘤（何杰金病）梅尼埃病（美尼尔病） 弥散性血管内凝血（播散性血管内凝血、弥漫性血管内凝血）
翻译的病名或综合征（括号外为规范名词）
巴宾斯基征（巴彬斯基征）、布鲁津斯基征（布鲁金斯基
诊断学 完全病例书写
• （4）既往史：预防接种史及传染病史，药 物及其他其他过敏史，手术外伤及输血史 ，过去的健康状况及疾病的系统回顾。
诊断学
（5）系统回顾： • 呼吸系统，有无咳嗽(发作时间，性质与气
候的关系)，咳痰(色、量、性状、气味)，咯 血(色、量)、腹痛(时间、部位，性质、程度 、与呼吸及咳嗽关系)，喉痛，盗汗，呼吸 困难(时间、性质、程度)，食欲不振，体重 减轻等。
诊断学
• 造血系统： 有无疲乏无力、头晕、眼花、 耳鸣、面色苍白、心悸、气促、皮肤粘膜 出血、鼻衄、咯血、便血、黄疸、淋巴结 及肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。
诊断学
• 泌尿生殖系统：有无苍白、浮肿、食欲减 退、头痛、眩晕、视力障碍、腰痛及腹痛 、排尿困难、尿频、尿急、尿痛、尿量及 尿色改变(血尿、混浊尿)、夜尿、性机能紊 乱、计划生育情况等病史。
诊断学
• （3）现病史：不要有医学术语，不要记流水帐，既要总 结归纳，又要尊重事实。包括： ① 起病情况、时间、诱因。 ② 主要症状特点：部位、性质、范围、程度、持续时间 、影响因素。 ③ 病情进展演变：按时间先后顺序，要有条理、系统性 ，早期症状有定位意义。 ④ 伴发症状和有重要意义的鉴别诊断阴性症状。 ⑤ 诊治过程及效果。 ⑥ 一般日常情况：精神、饮食、睡眠、大小便、发热等 情况。
诊断学
完全病历书写（见习课）
中南大学湘雅医院 罗瑛
一、实习要求
• 1、掌握询问病史及体格检查的方法和内容 • 2、独立书写一份符合要求的完全病历
诊断学
二、实习方法及时间分配
• 1、实习前讲解 1学时。 • 2、选择病史及体征典型的病人，每 3 位同学分
配一名病人。老师提供体温计、血压计、压舌板 、软尺等，先独立询问及检查，再经老师启发与 辅导后予以补充，共 2学时。 • 3、用统一的病案单依教材的格式，内容用课后时 间认真书写后上交老师。 • 4、诊断学最后一次实习时，由老师讲评，修改病 历，并组织讨论与分析。
诊断学病历书写规范
104×109/L， 中性粒细胞百分比：
95.6% 。 12
第二部分 如何写好病历
13
基础篇
——写好一份医学文书
14
1.打好医学基本功
（1）医学知识和能力培养是写好病历的基础 （2）清晰的医学思维模式是写好病历的关键 （3）最基本的文字功底要具备 （4）深刻理解病历的价值
艾森门格综合征（艾森曼
库欣综合征（柯兴综合征）艾迪生病（阿迪森病）
霍奇金淋巴瘤（何杰金病）梅尼埃病（美尼尔病）
弥散性血管内凝血（播散性血管内凝血、弥漫性血管内凝血）
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翻译的病名或综合征（括号外为规范名词）
巴宾斯基征（巴彬斯基征）、布鲁津斯基征（布鲁金斯基 征）、艾滋病（爱滋病）、法洛四联症（法乐四联征）、吉 兰－巴雷综合征（格林－巴利综合征）、剀尔尼格征（克尼 格征）、克罗恩病（克隆病）、马方综合征（马凡综合征）、 库普弗细（枯否细胞）、夏科－莱登晶体（夏科－雷登晶体）
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简称、略语规范
1.凡字数多的医学名词，如在医学上已明确有简 化名称，可用简称。
如： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病） 2.略语：如严重急性呼吸综合征（ severe acute respiratory syndrome ，SARS ），为了简省文字， 内容表述可以用 SARS 。 3.不允许自造简称 ， 如：纠酸、二狭、二闭、密观、巨幼贫
15
10
mmHg, mmH 2O 20~40mg 3℃～5℃ ? 3 ～5℃ 100±15mmol ? 100mmol ±15mmol mg/kg/d ? mg/(kg·d)或mg/kg·d ml/小时? ml/h 脉搏76次／分或76次／min 1~5% ? 1%~5% 6 ～8° ? 6° ～8° 3×5cm2 ? 3cm×5cm 10~20万? 10万~20万 6~8亿? 6亿~8亿 1～2mg/ 日? 1～2mg /d （组合单位一般不用单位符号和中文） 注意字体大小写与正体斜体： 量的名称 长度（L）用斜体
临床诊断学病历书写
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等） （2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
现 病 史（六）
6、诊疗经过： （ 1 ）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？ 结果诊断如何？ （ 2 ）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效， 有无不良反应。 7 、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、 体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述
既
往
史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2 ．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、 伤寒、痢疾等。 3．Байду номын сангаас防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
一、一般项目 二、病史 1） 主述 2） 现病史 3） 既往史 4） 5） 个人史 6） （月经）婚育史 7） 家族史
三、体格检查 四、辅助检查 五、 六、诊断 七、 八、 九、 十、签名
病历书写的基本要求
内容要真实：
格式要规范：传统病历与表格式病历
心功能级心衰级肠蛔虫病因诊断可能的致病原因风心病病理诊断有何结构异常二尖瓣狭窄病生功能诊断有何功能改变心衰3级肾功能不全氮质血症肾性高血压合并症诊断消化性溃疡慢性肾小球临床综合诊断有些疾病一时难以明确诊断临床上常以其突出症状或体征为主题的待诊方式来处理如
诊断学(第6版)病历书写部分
第三篇病历书写病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
它是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械檎查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。
它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是l临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基础资料；同时也是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。
病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。
近几年，我国卫生部巳对病历书写作出严格规范与要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。
患者也有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。
因此，临床医师从实习医师开始，直至行医的全过程，包括各级各类执业医师都必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严格按照规定认真地书写病历。
第一章病历书写的基本规则和要求病历书写有严格的要求和规范，每个执业医师必须遵循。
1、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
2、．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员(毕业后第一年)书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时问。
修改病历应在72h内完成。
3、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
4、进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工怍的实际情况认定后书写病历。
诊断学第三篇病历书写
常用医疗文件的书写
4、会诊记录 病人在住院期间发现有其他科
情况或疑难问题时，需要有关科室医师会诊。 5、转科记录 病人住院期间出现其他科情况， 经有关科室会诊同意转科后，可转入该科治 疗。 6、出院记录 病人出院时需写出院记录，应 在病人出院前完成。
常用医疗文件的书写
7、死亡记录 住院病人救治无效而死亡者，
诊断步骤与方法
一、步骤
四个步骤：1.搜集临床资料 2.分析、评价、整理资料 3.提出初步诊断 4.确定和修正诊断
搜集临床资料
病史
体检 实验室及特检
分析、评价、整理资料
怎么分析？
怎么评价? 怎么整理？
初步诊断
诊断依据
鉴别诊断
修正诊断
疑难病例
资料不全 新的发现
住院期间病历的形式
包括完整病历和人院记录、病程记录会诊
记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手 术记录等 完整病历的内容要求系统而完整。要求在病 人人院后24小时内完成，一般都由实习医师 书写。
常用医疗文件的书写
1、入院记录 为完整住院病历的简要形式，
要求重点突出，简明扼要，并且在人院24小 时内完成，由住院医师书写。 2、病程记录 病程记录是指病人在整个住院 期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。 3、首次病程记录 即人院后的第一次病程记 录，必须在病人人院后当日(夜)接诊医师下班 前完成。
第三篇 病历书写
病历的重要性
病历是临床医疗工作过程的全面记录，它反
映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。 病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验 室检查和其他检查获得的资料经过归纳、分 析、整理而写成的。
病历书写的基本要求
入院病历模板(8版诊断学)
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24 小时内完成；24 小时内入出院记录应当于患者出院后24 小时内完成，24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24 小时内完成。
住院病历姓性年民名：别：龄：族：出住职工作生地：址：业：单位：婚姻：病史陈述者：入院时间：是否可靠：采集日期：记录时间：主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。
主诉要简明精炼，一般在1-2 句，20 字左右。
在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白血病患者入院定期化疗。
一些无症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述，如“发现血糖升高1 个月”。
现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括：1、发病情况记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。
3、伴随症状记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4、发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。
5、发病以来一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无密切关系，但仍需要治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
系统回顾1、呼吸系统慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
2、循环系统心悸、气急、咯血、发绀、，心前区疼痛、晕厥、水肿及高血压、动脉粥样硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
临床诊断学病历书写
概 述
病历书写的种类：
住院病历：完整病历、入院记录、首次病程、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历）
完整病历
一般项目 病史 主述 现病史 既往史 系统回顾 个人史 （月经）婚育史 家族史
体格检查 辅助检查 摘要 诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 签名
体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: 1． 2． 医师签名：
主 诉 （三）
特殊情况： 病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） 白血病复发2周，要求化疗入院 患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
现 病 史（五）
现 病 史（六）
诊疗经过： 病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？ 作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。 病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述
既 往 史
既往健康情况: 体健、多病、虚弱 急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。 预防接种史 外伤手术史 输血史 局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
完整病历书写范文3篇
完整病历书写范文病历一患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：建筑工人主诉：右腿下肢肿痛、发热、红肿现病史：患者于一周前工作时不慎从高处坠落，受伤后自行外敷草药治疗，未及时就医。
近日出现右腿下肢肿痛，伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者饮食正常，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右侧下肢软组织感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议紧急送往医院就诊，根据病情综合评估后制定治疗方案。
病历二患者姓名：李四性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇主诉：发热、头痛、咳嗽现病史：患者于一周前出现发热、头痛、咳嗽等症状，病情一度缓解，但最近又反复发热、头痛，加重咳嗽，伴有咳痰、气促等症状，无胸痛、腹痛等不适。
患者自行口服退烧药、感冒药以及饮用蜂蜜等食疗方法治疗，但症状无明显改善。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者口味偏重，爱吃辛辣食物，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：病毒性呼吸道感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往医院就诊，根据病情进行药物治疗，配合营养调理和休息。
病历三患者姓名：王五性别：女年龄：50岁职业：教师主诉：右眼视力下降、眼球疼痛现病史：患者于三天前开始出现右眼视力下降、眼球疼痛等症状，伴有流泪和眼睛发红等不适，无头痛、晕厥等症状。
近期工作紧张，睡眠不足，过度用眼，未注意眼睛卫生等问题。
既往史：有高血压病史。
个人史：患者饮食规律，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右眼急性结膜炎，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往眼科门诊就诊，根据病情进行用药治疗，合理安排工作和休息时间，注重眼睛卫生。
同时，建议患者控制血压，避免因高血压引起视网膜病变。
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一般状况
性别，年龄。
生命征：体温脉搏（次／分）呼吸(次／分) 血压／mmHg(kPa) 发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不起、肥胖)，意识状态(清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。
皮肤、粘膜
颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，湿度，弹性，皮疹、皮下出血（瘀点、紫癜、淤斑）、蜘蛛痣和肝掌、有无水肿、皮下结节、瘢痕．毛发的生长及分布。
淋巴结
全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、压痛，活动度、粘连、红肿、瘢痕、瘘管)情况，
头部颈部检查
头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、癜痕，头发(量、色泽、分布)。
眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(混浊、瘢痕、反射)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节反射)。
耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛．听力。
鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，鼻旁窦压痛等。
口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡)，牙(龋牙、缺牙、叉牙、残根，注明位置，斑釉牙)，牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊粘膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、充血、水肿)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)．喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。
腮腺：大小、硬度、压痛
颈部对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。
胸肺部检查
胸部：胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节率、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛和肿块)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。
肺部：
视诊：呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
触诊呼吸活动度、语颤(两侧对比)，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。
叩诊叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位)。
肺下界及肺下界移动度。
听诊呼吸音(性质、强弱，异常呼吸音及其部位)，有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音。
语音传导(增强、减弱、消失)等。
心脏、血管检查
心脏：
视诊：心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围和强度。
触诊：心尖搏动的性质及位置，有无震颤(部位、期间)和摩擦感。
叩诊：
锁骨中线距前正中线8—10(cm)。
听诊心率，心律，心音的强弱，p2 和A2 强度的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、收缩期或舒张期或连续性、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用六毁分法，如描述 3 级收缩期杂音，应写作“3／6 级收缩期杂音” ；舒张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音等。
血管
桡动脉：脉搏频率，节律(规则、不规则、脉搏短绌)，有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性．紧张度。
周围血管征：有无毛细血管搏动、射椅音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部、脊柱、四肢及神经系统检查：
视诊：形状(对称、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包块)的部位、大小、轮廓，腹部体毛。
触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。
肝脏：大小(右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示)，质地(I 度：软；Ⅱ度：韧；Ⅲ度：硬)．表面(光滑度)，边缘，有无结节、压痛和搏动等。
胆囊：（大小，形态，有无压痛、MurDhy 征）；脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛摩擦感，脾脏明显肿大时以二线测量法表示。
肾脏：大小、形状、硬度、移动度．有无压痛。
膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。
叩诊：肝浊音界(肝上界、肝下界)，肝区叩击痛，腹部有无移动性浊音、胃泡鼓音区、肾区叩击痛等。
听诊肠呜音(正常、增强、减弱、消失、金属音)，有无振水音和血管杂音等。
肛门、直肠视病情需要检查。
脊柱活动度，有无畸形(侧凸、前凸、后凸)、压痛和叩击痛等。
四肢有无畸形，杵状指(趾)，静脉曲张，骨折及关节红肿、疼捕、压痛、积液、脱臼、强直、畸形．水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等。
神经反射生理反射浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射)：深反射(肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射)。
病理反射Babinskl 征、0ppenhelm 征、Gordon 征、chaddock 征、Hoffmann征。
脑膜刺激征：颈项强直、kernig征，Bundzinski征。
必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。