胸腔积液的治疗进展与护理

恶性胸腔积液症状特点：多见于中年以上， 一般无发热， 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状
相关检查——胸片
✓ 少量胸腔积液量300500ml时，X线仅见肋隔 角变钝
相关检查——胸片
✓中量积液显示有向外侧、向 上的弧形上缘的积液
✓液影掩盖一侧膈面不超过下 肺野范围
✓平卧时积液散开，使整个肺 野透 亮度降低
胸膜腔的解剖
✓ 胸腔内液体：5 - 15ml ✓ 作用：润滑 ✓ 动态平衡：胸液的滤出和吸收
胸腔积液与吸收的机制
健康人的胸膜腔为负压(呼吸时平均为-5cmH20)，胸 液中含蛋白质，具有胶体渗透压(5cmH20)。胸液的 积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有 密切关系。壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水 压高(30cmH20)； 脏层胸膜则由体循环的支气管动脉 及肺循环供血，静水压低(24cmH20)。体循环与肺循 环血管中胶体渗透压相同(34cmH20)。其结果是液体 由壁层胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴 管微孔经淋巴管回吸收。
苏州九龙医院 胸外科 于波
目录
胸腔积液的定义 胸腔积液的循环机制 产生胸腔积液的病因 胸腔积液病人的临床表现 胸腔积液的治疗 胸腔积液病人常见的护理诊断及措施 胸腔闭式引流的护理
胸腔积液的定义
脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜腔，在正常情 况下，胸膜内含有少量液体，其产生和吸收经常处 于动态平衡。由于全身或局部病变破坏了此种动态 平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，产 生胸腔积液(pleural effusions 简称胸水)。
✓ 消化功能差病人建议少食多餐,合理分配饮食，避免进食 产气食物，以免引起腹胀不适，影响进食。
膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）
病因
胸膜毛细血管内胶体渗 透压降低——漏出液
壁层胸膜淋巴引流障 碍——渗出液
损伤——血胸、脓胸、 乳糜胸
低蛋白血症 肝硬化
肾病综合征 急性肾小球肾炎粘液性水肿
癌症 淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常等 主动脉瘤破裂 食管破裂 胸导管破裂等
渗出液
✓ 发生在胸膜表面或淋巴管有病变时，在由细菌性 肺炎、结核病或肿瘤引起的胸膜疾病，胸腔积液 为渗出性
相关检查——胸片
✓大量积液时外高内低弧形液 影超过下肺野范围 ✓整个患侧阴暗，纵隔推向健 侧 ✓积液时常遮盖肺内原发病灶
相关检查
✓ B超：可探查胸液掩盖的肿块，协助胸腔穿刺的定 位。可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包 裹性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿 刺抽液。
✓ CT：能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、 血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内 肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。CT检查 胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出 X线平片上难以显示的少量积液。
✓ 胸水检查 ✓ 胸膜穿刺活检 ✓ 胸腔镜或开胸活检
胸腔积液的诊断步骤
1. 明确有无胸腔积液 2. 明确胸腔积液的性质 3. 明确胸腔积液是漏出液还是渗出液
百度文库 治疗
✓ 原发病或病因的治疗:
全身用药，抗痨、抗肿瘤、抗炎 局部用药
✓ 对症治疗：
抽胸水 支持、止痛
治疗
少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿刺。 中等量以上积液应当胸腔穿刺抽液
✓ 中青年患者中，结核病尤为常见 ✓ 中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑
恶性病变与恶性肿瘤 (肺癌、乳腺癌、淋巴瘤 )
漏出液
✓ 发生在影响胸膜腔液体形成或吸收的全身因素改 变时胸腔积液可为漏出液
✓ 当心包受累而产生心包积液 ✓ 因上腔静脉受阻，使血管内静水压升高 ✓ 因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症
血性、脓性、乳糜性等 多浑浊 >1.018 可自凝 （+） >30g/L
常低于血糖水平 多>500×106/L 中性或淋巴细胞为主
可找到细菌
临床表现
✓ 呼吸困难 ✓ 胸痛 ✓ 胸闷、气短(0.3L↓不明显，＞0.5L渐明显) ✓ 原发病的表现
结核性胸膜炎症状特点：多见于青年人，常有发热、干 咳、胸痛，随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加 重
漏出液与渗出液的鉴别
鉴别要点 原因 外观
透明度 比重 凝固
粘蛋白定性 蛋白定量
葡萄糖定量 细胞记数 细胞分类
细菌学检查
漏出液 非炎症所致 淡黄、浆液性 透明或微混
<1.018 不自凝 （-） <25g/L 与血糖相近 常<100×106/L 淋巴、间皮细胞为主
阴性
渗出液 炎症、肿瘤、化学或物理刺激
措施：
✓ 给氧 ✓ 卧床休息以减轻呼吸困难 ✓ 体位：患侧卧位或半卧位 ✓ 协助翻身拍背，做深呼吸训练（缩唇式呼吸）等肺功能
训练，以利于肺复张
护理——营养失调
营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗状态，食 欲下降有关。
措施：
✓ 指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会，以便有充 分的精力进餐。根据病情尽可能的进食高能量，高蛋白， 高维生素食物。
✓ 胸膜腔内液体由壁层胸膜产生 ✓ 液体主要由壁层淋巴微孔吸收 ✓ 脏层胸膜对胸水循环的作用较小
病因
胸膜毛细血管内静水 压增高——漏出液
胸膜毛细血管通透性 增加——渗出液
充血性心力衰竭 缩窄性心包炎
血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻 胸膜炎症(结核病、肺炎)
结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎） 胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤) 肺梗死
✓ 胸膜反应：抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、 面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时，应 立即停止抽液。使患者平卧，吸氧，必要时皮下注 射0.1％肾上腺素0.5mL。密切观察病情，注意血压， 防止休克。
✓ 胸腔内注药：指导病人变换体位，使药物充分作用 于胸腔。
护理——气体交换受损
气体交换受损 ：与大量胸液压迫使肺不能充分扩张， 气体交换面积减少有关
➢ 明确诊断； ➢ 解除肺及心、血管受压，改善呼吸； ➢ 防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤； ➢ 抽液后可减轻毒性症状，体温下降； ➢ 有助于被压迫的肺迅速复张。
治疗——胸腔抽液方法
✓胸腔穿刺术：
单纯穿刺针抽液 留置arrow管，接引流袋引流液
体
✓胸腔闭式引流术
注意事项
✓ 抽液速度和量： 首次<600ml，以后每次<1000ml） 过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或 循环障碍。