高危妊娠产妇的管理

长
子宫胎盘功能不 50次/分 良，胎儿缺氧
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《妇产科护理学》
电子胎心监护—预测宫内储备能力
• 无应激试验（non-stress test, NST） • 缩宫素激惹试验（oxytocin challenge test, OCT）
/宫缩压力试验（contraction stress test, CST）
• 人工监护 • 仪器监护 • 实验室监护 • 家庭监护
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【监护措施（1）】
胎儿体重=宫高×腹围+200
人工监护：孕周、宫高和腹围、高危评分、 胎动计数、妊娠图
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【监护措施（2） —仪器监护】
➢超声（ultrasound） ➢胎心听诊（auscultation of fetal heart rate） ➢胎儿心电图监测 （fetal electrocardiogram monitoring） ➢羊膜镜检查（amnioscopy） ➢电子胎心监护（electronic fetal heart rate monitoring）
• 急性胎儿窘迫：分娩期，胎心加快或减慢，OCT频繁 晚期减速或变异减速，酸中毒，羊水污染
• 慢性胎儿窘迫：妊娠末期，胎动减少或消失，NST平 直，胎儿生长受限，胎盘功能减退，羊水粪染
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【处理原则】
➢ 急性胎儿窘迫
1. 宫口未完全扩张，不严重者可吸氧，左侧卧位，观察 2. 如宫口开全，胎先露已达坐骨棘平面以下3cm，尽快
心理和生理上的舒适感有所增加。 3.产妇能接受胎儿死亡的现实。
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新生儿窒息 （Neonatal Asphyxia）
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【新生儿窒息】
• Definition ：胎儿娩出后1分钟，仅有心跳
而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态
• Cause：胎儿窘迫；呼吸道阻塞；呼吸中枢 受损；早产；肺发育不良；呼吸道畸形
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【临床表现】
评分 皮肤 呼 吸 心 跳 反应 喉反射 肌张力
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Case • 18岁孕妇，孕产史：G2P0，目前为妊娠34周，
伴头晕一周前来就诊。 • 检查： BP：150/100mmHg， • 辅助检查：尿蛋白（+++），Hb：83g/L
➢诊断：双胎妊娠、轻度子痫前期、轻度贫血
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【监护措施】
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无应激实验 （ Non-Stress Test, NST）
• NST有反应型: 正常情况下，20分钟内至少有3 次以上胎动伴胎心率加速＞15次/分，持续时间 ＞15秒。
• NST无反应型: 在20分钟内胎动次数少于3次， 或胎心率加速不足15次/分。
• NST无反应型时，应延长时间至40分钟
（一）胎心率 (fetal heart rate，FHR) 的监测
• 基线胎心率 （baseline heart rate：BHR）
• 周期性胎心率（periodic change of FHR：PFHR）
减无速变化（no changes）
➢早加期速减（速a（cecealerlryadtieonc）ele：ra1t5io－n2）0次/分
阴道助产如因催产素使宫缩过强引起，应立即停药 3. 上述处理无效，立即手术
➢ 慢性胎儿窘迫
1. 积极治疗各种合并症和并发症 2. 促胎儿成熟后迅速终止妊娠
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【护理评估】
• 病史：年龄、生育史、既往内科疾病史、妊娠经过、 分娩经过
• 身心状况：胎动、胎心率、羊水量和性状
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【病因】
母体因素
胎儿因素
脐带、胎盘因素
•妊娠合并症、子宫 过度膨胀、胎膜早破、 缩宫素使用不当等妊 娠合并症、子宫过度 膨胀、胎膜早破、缩 宫素使用不当等(医 源性)
•畸形或心血管 系统功能障碍
•脐带脱垂是 严重并发症
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【胎儿窘迫病理生理】
• （内/外监护）
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【胎心电子监护】
（一）胎心率 （fetal heart rate，FHR） 的监测 （二）预测胎儿宫内储备能力（predict the fetus reserve
ability in the uterus）
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【胎心电子监护】
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《L妇at产e科d护ec理e学le》ration
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减速
早期 减速
开始时间 持续时间 减速幅度
与宫缩同时 持续时间短，
开始
宫缩后恢复 50次/分
正常
原因
胎头受压，脑血 流量减少
变异 减速 不定
不定
脐带受压，迷走
70次/分
神经兴奋
晚期 宫缩开始后
减速 一段时间
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第七章 高危妊娠管理 Management of High Risk Pregnancy
张巍 讲师 吉林大学护理学院
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【高危妊娠 】
• 妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发 症或合并症等，可能危害孕妇、胎儿及新生 儿 或者导致难产者。
fetal distress
胎儿窘迫 Fetal Distress
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胎儿窘迫（Fetal Distress）
• Definition：胎儿在宫内有缺氧征象，危及
胎儿健康和生命。 • 综合症状 • Acute fetal distress：临产或妊娠后期 • Chronic fetal distress：妊娠末期
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【护理措施】
1. 左侧卧位，吸氧，监测FHR 2. 宫口开全、胎先露已达坐骨棘平面以下3
厘米，行阴道助产 3. 术前准备 4. 新生儿抢救复苏准备 5. 心理护理：避免触景生情
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【结果评价】
1.胎儿情况改善，胎心率在120-160次/分。 2.孕妇能运用有效的应对机制控制焦虑，叙述
➢变减异速减（速d（evcealreiarabtlieond）eceleration） 胎心基线变异
➢晚期减速（late deceleration）
variation
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《Ea妇r产ly科d护ec理e学ler》ation
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《Va妇r产ia科b护le理d学e》celeration
• 胎儿缺氧程度检查
-头皮血pH＜7.2 酸中毒严重
-羊膜镜观察羊水性状
• 胎盘功能检查
-血/尿雌三醇测定，随意尿 E/C(雌激素/肌酐) ＜10
-血胎盘生乳素：足月时HPL＜ 4mg/L或突降50%
-妊娠特异性β糖蛋白：足月时 ＜170mg/L
-阴道脱落细胞检查：舟状细 胞少、嗜伊红指数＞10%、 致密核多
心理状态评估
• 早期：流产、畸形 • 中晚期：早产(premature birth)、胎死宫内 • 恐惧、焦虑、无助、悲哀、失落 • 应对机制、心理承受能力 • 社会支持系统
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➢ 护理诊断 • 自尊紊乱 与分娩愿望及对孩子的期望得不到满足 • 功能障碍性悲哀 与现实的或预感的丧失胎儿有关 ➢ 预期目标 • 孕妇维持良好的自尊 • 孕妇正确面对自己及孩子的危险
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【结果评价】
1.孕妇高危因素得到控制，胎儿生长发育良好。 2.孕妇参与、配合治疗，主动获取自我护理知
识、技能。 3.孕妇能与医护人员共同讨论自己及胎儿的安
全或表达丧失胎儿的悲哀。
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胎儿窘迫及新生儿 窒息的护理
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【护理评估】
• 病史：年龄，生育史， 疾病史，妊娠史，用药 史，毒物接触史
• 身高，体重，步态 • 宫高，腹围，胎儿大小 • 血压，心脏功能，阴道
出口
• 身体状况
• 胎位，胎心，胎动
• 辅助检查 • 心理和社会评估
• 分娩情况：有无胎膜早 破、羊水
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胎儿窘迫
neonatal asphyxia 新生儿窒息
dystocia
难产
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【高危因素】
• 社会及个人因素 • 经济、教育情况、婚姻
状况、营养
• 身高、体重、年龄
• 疾病因素 1.产科病史 2.妊娠合并症 3.目前产科情况 4. 不良嗜好：吸烟、饮酒
高危妊娠评分：Nesbitt score≤70
82
NST评分＝8
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缩宫素激惹实验 （Oxytocin Challenge Test，OCT)
• methods：观察10分钟无宫缩后，静滴缩宫素 （1：2000），自8滴/分开始逐渐增加，调至 有效宫缩3次/10分钟后监护。
• negative：没有晚期减速和明显变异减速，胎 动后有FHR加快
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NST评分法
项目 心率基线
摆动振幅 加速时间 加速幅度 胎动次数
0分 ＜100
＜5 ＜10S
1分
100－119， ＞160
5－9，＞30
2分 120-160
10-30
10－14S ≥15S
结果 得分 145 2
12 2 80
＜10
10-14
≥15
15 2
无
1-2
＞3
• positive：有连续的晚期减速，说明有胎盘功 能下降和胎儿功能窘迫
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监护措施(3)—实验室监护
• 血尿常规、肝肾功能、血 糖、出凝血时间
• 甲胎蛋白（AFP）测定
-胎儿畸形检查
• 胎儿成熟度检查
-羊水：卵磷脂/鞘磷脂比值
(L/S＞2)
-肌酐/胆红素类/淀粉酶及脂 肪细胞出现率
心血管 系统
中枢神 经系统
泌尿 系统
胃肠 系统
呼吸 系统
代谢 系统
缺
氧（基本病理生理变化）
胎心率 脑水肿
变化
坏死
肾功能 胎粪
不全
排出
尿量生成减少， 羊水减少
呼吸窘迫 酸中毒 综合征
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【临床表现】
• 胎动异常、胎心音改变、羊水胎粪污染（3度）：
浅绿（Ⅰ） 黄绿而混浊（Ⅱ） 棕黄而稠厚（Ⅲ）
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处理原则
• 一般原则 ：nutrition and rest • 遗传性疾病 ：attention • 妊娠并发症：妊娠期高血压疾病 • 妊娠合并肾病 • 妊娠合并心脏病 • 妊娠合并糖尿病
• 年龄：35 years old • 异常分娩史 • 异常家族史 • 16周左右行羊水穿刺
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【Apgar 评分表】
体征
每分钟心率 呼吸 肌张力 喉反射 皮肤颜色
0分
1分
0
＜100
0
浅慢，不规则
松弛
四肢稍屈曲
无反射
有些动作
全身苍白 躯干红，有些青紫
2分
≥100 佳
四肢屈曲活动好 咳嗽、恶心 全身粉红
临床恶化顺序为皮肤颜色→呼吸→肌张力→喉反射→心率
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• 辅助检查 ： ➢ 胎盘功能检查（血/尿E3） ➢ 电子胎心监测（基线变异<3次/分） ➢ 胎儿头皮血血气分析（PH值<7.20）
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➢护理诊断
• 气体交换受损 胎盘血流中断 • 焦虑 胎儿宫内窘迫状态 • 预期性悲哀 胎儿可能死亡
➢预期目标
• 胎儿情况改善，胎心率120-160次/分 • 孕妇能运用有效应对机制来控制焦虑 • 产妇能够接受新生儿死亡的现实
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【护理措施】
1. 心理护理：提供环境和心理支持 2. 一般护理：环境，个人卫生，营养，卧床休息 3. 健康指导:根据高危因素给予相应的健康指导 4. 病情观察：孕期阴道流血、腹痛等；产时 5. 检查及治疗配合：妊娠合并症用药指导、剖宫
产准备、输血输液准备、新生儿抢救准备
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监护措施(3)—实验室监护
• 胎儿先天记性级遗传性疾病的宫内诊断 ➢ B超：胎儿生长发育及无脑儿、脊柱裂的筛查 ➢ 胎儿遗传学检查：妊娠16-20周抽羊水，检测染色体
病 ➢ 测定羊水中酶、蛋白，诊断代谢性疾病：甲胎蛋白 ➢ 胎儿心动图：诊断宫内缺氧、先天性心脏病
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产科处理
产前(antepartum)：吸氧、提高胎儿对缺氧的耐 受力；预防早产；选择合适的方式，及时终止妊 娠；促胎肺成熟防止发生新生儿呼吸窘迫综合征
产时(intrapartum)：严密监测；缩短第二产程； 尽量少用麻醉镇静药物
产后(postpartum)：加强监护