重症肌无力的规范治疗

PSL隔日疗法 PSL隔日疗法 PSL隔日渐增疗法：从25mg/Qod口服开始，隔日增加 PSL隔日渐增疗法：从25mg/Qod口服开始，隔日增加 12.5mg，直至100 12.5mg，直至100 mg /Qod。 /Qod。 PSL隔日大剂量疗法：100mg /Qod，待症状明显改善后 PSL隔日大剂量疗法：100mg /Qod，待症状明显改善后 2～8个月后，开始渐减量 PSL隔日渐增疗法在获得最大疗效后1 PSL隔日渐增疗法在获得最大疗效后1～3个月可渐减至 维持量 倘若出现非用药日发生症状恶化的现象时，则可在非用 药日给予5 10mg/d，并同时在服药日减去5 药日给予5－10mg/d，并同时在服药日减去5－10mg/d
以上四种PSL疗法的减量均不得>5mg/月， 以上四种PSL疗法的减量均不得>5mg/月， 否则易发生MG症状恶化 否则易发生MG症状恶化 并用其他免疫抑制剂者，PSL减量速度可稍 并用其他免疫抑制剂者，PSL减量速度可稍 快
PSL口服疗法对全身型MG的疗效 PSL口服疗法对全身型MG的疗效
每日或隔日大剂量PSL口服疗法的疗效出现 每日或隔日大剂量PSL口服疗法的疗效出现 时间：一般为0.5～75天，平均约2 时间：一般为0.5～75天，平均约2周 最大疗效出现时间：3天～6年，平均1 最大疗效出现时间：3天～6年，平均1～9 个月 中等度改善～完全缓解率：欧美文献63 中等度改善～完全缓解率：欧美文献63 ％～95％；日本文献81％～100％ ％～95％；日本文献81％～100％
注
－：未记载 －：未记载
MG的MPPT疗法 MG的MPPT疗法
历史
• 1982年Matell等在第五届国际神经疾病会议上首先发表 1982年Matell等在第五届国际神经疾病会议上首先发表 MPPT治疗MG的摘要，但具体情况不详 MPPT治疗MG的摘要，但具体情况不详 • 1972年Bruuner等报道MP 60mg/d肌肉注射×10天治疗MG， 1972年Bruuner等报道MP 60mg/d肌肉注射×10天治疗MG， 获得良好结果 • Arsus采用MP 2g/d，每隔5天注射一次，共3次治疗15例MG， Arsus采用MP 2g/d，每隔5天注射一次，共3次治疗15例MG， 10例改善，3例无效改行血浆置换疗法，2例延髓麻痹症状 10例改善，3例无效改行血浆置换疗法，2 加重。 • Lindberg等（1998）MPPT2g/日×2天行小规模随机双盲试 Lindberg等（1998）MPPT2g/日 验，二周后取得短期疗效
IVIG的实际方法 IVIG的实际方法
0.4g/kg-1 ×5天 MG病程中产生症状加重时，可重复0.4g/kgMG病程中产生症状加重时，可重复0.4g/kg 1×1次 作为维持疗法：每6 作为维持疗法：每6周重复一次反复应用
一组470例MG行胸腺切除术统计资料 一组470例MG行胸腺切除术统计资料 5％术后一个月内恶化 术前有延髓麻痹组20％术后恶化，其中9 术前有延髓麻痹组20％术后恶化，其中9％ 发生肌无力危象 术后无延髓麻痹组10％术后恶化，其中肌 术后无延髓麻痹组10％术后恶化，其中肌 无力危象仅2 无力危象仅2％
目前常用的MPPT方法 目前常用的MPPT方法 • MP 0.5～2g（平均1g）IV gtt （ 缓慢）×3天 0.5～2g（平均1g） • 一般可隔2周后重复一次 一般可隔2 • MPPT后口服PSL 20～30mg/d维持 MPPT后口服PSL 20～30mg/d维持
MPPT严重副反应 MPPT严重副反应 心律失常引起猝死 凝血机制亢进并发脑血栓 一般副反应 一过性急性关节炎 钠水潴留
MG治疗的基本指南 MG治疗的基本指南
治疗的主要靶器官是胸腺 针对烟碱性乙酰胆碱受体自身抗体的产生 以根治性免疫疗法为中心，长期抑制抗乙酰胆碱受体抗体 的产生为目标（免疫抑制治疗） 将抗乙酰胆碱受体抗体短期清除（血浆交换疗法） 恢复突触传递功能辅助药应用（抗乙酰胆碱酯酶药） 对胸腺异常者行胸腺切除术
不同条件的MG患者对口服PLS疗法的影响的不同 不同条件的MG患者对口服PLS疗法的影响的不同 轻症病例一般对CS反应性较好 轻症病例一般对CS反应性较好 老年MG患者的有效率较高 老年MG患者的有效率较高 尽管多数报道病程长短对有效率影响不大，但发 病<2年开始系统治疗者较>2年开始治疗者的完全 <2年开始系统治疗者较>2年开始治疗者的完全 缓解率较高
大剂量免疫球蛋白静脉注射疗法 （IVIG)
适应证
重症肌无力危象合并低血压，不能行血浆 交换疗法者 MG慢性经过中，维持肌力（缓解肌无力进 MG慢性经过中，维持肌力（缓解肌无力进 展）
IVIG的作用机制 IVIG的作用机制
抑制抗AchR抗体的产生 抑制抗AchR抗体的产生 IG与抗AchR抗体结合，使后者减少 IG与抗AchR抗体结合，使后者减少 增加NK细胞，刺激T 增加NK细胞，刺激T抑制细胞以减少自身抗体 IG使补体活化，在MNJ部位抑制抗原抗体反应 IG使补体活化，在MNJ部位抑制抗原抗体反应
重症肌无力的规范治疗
Treatment algorithm for autoimmune myasthenia gravis
安徽中医学院神经病学研究所 杨任民
重症肌无力的定义
由T细胞介导，通过B细胞分泌乙酰胆碱受 细胞介导，通过B 体（AchR）抗体和肌肉特异性激酶 体（AchR）抗体和肌肉特异性激酶 （MuSK）抗体，并在补体的参与下，作用 MuSK）抗体，并在补体的参与下，作用 于NMJ处的AchR或MuSK，使后二者的结 NMJ处的AchR或MuSK，使后二者的结 构和功能受损，引起传导功能的安全阀下 降，造成受累骨骼肌的易于疲劳。
极少部分MG可自发缓解，但>95％ 极少部分MG可自发缓解，但>95％ 的MG患者必需免疫治疗才能使症状 MG患者必需免疫治疗才能使症状 近期缓解
重症肌无力的治疗目标
MG患者的发病年龄大多在社会活动性高峰 MG患者的发病年龄大多在社会活动性高峰 年代，因此，治疗目标应该是： • 使眼症状、四肢肌无力、吞咽困难及呼吸 困难的诱导缓解 • 预防上述症状的复发 • 回归正常的社会生活
日本厚生劳动省免疫性神经疾患调查研究 班全国调查 • 术后达到MGFA临床分级0－Ⅱ度（完全缓 术后达到MGFA临床分级0 解－轻度全身型）者68.2％ 解－轻度全身型）者68.2％ • 术后1年随访达94.0％ 术后1年随访达94.0％ • 术后两年随访达96.3％ 术后两年随访达96.3％
MG的皮质类固醇疗法 MG的皮质类固醇疗法
Cushing征 100％ Cushing征 100％ 糖尿病 4.8 高血压 － 白内障 3.2 青光眼 － 骨质疏松 骨折3.2 骨折3.2 股骨头坏死 3.2 消化道症状 3.2 感染 － 56.7 － 10.0 10.0 － 3.3 3.3 － 6.7 － － － 13.6 － － － － 22.7 32.6 12.4 12.4 26.4 0.8 8.5 3.9 1.6 4.6 20.0 6.6 5.0 8.3 － 6.6 3.3 3.3 39.9 2.2 18.8 － 6.5 5.1 18.1 14.8 4.9 2.1 3.5 － 3.5 4.9 － 22.1 3.8 1.9 10.6 8.7 － 1.0 1.0 －
MG长期口服CS引起的各种主要副 MG长期口服CS引起的各种主要副 反应发生率
作者 Branner等 Mann等 Johns Pasocuzzi等 Sghirlanzon等 Donaldon等 Cosi等 Evoil等 Branner等 Mann等 Pasocuzzi等 Sghirlanzon等 Donaldon等 Cosi等 Evoil等 发表年份（1976） 1976） 1977）（1984） 发表年份（1976） （1976） （1977）（1984） （1984） 1984） （1990） （1991）（1995） 1990） 1991）（1995） 病例数 62 30 22 129 60 138 142 104
CS停药后的完全缓解率 CS停药后的完全缓解率 欧美文献5％～17％； 欧美文献5％～17％； 日本文献22％～39％ 日本文献22％～39％
各种不同口服PLS疗法的优缺点 各种不同口服PLS疗法的优缺点 隔日疗法，往往可能在非服药日出现症状加 重 隔日或每日渐增法的优点是很少出现症状加 重现象，但缺点是疗效出现较慢（平均需3 重现象，但缺点是疗效出现较慢（平均需3个 月）
胸腺切除术
胸腺切除术的适应证
胸腺瘤是绝对适wenku.baidu.com证
非胸腺瘤MG 非胸腺瘤MG 全身型MG，不论严重程度，病程长短及性别均可 全身型MG，不论严重程度，病程长短及性别均可 适应，但病程短则疗效较好 眼肌型患者的AchR抗体测定高效价或/ 眼肌型患者的AchR抗体测定高效价或/及向全身型 过渡者 10岁以下儿童，由于发病背景可能不同，通常不主 10岁以下儿童，由于发病背景可能不同，通常不主 张行胸腺切除术，应首选糖皮质激素疗法，只有在 激素及胆碱酯酶抑制剂无效时才可能考虑手术治疗 老年患者，手术对年龄并不制限，主要应根据全身 状态作为主要参考条件
胸腺切除术的二种手术方式比较
经胸骨切开胸腺摘除 优点 1、手术时间短 2、手术操作容易 内窥镜下胸腺摘除术 1、出血量少 2、胸廓术后创伤小 3、术后疼痛少 缺点 1、出血量多 2、胸部创面大 3、术后高度疼痛 1、手术时间长 2、手术者操作必须熟练
3、胸腺瘤有浸润时，肿瘤 不易完整切除
胸腺切除术的疗效
历 史
Simon(1935)首先指出ACTH治疗MG有效 Simon(1935)首先指出ACTH治疗MG有效 1950～ 1950～1970 多数报导 ACTH与皮质类固醇（CS）治疗MG ACTH与皮质类固醇（CS）治疗MG 的报导，结论是既有效、又可出现症状恶化和诸多副反应 Kjaer(1971)首创口服强的松龙（PSL）治疗有效 Kjaer(1971)首创口服强的松龙（PSL）治疗有效 Warmolto等（1972）提出PSL100mg隔日大剂量疗法有效； Warmolto等（1972）提出PSL100mg隔日大剂量疗法有效； 并将人工呼吸机应用于在治疗过程所产生的一过性加重（危 象）患者，使病死率大幅度下降，近期改善率达70～90％ 象）患者，使病死率大幅度下降，近期改善率达70～90％
MG的各种PSL口服疗法 MG的各种PSL口服疗法
PSL每日疗法 PSL每日疗法 每日大剂量疗法：开始便60～80mg/d，每日一次顿服 每日大剂量疗法：开始便60～80mg/d，每日一次顿服 每日渐增量疗法：从15～20mg/d开始，每隔2 每日渐增量疗法：从15～20mg/d开始，每隔2～3日增 加5mg，达50～60mg/d为止。 5mg，达50～60mg/d为止。 这二种PSL每日疗法，一般待症状改善后稳定1 这二种PSL每日疗法，一般待症状改善后稳定1－3个 月；或已达最大效果状态数周至数月后，可开始渐渐 过渡到隔日服药；然后，再与隔日疗法一样再渐减量
River(2000)指出CS疗法存在以下问题 River(2000)指出CS疗法存在以下问题 长期服药者副反应频度高 停药后易引起复发 提出如何适当选择CS的用法，防止滥用是 提出如何适当选择CS的用法，防止滥用是 当前重要的课题
MG的CS口服治疗 MG的CS口服治疗
常用CS口服药是PSL 常用CS口服药是PSL 服药方法： 每日大剂量疗法 隔日大剂量疗法 每日渐增疗法 隔日渐增疗法 根据MG的病型对以上各种疗法予以选择 根据MG的病型对以上各种疗法予以选择
PSL对MG治疗产生的初期症状恶化 PSL对MG治疗产生的初期症状恶化
初期症状恶化一般发生于每日与隔日大剂量疗法 症状恶化的主要表现为全身肌力减低，少数甚至 可出现肌无力危象 初期恶化的发生率 每日大剂量疗法：21％～48％ 每日大剂量疗法：21％～48％ 隔日大剂量疗法：38％～78％ 隔日大剂量疗法：38％～78％ 隔日递增疗法：0 32％ 隔日递增疗法：0～32％