诊断学第三篇诊断方法及病历书写

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《诊断学》课件——病历书写

得涂改，按项目逐项填写，不得漏项。
第三章医疗机构病历管理规定
基本规则和要求
7、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“/”或“—”。每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码。
8、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。
9、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。
基本规则和要求
10、规范使用汉字，简化字，消灭错别字。双位以上数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。
1、一般项目：包括姓名、性别、
年龄、民族、婚姻、籍贯等。
2、主诉：促使就诊的主要症状或
体征+时间。
3、现病史：
A. 起病时间及情况，病因和诱因； B. 主要症状的特点； C. 病情的发展与演变； D.伴随症状； E. 与鉴别诊断有关的阴性资料； F. 诊治经过；
G.一般情况； H.与现病史直接有关的病史；
3、再次住院病历
4、表格式病历
第二节门诊病历
一、要求：
➢ 一般项目。
➢就诊日期和时间； ➢内容简明扼要，突出重点。 ➢初诊或复诊时作出诊断，难以确诊
者暂作症状待诊。
➢医师签名清晰，写于右下方。
➢急危重患者就诊应记录患者生命体
征、意识状态、诊断和抢救措施。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间、死亡诊断等。
觉症状；病情变化；各种诊疗操作的记录；补充或修正诊断及依据；上级医师查房意见；治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及理由；会诊意见；医患交流情况；签名。
• 危重病人一日一记，较轻病人
2~3日一记，慢性病人一周一记。
3）知情同意书： 4）上级医师查房记录： 5）交（接）班、转出（入）记录： 6）会诊、出院、死亡记录： 7）其它：术前小结、术后记录、手术记录等。

实验报告模板临床诊断(3篇)

第1篇一、实验名称[实验名称]二、实验目的[简要说明实验目的，如：通过本次实验，旨在探究[疾病名称]的临床诊断方法，为临床医生提供参考。

]三、实验背景[简要介绍实验背景，包括疾病的基本情况、流行病学特点、诊断现状等。

]四、实验方法1. 研究对象[说明研究对象的选择标准，如：选取[疾病名称]患者[数量]例，分为实验组和对照组。

]2. 诊断方法（1）病史采集：详细询问病史，包括患者的一般情况、症状、体征等。

（2）体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、各系统检查等。

（3）实验室检查：根据疾病特点，进行相应的实验室检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、肿瘤标志物等。

（4）影像学检查：根据疾病特点，进行相应的影像学检查，如X光、CT、MRI等。

（5）病理学检查：对手术切除的病变组织进行病理学检查。

3. 数据收集与分析（1）数据收集：将实验数据录入电子表格，包括患者的基本信息、诊断结果、治疗措施等。

（2）数据分析：运用统计学方法对实验数据进行统计分析，如t检验、卡方检验等。

五、实验结果1. 病例特征[列出病例的基本信息，如年龄、性别、病史、症状、体征等。

]2. 诊断结果[列出实验组的诊断结果，包括确诊、疑似、排除等。

]3. 治疗措施[列出实验组的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、其他治疗等。

]4. 随访结果[对实验组进行随访，记录患者的病情变化、治疗效果等。

]六、实验结论[总结实验结果，得出结论，如：本次实验结果表明，[诊断方法]在[疾病名称]的诊断中具有较高的准确性，为临床医生提供了有效的诊断依据。

]七、讨论[对实验结果进行深入分析，讨论实验方法的优缺点、实验结果的可靠性等。

]八、建议[针对实验结果，提出改进实验方法、优化诊断流程等方面的建议。

]九、参考文献[列出实验过程中参考的文献，按照规范格式排列。

]十、附录[如有需要，可附上实验数据表格、图表等。

]注：本模板仅供参考，具体实验报告内容应根据实际情况进行调整。

诊断学病历书写规范

（3）原则上用中文、外文缩写要规范（4）必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语
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3.最基本的医学素质
（1）主诉言简意赅，重点突出
（2）病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）（3）形式上至少符合一般格式要求（4）内容上至少不能自相矛盾（5）诊断符合ICD标准（6）首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件（7）重要辅助检查必须在病程记录中体现
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名词规范
1.以全国2.医学名词的规范使用（参阅教材）
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举例（括号外为规范词）
机制（机理）功能（机能）组胺（组织胺）巨幼细胞贫血（巨幼红细胞性贫血）
范科尼贫血（范可尼贫血）梗死（梗塞）
肝硬化（肝硬变）艾森门格综合征（艾森曼
血细胞比容（红细胞比积、红细胞压积）格综合征）
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1.注意病历上的签名
（1）所有签名必须手写，不能打印（2）绝不允许代签名（3）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可以造成巨额赔偿（4）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历
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第二部分
如何写好病历
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基础篇
——写好一份医学文书
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1.打好医学基本功
（1）医学知识和能力培养是写好病历的基础
（2）清晰的医学思维模式是写好病历的关键
（3）最基本的文字功底要具备（4）深刻理解病历的价值
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2.最基本的书写要求
（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范
（2）病历书写应当使用正确的墨水

诊断学教案(预防医学病历书写)

诊断学教案（预防医学病历书写）第一章：病历书写概述1.1 病历的定义和重要性解释病历的概念强调病历在医学诊断和治疗中的重要性1.2 病历的组成和结构介绍病历的基本组成部分，包括患者信息、主诉、现病史、既往史等解释各部分的作用和意义1.3 病历书写的基本要求强调病历书写的规范性和准确性介绍病历书写的格式和规范，如字体、字号、行间距等第二章：患者信息的记录2.1 患者基本信息的记录介绍患者基本信息的包括内容，如姓名、性别、年龄、联系方式等强调患者信息准确无误的重要性2.2 患者病史和家族史的采集介绍患者病史和家族史的采集方法强调病史和家族史对疾病诊断的重要性2.3 患者生活习惯和既往史的记录介绍患者生活习惯和既往史的记录内容和方法强调生活习惯和既往史对疾病诊断的影响第三章：主诉和现病史的记录3.1 主诉的定义和记录解释主诉的概念和意义介绍主诉的记录方法和注意事项3.2 现病史的记录介绍现病史的记录内容和顺序强调现病史对疾病诊断的重要性和详细性3.3 病程记录的注意事项介绍病程记录的书写要求和注意事项强调病程记录的连续性和准确性第四章：体格检查的记录4.1 体格检查的基本方法和步骤介绍体格检查的基本方法和步骤，如望、触、叩、听等强调体格检查的规范性和全面性4.2 器官系统检查的记录介绍各器官系统检查的记录内容和方法强调器官系统检查对疾病诊断的重要性4.3 体格检查记录的注意事项介绍体格检查记录的书写要求和注意事项强调体格检查记录的准确性和完整性第五章：实验室检查和影像学检查结果的记录5.1 实验室检查结果的记录介绍实验室检查结果的记录方法和注意事项强调实验室检查结果对疾病诊断的重要性5.2 影像学检查结果的记录介绍影像学检查结果的记录方法和注意事项强调影像学检查结果对疾病诊断的重要性5.3 检查结果记录的注意事项介绍检查结果记录的书写要求和注意事项强调检查结果记录的准确性和及时性第六章：诊断与诊断依据的记录6.1 诊断的概念与分类解释诊断的含义和分类，包括初步诊断和最终诊断强调正确诊断对治疗方案制定的重要性6.2 诊断依据的记录介绍诊断依据的记录方法和内容，包括症状、体征、实验室和影像学检查等强调诊断依据的准确性和完整性6.3 诊断与诊断依据记录的注意事项介绍诊断与诊断依据记录的书写要求和注意事项强调诊断与诊断依据记录的逻辑性和清晰性第七章：治疗计划的制定与记录7.1 治疗计划的概念与重要性解释治疗计划的概念和制定治疗计划的重要性强调治疗计划对患者恢复的影响和监督作用7.2 治疗计划的制定方法介绍制定治疗计划的方法，包括药物治疗、手术治疗、生活方式调整等强调治疗计划的个体化和综合性7.3 治疗计划记录的注意事项介绍治疗计划记录的书写要求和注意事项强调治疗计划记录的详细性和可执行性第八章：病历的整理与归档8.1 病历整理的意义与方法解释病历整理的意义和目的介绍病历整理的方法和步骤，如分类、标记、归档等8.2 病历归档的要求与流程介绍病历归档的要求和标准强调病历归档的及时性和安全性8.3 病历管理软件的使用与维护介绍病历管理软件的概念和作用强调病历管理软件的正确使用和定期维护第九章：病历书写的伦理与法律问题9.1 病历书写的伦理问题介绍病历书写中涉及的伦理问题，如隐私保护、信息准确性等强调病历书写的伦理原则和道德责任9.2 病历书写的法律问题介绍病历书写中涉及的法律问题，如医疗纠纷、法律责任等强调病历书写的合法性和规范性9.3 病历书写的伦理与法律问题的应对策略介绍应对病历书写伦理与法律问题的策略和措施强调病历书写的合规性和防范意识第十章：病历书写的实践与评价10.1 病历书写的实践指导介绍病历书写的实践指导和技巧，如如何提高书写速度和质量等强调病历书写的实践训练和经验积累10.2 病历书写的评价方法与标准介绍病历书写的评价方法和评价标准，如评分制度、同行评审等强调病历书写的持续改进和质量提升10.3 病历书写优秀案例的分析与借鉴分析病历书写优秀案例的特点和优点强调病历书写的借鉴和学习，提高自身书写水平第十一章：电子病历系统的基本操作11.1 电子病历系统简介介绍电子病历系统的概念、发展历程和优势强调电子病历系统在现代医疗中的重要性11.2 电子病历系统的基本操作介绍电子病历系统中常见的基本操作，如新建病历、编辑病历、查看病历等强调操作规范和注意事项，以确保数据准确性和安全性11.3 电子病历系统的权限管理与数据保护介绍电子病历系统的权限管理，如医生、护士、管理员等不同角色的权限设置强调数据保护的重要性，如加密存储、访问控制等第十二章：临床路径与病历书写12.1 临床路径的概念与作用解释临床路径的含义、制定方法和作用强调临床路径在病历书写中的应用价值12.2 临床路径与病历书写的结合介绍如何将临床路径应用于病历书写，提高病历质量和效率强调遵循临床路径进行病历书写的重要性12.3 临床路径变异与病历书写介绍临床路径变异的概念和处理方法强调变异情况下病历书写的规范性和准确性第十三章：多学科协作与病历书写13.1 多学科协作的重要性强调多学科协作在医疗过程中的重要性介绍多学科协作的流程和沟通方式13.2 多学科协作与病历书写的结合介绍多学科协作在病历书写中的应用，如信息共享、分工协作等强调病历书写中多学科协作的规范性和准确性13.3 多学科协作病历书写的注意事项介绍多学科协作病历书写的注意事项，如信息一致性、归档要求等强调病历书写中多学科协作的协调性和及时性第十四章：病历书写的持续改进与质量控制14.1 病历书写质量控制的意义与方法解释病历书写质量控制的重要性介绍病历书写质量控制的方法，如定期检查、反馈机制等14.2 病历书写中的问题与改进措施分析病历书写中常见的问题和原因介绍针对问题的改进措施，提高病历书写质量14.3 病历书写质量控制的实践与评估介绍病历书写质量控制的实践方法和评估体系强调病历书写质量控制的持续性和有效性第十五章：病历书写的未来发展趋势15.1 病历书写的数字化与智能化介绍病历书写数字化与智能化的现状和趋势强调数字化与智能化在提高病历书写效率和质量方面的作用15.2 病历书写中的大数据应用介绍大数据在病历书写中的应用，如数据挖掘、临床决策支持等强调大数据对病历书写的促进作用和价值15.3 病历书写的未来挑战与机遇分析病历书写面临的挑战，如信息安全、数据隐私等探讨病历书写未来发展的机遇和方向，以适应医疗变革的需求重点和难点解析重点：1. 病历书写的基本概念、组成部分、结构和重要性。

法医系诊断学教学大纲

《法医系诊断学》教学大纲课程编号：1401课程名称：《诊断学》英文名称：《diagnostics》课程类型：专业必修总学时：108 讲课学时: 63 见习学时：45学分：6适用对象：法医学专业选修课程：解剖学生理学病理生理学法医学五年制本科教学大纲基本要求诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。

是为学生学完基础医学学科课程，过渡到学习临床医学学科而设立的一门必修课。

其主要内容包括问诊采集病史、体格检查，并进行一些必要的实验室检查，来揭示和发现患者的整个临床表现，阐明患者临床表现的病理生理学基础，提出可能性的诊断。

为学习临床医学各学科、临床见习与实习奠定基础。

其中安排63学时理论授课和45学时临床见习。

学生通过诊断学的学习，了解常见的症状、体征、检查方法及其临床意义，常规实验检查的临床意义。

本大纲根据第六版全国高等医药院校《诊断学》(人民卫生出版社)教材编写，本着从实际出发的原则，个别章节有删减。

由于当代科技的突飞猛进，知识更新不断加快，教师可在完成大纲基本要求的前提下，结合本专业的发展适当介绍相关研究领域的某些新理论、新进展，供同学参考。

课程简介一、诊断学是一门桥梁课，但它的内容以及在整个教学计划中的位置都更偏向为一门临床课，重点内容包括：问诊、检体诊断、实验诊断、心电图诊断、超声诊断。

其它部分，未列入教学大纲中的内容，供学生自学参考。

二、诊断学总教学时数为108学时，其中检体诊断82学时，心电图检查8学时，超声波检查8学时，实验诊断10学时。

其中课堂讲授63学时，临床见习45学时。

三、在诊断学教学过程中，转换角色，互相实践，应尽可能地多运用电子模具及接触临床，参加实践，以达到理论联系实际的目的。

要注意引导学生努力学习运用辩证唯物主义的观点、方法，去认识问题、分析问题和解决问题。

不断提高独立思考、分析和解决问题的能力。

在本阶段的教学中，通过专业理论学习与临床实践，使学生逐步掌握诊断疾病的基本理论，基本知识和基本技能，为进一步学习各临床课程打下基础。

诊断学第三篇诊断方法及病历书写

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THANKS
诊断的目的
诊断的目的是为了制定针对性的治疗方案，预测疾病的发展趋势，以及评估患者的预后情况。
诊断的基本原则
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科学性原则
诊断应基于科学的方法和证据，不能主观臆断或盲目猜测。
全面性原则
诊断时应全面考虑患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，避免遗漏重要信息。
准确性原则
诊断应准确反映患者的实际情况，避免误诊或漏诊。
诊断方法的改进与创新
创新诊断技术的研发
随着科技的发展，新的诊断技术不断涌现。医生应关注这些新技术，积极尝试并将其应用到临床实践中，以提高诊断效率和准确性。
传统诊断方法的改进
对于传统的诊断方法，医生应不断探索改进措施，如优化操作流程、提高检测试剂的准确性等，以提高诊断效果。
多学科协作与交流
医生应加强与其他学科的协作与交流，共同探讨疾病的诊断方法，提高整体诊断水平。同时，通过交流可以促进学科之间的融合与发展，推动医学进步。
既往史
了解患者过去的健康状况和患病情况。
病历的书写格式
标题页
包括患者姓名、性别、年龄、病历号等信息。
正文部分
按照规定的格式和顺序，详细记录患者病情、体格检查、实验室检查、影像学检查等内容。
结论
对患者的病情进行总结，提出初步诊断和治疗建议。
医生签名
确保病历的真实性和合法性。
病历的审核与修改
体格检查
体格检查是医生对患者进行全面的身体检查，以发现异常体征和病变，为诊断提供客观依据。
体格检查过程中，医生需注意观察患者的表情、姿势、步态等，以便发现异常体征。
体格检查包括一般检查和系统检查，一般检查包括身高、体重、体温、呼吸等，系统检查包括心、肺、肝、脾等器官的检查。

《诊断学基础》

诊断学第三章基本检查法本章重点：1.体格检查的基本方法有几种、各检查方法的概念与适用范围2.触诊方法有几种及各种触诊法的适用范围3.正常人体的基本叩诊音有几种及存在的部位（一）体格检查【体格检查的方法、概念、适用范围】（二）触诊【触诊的方法】【触诊的检查方法】【触诊的适用范围】（三）叩诊【叩诊方法】【叩诊音】（四）听诊（五）嗅诊第四章一般检查本章重点：1.生命征包括哪些内容及各项内容的正常范围、改变的临床意义（生理性、病理性）2.临床如何对营养状态分级3.急性、慢性、甲亢、二尖瓣、贫血、粘液性水肿、肾病面容、肝病面容特点及意义4.概念：被动体位、强迫体位5.临床常见的强迫体位有哪些6.概念：出血点、紫癜、瘀斑、血肿（出血点与充血性皮疹的检查特点）7.斑疹、斑丘疹、玫瑰疹、荨麻疹的特点及临床意义8. 皮肤苍白、发红、发绀、黄染、黄疸、色素沉着、色素脱失的概念及临床意义9. 黄疸的概念及其早期最容易出现在何部位10.蜘蛛痣的概念、分布区域、检查特点及临床意义11.正常浅表淋巴结的检查顺序12.正常浅表淋巴结肿大的临床意义第一节全身状态检查 ★ 【生命征及正常范围】（一）体温（T ）【生理】【发热】（二）脉搏（P）（三）呼吸（R）第七章第三节（课本P 149）（四）血压（BP）【血压的定义】【血压水平的分类】【血压变异的临床意义】1、高血压：绝大多数见于原发性高血压，继发性高血压少见（甲亢、颅内高压）2、低血压：A、体质性低血压：患者自述一贯血压偏低，一般无症状B、体位性低血压：在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降 >20mmHg，或舒张压下降 >10mmHg，同时伴有低灌注的症状，如头晕或昏厥。

3、脉压增大和减少：4、上、下肢血压差异常：（五）发育与体型（六）营养状态（1）理想体重（IBW）： IBW （kg）= 身高（cm）- 105（2）体重指数（BMI）：（3）营养状态的分级：（七）面容与表情（1）急性(热)病面容:面色潮红，兴奋不安，口唇干燥，呼吸急促，有时鼻翼扇动见于：急性感染性疾病,如肺炎链球菌（大叶性肺炎）最多见（2）慢性病容:面容憔悴，面色晦暗、苍白无华，双目无神，表情淡漠见于：慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤,重症糖尿病,严重结核病等（3）贫血面容:面色苍白无华，唇舌色淡，表情疲惫见于：各种原因所致的贫血（4）肝病面容:额部,鼻背,双颊有褐色色素沉着，有时可见蜘蛛痣见于：慢性肝病（5）肾病面容:面色苍白,双睑及颜面浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕见于：慢性肾脏疾病（6）甲状腺功能亢进面容:眼球突出，兴奋不安，烦躁易怒见于：甲状腺功能亢进症（7）黏液性水肿面容:面色苍白，颜面浮肿，目光呆滞，反应迟钝，毛发稀疏见于：甲状腺功能减退症（8）二尖瓣面容:面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀见于：风湿性心脏病二尖瓣狭窄（9）伤寒面容:表情淡漠,反应迟钝,呈无欲状态见于：伤寒,脑脊髓膜炎,脑炎等高热衰弱者（10）苦笑面容:发作时牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状见于：破伤风（11）肢端肥大症面容:头颅增大，脸面变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，耳鼻增大见于：肢端肥大症（12）病危面容 / Hippocrate面容:面色苍白或铅灰,眼窝凹陷,鼻梁,颧骨突起,表情淡漠,目光晦暗,面肌瘦削,唇干,皮肤干燥,松弛而无光泽见于：大出血,休克,脱水及急性腹膜炎的患者（13）面具面容 / 面具脸:面肌运动减少,面部呆板,无表情,不转眼,双目凝视,似面具样见于：震颤麻痹、脑炎等（14）满月面容:面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须见于：库欣综合症、长期应用肾上腺皮质激素的患者（八）体位（1）自动体位: 见于轻病或疾病早期、正常人（2）被动体位 : 患者不能随意调整或变换体位，需要别人帮助才能改变体位。

诊断方法与病历书写

病理诊断法
总结词
通过病理组织学检查来诊断疾病的方法。
详细描述
医生通过手术或穿刺获取患者的病理组织，进行组织学检查，观察细胞形态、结构等变化，以确定病变的性质和程度。病理诊断法对于肿瘤等疾病的诊断具有重要意义。
心理诊断法
总结词
通过心理评估和测试来诊断心理疾病的方法。
详细描述
医生利用心理评估工具和测试方法，如自评量表、他评量表、心理测验等，评估患者的心理状态和功能，以确定是否存在心理障碍或疾病。心理诊断法对于精神疾病的诊断具有重要作用。
。
清晰
病历书写应条理清晰，语言简练，重点突出。
规范
病历书写应遵循医学术语，使用统一的格式和
标准。
病历的质量控制
病历审核
医生完成病历书写后，应由上级医生或科主任进行审核，确
保病历质量。
病历修改
如发现病历书写有误或需要补充信息，应及时修改或补充。
病历存档
完成审核的病历应及时存档，以便日后查阅和使用。
诊断方法与病历书写
THE FIRST LESSON OF THE SCHOOL YEAR
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录CONTENTS
• 诊断方法概述 • 常见诊断方法 • 病历书写规范 • 病历在医疗中的作用 • 病历书写的注意事项
01
诊断方法概述
诊断的定义与目的
诊断的定义
诊断是医生根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，综合分析后确定患者所患疾病及其病情严重程度的过程。
辅助检查
根据患者的病情和医生的判断，选择相应的实验室检查、影像学检查等辅助检查手段。
做出诊断
医生根据综合分析的结果，做出初步诊断或鉴别诊断，并制定相应的治疗方案。

诊断学的教学大纲

诊断学的教学大纲诊断学教学大纲（供五年制本科医学检验专业）一、课程的性质与地位《诊断学》是医学各专业本、专科学生的必修课，是基础医学与临床医学的桥梁课。

医学生对本门课程的掌握程度直接影响到以后临床课的学习。

《诊断学》课程的基本任务是研究各类临床表现的发生进展规律、机制及建立诊断的思维程序，从而以科学的态度去认识疾病。

诊断学的内容，包含收集临床资料的步骤与方法，对症状、体征与各类检查结果的评价、分析与推理，是医学生务必学习与掌握的，为临床课的学习奠定基础。

《诊断学》与其他医学学科有着密切的联系，其内容是建立在医学基础课的基础上的，是把基础学科的基本理论与知识具体地结合并应用到临床实践的课程，是一门实践性很强的课程，因而也是打开临床医学的一把钥匙。

二、教学环节与教学方法《诊断学》的教学环节包含课堂讲授、临床技能培训、课间实习、临床技能考试等。

其中课堂讲授是教师对指定教材的部分章节进行讲解，结合CAI课件、VCD、录象、录音、投影、模型等教学手段，使学生掌握诊断学的基本理论、基本知识、检查方法与思维程序。

《诊断学》是一门实践性很强的课程，除课堂教学外，大量的实践课是在技能训练室与病房中进行，在病房中熟悉病史采集方法，熟悉各类特殊体征及正规的检查手法。

在反复医疗实践中，逐步学会临床思维方法、检查方法与检查技术，逐步提高对疾病的诊断水平。

考试是检验《诊断学》教学效果的有效手段，分理论考试（占80%）与实验考试（占20%）两部分，理论考试是对学期末医学生学完本学科的结业考试，实验考试是检验学生的实际动手查体的能力，是对学生动手能力的检验与考核。

三、课程总学时根据教务处下发的教学计划、诊断学总学时为64学时，其中：症状、问诊、理学检查等40学时（理论30，实习10），心电图20学时（理论12，实习8），内镜4学时（理论2，实习2）。

四、教学内容及要求第一篇问诊第一章问诊的重要性第二章问诊的内容第三章问诊的方法与技巧掌握问诊的方法与技巧。

病历书写的内容及要求

值班医师书写的第一次病程记录，在病人入院8小时内完成，上级医师在24小时内签改。
内容要求：内容要求： 1、记录患者姓名、性别、年龄、入院时间及经治记录患者姓名、性别、年龄、或值班医师诊视时间（记录到分钟）；叙述主诉，或值班医师诊视时间（记录到分钟）；叙述主诉，高度概括最主要的症状、体征及辅助检查结果，高度概括最主要的症状、体征及辅助检查结果，重点突出（重点突出（而非照抄入院记录中现病史及体格检查结果）查结果）。 2、作出初步诊断，诊断依据及鉴别诊断；如暂时作出初步诊断，不能作出初步诊断，应书写拟诊讨论，不能作出初步诊断，应书写拟诊讨论，不必再书写诊断依据及鉴别诊断。写诊断依据及鉴别诊断。 3、为明确诊断及鉴别须行的相关检查及其目的。为明确诊断及鉴别须行的相关检查及其目的。 4、根据病人入院时的情况拟定的诊疗计划。根据病人入院时的情况拟定的诊疗计划。
一、住院病历 (十)体格检查十体格检查体格检查（physical examination）
按系统顺序书写。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等
(十二实验室及特殊检查十二)实验室及特殊检查十二 (十三摘要十三)摘要十三 (十四初步诊断十四)初步诊断十四 (十五签名 (书写者签名，注明完成时间。) 十五)签名十五
基本要求
真实性及客观性一、内容的真实性客观性真实性规范性：用蓝黑或碳素墨水书二、格式的规范性规范性写；规范使用医学术语；字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，若需修改错字、用双线划在错字上，不能用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。准确性、概括性三、语言描述的准确性概括性学术性准确性概括性及学术性系统性、完整性四、书写内容的系统性完整性系统性

第九版诊断学配套课件 3 临床诊断的内容

--孙思邈
第3章临床诊断的内容
授课人：XX XX
目录
一、诊断的内容与格式二、诊断书写要求
重点难点
掌握诊断的内容与格式。
熟悉诊断书写要求。
了解《国际疾病分类》相关内容。
一
诊断的内容与格式
1．病因诊断（etiological diagnosis）
➢ 根据临床的典型表现，明确提出致病原因。如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等 ➢ 病因诊断对疾病的发展、转归、治疗和预防都有指导意义，因而是最重要的、也是最理想
7. 症状或体征原因待诊诊断
➢ 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常常用主要症状或体征的原因待诊作为临时诊断，如发热原因待诊、腹泻原因待诊、黄疸原因待诊、血尿原因待诊等
➢ 对于待诊病例应根据临床资料的分析和评价，提出可能性较大的诊断，可按可能性大小排列，反映诊断的倾向性
待诊诊断举例与要求
例1：发热原因待诊：①伤寒；②恶性组织细胞病待排除。例2：黄疸原因待诊：①药物性肝内胆汁淤积性黄疸；②毛细胆管型肝炎待排除。 ➢ 对“待诊”病人提出诊断的倾向性有利于合理安排进一步检查和治疗，并应尽可能在规定
“十三五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十三五”规划教材
全国高等医药教材建设研究会“十三五”规划教材全国高等学校教材
供基础、临床、预防、口腔医学类专业用
《诊断学》(第9版) 配套课件
主编万学红/卢雪峰
《诊断学》(第9版)
凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。
➢ 是疾病引起的机体功能变化，如心功能不全、肝肾功能障碍等 ➢ 它不仅是机体和脏器功能判断所必需的，而且也可由此作出预后判断和劳动力鉴定

《诊断学》课程标准

《诊断学》课程标准课程编号：Z2431101 适用专业：临床医学培养层次：三年制大专课程类别：专业核心课修课方式：必修课教学时数：126总学分数：7一、课程定位和设计思路（一）课程定位1.课程简介诊断学是研究诊断疾病的基本原理方法的学科，是临床医学生必修课之一，是由基础医学过渡到临床医学的桥梁课。

它包括了问诊方法、技巧及内容；常见症状；体格检查；心电图学；实验诊断；放射诊断；超声诊断；病历书写。

通过它的学习，使医学生掌握诊断疾病的基础理论、基础知识和基本技能，为进一步学习各科临床课程及今后的临床实践打下坚实基础。

本课程采用对媒体型理论授课，实习课采用相互查体，演示病人等方法进行教学工作。

2.课程性质诊断学是阐述疾病诊断的基础理论、基本知识和基本技能的一门医学课程，是联系基础医学和临床医学的桥梁课程。

3.在课程体系中的地位诊断学是临床医学专业的专业核心课。

4.课程作用诊断学是是由基础医学过渡到临床医学的桥梁课。

（二）设计思路1.课程设计理念以培养技能型，实用型人才为目的，以基层临床医学专业能力为导向，突出专业能力培养，强化实践教学，床边教学，综合教学于一体，有效提高学生专业能力，突出学生的职业道德与职业素养的培养。

据职业教育特点，本着“贴近学情、符合行情、对接岗位”的原则，坚持“必须、够用、实用“为度、适度拓展知识面提升可持续发展能力的原则，在院校融合的基础上，科学设计课程，合理选取教学内容，运用多种教学方法和手段，提高学生对各临床学科疾病基本知识的掌握。

2.课程设计思路《诊断学》是基于基础与临床衔接而设计的一门课程。

按照课程内容与职业岗位对接情况，设计典型工作任务，构建模块化课程体系，突出职业技能培养要求。

课程设计思路主要有以下几个方面：①以人为本：教师以身作则，为人师表，严谨治学，不仅要以自己的学识去教书，更要以自己的高尚的品格去育人，培养学生热爱临床医学专业，更要热爱基层医疗工作，融知识传授，能力培养，素质教育于一体。

“诊断学”课程教学大纲

“诊断学”课程教学大纲英文名称：Diagnostics课程编码：CLIM3003学时：120 （课外学时10）学分：5.5适用对象：临床医学专业五年制本科生先修课程：解剖学、生理学、病理生理学使用教材及参考书：陈文彬，潘祥林主编，《诊断学》第六版，人民卫生出版社，2004年Mark H. Swartz，《物理诊断学》（英文版），人民卫生出版社，2002年一、课程性质、目的和任务课程性质：诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科，是为医学生学完了基础医学各门学科过渡到学习临床医学各门学科而设立的一门必修课。

它应用所学的基础医学知识阐明疾病的症状、临床表现，并提出可能的诊断。

诊断学可以说是一门连接基础和临床的桥梁课。

课程目的：①学习掌握和收集临床资料的基本功，并恰当地使用相应的实验室检查及器械检查，以揭示疾病的临床征象。

②建立和完善正确的诊断思维方法。

在学完了诊断方法，还要做出正确的诊断，这需要有一个正确的思维方式。

面对大量的临床资料，如何去伪存真，做出合理的诊断，尤其是流行病学和循证医学的兴起，更加需要医学生有一个正确的思维方向。

课程任务包括：①使学生能够独立、正确而详细地采集病史；②能够熟练地、有序地进行体格检查（即视诊、触诊、叩诊、听诊），仔细了解患者的体征；③使学生掌握和了解常见的实验室检查技术及其临床意义，能正确分析其检查结果；④掌握心电图机的操作程序，正确地分析正常及异常心电图；⑤结合病史、查体资料，写出格式正确、文字通顺、表达清晰的完整病历；⑥利用正确的思维方式，对以上资料进行分析、总结，提出初步诊断。

二、教学基本要求通过学习“诊断学”课程，应达到以下要求：1.熟练掌握病史的询问技巧及其内容；2.熟悉临床上常见症状及其特点；3.熟练掌握查体基本功以及规范的临床体格检查；4.熟悉临床上常用的实验室检查及其临床意义，并且能够分析相应的化验结果；5.能够分析正常心电图及常见的异常心电图；6.结合问诊、体格检查、实验室检查、器械检查，能够熟练地做出完整诊断，并写出大病历；7.学会正确的思维方法。

病历书写与诊断方法

（2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有
症状，愈合期无症状
（3）逐渐加重
（4）加剧：
①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。
②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。
现病史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料
姓名
性别
年龄
婚姻
民族
职业
籍贯
住址
入院时间
记录日期
病史叙述者
可靠程度
完整病历的格式（二）
主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史、生育史家族史
完整病历的格式（三）
体格检查专科情况
实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）病史摘要
初步诊断: 1． 2．医师签名：
病历书写应遵循以下基本要求：
（7）度量单位必须用法定计量单位。（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。
病历书写应遵循以下基本要求：
（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。
病因诊断说明疾病的本质，对疾病的发展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要的临床诊断。
2．病理解剖诊断对病变部位，性质，组织结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等

第八版诊断学第三篇第12章

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冲击触诊法
适用于：大量腹水时肝、脾难以触及者。
避免用力过猛。
赤峰学院附属医院杨永强
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（二）触诊注意事项
1.向患者讲清触诊的目的，消除患者的紧张情绪，取得配合。“我检查检查您的肚子看有没有什么病
？”
2.医生手应温暖，手法应轻柔。随时观察患者的反应。 3.应取恰当的体位。仰卧位、侧卧位。 4.检查前嘱患者排尿，以免误诊为腹部包块。 5.边检查边思考。＊
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一般检查
三、生命征※ 包括：体温、脉搏、呼吸和血压。 1、体温正常体温：口测法 36.3-37.2℃ 肛测法 36.5-37.7℃ 腋测法 36-37℃。早晨低、下午高，24h<1 ℃ 老人低、月经/妊娠妇女高
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一般检查
2、呼吸 3、脉搏 4、血压
赤峰学院附属医院杨永强
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第三篇体格检查
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体格检查和检体诊断
体格检查：医师运用自己的感官和借助于简便的检查工具，客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。检体诊断：医师进行全面体格检查后对患者对患者健康状况和疾病状态提出的临床判断，称为检体诊断（physical diagnosis ）。
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一般检查
3、病态发育和内分泌改变密切相关。
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呆小病
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一般检查
4、体型＊
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一般检查
五、营养状态 1、营养状态的判定根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育判定。 1）正常状态分为：良好中等不良

诊断学大纲(临床医学专业)

诊断学教学大纲绪论一、教学目的与要求：1、掌握问诊、体格检查、实验室检查以及必要的器械检查等方法；2、熟悉诊断学的任务，正确认识健康与疾病。

第一篇问诊一、教学目的与要求：1、了解问诊的重要性；2、掌握问诊的主要内容和方法。

第四章常见症状一、教学目的与要求：1、了解症状分析对诊断疾病的重要作用；2、掌握常见症状原因、发生机理、临床表现及临床意义。

（一）发热1、了解发热的定义 2、了解发热的发生机制的分类 3、掌握发热的病因与分类 4、发热的分度及临床过程及特点 5、重点掌握各种热型及相应临床意义6、发热的伴随症状（二）水肿 1、掌握水肿的定义、发生机制、常见病因。

2、掌握常见水肿的临床特点。

3、熟悉不同原因水肿的鉴别要点。

重点讲叙水肿的病因、临床特点。

（钟一鸣）（三）咳嗽、咳痰1、咳嗽的保护意义 2、咳嗽的发生机制 3、咳嗽的病因 4、咳痰的发生机制及意义 5、咳嗽咳痰的临床表现 6、咳嗽咳痰的伴随症状（四）咯血1、咯血的定义及与咯血的区别〈重点掌握〉2、咯血的病因与机制 3、临床表现 4、咯血的伴随症状及须掌握相关疾病（五）胸痛1、掌握胸痛病因诊断的重要性 2、掌握问诊要点 3、熟悉常见病因重点讲叙临床表现。

（六）呼吸困难1、呼吸困难的定义及表现 2、呼吸困难病因 3、呼吸困难的发生机制及临床表现 4、伴随症状及相关疾病（七）心悸 1、掌握心悸的定义、常见病因、伴随症状 2、掌握问诊要点 3、了解发病机理（八）呕血1、呕血的概念及常见病因 2、呕血的临床表现 3、呕血病人问诊要点（九）便血1、黑便及隐血的概念、常见发病原因 2、黑便特点与出血部位的关系（十）腹痛1、了解急性腹痛与慢性腹痛的常见病因 2、腹痛的发生机制及内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛的特点（十一）黄疸1、慨述；2、胆红素的正常代谢；3、黄疸的分型；4、辅助检查；5、伴随症状；6、问诊鉴别要点。

（十二）血尿、尿频、尿急、尿痛1、血尿：定义、病因、临床表现、伴随症状及血尿的问诊要点；2、尿频、尿急、尿痛：定义、原因、伴随症状（十三）意识障碍1、病因2、发病机制3、临床表现4、伴随症状5、问诊要点第二篇体格检查第一、二章基本检查法、一般检查法一、教学目的与要求：1．掌握望诊、触诊、叩诊、听诊的基本方法。

诊断学(第八版).-第九版诊断学

目录绪论第一篇问诊第一章问诊的重要性第二章问诊的内容第三章问诊的方法与技巧第一节问诊的基本方法与技巧第二节重点问诊的方法第三节特殊情况的问诊技巧第四章常见症状第一节发热第二节皮肤黏膜出血第三节水肿第四节咳嗽与咳痰第五节咯血第六节胸痛第七节发绀第八节呼吸困难第九节心悸第十节恶心与呕吐第十一节呕血第十二节便血第十三节腹痛第十四节腹泻第十五节便秘第十六节黄疸第十七节腰背痛第十八节关节痛第十九节血尿第二十节尿频、尿急与尿痛第二十一节少尿、无尿与多尿第二十二节头痛第二十三节眩晕第二十四节晕厥第二十五节抽搐与惊厥第二十六节意识障碍第二篇体格检查第一章基本方法第一节视诊第二节触诊第三节叩诊第四节听诊第五节嗅诊第二章一般检查第一节全身状态检查第二节皮肤第三节淋巴结第三章头部第一节头发和头皮第二节头颅第三节颜面及其器官第四章颈部第五章胸部检查第一节胸部的体表标志第二节胸壁、胸廓与乳房第三节肺和胸膜第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征第五节心脏检查第六节血管检查第七节循环系统常见疾病的主要症状和体征第六章腹部第一节腹部的体表标志及分区第二节视诊第三节触诊第四节叩诊第五节听诊第六节腹部常见病变的主要症状和体征第七章生殖器、肛门、直肠检查第一节男性生殖器检查第二节女性生殖器检查第三节肛门与直肠检查第八章脊柱与四肢检查第一节脊柱检查第二节四肢与关节检查第九章神经系统检查第一节脑神经检查第二节运动功能检查第三节感觉功能检查第四节神经反射检查第五节自主神经功能检查第十章全身体格检查第一节全身体格检查的基本要求第二节全身体格检查的基本项目第三节特殊情况的体格检查第四节老年人的体格检查第五节重点体格检查第三篇病历书写第一章病历书写的基本规则和要求第二章病历书写的种类、格式与内容第一节住院期间病历第二节门诊病历第四篇实验诊断第一章概论第二章临床血液学检测第一节血液一般检测第二节溶血性贫血的实验室检测第三节血细胞形态特征第四节血型鉴定与交叉配血试验第五节常见血液病的血液学特征第三章血栓与止血检测第一节血管壁检测第二节血小板检测第三节凝血因子检测第四节抗凝系统检测第五节纤溶活性检测第六节血液流变学检测第七节检测项目的选择和应用第四章排泄物、分泌物及体液检测第一节尿液检测第二节粪便检测第三节痰液检测第四节脑脊液检测第五节浆膜腔积液检测第六节生殖系统体液检测第五章常用肾脏功能实验室检测第一节肾小球功能检测第二节肾小管功能检测第三节血尿酸检测第四节肾小管性酸中毒的检测第五节肾功能检测项目的选择和应用第六章肝脏病常用实验室检测第一节肝脏病常用的实验室检测项目第二节常见肝脏病检测指标变化特点第三节常见肝脏病检查项目的合理选择与应用第七章临床常用生物化学检测第一节血糖及其代谢产物的检测第二节血清脂质和脂蛋白检测第三节血清电解质检测第四节血清铁及其代谢产物检测第五节心肌酶和心肌蛋白检测第六节其他血清酶学检测第七节内分泌激素检测第八节治疗性药物监测第八章临床常用免疫学检测第一节血清免疫球蛋白检测第二节血清补体检验第三节细胞免疫检测第四节肿瘤标志物检测第五节自身抗体检测第六节感染免疫检测第七节其他免疫检测第九章临床常见病原体检测第一节标本的采集运送、实验室评价和检查方法第二节病原体耐药性检测第三节临床感染常见病原体检测第四节病毒性肝炎检测第五节性传播疾病病原体检测第六节医院感染常见病原体检测第十章其他检测第一节基因诊断第二节流式细胞术及其临床应用第三节染色体检测第五篇辅助检查第一章心电图第一节临床心电学的基本知识第二节心电图的测量和正常数据第三节心房、心室肥大第四节心肌缺血与ST-T改变第五节心肌梗死第六节心律失常第七节电解质紊乱和药物影响第八节心电图的分析方法和临床应用第二章其他常用心电学检查第一节动态心电图第二节心电图运动负荷试验第三章肺功能检查第一节通气功能检查第二节换气功能检查第三节小气道功能检查第四节血气分析和酸碱测定第四章内镜检查第一节基本原理简介第二节上消化道内镜检查第三节下消化道内镜检查第四节纤维支气管镜检查第六篇诊断疾病的步骤和临床思维方法第一章诊断疾病的步骤第二章临床思维方法第三章临床诊断的内容和格式附录一临床常用诊断技术一、导尿术二、胸膜腔穿刺术和胸膜活体组织检查术三、经皮肺穿刺术四、腹腔穿刺术五、心包腔穿刺术六、肝脏穿刺活体组织检查术及肝穿刺抽脓术七、肾穿刺活体组织检查术八、骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术九、淋巴结穿刺术及活体组织检查术十、腰椎穿刺术十一、中心静脉压测定十二、眼底检查法十三、PPD皮肤试验绪论诊断学(diagnostics)是运用医学基础理论、基础知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。

诊断学--病历书写

2.错字处理正确。
禁忌:涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴重写:每页修改3～5处或一处修改过多时,但需保留原件备用。
（六）增强法律意识，尊重患者权利病例中应体现患者的知情权和选择权，患者或者授权的家属。
四、病历种类
包括: • 住院期间病历 • 门（急）诊病历
（一）住院病历
（系统、完整病历）
下一步诊疗意见。
记录时间要求：主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。科主任或副主任医师以上职务一般3～5天内完成；危重或疑难病例及时查房并记录。
记录格式：
1.应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。 2.内容另起一行记录。内容要全面、真实、详尽。 3.记录必须由查房医师审阅并签名。
三、病历书写的基本要求
（一）内容要真实,书写要及时内容的真实来源于:
认真而仔细的问诊; 全面而细致的体格检查; 客观真实的记录诊治经过; 正确而科学的判断分析。
病历书写时间：
要按各种文件完成的时间要求记录：门诊病历即时完成；危重患者应在抢救结束后6h内完成；住院病历、入院记录24h内完成。修改病历应在72ｈ内完成。记录方法：2006-10-05，17:20（24h制）
（二）格式要规范,项目要完整
1.主诉、现病史……初步诊断，书写格式均有要求；
2.各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写;无
内容者划“ － ”，填“无”。 3. 一律采用中华人民共和国法定的计量单位。 4.检查单按日期分类贴好。
（三）描述要准确、精练,用词要恰当
1.语言要精练通顺，表达准确，层次清楚; 2.使用通用的医学术语，避免用方言、土语; 3.患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。