诊断学第三篇诊断方法及病历书写

PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
◆病历是全部医疗过程的真实记录 ◆病历是具有法律效应力的医疗文件 ◆患者有权：复印：
◇门诊病历、住院病历 ◇体温单、医嘱单 ◇检验报告、医学影像资料 ◇特殊检查同意书、手术同意书 ◇手术及麻醉记录单、病理资料 ◇护理记录等
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，采用24小时制记录。 记录时间注明: ◆年、月、日 ◆急诊、抢险：记录到时、分，采用24h制和 国际记录方式 ，如 2009-01-05，15：08
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
8.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。
(急)诊病历和住院病历。
◆病案：
归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、
护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗
档案。
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
◆病历书写： 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。 ◇实习医务人员 ◇试用期医务人员 （毕业后第一年）
◆临床医生书写病历的重要性 ◇是临床医师的基本功 ◇反映临床医师的医疗水平 ◇反映临床医师的工作态度 ◇病历是医院医疗的重要文件 ◇病历是医疗质量考察的重要文献
◆书写病历方法 ◇传统的手写方法 ◇电脑书写打印
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
◆实习生的责任 ◇承担入院记录的书写 ◇带教老师修改,必要时重抄 ◇病情记录的书写 ◇开化验单,贴化验单 ◇完全病历的书写:10份 ◇在带老师的指导下开医嘱 ◇管理病人 ◇负责医生办公室的卫生,文件的整理等 ◇学会交往
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
3.现病史： 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面 的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括：五个方面 ◆发病情况 ◆主要症状特点及其发展变化情况 ◆伴随症状 ◆发病后诊疗经过及结果 ◆睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别 诊断有关的阳性或阴性资料等。
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
4. 既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括： ◆既往一般健康状况 ◆疾病史 ◆传染病史 ◆预防接种史 ◆手术外伤史 ◆输血史 ◆食物或药物过敏史等。
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
因输血传染艾滋病毒而患艾滋病
1996年2月17日，时年5岁的李某玩耍时不慎 从五楼楼顶失足摔到地上，李某的父母赶快 把他送往新野县人民医院抢救，输入了新野 县血站提供的400CC血液。3月28日，李某因 发烧再次到该院复诊，因高烧不退，于3月31 日转院至南阳市中心医院传染科治疗。
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
一.住院病历 P226
(一)住院病历格式与内容：
由实习生、住院医师写
1.一般项目:10项（卫生部新要求）
◇姓名
◇出生地
◇性别
◇职业
◇年龄
◇入院日期
◇民族
◇记录日期
◇婚姻
◇病史叙述者
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
2.主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征) 及持续时间。（新） ◇症状、体征+持续时间 ◇特殊情况：入院目的及诊断已明确 白血病入院化疗 发现血糖升高1个月 ◇主诉多于一项者： 按发生先后列出 +持续时间 ◇1-2句，20字左右。 例如:发热3天、头痛伴呕吐1天
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医 务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜 任本专业工作实际情况认定后书写病历。
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
水冲脉、动脉异常搏动
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
腹部： 视： 听：肠鸣音、振水音、血管杂音 触： 腹壁紧张度、压痛、反跳痛、液波震颤、肿 块、肝、胆、脾、肾、膀胱、尿路压痛点 叩：肝上界、肝浊音界、肝区叩击痛、 移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
（3）伴随症状：
记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之 间的相互关系。
（4）发病以来诊治经过及结果：
◇记录患者发病后到入院前，在院内、外接 受检查与治疗的详细经过及效果。
◇对患者提供的药名、诊断和手术名称需加 引号(“”)以示区别。
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
（5）发病以来一般情况： ◇简要记录患者发病后的精神状态、 ◇睡眠 ◇食欲 ◇大小便 ◇体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其 他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记 录。
据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
2．病历书写应当使用： ◆蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可
以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 ◆计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文。
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
4.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审 查修改下级医务人员书写的病历的责任。
◆患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法 定代理人签字；
◆患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签 字；
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
◆为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及 时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授 权的负责人签字。
◆因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲 属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲 属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患 者的法定代理人或者关系人签署同意书。
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
二、病历书写基本要求 1．病历书写应当： ◆客观、真实、准确、及时、完整、规范。 ◇门诊病历:及时书写 ◇急诊病历:接诊同时或处理完后及时书写 ◇入院记录:次日上级医师查房前完成,最迟不应
在患者入院24小时内完成。 ◇危急诊病历：及时完成或在抢救结束后6小时内
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
教学重点与教学难点: ◆住院病历的书写要求
教学方法: ◆课堂讲授
教学手段: ◆多媒体
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
第三篇 病历书写 P223
第一章 病历书写的基本规则和要求
◆病历定义：
医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、
图表、影像、切片等资料的总和,包括门
体格检查 P228 体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况： 发育、营养、神志、体位、面容、表情、 检查能否合作。 皮肤、粘膜： 全身浅表淋巴结 头部及其器官： 头颅: 眼： 耳： 鼻：
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
口腔： 颈部： 胸部： 胸廓： 肺：视、触、叩、听 心：视、触、叩、听 桡动脉 周围血管征：毛细血管搏动、射枪音、
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
神经反射：包括 生理反射：浅反射
深反射 病理反射：包括什么？ 脑膜刺激征：包括什么？ 专科情况：主要写与本专科有关的体征
外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、 介入放射科、神经科、精神科等。
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
辅助检查 辅助检查:是指入院前所作的与本次疾病相关的 主要检查及其结果。 ◇三大常规 ◇X线、ECG、B超、肺功能、内镜、CT、
肛门、直肠：视病情而做 外生殖器：
男医生检查女病人，要有女医生或护士在场。 脊柱：活动度、有无畸形、压痛、叩击痛
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
四肢： ◆有无畸形、杵状指、匙状指 、静脉曲张
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
◆骨折及关节红肿、疼痛、压痛 ◆积液、肌肉萎缩、肌张力、肌力等
6.婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶 健康状况、有无子女等。 ◇未婚 ◇已婚 ◇离婚 ◇结婚年龄 ：如实写 ◇配偶健康状况 ◇有无子女 生育史：孕3产1流2存1
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
7.月经史(女性病人)
月经史
5-6天
14
2008年2月28日（50）
28-30天
记录经量、颜色、有无血块、痛经、白带等 情况。
诊断学第三篇诊断方法 及病历书写
PPT文档演模板
2020/12/9
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
题目：病历书写 课时安排（3课时） 教学课型（理论课） 教学目的要求: ◆熟悉病历基本要求 ◆熟悉入院记录、再次入院记录、24小时内入出
院记录、病程记录、讨论记录书写要求。 ◆掌握住院病历的书写要求。 ◆了解知情同意书项目
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
病历的地位与作用
◇是患者诊疗的原始资料 ◇是医务人员技术水平评估的依据 ◇是再次就诊时的参考资料 ◇重要的教学资料 ◇临床科研的主要素材 ◇是具有法律依据效力的重要文献
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
一、卫生部印发《病历书写基本规范》
卫生部印发《病历书写基本规范》2010年2月5 日,要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构 施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于 2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫 医发〔2002〕190号)同时废止。
PPຫໍສະໝຸດ Baidu文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
8.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无 与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
◆父母、兄弟、姐妹、子女的健康情况 如已死亡：注明死因及年龄
◆家族中有无类似疾病：肝炎、肝癌等 ◆有无遗传病史
◇精神病 ◇糖尿病 ◇高血压 ◇血友病
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
•日本血吸虫尾蚴
PPT文档演模板
•血吸虫病患者
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
冶游史:婚外性行为、淋病、梅毒、下疳
PPT文档演模板
•1期梅毒：硬下疳•
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
•
•三期梅毒（鞍鼻）
PPT文档演模板
•二期梅毒疹
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
•
淋病
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
4月2日，南阳市中心医院对李某血液检验，结 果发现其艾滋病病毒抗体初筛呈阳性，医院出 于慎重，于次日对李某的父母进行了艾滋病病 毒抗体检测，结果均呈阴性。
同年9月，经国家指定的艾滋病检测实验室确 认，李某确实感染上了HIV病毒，李某的父母
如五雷轰顶，几乎被这沉重的打击击垮。
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
第二章 病历书写的种类、格式与内容
病历分类 ◇住院病历（完整病历） ◇入院病历 ◇再次住院病历：因相同疾病再次住院 ◇门诊病历
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
第一节 住院期间病历 广义的住院病历包括： ◆完整病历 ◆入院记录 ◆病程记录 ◆会诊记录 ◆转科记录 ◆出院记录 ◆死亡记录 ◆手术记录
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
（1）发病情况： ◇记录发病的时间 ◇地点 ◇起病缓急 ◇前驱症状 ◇可能的原因或诱因。
（2）主要症状特点及其发展变化情况： 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、 持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变 发展情况。
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
系统回顾:P227：入院记录不要求写 (1)呼吸系统 (2)循环系统 (3)消化系统 (4)泌尿系统 (5)造血系统 (6)内分泌系统和代谢 (7)神经精神系统 (8)肌肉骨骼系统
PPT文档演模板
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
5.个人史： ◆记录出生地及长期居留地， ◆生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好， ◆职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射 性物质接触史，有无冶游史。