病历书写诊断方法
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诊断学第三篇诊断方法及病历书写
•
诊断
◇分清主次，顺序排列
主要疾病
消化性溃疡
次要疾病
高血压病
并发症
上消化道出血
伴发病
肠道蛔虫病
•
◇诊断应包括：
病因诊断
风湿性心脏病
病理解剖部位
二尖瓣狭窄
功能诊断
心功能Ⅱ级
◇一时难以诊断的疾病可加？。 Ⅰ级：患者患有心脏病,但日常活动量不受限制, 一般
•
（5）发病以来一般情况： ◇简要记录患者发病后的精神状态、 ◇睡眠 ◇食欲 ◇大小便 ◇体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其 他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记 录。
•
4. 既往史：是指患者过去的健康和疾病情况 。内容包括： ◆既往一般健康状况 ◆疾病史 ◆传染病史 ◆预防接种史 ◆手术外伤史 ◆输血史 ◆食物或药物过敏史等。
由实习生、住院医师写
1.一般项目:10项（卫生部新要求）
◇姓名
◇出生地
◇性别
◇职业
◇年龄
◇入院日期
◇民族
◇记录日期
◇婚姻
◇病史叙述者
•
2.主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征) 及持续时间。（新） ◇症状、体征+持续时间 ◇特殊情况：入院目的及诊断已明确 白血病入院化疗 发现血糖升高1个月 ◇主诉多于一项者： 按发生先后列出 +持续时间 ◇1-2句，20字左右。 例如:发热3天、头痛伴呕吐1天
•
病历的地位与作用
◇是患者诊疗的原始资料 ◇是医务人员技术水平评估的依据 ◇是再次就诊时的参考资料 ◇重要的教学资料 ◇临床科研的主要素材 ◇是具有法律依据效力的重要文献
•
一、卫生部印发《病历书写基本规范》 卫生部印发《病历书写基本规范》2010年2月5 日,要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构 施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于 2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫 医发〔2002〕190号)同时废止。
诊断
◇分清主次，顺序排列
主要疾病
消化性溃疡
次要疾病
高血压病
并发症
上消化道出血
伴发病
肠道蛔虫病
•
◇诊断应包括：
病因诊断
风湿性心脏病
病理解剖部位
二尖瓣狭窄
功能诊断
心功能Ⅱ级
◇一时难以诊断的疾病可加？。 Ⅰ级：患者患有心脏病,但日常活动量不受限制, 一般
•
（5）发病以来一般情况： ◇简要记录患者发病后的精神状态、 ◇睡眠 ◇食欲 ◇大小便 ◇体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其 他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记 录。
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4. 既往史：是指患者过去的健康和疾病情况 。内容包括： ◆既往一般健康状况 ◆疾病史 ◆传染病史 ◆预防接种史 ◆手术外伤史 ◆输血史 ◆食物或药物过敏史等。
由实习生、住院医师写
1.一般项目:10项（卫生部新要求）
◇姓名
◇出生地
◇性别
◇职业
◇年龄
◇入院日期
◇民族
◇记录日期
◇婚姻
◇病史叙述者
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2.主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征) 及持续时间。（新） ◇症状、体征+持续时间 ◇特殊情况：入院目的及诊断已明确 白血病入院化疗 发现血糖升高1个月 ◇主诉多于一项者： 按发生先后列出 +持续时间 ◇1-2句，20字左右。 例如:发热3天、头痛伴呕吐1天
•
病历的地位与作用
◇是患者诊疗的原始资料 ◇是医务人员技术水平评估的依据 ◇是再次就诊时的参考资料 ◇重要的教学资料 ◇临床科研的主要素材 ◇是具有法律依据效力的重要文献
•
一、卫生部印发《病历书写基本规范》 卫生部印发《病历书写基本规范》2010年2月5 日,要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构 施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于 2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫 医发〔2002〕190号)同时废止。
病历书写鉴别诊断的要求
病历书写鉴别诊断的要求
病历书写对于鉴别诊断具有非常重要的作用，它是医生记录病患信息、病情发展、诊断和治疗过程的重要文件。
病历书写应当具备以下要求：
1.准确性，病历中所记录的信息应当准确无误，包括病史、体格检查、实验室检查结果等。
医生应当尽量避免遗漏关键信息，确保病历的准确性。
2.完整性，病历应当包括完整的病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案等内容，以便其他医生能够全面了解病患情况。
3.逻辑性，病历应当按照一定的逻辑顺序进行书写，便于其他医生阅读和理解。
病历中的内容应当有条不紊，清晰明了。
4.客观性，医生在书写病历时应当客观公正，不受主观情绪和个人偏见的影响。
避免主观臆断，要以客观的实验室检查和临床表现为依据。
5.规范性，病历书写应当符合规范的医学术语和格式要求，便
于其他医生阅读和理解，也有利于医疗质量管理和医疗事故的防范。
总的来说，病历书写在鉴别诊断中具有至关重要的作用，医生
应当严格按照要求进行书写，以确保病患得到准确、全面、逻辑、
客观、规范的诊疗服务。
病历书写与诊断方法 - 病历书写与诊断方法
现病史
岳阳临床医学院
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往
是鉴别诊断的依据
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）
（2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢
（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸 和休克，要想到有急性胰腺炎的可能
某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌 可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可 能出现而没有出现的症状），往往具有重要的鉴别意义。在 病历中应记述
西医内科学教研室
岳阳临床医学院
岳阳临床医学院
个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有
无重大精神创伤。性病冶游史。
婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
月经、生育史：
经期（天）
初潮年龄
未次月经日期（或绝经年
龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状
况、分娩（早产、难产）；计划生育
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、
痢疾等 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
西医内科学教研室
系统回顾
头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态
西医噕内科纯学教亼研室 俌瀌毾輞缎
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诊断方法与病历书写
2、病历的种类：
– 门诊的病历、住院的病历
诊断方法与病历书写
三.病历编写(2)
3、住院的病历包括的常用医疗文件：
护士记录：体温表、特别护理记录、特殊观察记录、长期医嘱、临时医嘱 医生记录： –完整病历（233页）又叫住院病历 – 入院记录或再入院病历（记录） – 病程记录：
l 首次病程记录、上级医生查房记录、交接班记录、会诊申请和会 诊记录、病例讨论记录、转科（转出或入）记录
2. 急性左心衰（并发症）
3 .胃溃疡（伴发病，次要疾病）
4 .肠蛔虫（伴发病，次要疾病）
并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病
伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病
诊断方法与病历书写
完整诊断举例2
例二： 1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿
诊断方法与病历书写
诊断方法与病历书写
二.病情资料的收集、整理与分析（3）
(四）.作出初步诊断
1.建立诊断的基本原则 ①实事求是的原则 ②一个病来解释原则；
③首先考虑常见病、多发 病、流行病；也不能忽 略少见病
④首先考虑可治病；
⑤首先考虑器质性疾病
⑥简化思维程序的原则 （排除法）
2. 要求完整诊断：
①病因诊断；
②病理解剖学诊断；
第二节 病历书写
诊断方法与病历书写
三.病历编写(1)
（一）病历的定义、种类和内容
1、病历的定义：
– 是医务人员在全部医疗活动中收集和形成的资料的总 和。也是全部医疗工作的真实记录。 （文字、符号、 图表、影象、切片等资料）
– 它反映病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确 诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
– 门诊的病历、住院的病历
诊断方法与病历书写
三.病历编写(2)
3、住院的病历包括的常用医疗文件：
护士记录：体温表、特别护理记录、特殊观察记录、长期医嘱、临时医嘱 医生记录： –完整病历（233页）又叫住院病历 – 入院记录或再入院病历（记录） – 病程记录：
l 首次病程记录、上级医生查房记录、交接班记录、会诊申请和会 诊记录、病例讨论记录、转科（转出或入）记录
2. 急性左心衰（并发症）
3 .胃溃疡（伴发病，次要疾病）
4 .肠蛔虫（伴发病，次要疾病）
并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病
伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病
诊断方法与病历书写
完整诊断举例2
例二： 1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿
诊断方法与病历书写
诊断方法与病历书写
二.病情资料的收集、整理与分析（3）
(四）.作出初步诊断
1.建立诊断的基本原则 ①实事求是的原则 ②一个病来解释原则；
③首先考虑常见病、多发 病、流行病；也不能忽 略少见病
④首先考虑可治病；
⑤首先考虑器质性疾病
⑥简化思维程序的原则 （排除法）
2. 要求完整诊断：
①病因诊断；
②病理解剖学诊断；
第二节 病历书写
诊断方法与病历书写
三.病历编写(1)
（一）病历的定义、种类和内容
1、病历的定义：
– 是医务人员在全部医疗活动中收集和形成的资料的总 和。也是全部医疗工作的真实记录。 （文字、符号、 图表、影象、切片等资料）
– 它反映病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确 诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
诊断方法与病历书写
2.病历内容要真实，完整，准确， 重点突出，条理清楚，语句通顺，文 字精练，字迹工整，标点符号正确， 不得随意涂改。 3.病历格式要规范，一律按规定 格式书写。 4.病历及各种记录单内的每一个 项目都必须填写完整，不得遗漏。
三）：入院病历的格式与内容 1.入院病历 2.一般项目（general data） 病历（前半部分）格式：
5.现病史（history of present illness） 现病史包括以下七点内容： ①起病情况与患病时间； ②主要症状的特点（部位、性质、程度、 持续时间、缓解或加剧的因素等）； ③病因与诱因； ④病情的发展与演变； ⑤伴随症状； ⑥诊治经过； ⑦病程中的一般情况。
6.既往史（过去史）（past history） 记录从出生到此次患病以前的情况，包括： ①过去一般健康情况；是否体弱多病？ 劳动力如何？ ②传染病史、地方病史、寄生虫病史； ③预防接种及传染病接触史； ④外伤及手术史； ⑤过敏史； ⑥系统回顾。
眼：———————————————— —————————。 耳：———————————————— —————————。 鼻：———————————————— —————————。 口：———————————————— —————————。 颈部：——————————————— ————————————。
四）.作出初步诊断 作出初步诊断
1.建立诊断的注意点： ①用一个病来解释的观点（原则）； ②首先应考虑常见病、多发病、流行病； ③首先考虑可治病； ④根据病情和具体条件来决定治疗方针； ⑤首先考虑器质性疾病。 ⑥避免先入为主，主观臆断
2.初步诊断的要求： 完整诊断的内容包括 ①病因诊断； ②病理解剖学诊断； ③病理生理学诊断（包括功能诊断） ④ 疾病的分型与分期 ⑤并发症 ⑥伴发病（合并症）
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
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THANKS
诊断的目的
诊断的目的是为了制定针对性的 治疗方案，预测疾病的发展趋势 ，以及评估患者的预后情况。
诊断的基本原则
01
02
03
科学性原则
诊断应基于科学的方法和 证据，不能主观臆断或盲 目猜测。
全面性原则
诊断时应全面考虑患者的 病史、症状、体征及辅助 检查结果，避免遗漏重要 信息。
准确性原则
诊断应准确反映患者的实 际情况，避免误诊或漏诊 。
诊断方法的改进与创新
创新诊断技术的研发
随着科技的发展，新的诊断技术不断涌现。医生应关注这些新技术，积极尝试并将其应用 到临床实践中，以提高诊断效率和准确性。
传统诊断方法的改进
对于传统的诊断方法，医生应不断探索改进措施，如优化操作流程、提高检测试剂的准确 性等，以提高诊断效果。
多学科协作与交流
医生应加强与其他学科的协作与交流，共同探讨疾病的诊断方法，提高整体诊断水平。同 时，通过交流可以促进学科之间的融合与发展，推动医学进步。
既往史
了解患者过去的健康状况和患 病情况。
病历的书写格式
标题页
包括患者姓名、性别、年龄、 病历号等信息。
正文部分
按照规定的格式和顺序，详细 记录患者病情、体格检查、实 验室检查、影像学检查等内容 。
结论
对患者的病情进行总结，提出 初步诊断和治疗建议。
医生签名
确保病历的真实性和合法性。
病历的审核与修改
体格检查
体格检查是医生对患者进行全面的身 体检查，以发现异常体征和病变，为 诊断提供客观依据。
体格检查过程中，医生需注意观察患 者的表情、姿势、步态等，以便发现 异常体征。
体格检查包括一般检查和系统检查， 一般检查包括身高、体重、体温、呼 吸等，系统检查包括心、肺、肝、脾 等器官的检查。
诊断步骤与病历书写
二、病历书写要求和注意事项
• • • • 真实客观 格式规范 语言精炼，用词准确，条理清晰 全面系统
• 注意事项： 一律用蓝墨水钢笔书写，字体端正 清楚，不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴
三、病历书写的内容及格式
• • • • • • • 入院病历 入院记录 病程记录 交接班记录 会诊记录 手术记录 门诊病历 • 各种辅助检查及治疗 的记录（如化验记录 单、手术记录单、治 疗单等） • 转出或转入记录 • 出院记录 • 死亡记录
（一）方法
• • • • 透过现象看本质 由症状到疾病 抓主要矛盾 分清主次 由一般到特殊 客观全面 避免片面、主观
（一）疾病的发生与发展是急性或慢性 （二）有哪些主要症状和异常体征、说明 哪些病理和功能变化 （三）根据主要症状和体征，判断疾病发 生在哪一系统与部位及其发展情况
（二）临床思维的基本原则
（六）交接班记录
• 交接班记录应简明扼要介绍入院情况， 目前的主要病情及诊疗中注意事项，计划 进行而未能完成的诊疗计划 • 接班记录紧接交班记录后书写，要向患者 直接了解病情，复习病历及治疗情况，进 行体格检查，病情演变，诊疗中存在问题， 诊疗计划
（七）转科记录
• 内容包括： 一般项目：姓名、性别、年龄等） 入院情况：简要病史、重要体征、检查结果 初步诊断：治疗经过、病情变化、转科理由 转科诊断：目前病情、治疗情况、注意事项
（二）综合资料，初步诊断
• 归纳整理： 去粗取精，去伪存真，由表及里 • 分析综合： 医学理论和临床经验 • 初步诊断： 进一步诊断的前提，治疗的方向
（三）验证或修正诊断
• 病情发展、变化 • 新的检查结果 • 治疗效果
二、临床思维方法
• 临床实践 反复细致的问诊、体检、诊疗操作 • 科学思维 将疾病的一般规律用于判定特定个体 疾病的逻辑推理的过程
诊断方法与病历书写
病理诊断法
总结词
通过病理组织学检查来诊断疾病的方 法。
详细描述
医生通过手术或穿刺获取患者的病理 组织，进行组织学检查，观察细胞形 态、结构等变化，以确定病变的性质 和程度。病理诊断法对于肿瘤等疾病 的诊断具有重要意义。
心理诊断法
总结词
通过心理评估和测试来诊断心理疾病的方法。
详细描述
医生利用心理评估工具和测试方法，如自评量表、他评量表、心理测验等，评估患者的心理状态和功能，以确定 是否存在心理障碍或疾病。心理诊断法对于精神疾病的诊断具有重要作用。
。
清晰
病历书写应条理清晰， 语言简练，重点突出。
规范
病历书写应遵循医学术 语，使用统一的格式和
标准。
病历的质量控制
病历审核
医生完成病历书写后，应由上 级医生或科主任进行审核，确
保病历质量。
病历修改
如发现病历书写有误或需要补 充信息，应及时修改或补充。
病历存档
完成审核的病历应及时存档， 以便日后查阅和使用。
诊断方法与病历书写
THE FIRST LESSON OF THE SCHOOL YEAR
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录CONTENTS
• 诊断方法概述 • 常见诊断方法 • 病历书写规范 • 病历在医疗中的作用 • 病历书写的注意事项
01
诊断方法概述
诊断的定义与目的
诊断的定义
诊断是医生根据患者的病史、症 状、体征及辅助检查结果，综合 分析后确定患者所患疾病及其病 情严重程度的过程。
辅助检查
根据患者的病情和医生的判断 ，选择相应的实验室检查、影 像学检查等辅助检查手段。
做出诊断
医生根据综合分析的结果，做 出初步诊断或鉴别诊断，并制 定相应的治疗方案。
第八篇 病历书写、临床诊断方法
普通高等教育国家级“十一五”规划教材
诊断学
主编 张维 雍怡敏
第八篇 病历书写与诊断思维方法
铜陵职业技术学院医学系 章绍清
第一章 病历书写
概念：病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历 意义：是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，是临 床教学、科研和信息管理的基本资料，是医疗服务质量 评价、医疗保险赔付参考的主要依据，是具有法律效力 的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据
（一）住院病历
主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经及生育史 家族史
科学出版社卫生职业教育出版分社
（一）住院病历
体格检查 体温 脉搏
呼吸
血压
体重
一般状况：发育，营养，神志，体位，面容与表情，体 位，步态，检查能否合作。
皮肤、黏膜：颜色，温度，湿度，弹性，水肿、出血、 皮疹、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕， 毛发的生长及分布。
科学出版社卫生职业教育出版分社
（一）住院病历
2.表格式住院病历（略） 主要对主诉和现病史以外的内容进行表格化书写
科学出版社卫生职业教育出版分社
（二）住院期常用医疗文件
1.入院记录 由住院医师(或床位医师)书写，其内容和要 求原则上与住院病历相同，但应简明扼要，重点突出， 必须24h内完成。其主诉、现病史与住院病历相同，其 他病史(如既往史、个人史、月经生育史、家族史)和体 格检查可以简明记录，免去系统回顾，摘要等。 2.再次住院病历(记录) 患者再次住院时,应在病历上注明 本次为第几次住院，书写内容基本同入院记录。 (1)如因旧病复发再次住院，需将过去病历摘要及上次出 院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记入现病史中， 但重点描述本次发病情况。 (2)如因新发疾病再次住院，则需按住院病历或入院记录 的要求书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。 (3)既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况， 但需注明“参阅前病历”及前次病历的住院号。
诊断学
主编 张维 雍怡敏
第八篇 病历书写与诊断思维方法
铜陵职业技术学院医学系 章绍清
第一章 病历书写
概念：病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历 意义：是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，是临 床教学、科研和信息管理的基本资料，是医疗服务质量 评价、医疗保险赔付参考的主要依据，是具有法律效力 的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据
（一）住院病历
主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经及生育史 家族史
科学出版社卫生职业教育出版分社
（一）住院病历
体格检查 体温 脉搏
呼吸
血压
体重
一般状况：发育，营养，神志，体位，面容与表情，体 位，步态，检查能否合作。
皮肤、黏膜：颜色，温度，湿度，弹性，水肿、出血、 皮疹、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕， 毛发的生长及分布。
科学出版社卫生职业教育出版分社
（一）住院病历
2.表格式住院病历（略） 主要对主诉和现病史以外的内容进行表格化书写
科学出版社卫生职业教育出版分社
（二）住院期常用医疗文件
1.入院记录 由住院医师(或床位医师)书写，其内容和要 求原则上与住院病历相同，但应简明扼要，重点突出， 必须24h内完成。其主诉、现病史与住院病历相同，其 他病史(如既往史、个人史、月经生育史、家族史)和体 格检查可以简明记录，免去系统回顾，摘要等。 2.再次住院病历(记录) 患者再次住院时,应在病历上注明 本次为第几次住院，书写内容基本同入院记录。 (1)如因旧病复发再次住院，需将过去病历摘要及上次出 院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记入现病史中， 但重点描述本次发病情况。 (2)如因新发疾病再次住院，则需按住院病历或入院记录 的要求书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。 (3)既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况， 但需注明“参阅前病历”及前次病历的住院号。
问诊、病历书写、诊断步骤
问诊、病历书写与诊断步骤
目录
• 问诊的重要性 • 问诊技巧 • 病历书写规范 • 诊断步骤 • 常见问题与处理
01 问诊的重要性
建立医患关系
问诊是医生与患者之间的首次交 流，良好的问诊过程有助于建立 互信的医患关系，为后续治疗打
下基础。
问诊过程中，医生应态度亲切、 耐心倾听，让患者感到舒适和信
任。
医生应通过问诊了解患者的症状、 病史、家族史等，为后续诊断提
供依据。
收集病史
问诊的一个重要目的是收集患 者的病史，包括现病史和既往 史。
通过询问患者的生活习惯、家 族史、用药情况等，医生可以 全面了解患者的健康状况。
收集到的病史信息有助于医生 判断疾病的性质、严重程度和 发展趋势。
诊断的初步方向
疗方案，提高治疗效果。
辅助检查选择
辅助检查是医生在诊断过程中， 为了进一步确诊或排除某些疾病 而进行的各种实验室检查和影像
学检查。
辅助检查的选择需要根据患者的 具体情况和医生的临床经验进行
判断。
辅助检查有助于医生更加准确地 判断病情，为治疗提供更加可靠
的依据。
05 常见问题与处理
患者不合作
总结词：耐心沟通 总结词：简化语言 总结词：尊重隐私
封闭式问题
针对具体症状或病史进行提问， 有助于医生获取确切信息。
问诊顺序与深度
问诊顺序
按照病情发展顺序询问，有助于医生了解疾病演变过程。
问诊深度
根据患者描述逐步深入询问，挖掘更多细节，有助于医生做 出准确诊断。
问诊中的非语言沟通
观察患者表情、体态
保持眼神接触
通过观察患者的表情和体态，医生可 以获取更多关于病情的信息。
定期对病历进行审核和 评估，发现问题及时整 改。
目录
• 问诊的重要性 • 问诊技巧 • 病历书写规范 • 诊断步骤 • 常见问题与处理
01 问诊的重要性
建立医患关系
问诊是医生与患者之间的首次交 流，良好的问诊过程有助于建立 互信的医患关系，为后续治疗打
下基础。
问诊过程中，医生应态度亲切、 耐心倾听，让患者感到舒适和信
任。
医生应通过问诊了解患者的症状、 病史、家族史等，为后续诊断提
供依据。
收集病史
问诊的一个重要目的是收集患 者的病史，包括现病史和既往 史。
通过询问患者的生活习惯、家 族史、用药情况等，医生可以 全面了解患者的健康状况。
收集到的病史信息有助于医生 判断疾病的性质、严重程度和 发展趋势。
诊断的初步方向
疗方案，提高治疗效果。
辅助检查选择
辅助检查是医生在诊断过程中， 为了进一步确诊或排除某些疾病 而进行的各种实验室检查和影像
学检查。
辅助检查的选择需要根据患者的 具体情况和医生的临床经验进行
判断。
辅助检查有助于医生更加准确地 判断病情，为治疗提供更加可靠
的依据。
05 常见问题与处理
患者不合作
总结词：耐心沟通 总结词：简化语言 总结词：尊重隐私
封闭式问题
针对具体症状或病史进行提问， 有助于医生获取确切信息。
问诊顺序与深度
问诊顺序
按照病情发展顺序询问，有助于医生了解疾病演变过程。
问诊深度
根据患者描述逐步深入询问，挖掘更多细节，有助于医生做 出准确诊断。
问诊中的非语言沟通
观察患者表情、体态
保持眼神接触
通过观察患者的表情和体态，医生可 以获取更多关于病情的信息。
定期对病历进行审核和 评估，发现问题及时整 改。
诊断步骤与病历书写
病历书写的基本要求
16.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 (如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由 患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当 由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属 签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定 代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机 构负责人或者被授权的负责人签字。
诊断步骤与病历书写
诊断方法的重要性
没有正确的诊断，就没有正确的治疗。 那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可 仿效。 丰富的医学知识，熟练的临床技能、正确的思维方法。 掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。
诊 断 步 骤
1. 收集临床资料
①病史（ 客观而详细的病史资料对诊断由极大的帮助的甚至 可以解决半数以上的诊断问题 ） ②体格检查（ 在问诊基础上进行全面系统又重点深入的体检， 可解决大部分临床诊断问题 ） ③实验室检查与辅助检查(在问诊及体检的基础上选择适当的辅 助检查，使临床诊断更及时而准确)
临床思维的两大要素
①临床实践：通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、 诊疗操作等，细致而周密地观察病情发现问题，分析问题， 解决问题。
②科学思维：这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程， 在此基础上建立疾病的诊断。临床医生得到的资料越翔实， 知识越渊博，思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际， 也就越能尽早作出正确的诊断。
病历书写的基本要求
12.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。
13.规范使用汉字，简化字、异体字以《新华字典》为准，不得 杜撰，消灭错别字。 双位以上的数字一律用阿拉伯数字，一位 数字一律用汉字。 14.度量单位必须用法定计量单位。
病历书写及诊断方法
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诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查
最后确诊（注意检查的针对性）
诊断性治疗
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临床误诊原因
病史资料不完整、准确
岳阳临床医学院
观察不细致
检验结果有误差
先入为主，主观臆断
医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病
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临床思维的两大要素
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岳阳临床医学院 体格检查
胸部 胸廓 肺脏 视 触 叩 听 心脏 视 触 叩 听 血管 桡动脉 周围血管征
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岳阳临床医学院 体格检查
腹部 视 触 叩 听 肛门、直肠 外生殖器 脊柱 四肢 神经反射 专科检查
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实验室及器械检查 摘要 初步诊断： 中医诊断
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病历书写的基本要求
严肃认真，客观如实
系统完整，条理清楚
语言规范，描述准确 字迹清晰，切忌涂改
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病历书写的种类：
住院病历
住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、
会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手 术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历）
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现病史
6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结 果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有 无不良反应 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体 力、体重的变化 咯血、发热等不能放在此处描述
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内科鉴别诊断 病历书写
内科鉴别诊断（写病历的时候可以拿出来参考）1、消化系溃疡：患者有反复上腹痛病史，伴反酸、嗳气、上腹饱胀，查体：腹软、剑突下压痛，无反跳痛，行胃镜检查可予以确证。
2、急性肠梗阻：患者多有腹部手术病史，临床表现有腹痛、腹胀，恶心、呕吐及肛门停止排气排便等，腹部X线片发现气液平面有助于鉴别。
3、急性腹膜炎：患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现。
查体可见腹肌揉面感，有压痛及反跳痛，肠鸣音可减弱甚至消失。
化验及X线检查有助于鉴别。
4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛，查体可及右下腹部压痛反跳痛，本例病史症状不支持。
5、消化性溃疡穿孔：患者既往有近十年复合性溃疡病史，此次虽出现持续性上腹痛，但查体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张，肠。
6、急性胰腺炎：病因多为胆管结石、大量饮酒、进食，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，排气、排便不通，辅助检查：腹部B超及上腹部CT可发现胰腺肿大炎性渗出，查血淀粉酶急性升高可辅助诊断。
7、泌尿、系统感染：包括肾盂肾炎、肾周脓肿等，病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致，细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛，高热，行腹部CT 或B超可进一步明确诊断。
8、尿路感染患者常以尿路刺激征为首要表现，严重感染时可出现发热畏寒，尿分析可及白细胞，尿路结石合并感染可及腹痛等，泌尿系超声可鉴别，本例不支持。
9、泌尿系结石：患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现，查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛。
泌尿系彩超及X线检查有助于鉴别。
10、急性胃肠炎：临床表现为腹痛、腹泻、腹胀，查体：中、上腹部压痛，肠鸣音活跃，血分析白细胞可增高。
11、急性胃炎：多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等，突发上腹痛，主要为剑突下，可隐痛、绞痛、胀痛，伴恶心、呕吐，嗳气、反酸等，查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改变。
12、返流性食管炎：临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛，可无明显异常体征，食道可见局部粘膜红。
13、食管癌：中老年多见，进行性吞咽困难，慢性起病，食管吞钡、胃镜可发现肿物，病理活检可确诊。
病历书写和诊断方法
时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及 有鉴别意义的阴性症状； 诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、 曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、 抗生素应记录用法、用量和时间； 一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体 重。
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山东省千佛山医院
病史— 现病史
注意事项：
现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，
婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康 状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄， 生产情况，流产次数，儿女健康状况。
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病史— 家族史
家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子 女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾 病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死 亡的原因及年龄。
内科学教研室
山东省千佛山医院
说明探查的目的。④ 术前准备情况，各种必要的 检查结果，病人对手术耐受性的估计。⑤ 术中应 注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的 预防措施。⑥ 麻醉方式的选择。⑦ 手术人员。 ⑧ 手术时间。
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门（急）诊病历的书写要求及内容
1. 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册 封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影 像检查资料等。
2. 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、 出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、 住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
ห้องสมุดไป่ตู้内科学教研室
山东省千佛山医院
门（急）诊病历的书写要求及内容
3. 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历 记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的 阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医 师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结 果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
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病史— 现病史
注意事项：
现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，
婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康 状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄， 生产情况，流产次数，儿女健康状况。
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病史— 家族史
家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子 女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾 病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死 亡的原因及年龄。
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说明探查的目的。④ 术前准备情况，各种必要的 检查结果，病人对手术耐受性的估计。⑤ 术中应 注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的 预防措施。⑥ 麻醉方式的选择。⑦ 手术人员。 ⑧ 手术时间。
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门（急）诊病历的书写要求及内容
1. 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册 封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影 像检查资料等。
2. 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、 出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、 住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
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门（急）诊病历的书写要求及内容
3. 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历 记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的 阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医 师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结 果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
病历书写规范(诊断学第七版)
主诉：1、患者就诊的最主要原因，包括症状、体征及持续时间。
主诉多余一项则按时间顺序写出，并记录每个症状的持续时间。
2、一般为20字左右。
3、某些情况，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）可用病名，如白血病入院定期化疗。
4、一些无症状（体征）的异常实验室检查也可直接描述，如发现血糖升高1个月。
现病史：1、起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因；2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；3、病情的发展和演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状；4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变的过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之的相互关系；5、记载与鉴别诊断有关的阴性资料；6、诊疗经过：何时，何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量、及效果；7、一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
8、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内；9、若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录；10、现病史描写的内容要与主诉保持一致。
既往史：1、预防接种及传染病史。
2、药物及其他过敏史。
3、手术、外伤史及输血史。
4、过去健康状况及疾病的系统回顾。
如：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）；无“肝炎、伤寒、结核、疟疾、痢疾”等传染病史；无“高血压病、糖尿病、心血管疾病”等遗传病史；无食物药物过敏史；无外伤、手术及输血史；预防接种史不详（儿童尽量写）。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛，晕厥，下肢水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统：无腹胀，腹痛，嗳气，反酸，呕血，便血，黄疸和腹泻，便秘史。
病历书写及诊断方法
三、器质性疾病优先原则
注意鉴别器质性与功能性疾病，只有在通过 充分检查排出器质性疾病的前提下，才能做 出功能性疾病的诊断。
第三章 诊 断 内 容
一、对一个疾病的诊断要用全名诊断： 包括：病因、病理解剖、病理生理、并发症
及伴发疾病的诊断 疾病的分期与分型。
二、如病人有两个或两个以上疾病存在时：
1、将威胁病人生命的疾病或对健康影响最大的 疾病列在首位；
3、既往史： 只写疾病名称，不写症状 而系统回顾只写症状，不写病名
4、体格检查 （1）严格按格式书写 （2）心浊音界要列表 （3）不能写表格式病历
4、体格检查 5、病历摘要内容包括：
（1）姓名、性别年龄、婚姻、职 业，主诉及入院日期
（2）简要的现病史，与现病史有 关的既往史，个人史及家族史。
病历 门诊病历 住院病历：住院病历 入院记录 病程记录 会诊记录 转科记录 出院记录 死亡记录 再次入院病历
一、住院病历（全病历） 住院病历的格式及内容见P210—219 说明：
1、主诉：主要症状/体征 + 持续时间
2、现病史：内容：Fra bibliotek病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊疗经过 一般情况
病历书写
第一章 病历书写的重要意义
一、病历的概念
病历是医生根据对病人问诊，体格检查、实 验室及器械检查所得到的资料，进行归纳、分析 ，综合后编写而成的完整记录。它反映了疾病发 生，发展、演变、诊断及治疗的全过程。也反映 了各级医生对疾病的诊疗意见。
二、病历书写的重要意义
1、病历是医疗、教学、科研、预防工作必 不可少的客观资料，尤其是对疾病的正确诊断和 治疗有着重要的指导意义。
（3）体检：生命体征、阳性体征、 具有鉴别意义的阴性体征及各部位重 要的阴性体征
注意鉴别器质性与功能性疾病，只有在通过 充分检查排出器质性疾病的前提下，才能做 出功能性疾病的诊断。
第三章 诊 断 内 容
一、对一个疾病的诊断要用全名诊断： 包括：病因、病理解剖、病理生理、并发症
及伴发疾病的诊断 疾病的分期与分型。
二、如病人有两个或两个以上疾病存在时：
1、将威胁病人生命的疾病或对健康影响最大的 疾病列在首位；
3、既往史： 只写疾病名称，不写症状 而系统回顾只写症状，不写病名
4、体格检查 （1）严格按格式书写 （2）心浊音界要列表 （3）不能写表格式病历
4、体格检查 5、病历摘要内容包括：
（1）姓名、性别年龄、婚姻、职 业，主诉及入院日期
（2）简要的现病史，与现病史有 关的既往史，个人史及家族史。
病历 门诊病历 住院病历：住院病历 入院记录 病程记录 会诊记录 转科记录 出院记录 死亡记录 再次入院病历
一、住院病历（全病历） 住院病历的格式及内容见P210—219 说明：
1、主诉：主要症状/体征 + 持续时间
2、现病史：内容：Fra bibliotek病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊疗经过 一般情况
病历书写
第一章 病历书写的重要意义
一、病历的概念
病历是医生根据对病人问诊，体格检查、实 验室及器械检查所得到的资料，进行归纳、分析 ，综合后编写而成的完整记录。它反映了疾病发 生，发展、演变、诊断及治疗的全过程。也反映 了各级医生对疾病的诊疗意见。
二、病历书写的重要意义
1、病历是医疗、教学、科研、预防工作必 不可少的客观资料，尤其是对疾病的正确诊断和 治疗有着重要的指导意义。
（3）体检：生命体征、阳性体征、 具有鉴别意义的阴性体征及各部位重 要的阴性体征
诊断步骤与病历书写 诊断步骤
诊断步骤与病历书写诊断步骤在临床实践中，正确的诊断是预防和治疗疾病的重要依据。
诊断过程就是医务人员对疾病从现象到本质，从感性到理性的认识，又从理性认识再回到医疗实践中去的反复验证的过程。
因此，形成正确的诊断，不仅需要医学专业知识，而且要有正确的思维方式。
一、资料的搜集整理与分析调查研究，搜集资料是诊断疾病的第一步。
对疾病的认识，首先就要了解疾病和体征，以及进行必要的辅助检查。
正确的诊断来源于周密的调查研究。
询问病史、体格检查、实验室检查和器械检查等都是对疾病进行调查研究和搜集资料的手段。
在搜集资料过程中，应注意其真实性、系统性和完整性，防止主观臆断和片面性的倾向。
对于搜集的原始资料须要归纳整理，进行“去粗取精，去伪存真，由表及里〞的思索，加以综和、分析和推理，分清主次，找出它们之间的内在联系与规律，从而得出以下几个概念。
〔一〕疾病的发生与开展是急性或慢性；〔二〕有哪些主要病症和异常体征、说明哪些病理和功能变化；〔三〕根据主要病症和体征，判断疾病发生在哪一系统与部位及其开展情况。
二、分析判断得出初步诊断根据以上分析判断，比拟典型的疾病往往可以作出诊断，再继续观察病情变化与治疗情况进一步验证。
对于比拟复杂的疾病，要依据病人主要病症与体征，以及化验结果，罗列出可能产生这些异常现象的疾病，然后用辩证唯物的观点进行分析、比拟。
排除一些证明缺乏的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施。
〔一〕建立诊断时应注意以下几个原那么1.最好能用一个诊断来解释全部临床现象。
如有两种或几种疾病同时存在，那么不应受此限制，但须将所患疾病分清主次，先后排列。
要实事求是，如实反映客观存在的疾病。
2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，但亦不能忽略少见病。
3.当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，应首先考虑器质性疾病，在未能完全排除器质性疾病以前，不可轻易作出神经官能性疾病的诊断，以免造成误诊或漏诊。
病历书写诊断方法
住院病历住院病历现病史现病史起病情况起病情况主要症状和特点及演变情况主要症状和特点及演变情况伴随症状伴随症状与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料发病以来诊治情况及结果发病以来诊治情况及结果发病以来一般情况的变化发病以来一般情况的变化如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关必须力求客观如实记录病如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关必须力求客观如实记录病体检情况不得加以主观推断或猜测体检情况不得加以主观推断或猜测与本病无关的其他疾病尚需治疗者需在现病史中另起一段扼要地叙述与本病无关的其他疾病尚需治疗者需在现病史中另起一段扼要地叙述在事无巨细的管理中细微之处才能显示出管理的水平只有将一般人不注意的小事做好才能将自己的酒店与其它酒店区别开因为所有的酒店都大同小异
次记录。
病历书写的种类、格式和内容
住院病历
住院病历包括：住院病历首页、住（入）院记录、 体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像 检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、 麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、 护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录 （含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、 上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
我们为什么要写病历？---重要性
医疗实践记录 医疗质量保证 循证医学依据 科学研究资料 医疗保险依据 医患法律依据 医方保护武器
病历书写的基本规则和要求
内容真实，记录及时 格式统一，项目完整 用词规范，准确恰当 字迹工整，清晰可辨 审阅严格，修改规范 注重法律意识，尊重患者权利
病历书写的种类、格式和内容
住院病历
（框架式书写，入院24小时内完成）
姓名：
职业：
性别：
出生地：
年龄：
入院时间：
次记录。
病历书写的种类、格式和内容
住院病历
住院病历包括：住院病历首页、住（入）院记录、 体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像 检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、 麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、 护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录 （含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、 上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
我们为什么要写病历？---重要性
医疗实践记录 医疗质量保证 循证医学依据 科学研究资料 医疗保险依据 医患法律依据 医方保护武器
病历书写的基本规则和要求
内容真实，记录及时 格式统一，项目完整 用词规范，准确恰当 字迹工整，清晰可辨 审阅严格，修改规范 注重法律意识，尊重患者权利
病历书写的种类、格式和内容
住院病历
（框架式书写，入院24小时内完成）
姓名：
职业：
性别：
出生地：
年龄：
入院时间：
相关主题
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教学大纲---2学时
[授课内容]
1．病历书写的重要性和基本要求。 ---重点 2．住院病历书写的内容与格式，。---重点
3．临床诊断步骤和思维方法、诊断内容及书 写方式。 ---难点
1. 什么是病历？ 2. 我们为什么要写病历？ 3. 病历书写有哪些规则和要求？ 4. 病历书写的种类、格式和内容
建院以来的优秀病历。协和医院建院９０多年来的所有病历 从未销毁，至今已达到２４０余万册。在展品中，不乏诸多 名人病历，如梁启超（1926.3）、孙中山、蒋介石、张学良、 宋氏三姐妹等历史名人的病案，它们具有医学、文化、历史 等多重价值，堪称“活着的历史”。
什么是病历？
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 （急）诊病历和住院病历。
（诊断和诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划、签 名。
病历书写的种类、格式和内容
常用医疗文件 病程记录
日常病程记录：经常性、连续性记录
日期 内容：病情变化、检查结果及临床意义、上级医师查
房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采用的诊 疗措施和效果、各种诊疗操作记录、对临床诊断的补 充、修改及依据、医嘱的变更及理由、向患者及家属 告知的内容等。 病情稳定的至少3天记录一次（与教材有变化）
区
诊断方法
临床诊断的内容和格式
病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 疾病的分型与分期 并发症的诊断 伴发疾病诊断 要求：病名规范；选择好第一诊断；避免遗漏； 诊断顺序可按传统习惯排列
诊断方法
举例
1.风湿性心瓣膜病（病因诊断）
二尖瓣狭窄和关闭不全（病理解剖诊断） 心房纤维颤动（病理生理诊断） 心功能Ⅲ级
病历书写的种类、格式和内容
常用医疗文件 知情同意书
病情告知书 手术同意书
知情同意书(最终版).doc
诊断方法
诊断疾病的步骤 1、搜集资料(病史、体格检查、辅助检查)。 2、整理与分析、评价资料。 3、做出初步诊断。 4、确立及修正诊断。
临床思维
临床思维的要素和几种思维方法 临床诊断思维的基本原则 诊断思维中应注意的问题和临床思维的误
安全象只弓，不拉它就松，要想保安 全，常 把弓弦 绷。20. 11.1207 :56:480 7:56No v-2012 -Nov-2 0
加强交通建设管理，确保工程建设质 量。07:56:4807 :56:480 7:56Th ursday , November 12, 2020
Байду номын сангаас病历书写
Principles of case record
教学大纲---2学时
[目的要求]
1．掌握病历书写的基本要求，能独立编写格 式正规、内容完整、结合实际的住院病历。 掌握收集临床资料及进行分析、综合、并建 立初步诊断的基本原则及方法。
2．了解其他常用医疗文件的种类、格式与内 容。了解诊断的种类、内容和格式。
追求至善凭技术开拓市场，凭管理增 创效益 ，凭服 务树立 形象。2 020年1 1月12 日星期 四上午7 时56分 48秒07 :56:482 0.11.12
严格把控质量关，让生产更加有保障 。2020 年11月 上午7时 56分20 .11.120 7:56No vember 12, 2020
作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2 020年1 1月12 日星期 四7时56 分48秒 07:56:4 812 November 2020
2.慢性扁桃体炎 3.肠蛔虫症
树立质量法制观念、提高全员质量意 识。20. 11.1220 .11.12 Thursday , November 12, 2020
人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。0 7:56:48 07:56:4 807:56 11/12/2 020 7:56:48 AM
安全象只弓，不拉它就松，要想保安 全，常 把弓弦 绷。20. 11.1207 :56:480 7:56No v-2012 -Nov-2 0
病历书写的种类、格式和内容
住院病历
实验室及器械检查 要求：入院前所做与本次疾病相关检查及结 果，并写明检查日期，如系其他医疗机构所 做应注明该机构的名称
病历书写的种类、格式和内容
住院病历
病历摘要
要求：又称为小结，类似于一篇文章的中心 思想，它要求用100～300字简单扼要地综合 归纳病史的要点、阳性体征、重要的阴性体 征及有关的实验室检查和特殊检查结果
加强交通建设管理，确保工程建设质 量。07:56:4807 :56:480 7:56Th ursday , November 12, 2020
安全在于心细，事故出在麻痹。20.11. 1220.1 1.1207:56:4807 :56:48 November 12, 2020
踏实肯干，努力奋斗。2020年11月12 日上午7 时56分 20.11.1 220.11. 12
病历书写的种类、格式和内容
住院病历
个人史 出生地及经历地区，生活及饮食习惯，文化 程度，过去、目前职业及工作情况 儿科：出生史、喂养史、生长发育史
病历书写的种类、格式和内容
住院病历
婚姻史 月经生育史 家族史：父母、兄弟、姐妹的健康状况， 病故者说明年龄及原因遗传病史
病历书写的种类、格式和内容
封面：一般项目，食物、药物过敏史 就诊医院，科别 就诊日期：24小时制 主要病史：主诉、现病史、既往史、个人史、家
族史 体格检查 实验室及特殊检查结果 初步诊断 处理意见 签名
病历书写的种类、格式和内容
门诊复诊病历
重点记录患者病情变化和治疗反应 前一次就诊后检查结果 需要安排的进一步检查及治疗
病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。
我们为什么要写病历？---重要性
医疗实践记录 医疗质量保证 循证医学依据 科学研究资料 医疗保险依据 医患法律依据 医方保护武器
病历书写的基本规则和要求
内容真实，记录及时 格式统一，项目完整 用词规范，准确恰当 字迹工整，清晰可辨 审阅严格，修改规范 注重法律意识，尊重患者权利
归纳为：真实性 系统性 完整性
病历书写的种类、格式和内容
病历书写的种类
门诊病历
初诊病历 复诊病历 急诊病历
住院病历
病历书写的种类、格式和内容
门诊初诊病历
住院病历
确认签字 以上情况属实
病人/家属签字
病历书写的种类、格式和内容
住院病历
体格检查 要求：全面系统，从上到下，从外向内，
循序进行，客观及实事求是
病历书写的种类、格式和内容
住院病历
体格检查 注意：
项目不能缺少，顺序不要颠倒 要注意充分体现鉴别诊断 阳性体征应详细、准确的描写 专科情况要体现专科的特点
相信相信得力量。20.11.122020年11月 12日星 期四7 时56分4 8秒20. 11.12
谢谢大家！
树立质量法制观念、提高全员质量意 识。20. 11.1220 .11.12 Thursday , November 12, 2020
人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。0 7:56:48 07:56:4 807:56 11/12/2 020 7:56:48 AM
病历书写的种类、格式和内容
住院病历 既往史
既往健康状况，疾病史、手术外伤史、输血 史、食物、药物过敏史传染病、地方病、职 业病、预防接种史
病历书写的种类、格式和内容
住院病历 既往史
既往健康状况，疾病史、手术外伤史、输血史、食 物、药物过敏史传染病、地方病、职业病、预防接 种史 系统回顾：呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分 泌、肌肉关节、神经系统
病历书写的种类、格式和内容
常用医疗文件 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录
要求：一般项目、入院时间、死亡时间、主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救 经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名。
病历书写的种类、格式和内容
常用医疗文件 病程记录
首次病程记录 由经治医师或值班医师书写；8小时内完成； 格式：题头、一般项目、病例特点、拟诊讨论
病历书写的种类、格式和内容
常用医疗文件 病程记录
上级医师查房记录 疑难病例讨论记录 会诊申请和会诊记录 转科记录
病历书写的种类、格式和内容
常用医疗文件 病程记录
交接班记录 阶段小结 抢救记录 死亡记录 死亡讨论记录
病历书写的种类、格式和内容
常用医疗文件 手术相关记录
病历书写的种类、格式和内容
住院病历
（框架式书写，入院24小时内完成）
姓名：
职业：
性别：
出生地：
年龄：
入院时间：
民族：
记录时间：
婚姻 ：
病史陈述者：
模式病历.doc
病历书写的种类、格式和内容
住院病历 主诉
主要症状或体征＋时间 （主诉力求文字精炼，重点突出，不应用专业
术语，避免用诊断名称，无症状病人或定期 复诊治疗的病人，可写诊断，例：左乳腺癌 XX根治术后第X次化疗。）
什么是病历？
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世界上最早的病历：
公元前6世纪，古希腊伯罗奔尼撒半岛----医神
阿克勒庇俄斯神像------祭司为这些病人治病，并
将每个病人的病情、症状、治疗结果一一记录在 案，作为个人病历妥善保管起来。
中国最早的病历
《史记》中为淳于意作传时，曾摘录了他的25份
诊籍（病历）
什么是病历？
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据《新闻晚报》报道 ８月１０日，北京市协和医院向公众展出其１９２１年
病历书写的种类、格式和内容
住院病历
初步诊断 要求：初步诊断是根据全部病史及初步检查的结果，通过综 合判断分析，对病人现有疾病作出全部的诊断，初步诊断 写在病历纸的右侧，诊断的排列顺序按主要疾病在前，次 要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原则排列， 诊断名称应以国际疾病分类为准 。和主诉要有逻辑关系。 实习医生书写的病历签名，分为两部分，即教师或住院医 生签名和实习医生签名，中间用“/”分开