大庆油田事故案例PPT课件

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四、“9.4”事故教训
中国石油
1、施工方案不科学、不严密。对长期沿用的黄油拌 黄土封堵管线等传统习惯性做法，没有进行充分调研、 科学论证，缺少对作业点风险动态变化的识别和评估 及有针对性的应急措施。 2、现场施工管理有脱节。在动火连头作业即将收尾 时，现场监督、管理不到位。尤其在施工旺季阶段， 更应该强化现场监督、严格现场管理，加强施工全过 程的控制。
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（一）直接原因
1#回收水罐内可燃气体串入管线的施工部位， 在施工过程中遇电焊高温，发生闪爆，是造成这 起事故的直接原因。
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三、“9.4”事故原因分析
中国石油
（二）间接原因
1、所施工管线（φ630mm ）与1#、2#两个 罐的原溢流汇管直接相连，原溢流管线两端均无 阀门，在施工作业时无法切断。
要工作量包括： 1、将1＃、2＃两罐φ219mm排泥管在阀门外侧切头 后用φ219mm管线连接； 2、用φ219mm管线通过弯头与φ630mm回收水罐
溢流管相连（A10动火点），施工连头共
计11道焊口。
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北
A10动火点示意图（俯视图）
沉降罐溢流管φ630×7
图中实线部分为
新建管线，虚线
部分为已建管线
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三、“9.4”事故原因分析
中国石油
3、现场监督不到位。在施工收尾即将结束时， 现场仅剩4名施工人员全部为外雇临时工，虽然都 持有特种作业操作证，但缺乏有效的现场监督。
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四、“9.4”事故教训
中国石油
此起事故的发生，充分暴露出该公司在施工管理 上的问题，特别是建设单位和施工单位现场监督、协 调和责任不到位、工作不落实。主要表现在以下几方 面：
2#回收水罐
溢流管
溢流管
清扫孔
排泥管
开天窗、两侧封堵处
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管道封堵模拟图
混合气体遇高温 焊道闪爆
产生空隙后气体 串入动火点
1号罐
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二、“9.4”事故经过及救援情况
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1#污水回收罐
2#污水回收罐
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二、“9.4”事故经过及救援情况
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死者姜某，男， 24岁 外雇临时工
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三、“9.4”事故原因分析
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华北油田公司“安全经验分享”活动 宣讲报告
（案例分析之4：大庆油田“9.4”事故案例）
2009年2月
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一、“9.4”事故基本情况
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大庆油田公司建设集团安装公司下设17 个工程处，主要承担石油化工建设、城市燃 气、防腐保温、长输管道、大型立式储罐、 水利、11万千伏输变电、大型土石方、顶管 穿越等工程建设。
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二、“9.4”事故经过及救援情况
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大庆油田公司相关领导及油田公司消防支队、 安全环保部、开发部、生产运行部、基建管理中心 及采油二厂、建设集团等相关人员及时赶赴现场， 全力组织施救。15：50分，火被扑灭，但被困的姜 某已经死亡。
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大庆油田公司“9.4”事故经过模拟图
1#回收水罐
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三、“9.4”事故原因分析
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2、把传统经验当成了施工规范。在采用传统方 法进行施工前，没有对黄油拌黄土封堵物在高温、 震动情况下，黄油可能融化，黄土稀释，封堵物 产生沉降的现象没有足够的认识，特别是管径较 大（φ630mm），封堵时，也可能封堵量不够， 不坚固，时间长，更易产生沉淀现象，容易窜气。
二级动火报告。
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二、“9.4”事故经过及救援情况
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2008年9月4日6时，建设单位相关专业部门和人 员对现场进行检查核实，确定相关流程已经倒完， 消防车和相应的措施、人员已经全部落实到位。上 午9时，在接到建设单位的施工命令后，建设集团安 装公司第三工程处开始组织施工在封堵完成后要进 行焊接作业之前，以及天窗焊口打底焊缝还差5cm就 要完成的时候，建设单位和施工单位有关人员两次 对焊缝缝隙检处测进结行果可均燃符气合体要浓求度。检测，
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2008年，该公司第三工程处承担了大庆采油二厂新 南II-2含油污水处理站改造工程施工任务，新南 II-2含油污水处理站改造工程，是大庆油田公司采 油二厂2007年建设工程项目，主要工程量为新增外 输泵、升压泵、改造700m3回收水罐工艺管线等。 其中，改造700m3回收水罐罐间阀室内工艺管线主
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2008年9月1日，建设单位采油二厂组织本单位的 基建管理中心、油田管理部、第五作业区有关人员， 以及负责施工的安装公司有关人员，对动火方案进 行了讨论和修改，确定了最终的动火施工方案，并 经建设单位的基建管理中心审批。
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由于设计规范要求，原回收水罐溢流管出口没有阀 门，无法进行隔断。在施工方案中确定，使用往复锯将 溢流管汇管上方切割开一个50×50cm的天窗，采取黄 油拌黄土的方法，将开口处两侧的管线内分别打上防火 墙，以阻止动火点与回收水罐之间的空气连通。9月3日， 施工单位第三工程处办理了
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三、“9.4”事故原因分析
Байду номын сангаас中国石油
2、施工方案沿用传统方法进行封堵，此方法在以 往施工作业中应用很久，属比较实用的办法，施工时 可能夯实不严，封堵物在高温、敲击等情况下，发生 沉降，导致封堵部位产生空隙，可燃气体窜入管线的 施工部位。
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三、“9.4”事故原因分析
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（三）管理原因
1、风险识别不到位。在施工方案中，确定以黄 油拌黄土的传统方法进行封堵，但对此种方法并 无统一规范，对黄油拌黄土发生沉降导致可燃气 体进入焊接施工部位的风险没有提前预测。
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二、“9.4”事故经过及救援情况
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至下午15时，阀室内A10动火点φ630mm回收水罐溢流 管天窗焊口完成底焊、进行盖面焊接。15时01分，天 窗焊口盖面焊缝只差10cm就要完成时，1#回收水罐突 然发生闪爆，罐间阀室屋面盖板（双T板）塌落，砸 到正在旁边进行作业监护的姜某腿部安装公司第三工 程处立即组织对姜某施救，但因其腿上压着屋面板， 无法救出。此时火势已蔓延到阀室，阀室内3名施救 人员全部撤离。现场的2台消防车及建设单位、施工 单位相关人救员，积同极时投拨入打灭1火19抢。
排泥管φ219×6
A10
封堵 2
回收水罐溢流管φ630×7
在此处开天窗并 在管线两侧封堵
事故发生 时焊接点
封堵
700立方米 700立方 1
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回收水罐溢流管φ630×7
2
1号回收水罐
2号回收水罐
清扫孔
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A10动火点现场照片
事故 发生 时焊 接点
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A10动火作业点
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事故 发生 时焊 接点