病历书写诊断方法

病历书写的种类、格式和内容
住院病历
实验室及器械检查 要求：入院前所做与本次疾病相关检查及结 果，并写明检查日期，如系其他医疗机构所 做应注明该机构的名称
病历书写的种类、格式和内容
住院病历
病历摘要
要求：又称为小结，类似于一篇文章的中心 思想，它要求用100～300字简单扼要地综合 归纳病史的要点、阳性体征、重要的阴性体 征及有关的实验室检查和特殊检查结果
病历书写的种类、格式和内容
常用医疗文件 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录
要求：一般项目、入院时间、死亡时间、主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救 经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名。
病历书写的种类、格式和内容
常用医疗文件 病程记录
首次病程记录 由经治医师或值班医师书写；8小时内完成； 格式：题头、一般项目、病例特点、拟诊讨论
封面：一般项目，食物、药物过敏史 就诊医院，科别 就诊日期：24小时制 主要病史：主诉、现病史、既往史、个人史、家
族史 体格检查 实验室及特殊检查结果 初步诊断 处理意见 签名
病历书写的种类、格式和内容
门诊复诊病历
重点记录患者病情变化和治疗反应 前一次就诊后检查结果 需要安排的进一步检查及治疗
建院以来的优秀病历。协和医院建院９０多年来的所有病历 从未销毁，至今已达到２４０余万册。在展品中，不乏诸多 名人病历，如梁启超（1926.3）、孙中山、蒋介石、张学良、 宋氏三姐妹等历史名人的病案，它们具有医学、文化、历史 等多重价值，堪称“活着的历史”。
什么是病历？
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 （急）诊病历和住院病历。
病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。
我们为什么要写病历？---重要性
医疗实践记录 医疗质量保证 循证医学依据 科学研究资料 医疗保险依据 医患法律依据 医方保护武器
病历书写的基本规则和要求
病历书写的种类、格式和内容
住院病历 现病史
①起病情况 ②主要症状和特点及演变情况 ③伴随症状 ④与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 ⑤发病以来诊治情况及结果 ⑥发病以来一般情况的变化 ⑦如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关，必须力求客观如实记录病 情及 体检情况，不得加以主观推断或猜测 ⑧与本病无关的其他疾病尚需治疗者，需在现病史中另起一段扼要地叙述
病历书写的种类、格式和内容
常用医疗文件
入院记录：比住院病历少“系统回顾、摘要” 再入院记录：因同种疾病或旧病复发再次（或多
次）入住同一医疗机构时，可书写再入院记录。
要求：在入院记录标题前需标明“第x次入院”；需 将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与 治疗经过详细记入现病史，重点描述本次发病情况。
病历书写的种类、格式和内容
常用医疗文件 知情同意书
病情告知书 手术同意书
知情同意书(最终版).doc
诊断方法
诊断疾病的步骤 1、搜集资料(病史、体格检查、辅助检查)。 2、整理与分析、评价资料。 3、做出初步诊断。 4、确立及修正诊断。
临床思维
临床思维的要素和几种思维方法 临床诊断思维的基本原则 诊断思维中应注意的问题和临床思维的误
什么是病历？
回顾
世界上最早的病历：
公元前6世纪，古希腊伯罗奔尼撒半岛----医神
阿克勒庇俄斯神像------祭司为这些病人治病，并
将每个病人的病情、症状、治疗结果一一记录在 案，作为个人病历妥善保管起来。
中国最早的病历
《史记》中为淳于意作传时，曾摘录了他的25份
诊籍（病历）
什么是病历？
回顾
据《新闻晚报》报道 ８月１０日，北京市协和医院向公众展出其１９２１年
病历书写的种类、格式和内容
急诊病历
就诊时间精确到分钟 除简要的病史和重要体征外，还必须记录血压、
脉搏、呼吸、体温和意识状态。 各项抢救措施及抢救经过应按进行的时间顺序依
次记录。
病历书写的种类、格式和内容
住院病历
住院病历包括：住院病历首页、住（入）院记录、 体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像 检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、 麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、 护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录 （含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、 上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
病历书写的种类、格式和内容
住院病历
初步诊断 要求：初步诊断是根据全部病史及初步检查的结果，通过综 合判断分析，对病人现有疾病作出全部的诊断，初步诊断 写在病历纸的右侧，诊断的排列顺序按主要疾病在前，次 要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原则排列， 诊断名称应以国际疾病分类为准 。和主诉要有逻辑关系。 实习医生书写的病历签名，分为两部分，即教师或住院医 生签名和实习医生签名，中间用“/”分开
病历书写的种类、格式和内容
住院病历
个人史 出生地及经历地区，生活及饮食习惯，文化 程度，过去、目前职业及工作情况 儿科：出生史、喂养史、生长发育史
病历书写的种类、格式和内容
住院病历
婚姻史 月经生育史 家族史：父母、兄弟、姐妹的健康状况， 病故者说明年龄及原因遗传病史
病历书写的种类、格式和内容
内容真实，记录及时 格式统一，项目完整 用词规范，准确恰当 字迹工整，清晰可辨 审阅严格，修改规范 注重法律意识，尊重患者权利
归纳为：真实性 系统性 完整性
病历书写的种类、格式和内容
病历书写的种类
门诊病历
初诊病历 复诊病历 急诊病历
住院病历
病历书写的种类、格式和内容
门诊初诊病历
2.慢性扁桃体炎 3.肠蛔虫症
树立质量法制观念、提高全员质量意 识。20. 11.1220 .11.12 Thursday , November 12, 2020
人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。0 7:56:48 07:56:4 807:56 11/12/2 020 7:56:48 AM
安全象只弓，不拉它就松，要想保安 全，常 把弓弦 绷。20. 11.1207 :56:480 7:56No v-2012 -Nov-2 0
病历书写的种类、格式和内容
住院病历
（框架式书写，入院24小时内完成）
姓名：
职业：
性别：
出生地：
年龄：
入院时间：
民族：
记录时间：
源自文库
婚姻 ：
病史陈述者：
模式病历.doc
病历书写的种类、格式和内容
住院病历 主诉
主要症状或体征＋时间 （主诉力求文字精炼，重点突出，不应用专业
术语，避免用诊断名称，无症状病人或定期 复诊治疗的病人，可写诊断，例：左乳腺癌 XX根治术后第X次化疗。）
术前小结 术前讨论记录 手术记录 术后病程记录
病历书写的种类、格式和内容
常用医疗文件 出院记录
要求：入院日期、出院日期、入院情况（主要病史、阳性体 征、异常辅助检查结果）、入院诊断、诊疗经过（住院期间 主要检查及结果、主要治疗及结果、手术患者术中主要发现、 有无并发症、切口愈合情况）、出院诊断、出院情况（患者 出院时尚存在的症状、体征、异常辅助检查及转归、未愈者 需说明出院原因）、出院医嘱及注意事项、医师签名。
病历书写的种类、格式和内容
住院病历 既往史
既往健康状况，疾病史、手术外伤史、输血 史、食物、药物过敏史传染病、地方病、职 业病、预防接种史
病历书写的种类、格式和内容
住院病历 既往史
既往健康状况，疾病史、手术外伤史、输血史、食 物、药物过敏史传染病、地方病、职业病、预防接 种史 系统回顾：呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分 泌、肌肉关节、神经系统
相信相信得力量。20.11.122020年11月 12日星 期四7 时56分4 8秒20. 11.12
谢谢大家！
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区
诊断方法
临床诊断的内容和格式
病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 疾病的分型与分期 并发症的诊断 伴发疾病诊断 要求：病名规范；选择好第一诊断；避免遗漏； 诊断顺序可按传统习惯排列
诊断方法
举例
1.风湿性心瓣膜病（病因诊断）
二尖瓣狭窄和关闭不全（病理解剖诊断） 心房纤维颤动（病理生理诊断） 心功能Ⅲ级
住院病历
确认签字 以上情况属实
病人/家属签字
病历书写的种类、格式和内容
住院病历
体格检查 要求：全面系统，从上到下，从外向内，
循序进行，客观及实事求是
病历书写的种类、格式和内容
住院病历
体格检查 注意：
项目不能缺少，顺序不要颠倒 要注意充分体现鉴别诊断 阳性体征应详细、准确的描写 专科情况要体现专科的特点
病历书写的种类、格式和内容
常用医疗文件 病程记录
上级医师查房记录 疑难病例讨论记录 会诊申请和会诊记录 转科记录
病历书写的种类、格式和内容
常用医疗文件 病程记录
交接班记录 阶段小结 抢救记录 死亡记录 死亡讨论记录
病历书写的种类、格式和内容
常用医疗文件 手术相关记录
好的事情马上就会到来，一切都是最 好的安 排。上 午7时56 分48秒 上午7 时56分0 7:56:48 20.11.1 2
专注今天，好好努力，剩下的交给时 间。20. 11.1220 .11.120 7:5607:56:480 7:56:48 Nov-20
牢记安全之责，善谋安全之策，力务 安全之 实。202 0年11 月12日 星期四7 时56分 48秒T hursday , November 12, 2020
教学大纲---2学时
[授课内容]
1．病历书写的重要性和基本要求。 ---重点 2．住院病历书写的内容与格式，。---重点
3．临床诊断步骤和思维方法、诊断内容及书 写方式。 ---难点
1. 什么是病历？ 2. 我们为什么要写病历？ 3. 病历书写有哪些规则和要求？ 4. 病历书写的种类、格式和内容
（诊断和诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划、签 名。
病历书写的种类、格式和内容
常用医疗文件 病程记录
日常病程记录：经常性、连续性记录
日期 内容：病情变化、检查结果及临床意义、上级医师查
房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采用的诊 疗措施和效果、各种诊疗操作记录、对临床诊断的补 充、修改及依据、医嘱的变更及理由、向患者及家属 告知的内容等。 病情稳定的至少3天记录一次（与教材有变化）
病历书写
Principles of case record
教学大纲---2学时
[目的要求]
1．掌握病历书写的基本要求，能独立编写格 式正规、内容完整、结合实际的住院病历。 掌握收集临床资料及进行分析、综合、并建 立初步诊断的基本原则及方法。
2．了解其他常用医疗文件的种类、格式与内 容。了解诊断的种类、内容和格式。
加强交通建设管理，确保工程建设质 量。07:56:4807 :56:480 7:56Th ursday , November 12, 2020
安全在于心细，事故出在麻痹。20.11. 1220.1 1.1207:56:4807 :56:48 November 12, 2020
踏实肯干，努力奋斗。2020年11月12 日上午7 时56分 20.11.1 220.11. 12
追求至善凭技术开拓市场，凭管理增 创效益 ，凭服 务树立 形象。2 020年1 1月12 日星期 四上午7 时56分 48秒07 :56:482 0.11.12
严格把控质量关，让生产更加有保障 。2020 年11月 上午7时 56分20 .11.120 7:56No vember 12, 2020
作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2 020年1 1月12 日星期 四7时56 分48秒 07:56:4 812 November 2020
安全象只弓，不拉它就松，要想保安 全，常 把弓弦 绷。20. 11.1207 :56:480 7:56No v-2012 -Nov-2 0
加强交通建设管理，确保工程建设质 量。07:56:4807 :56:480 7:56Th ursday , November 12, 2020