诊断步骤与病历书写诊断步骤
护理诊断与护理病历
（二）定义 该定义是1990年北美护理诊断 协会通过的，即护理诊断是护士针对个体、 家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或 生命过程的反应所作的临床判断。
（三）诊断依据
1．主要依据 指一个特定诊断所必须存在的 症状和体征。
2．次要依据 可能出现的症状和体征，但不 是所有病人都出现。
护理病历的格式与内容
一、护理病历首页 二、护理诊断项目表 三、护理病程记录 四、健康教育计划
一、护理病历首页
护理病历首页是患者入院后第一次进行的 系统的健康评估记录，其内容包括一般情况、 健康史、身体、心理社会评估及有关的辅助检 查结果等。一般要求患者入院后 24h内完成。
病历书写方式有表格式、填写式和混合式 三种，其中以混合式最常用。目前应用最多的 是以表格式为住，填写式为辅的患者入院评估 表。
三、护理病程记录
护理病程记录或护理记录单是执行计划， 实施护理措施后填写的，记载着患者动态性、 连续性病情变化及对护理措施的反应、评价和 根据病情调整护理计划的建议。护理病程记录 的书写要求重点突出，简明扼要，保持记录的 连续性、系统性、针对性，能反映出护理效果。
（四）相关因素
这是指引起不健康状态的原因。相关因素可 以来自以下几个方面：
1．生理心理方面 。 2．社会环境方面 3．发展方面 指与年龄相关的各方面，护理
对象身体的生长及心理发育等。
六、护理诊断的陈述方式
个体或群体健康状态以及导致这种 健康状态的原因，可分为三部分陈述、 两部分陈述和一部分陈述3种形式
护理诊断 是护士使用的名词，是叙述患者由于病理、
心理状态改变所引起的现存的或潜在的影响健康 的护理问题，是制定护理措施的依据。
病历书写诊断方法
次记录。
病历书写的种类、格式和内容
住院病历
住院病历包括：住院病历首页、住（入）院记录、 体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像 检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、 麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、 护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录 （含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、 上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
我们为什么要写病历？---重要性
医疗实践记录 医疗质量保证 循证医学依据 科学研究资料 医疗保险依据 医患法律依据 医方保护武器
病历书写的基本规则和要求
内容真实，记录及时 格式统一，项目完整 用词规范，准确恰当 字迹工整，清晰可辨 审阅严格，修改规范 注重法律意识，尊重患者权利
病历书写的种类、格式和内容
住院病历
（框架式书写，入院24小时内完成）
姓名：
职业：
性别：
出生地：
年龄：
入院时间：
第八章 病历书写诊断步骤
第八章病历书写诊断疾病的步骤和临床思维方法一、选择题：（一）单项选择题：1. 病历书写的意义中，下列哪项不正确A.是医疗质量和学术水平的反映B.是医疗教学和教研工作的基础资料C.作为健康保健档案和医疗保险依据D.考核临床实际工作能力的重要内容2.编写病历的基本要求不包括A.内容要真实B.格式要规范C.体格检查要全面D.描述要精练3.住院病历内容不包括A.完整病历B.病历纪录C.出院纪录D.门诊病历4.入院纪录应在入院多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.36小时5.按要求，入院纪录应由哪级医师书写？A.实习医师B.住院医师C.主治医师D.主任医师6.病程纪录的内容不包括A.病状体征的改变B.各种诊疗操作的纪录C.家属的反映意见D.有关科室医师会诊纪录7.急重症病人的病历纪录，应多长时间记录一次A.一日一记B.2-3日记一次C.一日数记D.一小时一记8.出院纪录内容不包括A.入院时间B.住院经过C.出院诊断D.病历摘要（二）多项选择题：9. 确定诊断的过程应包括A.调查研究，搜集资料B.综合分析，提出诊断C.反复实践，验证诊断D.作出诊断，始终不变E.初步诊断既最后诊断10. 完整诊断内容包括A.休克B.心绞痛C.心脏衰竭与心功能分级D.心脏神经官能症E.心律失常11. 医师收集临床资料一定要做到A.真实性B.理论性C.实践性D.全面性E.系统性12. 属病理形态诊断的有A.风湿心脏炎B.二尖瓣狭窄C.肝硬化D.病毒性肝炎E.慢性肾小球肾炎13. 转科记录（转出）的主要内容有A.主要病情B.诊疗经过C.转出理由D.患者目前情况E.应注意事项14. 出院记录的内容包括A.入出院日期B.入院时情况治疗经过C.出院时情况D.出院时诊断E.出院后应注意的事项二、填空题：1．正确诊断是和疾病的重要依据和前提。
2．病人的，及结果都是疾病的临床表现，一定的临床表现有一定的，这就是的关系。
3．在复杂的疾病表现中，必须分清，找出，进而抓住疾病的，做出。
诊断方法与病历书写
– 门诊的病历、住院的病历
诊断方法与病历书写
三.病历编写(2)
3、住院的病历包括的常用医疗文件：
护士记录：体温表、特别护理记录、特殊观察记录、长期医嘱、临时医嘱 医生记录： –完整病历（233页）又叫住院病历 – 入院记录或再入院病历（记录） – 病程记录：
l 首次病程记录、上级医生查房记录、交接班记录、会诊申请和会 诊记录、病例讨论记录、转科（转出或入）记录
2. 急性左心衰（并发症）
3 .胃溃疡（伴发病，次要疾病）
4 .肠蛔虫（伴发病，次要疾病）
并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病
伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病
诊断方法与病历书写
完整诊断举例2
例二： 1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿
诊断方法与病历书写
诊断方法与病历书写
二.病情资料的收集、整理与分析（3）
(四）.作出初步诊断
1.建立诊断的基本原则 ①实事求是的原则 ②一个病来解释原则；
③首先考虑常见病、多发 病、流行病；也不能忽 略少见病
④首先考虑可治病；
⑤首先考虑器质性疾病
⑥简化思维程序的原则 （排除法）
2. 要求完整诊断：
①病因诊断；
②病理解剖学诊断；
第二节 病历书写
诊断方法与病历书写
三.病历编写(1)
（一）病历的定义、种类和内容
1、病历的定义：
– 是医务人员在全部医疗活动中收集和形成的资料的总 和。也是全部医疗工作的真实记录。 （文字、符号、 图表、影象、切片等资料）
– 它反映病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确 诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
诊断方法与病历书写
2.病历内容要真实，完整，准确， 重点突出，条理清楚，语句通顺，文 字精练，字迹工整，标点符号正确， 不得随意涂改。 3.病历格式要规范，一律按规定 格式书写。 4.病历及各种记录单内的每一个 项目都必须填写完整，不得遗漏。
三）：入院病历的格式与内容 1.入院病历 2.一般项目（general data） 病历（前半部分）格式：
5.现病史（history of present illness） 现病史包括以下七点内容： ①起病情况与患病时间； ②主要症状的特点（部位、性质、程度、 持续时间、缓解或加剧的因素等）； ③病因与诱因； ④病情的发展与演变； ⑤伴随症状； ⑥诊治经过； ⑦病程中的一般情况。
6.既往史（过去史）（past history） 记录从出生到此次患病以前的情况，包括： ①过去一般健康情况；是否体弱多病？ 劳动力如何？ ②传染病史、地方病史、寄生虫病史； ③预防接种及传染病接触史； ④外伤及手术史； ⑤过敏史； ⑥系统回顾。
眼：———————————————— —————————。 耳：———————————————— —————————。 鼻：———————————————— —————————。 口：———————————————— —————————。 颈部：——————————————— ————————————。
四）.作出初步诊断 作出初步诊断
1.建立诊断的注意点： ①用一个病来解释的观点（原则）； ②首先应考虑常见病、多发病、流行病； ③首先考虑可治病； ④根据病情和具体条件来决定治疗方针； ⑤首先考虑器质性疾病。 ⑥避免先入为主，主观臆断
2.初步诊断的要求： 完整诊断的内容包括 ①病因诊断； ②病理解剖学诊断； ③病理生理学诊断（包括功能诊断） ④ 疾病的分型与分期 ⑤并发症 ⑥伴发病（合并症）
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
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诊断的目的
诊断的目的是为了制定针对性的 治疗方案，预测疾病的发展趋势 ，以及评估患者的预后情况。
诊断的基本原则
01
02
03
科学性原则
诊断应基于科学的方法和 证据，不能主观臆断或盲 目猜测。
全面性原则
诊断时应全面考虑患者的 病史、症状、体征及辅助 检查结果，避免遗漏重要 信息。
准确性原则
诊断应准确反映患者的实 际情况，避免误诊或漏诊 。
诊断方法的改进与创新
创新诊断技术的研发
随着科技的发展，新的诊断技术不断涌现。医生应关注这些新技术，积极尝试并将其应用 到临床实践中，以提高诊断效率和准确性。
传统诊断方法的改进
对于传统的诊断方法，医生应不断探索改进措施，如优化操作流程、提高检测试剂的准确 性等，以提高诊断效果。
多学科协作与交流
医生应加强与其他学科的协作与交流，共同探讨疾病的诊断方法，提高整体诊断水平。同 时，通过交流可以促进学科之间的融合与发展，推动医学进步。
既往史
了解患者过去的健康状况和患 病情况。
病历的书写格式
标题页
包括患者姓名、性别、年龄、 病历号等信息。
正文部分
按照规定的格式和顺序，详细 记录患者病情、体格检查、实 验室检查、影像学检查等内容 。
结论
对患者的病情进行总结，提出 初步诊断和治疗建议。
医生签名
确保病历的真实性和合法性。
病历的审核与修改
体格检查
体格检查是医生对患者进行全面的身 体检查，以发现异常体征和病变，为 诊断提供客观依据。
体格检查过程中，医生需注意观察患 者的表情、姿势、步态等，以便发现 异常体征。
体格检查包括一般检查和系统检查， 一般检查包括身高、体重、体温、呼 吸等，系统检查包括心、肺、肝、脾 等器官的检查。
教你如何正确书写病例
拟诊讨论
诊疗计划 1.×××× 2.×××× 3.××××
初步诊断 1.主要疾病 2.次要疾病 3.他科疾病 住院医师/实习医师签名
例二： 1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿
病历书写
一、病历的重要性 1、病历是医疗质量和学术水平的反映 2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原 始资料 3、病历是健康保健和医疗保险的依据。 4、病历也是法律性文件。
二、病案书写的要求和注意事项
1、客观真实反映病情 2、格式要规范 3、简明扼要，重点突出，文字简洁，标点符 号正确 4、书写要全面
诊断步骤与病历书写
疾病诊断的步骤 1.资料的搜集 2.分析综合、得出初步诊断 3.验证或修正诊断
临床思维方法概要
现象与本质 局部与整体 共性与个性 主要与次要 、实事求是的原则 2、最好能用一个诊断来解释全部临床现象 3、诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或 流行病，但亦不能忽略少见病。 4、当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时， 应首先考虑器质性疾病， 5、首先考虑可治的疾病 6、简化思维程序的原则
心脏 视诊 心前区隆起，心尖搏动（位置、范 围、强度），异常的搏动。 触诊 心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心 包磨擦感。 叩诊 浊音界 听诊
右侧(cm) 肋间 左侧(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左锁骨中线距前正中线 厘米
腹部
视诊 触诊 叩诊 听诊 肛门 外生殖器 脊柱与四肢 神经系统
实验室检查 摘 要
完整诊断的内容包括：
1、病因诊断； 2、病理解剖诊断（部位、范围、性质及组织结 构的改变）； 3、病理生理诊断； 4、并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病 5、伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病
诊断步骤与病历书写
二、病历书写要求和注意事项
• • • • 真实客观 格式规范 语言精炼，用词准确，条理清晰 全面系统
• 注意事项： 一律用蓝墨水钢笔书写，字体端正 清楚，不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴
三、病历书写的内容及格式
• • • • • • • 入院病历 入院记录 病程记录 交接班记录 会诊记录 手术记录 门诊病历 • 各种辅助检查及治疗 的记录（如化验记录 单、手术记录单、治 疗单等） • 转出或转入记录 • 出院记录 • 死亡记录
（一）方法
• • • • 透过现象看本质 由症状到疾病 抓主要矛盾 分清主次 由一般到特殊 客观全面 避免片面、主观
（一）疾病的发生与发展是急性或慢性 （二）有哪些主要症状和异常体征、说明 哪些病理和功能变化 （三）根据主要症状和体征，判断疾病发 生在哪一系统与部位及其发展情况
（二）临床思维的基本原则
（六）交接班记录
• 交接班记录应简明扼要介绍入院情况， 目前的主要病情及诊疗中注意事项，计划 进行而未能完成的诊疗计划 • 接班记录紧接交班记录后书写，要向患者 直接了解病情，复习病历及治疗情况，进 行体格检查，病情演变，诊疗中存在问题， 诊疗计划
（七）转科记录
• 内容包括： 一般项目：姓名、性别、年龄等） 入院情况：简要病史、重要体征、检查结果 初步诊断：治疗经过、病情变化、转科理由 转科诊断：目前病情、治疗情况、注意事项
（二）综合资料，初步诊断
• 归纳整理： 去粗取精，去伪存真，由表及里 • 分析综合： 医学理论和临床经验 • 初步诊断： 进一步诊断的前提，治疗的方向
（三）验证或修正诊断
• 病情发展、变化 • 新的检查结果 • 治疗效果
二、临床思维方法
• 临床实践 反复细致的问诊、体检、诊疗操作 • 科学思维 将疾病的一般规律用于判定特定个体 疾病的逻辑推理的过程
诊断方法与病历书写
病理诊断法
总结词
通过病理组织学检查来诊断疾病的方 法。
详细描述
医生通过手术或穿刺获取患者的病理 组织，进行组织学检查，观察细胞形 态、结构等变化，以确定病变的性质 和程度。病理诊断法对于肿瘤等疾病 的诊断具有重要意义。
心理诊断法
总结词
通过心理评估和测试来诊断心理疾病的方法。
详细描述
医生利用心理评估工具和测试方法，如自评量表、他评量表、心理测验等，评估患者的心理状态和功能，以确定 是否存在心理障碍或疾病。心理诊断法对于精神疾病的诊断具有重要作用。
。
清晰
病历书写应条理清晰， 语言简练，重点突出。
规范
病历书写应遵循医学术 语，使用统一的格式和
标准。
病历的质量控制
病历审核
医生完成病历书写后，应由上 级医生或科主任进行审核，确
保病历质量。
病历修改
如发现病历书写有误或需要补 充信息，应及时修改或补充。
病历存档
完成审核的病历应及时存档， 以便日后查阅和使用。
诊断方法与病历书写
THE FIRST LESSON OF THE SCHOOL YEAR
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录CONTENTS
• 诊断方法概述 • 常见诊断方法 • 病历书写规范 • 病历在医疗中的作用 • 病历书写的注意事项
01
诊断方法概述
诊断的定义与目的
诊断的定义
诊断是医生根据患者的病史、症 状、体征及辅助检查结果，综合 分析后确定患者所患疾病及其病 情严重程度的过程。
辅助检查
根据患者的病情和医生的判断 ，选择相应的实验室检查、影 像学检查等辅助检查手段。
做出诊断
医生根据综合分析的结果，做 出初步诊断或鉴别诊断，并制 定相应的治疗方案。
问诊、病历书写、诊断步骤
（六） 个人史
包括社会经历、职业及工作 条件、习惯及嗜好、冶游史等。
问诊、病历书写、诊断步骤
（七） 婚姻史 （八） 月经史及生育史
初潮年龄
行经期 月经周期
末次月经或 绝经时间
（九） 家族史
问诊、病历书写、诊断步骤
第三章 特殊情况的问诊技巧
问诊、病历书写、诊断步骤
（一）缄默与忧伤 （二）焦虑与抑郁 （三）多话与唠叨 （四）愤怒与敌意 （五）多种症状并存
问诊、病历书写、诊断步骤
咯血
出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽 。 出血后除非咽下才有黑便。
呕血
出血前有上腹不适、恶心、呕吐等 。
出血后常有黑便。
问诊、病历书写、诊断步骤
6. 诊治经过
包括既往诊断情况、检查结果 、治疗经过等。
7. 病程中的一般情况
包括精神、体力、睡眠、饮 食与大小便的情况。
问诊、病历书写、诊断步骤
1. 起病情况及患病的时间 2. 2. 主要症状特点 3. 病因与诱因 4. 病情的发展和演变 5. 伴随症状 6. 诊治经过 7. 病程中的一般情况
问诊、病历书写、诊断步骤
主诉 寒战、发热、右胸痛三天 现病史 患者四天前因淋雨受凉后全身不适，
出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时 后觉发热、头痛，测体温39度，伴有咳嗽和右 上胸痛，咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后 出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再次出 现寒战、高热，体温最高达39.5，咳嗽、胸同 痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，今来我院就诊 。病后食欲下降，尿量减少，色黄，大便干结 ，睡眠差。
问诊、病历书写、诊断步骤
（六）文化程度低下或语言障碍 （七）重危、晚期患者 （八）残疾患者 （九）老年人 （十）儿童 （十一）精神疾病患者
问诊、病历书写、诊断步骤
目录
• 问诊的重要性 • 问诊技巧 • 病历书写规范 • 诊断步骤 • 常见问题与处理
01 问诊的重要性
建立医患关系
问诊是医生与患者之间的首次交 流，良好的问诊过程有助于建立 互信的医患关系，为后续治疗打
下基础。
问诊过程中，医生应态度亲切、 耐心倾听，让患者感到舒适和信
任。
医生应通过问诊了解患者的症状、 病史、家族史等，为后续诊断提
供依据。
收集病史
问诊的一个重要目的是收集患 者的病史，包括现病史和既往 史。
通过询问患者的生活习惯、家 族史、用药情况等，医生可以 全面了解患者的健康状况。
收集到的病史信息有助于医生 判断疾病的性质、严重程度和 发展趋势。
诊断的初步方向
疗方案，提高治疗效果。
辅助检查选择
辅助检查是医生在诊断过程中， 为了进一步确诊或排除某些疾病 而进行的各种实验室检查和影像
学检查。
辅助检查的选择需要根据患者的 具体情况和医生的临床经验进行
判断。
辅助检查有助于医生更加准确地 判断病情，为治疗提供更加可靠
的依据。
05 常见问题与处理
患者不合作
总结词：耐心沟通 总结词：简化语言 总结词：尊重隐私
封闭式问题
针对具体症状或病史进行提问， 有助于医生获取确切信息。
问诊顺序与深度
问诊顺序
按照病情发展顺序询问，有助于医生了解疾病演变过程。
问诊深度
根据患者描述逐步深入询问，挖掘更多细节，有助于医生做 出准确诊断。
问诊中的非语言沟通
观察患者表情、体态
保持眼神接触
通过观察患者的表情和体态，医生可 以获取更多关于病情的信息。
定期对病历进行审核和 评估，发现问题及时整 改。
诊断步骤与病历书写
病历书写的基本要求
16.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 (如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由 患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当 由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属 签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定 代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机 构负责人或者被授权的负责人签字。
诊断步骤与病历书写
诊断方法的重要性
没有正确的诊断，就没有正确的治疗。 那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可 仿效。 丰富的医学知识，熟练的临床技能、正确的思维方法。 掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。
诊 断 步 骤
1. 收集临床资料
①病史（ 客观而详细的病史资料对诊断由极大的帮助的甚至 可以解决半数以上的诊断问题 ） ②体格检查（ 在问诊基础上进行全面系统又重点深入的体检， 可解决大部分临床诊断问题 ） ③实验室检查与辅助检查(在问诊及体检的基础上选择适当的辅 助检查，使临床诊断更及时而准确)
临床思维的两大要素
①临床实践：通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、 诊疗操作等，细致而周密地观察病情发现问题，分析问题， 解决问题。
②科学思维：这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程， 在此基础上建立疾病的诊断。临床医生得到的资料越翔实， 知识越渊博，思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际， 也就越能尽早作出正确的诊断。
病历书写的基本要求
12.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。
13.规范使用汉字，简化字、异体字以《新华字典》为准，不得 杜撰，消灭错别字。 双位以上的数字一律用阿拉伯数字，一位 数字一律用汉字。 14.度量单位必须用法定计量单位。
病历书写、临床思维及临床诊断
案例三
总结词
病历书写和临床思维是临床诊断中不可或缺的两个环 节，通过将两者有机结合，可以提高医生的诊断准确 性和治疗效率。
详细描述
在临床诊断中，病历书写和临床思维是相辅相成的。 通过规范的病历书写，医生可以全面了解患者的病情 ，为后续的临床思维提供有力依据。同时，科学的临 床思维可以帮助医生更加准确地判断患者的病情，制 定出更加合理的治疗方案。因此，将病历书写和临床 思维有机结合，可以提高医生的诊断准确性和治疗效 率，为患者提供更加优质的医疗服务。
收集病史
详细了解患者的症状、体征、 家族史、用药史等。
实验室检查
根据病情需要，进行血液、尿 液、粪便等标本的采集和检测。
病理学检查
通过组织活检、细胞学检查等 方法，对病变组织进行病理学 诊断。
临床诊断的常见方法与技巧
鉴别诊断
根据患者的症状和体征，将可 能的疾病进行分类和鉴别，缩
小诊断范围。
排除法
对于一些难以确诊的疾病，可 以通过排除其他可能性较大的 疾病来初步确定诊断。
病历书写的基本要求
01
02
03
准确
病历记录的信息必须准确 无误，包括患者的病史、 体查结果、实验室检查结 果等。
完整病历记ຫໍສະໝຸດ 的内容必须全面， 包括患者的个人信息、就 诊时间、就诊科室、主诉、 现病史、既往史等。
及时
病历记录应当及时完成， 避免信息遗漏或失真。
病历书写的常见问题与改进方法
问题
病历书写不准确、不完整、不及时。
病历书写是临床诊断的重要依据，通过 规范、准确的病历书写，医生可以全面 了解患者的病情，为后续的诊断和治疗 提供有力支持。
VS
详细描述
病历书写是医生对患者病情的详细记录， 包括患者的主诉、现病史、既往史、家族 史、体格检查、实验室检查等。通过病历 书写，医生可以对患者的病情进行全面的 分析和评估，从而做出准确的诊断。同时 ，规范的病历书写还可以提高医生的工作 效率，减少医疗纠纷的风险。
诊断步骤与病历书写诊断步骤
诊断步骤与病历书写诊断步骤诊断步骤与病历书写诊断步骤在临床实践中,正确的诊断就是预防与治疗疾病的重要依据。
诊断过程就就是医务人员对疾病从现象到本质,从感性到理性的认识,又从理性认识再回到医疗实践中去的反复验证的过程。
因此,形成正确的诊断,不仅需要医学专业知识,而且要有正确的思维方式。
一、资料的搜集整理与分析调查研究,搜集资料就是诊断疾病的第一步。
对疾病的认识,首先就要了解疾病与体征,以及进行必要的辅助检查。
正确的诊断来源于周密的调查研究。
询问病史、体格检查、实验室检查与器械检查等都就是对疾病进行调查研究与搜集资料的手段。
在搜集资料过程中,应注意其真实性、系统性与完整性, 防止主观臆断与片面性的倾向。
对于搜集的原始资料须要归纳整理,进行“去粗取精,去伪存真,由表及里”的思索,加以综与、分析与推理,分清主次, 找出它们之间的内在联系与规律,从而得出以下几个概念。
（一）疾病的发生与发展就是急性或慢性;（二）有哪些主要症状与异常体征、说明哪些病理与功能变化;（三）根据主要症状与体征,判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况。
二、分析判断得出初步诊断根据以上分析判断,比较典型的疾病往往可以作出诊断,再继续观察病情变化与治疗情况进一步验证。
对于比较复杂的疾病,要依据病人主要症状与体征,以及化验结果, 罗列出可能产生这些异常现象的疾病,然后用辩证唯物的观点进行分析、比较。
排除一些证明不足的疾病,找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断,再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施。
（一）建立诊断时应注意以下几个原则1、最好能用一个诊断来解释全部临床现象。
如有两种或几种疾病同时存在,则不应受此限制, 但须将所患疾病分清主次,先后排列。
要实事求就是,如实反映客观存在的疾病。
2、诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病, 但亦不能忽略少见病。
3、当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时,应首先考虑器质性疾病,在未能完全排除器质性疾病以前,不可轻易作出神经官能性疾病的诊断,以免造成误诊或漏诊。
病历书写和诊断方法
内科学教研室
山东省千佛山医院
病史— 现病史
注意事项：
现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，
婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康 状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄， 生产情况，流产次数，儿女健康状况。
内科学教研室
山东省千佛山医院
病史— 家族史
家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子 女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾 病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死 亡的原因及年龄。
内科学教研室
山东省千佛山医院
说明探查的目的。④ 术前准备情况，各种必要的 检查结果，病人对手术耐受性的估计。⑤ 术中应 注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的 预防措施。⑥ 麻醉方式的选择。⑦ 手术人员。 ⑧ 手术时间。
内科学教研室
山东省千佛山医院
门（急）诊病历的书写要求及内容
1. 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册 封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影 像检查资料等。
2. 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、 出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、 住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
ห้องสมุดไป่ตู้内科学教研室
山东省千佛山医院
门（急）诊病历的书写要求及内容
3. 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历 记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的 阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医 师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结 果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
病历书写规范(诊断学第七版)
主诉:1、患者就诊的最主要原因，包括症状、体征及持续时间。
主诉多余一项则按时间顺序写出,并记录每个症状的持续时间。
2、一般为20字左右.3、某些情况，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术、化疗）可用病名，如白血病入院定期化疗。
4、一些无症状（体征）的异常实验室检查也可直接描述，如发现血糖升高1个月。
现病史：1、起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因；2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；3、病情的发展和演变:包括主要症状的变化以及新近出现的症状；4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变的过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之的相互关系;5、记载与鉴别诊断有关的阴性资料;6、诊疗经过：何时，何处就诊,作过何种检查,诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量、及效果；7、一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
8、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内；9、若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录；10、现病史描写的内容要与主诉保持一致。
既往史:1、预防接种及传染病史。
2、药物及其他过敏史.3、手术、外伤史及输血史。
4、过去健康状况及疾病的系统回顾。
如:某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症(主要的一两个）；无“肝炎、伤寒、结核、疟疾、痢疾”等传染病史；无“高血压病、糖尿病、心血管疾病”等遗传病史；无食物药物过敏史；无外伤、手术及输血史；预防接种史不详（儿童尽量写）。
系统回顾:呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛，晕厥，下肢水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等.消化系统：无腹胀，腹痛，嗳气,反酸，呕血，便血,黄疸和腹泻，便秘史。
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诊断步骤与病历书写诊断步骤
在临床实践中，正确的诊断是预防和治疗疾病的重要依据。
诊断过程就是医务人员对疾病从现象到本质，从感性到理性的认识，又从理性认识再回到医疗实践中去的反复验证的过程。
因此，形成正确的诊断，不仅需要医学专业知识，而且要有正确的思维方式。
一、资料的搜集整理与分析
调查研究，搜集资料是诊断疾病的第一步。
对疾病的认识，首先就要了解疾病和体征，以及进行必要的辅助检查。
正确的诊断来源于周密的调查研究。
询问病史、体格检查、实验室检查和器械检查等都是对疾病进行调查研究和搜集资料的手段。
在搜集资料过程中，应注意其真实性、系统性和完整性，防止主观臆断和片面性的倾向。
对于搜集的原始资料须要归纳整理，进行“去粗取精，去伪存真，由表及里”的思索，加以综和、分析和推理，分清主次，找出它们之间的内在联系与规律，从而得出以下几个概念。
（一）疾病的发生与发展是急性或慢性；
（二）有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化；
（三）根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况。
二、分析判断得出初步诊断
根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出诊断，再继续观察病情变化与治疗情况进一步验证。
对于比较复杂的疾病，要依据病人主要症状与体征，以及化验结果，罗列出可能产生这些异常现象的疾病，然后用辩证唯物的观点进行分析、比较。
排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施。
（一）建立诊断时应注意以下几个原则
1.最好能用一个诊断来解释全部临床现象。
如有两种或几种疾病同时存在，则不应受此限制，但须将所患疾病分清主次，先后排列。
要实事求是，如实反映客观存在的疾病。
2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，但亦不能忽略少见病。
3.当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，应首先考虑器质性疾病，在未能完全排除器质性疾病以前，不可轻易作出神经官能性疾病的诊断，以免造成误诊或漏诊。
（二）在分析、判断和推理过程中必须注意以下几个问题。
1.现象与本质病人的症状、体征和其它检查结果都是疾病的临床现象。
如何通过复杂的临床现象去认识疾病的本质，这就要求我们掌握各种症状、体征和各项检查结果与疾病本质的关系。
通过现象看本质，不同原因的疾病可有相同的症状或体征，如呼吸困难、咳嗽、肺部罗音等既可见于支气管哮喘、慢性支气管炎，又可在心脏病左心衰竭时出现；反之同一疾病亦可有不同的症状与体征，如病毒性肺炎可以出现黄疸和肝肿大，但也有无黄疸者。
在诊断中必须透过现象抓本质，再以本质来解释全部临床表现，看有无不符合或矛盾的地方，进行客观地分析。
若有矛盾的地方就要重新考虑是否抓住了主要问题。
不要被某些现象迷惑，而导致错误结论，带来不良后果。
2.局部与整体人体是一个复杂的有机整体。
身体各系统脏器既是独立的又是互相联系的。
因此，一个症状或体征既可是局部病变，也可能是某一系统或全身性病变在局部的表现，例如肝脏肿大可以是肝炎所造成，但也可能是心力衰竭肝脏瘀血的后果。
局部病变与全身病变的局部表现可以一定条件下互相转变，不是一成不变的。
例如局部细菌性化脓性感染病灶，在机体抵抗力降低时，可以发展成败血症。
对疾病的诊断必须结合整体来考虑，要防止孤立地对待临床证券与体征的片面性观点。
3.共性与个性既要重视疾病的特殊性，也要重视一般性。
疾病的种类很多，表现也各式各样，但一种病的发生与发展有其特定的规律，既可包含着与某些疾病相同之处，也必定有与某些疾病不同点。
抓住它的个性、特殊性，再与它的共性联系起来分析，才能使诊断的范围缩小，得出正确结论。
例如血沉增快，可以由许多疾病引起，这是共性。
但若病人有午后低热、盗汗、咳嗽、肺部浸润性阴影的表现，就应考虑为肺结核。
但每一个疾病在不同病人也可有特殊表现，并非千篇一律，例如大叶肺炎可有发热、咳嗽、胸痛，但在老年、身体衰弱者，就不一定具备上述典型表现，这就是特殊性。
因此有诊断过程中既要注意共性、一般性、典型表现，也要注意个性、特殊性、不典型表现，不能绝对化。
4.动态的观点世界上任何事物都是不断运动的，疾病也以它特定的规律发展变化。
病人就诊迟早不一，我们所得到的资料，往往只是疾病发展过程中某一阶段的暂时现象，我们必须了解疾病的来龙去脉。
例如大叶肺炎早期可能只有发热等全身症状，肺部仅有捻发音的体征，如病情进一步发展，则除发热外，可能还有胸痛，咳铁锈色痰的症状，病变单位叩诊呈浊音，听诊有支气管性呼吸音的体征。
有些疾病需要经过细微的观察才能逐步积累资料，因此在诊断过程中需注意动态变化，避免静止地孤立地看问题，以防误诊或漏诊。
三、诊断内容
完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，其内容应包括病因诊断、病理形态诊断（部位、范围、性质及组织结构的改变）和病理生理诊断。
如果同时患多种疾病，则应分清主次、顺序排列，主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面：本科疾病写在前面，他科疾病写在后面；在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于主病之后；与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后。
例一：1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
心力衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ级）
心房纤颤
2.慢性扁桃体炎－（双侧）
例二：1.慢性支气管炎
2.阻塞性肺气肿
3.慢性肺原性心脏病
心力衰竭度（心功能不全级）
4.肺性脑病
5.龄齿
在临床工作中一些未查明病因的疾患，应根据疾病的性质。
作出病理形态诊断和/或病理生理诊断，还有的疾病一时既查不清病因，也难以判定在形态和功能方面的改变，这时可以根据其主要症状，暂写症状待诊，例如，“发热待诊”，“血尿待诊”等。
或进一步在其下注明初步考虑可能性较大的疾病或待排除的疾病。
如“发热等诊，肠结核？肠伤寒待排除”；“血尿待诊，尿路结石？膀胱肿瘤待排除”等。
四、最后诊断－确诊
初步诊断仅是对疾病本质的初步认识，随着病情的发展演变，疗效的观察、对疾病的认识应不断地深入，不断地修正错误，不断地发现新的依据，及时分析。
如发现病情与初步诊断不符应重新问诊、查体、补充新的材料，及时纠正或补充诊断，直到确诊，所以一个正确的最后诊断必须经过反复的医疗实践的检验才能成立。