心力衰竭之教学查房ppt课件

心力衰竭之教学查房
我国心力衰竭现患不容乐观
• 中国35-74岁的人群中，现患有400
万患者
• 慢性心衰发病率为0.9%
• CHF患者住院30d死亡率5.4%
我国42家不同医院10714例心衰住院 病例回顾性调查，主要死亡原因为 左心功能衰竭59%，心律失常13% ，猝死13%。
什么是心力衰竭？
心力衰竭（简称心衰），由于任何心脏结构或功能异常导致心室充 盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征。主要表现为呼吸困 难、乏力（活动耐量受限），以及体液潴留（肺淤血和外周水肿） 。心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，成为当今重要 的心血管病症之一。 LVEF降低性心衰（HF-REF ）——收缩性心衰 LVEF保留性心衰（HF-PEF ）——舒张性心衰
心衰主要发病机制 干预两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础
心衰发生发展的各阶段
阶段 A（前心衰阶段） 定义 患者为心衰高危人群，尚无心脏 结构或功能异常，也无心衰症状 和（或）体征 患病人群 高血压、冠心病、糖尿病患者；肥 胖、代谢综合征患者；有应用心脏 毒性药物的病史、酗酒史、风湿热 史或心肌病家族史等
IV
休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动 均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为 Iva级，不能下床并需静脉给药支持者为Ivb级
心衰的治疗
慢性HF-REF（NYHA II-IV级）药物及非药物治疗流 程
有充血症状/体征 利尿剂 +ACEI/ARB+BB 无充血症状/体征 经优化药物治疗3-6个月 NYHA仍II-IV级， LVEF≤35% 仍为NYHA II级
13 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
所有NYHA II-IV级慢性HF-REF患者明确适用的药物
药物 利尿剂 适应症 有体液潴留证据所有心衰患者均应给与利 尿剂 推荐类别 证据水平 I类，C级 代表药物 袢利尿剂 噻嗪类：氢氯噻嗪 保钾利尿剂 血管加压素V2受体拮抗剂 (托伐普坦） 卡托普利 依那普利 福辛普利 赖诺普利 坎地沙坦 缬沙坦 氯沙坦 培哚普利 雷米普利 贝那普利 厄贝沙坦 替米沙坦 奥美沙坦
3
左室射血分数 （LVEF）

根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心 衰。 在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性 心衰。 慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。 慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰， 如失代偿突然发生则称为急性心衰。 急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰
琥珀酸美托洛尔 结构性心脏病且LVEF≤40%者，均必须且 比索洛尔 终身使用，除非有禁忌症或不能耐受 卡维地洛 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. 酒石酸美托洛尔
I类，A级
所有NYHA II-IV级慢性HF-REF患者明确适用的药物
药物 醛固酮拮抗剂 适应症
D（难治性终末期心 衰阶段）
因心衰需反复住院，不能安全出院 者；需长期静脉用药者；等待心脏 移植者；应用心脏机械辅助装置者
心衰NYHA心功能分级
分级
I
症状
活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸
II
活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起明显的气促 、疲乏或心悸
III
活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即引起明显 的气促、疲乏或心悸
B（前临床心衰阶段) 患者从无心衰症状和（或）体征， 左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病 但已发展成结构性心脏疾病 、以往有心肌梗死史的患者等 C（临床心衰阶段） 患者已有基础的结构性心脏疾病 ，以往或日前有心衰症状和（或 ）体征 患者有进行性结构性心脏疾病， 虽积极的内科治疗，休息时仍有 症状，且需要特殊干预 有结构性心脏疾病伴气短、乏力、 运动耐量下降者等
可改善症状的药物
推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：（1）利尿剂（Ⅰ，C）：对 慢性心衰病死率和发病率的影响 , 并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用 于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（2）地高辛 （Ⅱa，B）。
可能有害而不予推荐的药物
（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用 ，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂和 COX-2 抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；（4）ACEI 和醛固酮 拮抗剂合用基础上加 ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。
ACEI
所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且 终身使用，除非有禁忌症或不能耐受
I类，A级
ARB
1. LVEF≤40%，不能耐受ACEI的患者推 荐使用 2. LVEF≤40%， 尽管用ACEI、BB治疗后 临床状况改善仍不满意，如不能耐受醛固 酮受体拮抗剂，可改用ARB
I类，A级 IIb类，A级
Β受体阻滞剂 所有慢性HF-REF，病情相对稳定，以及
EF≤30%
ACEI/ARB +BB
Байду номын сангаас
NYHA仍II-IV级，LVEF≤35%
ICD一级预防a 窦性心律，LBBB且 QRS≥120msb
LVEF≤35% ICD一级预防a 窦性心律，LBBB且 QRS≥130msc
加用醛固酮受体拮抗剂 仍为NYHA II-IV级， LVEF≤35%，窦性心 律且心率≥70次/min 加依伐布雷定 仍为NYHA II-IV级， LVEF≤45%
1.
推荐类别， 证据水平
窦性心律，非LBBB且 QRS≥150msc 建议CRT/CRT-D
加地高辛
终末期考虑左室辅助装置和/或心脏移植
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中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
慢性心衰药物治疗
可改善预后的药物
适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：（1）ACEI（Ⅰ，A）；（2）β受 体阻滞剂（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；（4）ARB（Ⅰ，A）；（5）伊 伐布雷：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者 （Ⅱb，C）。