腹腔镜胆总管探查
腹腔镜胆总管探查术手术步骤
腹腔镜胆总管探查术手术步骤腹腔镜胆总管探查术，这名字听着有点吓人，对吧？别担心，今天咱们就来聊聊这个手术的步骤，轻松一点，毕竟手术不是洪水猛兽，咱们得用轻松的心态来面对。
想象一下，这就像是一场厨房里的大厨秀，只不过主角换成了外科医生，菜品是咱们的胆道系统。
1. 准备阶段1.1 术前准备在手术之前，医生会先做一些准备工作。
患者通常会在手术前进行各种检查，比如超声波、CT扫描，看看胆道有没有什么问题。
这就像是一个大侦探在侦查犯罪现场，先要搞清楚情况嘛。
接下来，患者会被要求禁食，听到这个可别太悲伤，可能是为了让你在手术时肚子里不闹腾，毕竟谁也不想在关键时刻来个“肚子咕咕叫”的戏码。
1.2 麻醉到了手术当天，患者会被带到手术室。
哎呀，那个地方看起来有点冷清，白色的墙壁，亮闪闪的灯，医生们都忙得不可开交。
这时候，麻醉师会给你打麻醉，别担心，这可是个温柔的“催眠师”，一眨眼你就睡着了，等你再醒来，手术就完成了。
2. 手术步骤2.1 进入腹腔一切准备就绪后，医生就开始动手了。
首先，他们会在腹部打几个小孔，咱们就叫它“入口”吧。
像是在给你的肚子开个小窗户，方便医生们进去查看情况。
接着，医生会用气体将腹腔撑起来，这样视野更清晰。
听上去有点像给气球充气，虽然感觉有点奇怪，但其实这是为了更好地观察胆管。
2.2 探查胆管当腹腔撑开后，医生就会用腹腔镜进入，真是个高科技的“小侦探”。
通过这个镜头，医生能清楚地看到胆管的情况，甚至可以看得很细致。
就像看电影一样，屏幕上会出现各种胆管的“特写镜头”，如果发现有结石或其他问题，医生就会采取措施，比如用工具把结石取出来。
这一过程可真是考验医生的技术，像极了玩拼图，得一块块拼好。
3. 收尾阶段3.1 结束手术手术完成后，医生会小心翼翼地将器械取出，再把小孔缝合好。
整个过程就像是一个精致的手工艺品制作，细致入微。
然后，医生会把你转移到恢复室，继续观察你的情况。
这时你可能会有点迷迷糊糊，但没关系，医生会照顾你的，像个贴心的大厨，一直在旁边守护。
腹腔镜胆总管探查和开腹胆总管探查的临床对比研究
探查 相 比 ，腹 腔镜 探查 更符 合微 创 的要求 ，因 而手术 效果 更 为理 想 。我 院应 用Ｌ Ｂ Ｅ 术治 疗胆 总 管结 石 ，并 与ＯＣ ＤＥ 术作 ＣＤ 技 Ｂ 技
了对 比，现报告如下 。 １ 资料与方法
注 ：两组 比较 ，（ｅ ｏ ５ Ｄ ＞ ． ，② ：． ０ Ｏ５ ０
并 发 症 ，治 疗 组 腹 部 切 口愈 合 良好 ，但 有 ２ 出现 皮 下 气 肿 ， 例 另 有 ｌ 为 肩 部 酸 痛 ，并 发症 发生 率 为 １％ （ ／０）；对 照 组 ４ 例 ０ ３３
１ 手术方法 ：两组 患者 的麻 醉方 法为气管插管全 凭静脉麻 ． ３ 醉。对照组以右上腹直切 口将胆囊切除，在切开胆总管前壁后取 出结石并留置Ｔ 管引流胆汁 ，采用常规方法在右侧腹壁文 氏孑 位 Ｌ 置留一根乳胶管 ，术后２ 周进行造影检查 ，如一切正常则可将Ｔ 管 拔除。治疗组在切除胆囊后 ，将胆总管前壁剪开 ，纤维胆道镜经
１ 一 般资 料 ：６ 例为２ ０ ２ １年 在我 院治 疗 的患者 ，均经 Ｂ ． １ Ｏ ０９— ０ ０ 超 或 Ｃ 检查 证 实为 胆 总管 结石 伴 扩 张 ，结石 直径 ＜０８ｃ Ｔ ． ｍ，＜３
表２治疗组与对照组患者术后情况 比较 （ ± ）
注 ：两组 比较 ，（ ＞ ． ，②尸 ００ Ｏ０ ５ ＜． ５
ｅｐｏａ ｏ ，Ｌ Ｂ Ｅ在 临床 上得 到 越来 越 多 的应 用 ，与 开腹 ｘ ｌ ｔｎ Ｃ Ｄ ） ｒｉ
（ ＜ ．５ Ｐ Ｏ ）；虽然治疗组住院费用略高于对照组，但差异无统计 ０
学 意义 （ ＞ ．５ Ｐ Ｏ ）。结果 见表 ２ ０ 。
２ 并 发 症 比 较 ：两 组 均 未 发 生 脏 器 损 伤 、术 后 感 染 等 严 重 ． ３
总结腹腔镜下胆总管探查术(LCBDE)的手术护理
总结腹腔镜下胆总管探查术（LCBDE）的手术护理目的：探讨并总结腹腔镜下胆总管探查术（LCBDE）的手术护理方法及其护理效果。
方法：本文选取我院于2013年9月-2014年8月收治的12例经腹腔镜下胆总管探查术患者，在患者手术过程中进行科学合理的护理工作开展，对其临床资料进行回顾性分析和探讨。
结果：12例经腹腔镜下胆总管探查术患者开展手术治疗和围手术期护理工作后，手术顺利完成，并且后期随访所有的12例经腹腔镜下胆总管探查术患者都全部恢复健康。
患者手术时间平均为（119.10±28.10）分钟，住院一星期后全部出院，术后一个月、二个月进行了常规造影检测，发现患者术后恢复情况良好。
结论：经腹腔镜下胆总管探查术手术的临床疗效比较好，同时手术创伤非常小，对患者会造成的影响较小，患者术后恢复比较快，住院时间也比较短，只要做好术前、术中和术后治疗工作和护理工作开展，能够确保手术效果得到保证，值得在临床上推广应用。
标签：总结；腹腔镜下胆总管探查术；手术护理；护理效果随着我国临床医学技术的发展，我国最近几年的手术技术在发展过程中，逐渐将微创技术发展作为一个新的发展项目加以临床应用和改善，经腹腔镜下胆总管探查术成为一种新的手术治疗方法在临床中得到了广泛的应用。
下面本文选取了我院进行治疗的12例经腹腔镜下胆总管探查术患者，在患者手术过程中进行科学合理的护理工作开展，对其临床资料进行回顾性分析和探讨，现资料统计如下。
1.资料与方法1.1临床资料本次试验选取的患者均为2013年9月-2014年8月在我院进行治疗的12例经腹腔镜下胆总管探查术患者，男性患者5例，女性患者7例，年龄43岁到75岁之间，平均年龄（59.00±3.00）岁。
其中胆囊结石并发胆总管结石患者8例，胆总管结石患者2例，胆总管结石并发左肝胆管结石患者2例，患者在手术开始之前都出现一些临床症状，主要表现为腹痛、发热等临床症状[1]，同时患者在开展手术之前都进行了详细的临床诊断，确定患者是属于胆总管结石患者。
腹腔镜胆总管探查术手术步骤
腹腔镜胆总管探查术手术步骤大家好，今天咱们来聊一聊那个让许多人头疼的腹腔镜胆总管探查术。
这可不是闹着玩的，它可是医生们为了解决那些胆道问题而施展的绝招。
你得做好心理准备，因为这个过程可能会让你感到有点紧张。
但别担心，我会尽量用简单的话来解释，让你轻松应对。
第一步，医生会先给你打麻药，这样你就不会有疼痛感了。
然后他们会在你的腹部开个小口子，就像我们平时剪指甲一样。
第二步，医生会小心翼翼地把腹腔镜放进去，这个镜子就像一个小手电筒，可以让医生看到你肚子里的情况。
他们会检查你的胆管，看看有没有堵塞或者结石之类的问题。
如果有，他们就会想办法帮你清除。
第三步，如果发现有胆管堵塞，医生会用一根长长的工具，也就是“取石钳”，伸进去夹住石头，然后把它拿出来。
这个过程可能会让你觉得有点刺激，但是不用担心，我们会小心处理的。
第四步，如果胆管里没有石头，但是又感觉不太对劲，医生可能会建议你做一次超声波检查，就像我们去医院体检一样。
通过超声波，医生可以更清楚地看到胆管的情况，确保一切都正常。
第五步，如果一切正常，医生就会结束手术，缝合伤口。
你可能会觉得有点疼，但是不用太担心，我们会给你开一些止痛药。
最后一步，你会被送回病房，好好休息一下。
在这个过程中，你可能会感到有点累，但是请放心，我们会照顾好你的。
总的来说，腹腔镜胆总管探查术是一个安全、有效的治疗方法。
只要你跟着医生的指示走，相信你可以顺利度过这个小手术。
如果你有任何疑问或担忧，记得随时和医生沟通哦！。
腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价
腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价摘要：胆结石作为一种常见的外科疾病，其主要包括有胆囊结石和胆管结石，这一病症在我国的发病率交稿，其中成年人的发病率约在7.0%—10.0%左右。
在医学上的记录汇总，传统的胆结石的治疗方法是对患者本身，进行开腹手术，这种手术不仅仅对患者本身的创伤较大，伤口的恢复率较低，同时会给患者带来较大的痛苦。
但是现如今，随着我国在微创外科技术上的不断发展，微创化这一新兴的手术方法已经成为了治疗胆结石的主要方法。
目前，LCBDE（即腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术）已经成为了我国在治疗胆结石上最为常用的方法，本文针对这一方法的现状进行分析与评价。
关键词：腹腔镜胆总管切开取石术；现状；评价引言：随着LCBDE这一技术的逐渐成熟，越来越多的人在治疗这一病症的时候，都会选择这一技术，1.腹腔镜胆总管切开取石术的适应对象目前，随着我国的医疗技术越发的成熟，在有关腹腔镜胆总管切开取石术这一手术方面上，可以使用的范围也越来越广泛，根据现在的医学现象可以将适应对象分为以下几种：（1）病人患有原发性或总管结石者继发性胆总管结石；（2）病人患有原发性肝内外胆管结石，因为无胆管出现狭窄的情况，所以可以选用经胆道镜来进行取石，在治疗这一病症的时候，无需作胆管成形或者选择内引流者；（3）患者的胆管结石出现有梗阻性黄疽或者患者患有急性胆管炎者。
但是目前来看，在我国如果患者的上腹部进行过多次手术或者病人患有胆道手术史，那么不属于腹腔镜胆总管切开取石术的适应对象，如果对于这类病人进行手术的话，不仅仅是手术的难度高、风险大，同时进行开腹手术之后的并发症出现率会高。
与此同时，患者本身的内外胆管狭窄或者胆道取石困难的患者也不适合进行这一手术。
2.腹腔镜下胆总管在探查取石中的手术技巧目前LCBDE技术是医学上以微创技术这一医学技术作为技术基础进而逐渐发展起来的新兴的手术技术，这一技术在手术的目的上与传统的治疗的胆结石的手术（开腹手术）目的相同，但是在技术上更为高科技，也为医生提供了更高的便利，让患者在术前和术后都能够减少自身机理的损伤和痛苦。
腹腔镜胆总管探查术护理常规
腹腔镜胆总管探查术护理常规适应症∶胆总管结石，胆总管囊肿一、术前准备1按腹部手术范围备皮特别注意脐部清洁。
2.必要时遵医嘱予备血及口服泻药。
3.术前禁食12小时，禁水4小时。
4.术前遵医嘱予留置胃管。
5.备好术中使用的药物、导尿包、CT或MR 片等。
二、术后护理1.持续心电监护及中流量吸氧，密切观察病人生命体征，注意有无休克表现。
2.麻醉未清醒时取平卧位，头偏一侧。
血压稳定，麻醉清醒后、取半坐卧位。
3.观察腹部症状及体征，观察皮肤及巩膜颜色，如有异常及时通知医生。
4.检查切口周围有无皮下气肿。
观察病人有无腰背部酸痛及切口疼痛情况，必要时遵医嘱予止痛治疗。
5.切口护理∶保持切口敷料干燥、固定，应观察切口有无红肿、渗血、渗液等。
如有渗液，应注意观察其中是否含有胆汁及胃肠内容物。
6.各种引流管的观察及护理∶胃管、尿管及各种引流管应经常检查，是否通畅，有堵塞.受压扭曲。
引流管固定于床边时，要留有足够的长度，以免翻身或活动时脱落。
意观察腹腔引流液的颜色、性质、量，一般引流液为暗红色，24小时后引流量多明显减少或无引流液。
如引流管内引流出鲜红色血性液体、胆汁或肠内容物，同时伴有腹痛、血压下降、体温上升，病人有压痛、反跳痛、腹肌紧张，应考虑是否术后出血或是胆汁性腹膜炎及空腔脏器破裂，如无特殊，48小时左右可拔除。
胃管一般留置待胃肠功能恢复后可拔除。
7.留置 T 管者护理：参考《T管引流护理常规》8.观察黄疸程度、消退情况；观察皮肤及巩膜颜色、大便颜色，检测胆红素的含量。
9.活动∶术后应鼓励病人早期下床活动，以减少腹内肠粘连的发生。
10.饮食∶术后禁食24-48小时，胃肠功能恢复后可进食流质饮食以后逐渐过渡到普通饮食，低脂饮食1个月。
伤口要保持干燥及时更换敷料，拆线时间同一般腹部手术。
三、健康教育1.指导病人选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化的饮食，忌油腻的食物及餐。
肥胖者应适当减肥，糖尿病者应遵医嘱坚持药物和饮食治疗。
腹腔镜胆总管探查术
一期缝合与留置T管术后近期并发症发生率 对比
P<0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等
一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率 对比
P=0.11,Z=1.61 说明无明显差异，未有统计学意义
Meta分析结果、结论
两种术式在手术时间、术后住院时间、手术近期并发症发生率存在明显差 异；而在远期并发症发生率无差异。
结论
腹腔镜胆总管探查术 1.安全可行 2.创伤小、恢复快、痛苦小、费用较传统开腹手术低 3.一期缝合或T管引流需严格掌握手术适应症，不可完
全摒弃T管使用
目前胆总管结石治疗的热点
双镜联合治疗
胆管内放置可自行脱落支架胆管一期缝合术
LC+preoperative ERCP
优势:
微创，术前ERCP能直观显示胆囊与胆总管关系，提供合理LC手术 方案；
未形成评估体系和规范的手术操作流程
胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术
1.采用四孔法 2.胆囊切除，胆道镜取石 3.斑马导丝经胆道镜插入胆总管、十二指肠乳头直至十二指肠内。将末端带 快吸收线环的J形支架管套入斑马导丝向胆管远端推送，直至导管末端到达胆 总管切口，退出导丝，胆道镜探查 J型管在胆道内有无打折。以5-0 薇乔线 穿过导管末端的快吸收线环并缝合到胆管 切口下角打结 4.连续缝合胆总管切口
历史
• 1991年Phllip完成了首例胆总管切开纤维胆道镜取石术 • 1992年成都第二人民医院肝胆胰外科张诗诚在317例LC中的20例疑似胆总
管结石病人，在LC时行胆总管切开取石及引流术。13例取出直径4-12mm 结石1-13颗，7例为阴性探查。其中继发结石12例，原发结石1例。T管引 流19例，1例阴性探查行一期缝合。
腹腔镜下胆总管切开探查取石术PPT课件
▪ 不存在需要胆道引流减压 的重型胆管炎
▪ 胆总管直径＞8mm （>9mm，>4mm）
▪ 术中取净结石 ▪ 胆总管通畅
Decker G, et al.. Surg Endosc ,2003,17(1):12- 18. Tokumura H, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2002,9(2):206- 212.
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总结
❖ EST是一种简捷有效的治疗胆管结石的方法，但并发症发 生率相对较高，尤其是远期并发症已引起大家的关注
❖ 腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术是治疗胆总管结石的 最佳方法，但由于适应证受限，不能广泛应用
❖ LCBDE 由于操作相对简单，适应证广泛，胆囊结石、胆 总管结石可同时获得治疗，前在国内外已广泛开展，疗效 令人满意，有望成为治疗胆囊结石并发胆总管结石的首选 治疗方法
▪ 国内索运生等总结669例LCBDE后胆管一期缝合结果： 手术成功643例（96.1%）；胆漏17例（2.5%），经内 镜鼻胆管引流和腹腔引流治愈；胆道轻度狭窄2例 （0.3%），随访3年病人无症状，胆管造影未见明显狭 窄
Decker G, et al.. Surg Endosc ,2003,17(1):12- 18.
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LC+EST
❖ 优点：EST不需要麻醉，手术创伤小，不用放置T 管，病人痛苦轻，恢复快，住院时间短，取石效 果及病死率与传统手术相似
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EST技术
❖ 缺陷：
▪ LC和EST是两个独立的操作过程，不可能一次完成。 ▪ 尽管 EST成功率可以高达98%，但受结石大小、数目及内镜医生
腹腔镜下经胆囊管胆总管探查与胆总管切开探查T管引流术的对照研究
胆总管探查取石术 患者 ４ ５例作 为研 究组和 同期行腹腔镜 下胆 总管切 开取石术 （ Ｌ Ｃ Ｂ Ｄ Ｅ） 患者 ４ ５例作 为对照 组， 比较 分析 ２组 患者 术后护理 。结果 研 究组较对照组术后肛 门排 气时间早 ， 恢复正常 生活 时间更快 ， 输液量相对较 少， 住 院时间更短 （ 均 Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ， 护
理 简单 ， 研 究组无手术并发症发生。结论
作程序 ， 具有极 高的临床 推广价值。
关键词 ： 腹腔镜检查 ； 胆 总 管探 查 ； 护 理
腹腔镜下经胆 囊管行胆 总管探查 ， 能有效避 免放 置 Ｔ管 带来的一 系列弊端 ， 简化护理 工
中图分类号 ： １ １ ４ ７ ３ ． ６
文献标识码 ： Ｂ
了长期胆汁外引 流对 肠肝 循环 造成 的影 响 。它 降低 了并 发
症的发生 ， 减轻 了患者 的痛苦 ，缩 短 了住 院 时间 。而且 患 者术
后恢复明显较快 ， 几 乎可达腹 腔镜胆囊切除术相 同效果 ， 且患者 主观感受普遍满意 。 ３ ． ３ 腹 腔镜下经胆 囊管 胆 总管探 查术 后 总输 液量 、 术 后肛 门 排气 时间 、 恢复正 常活动 时间 、 住 院时 间都优 于传 统腹 腔 镜胆 （ ． ４ － ｓ ） 总 管探查术 ， 术后 并 发 症 发生 率 相对 较 低 ， 护 理 简单 ， 很 有 临
表 １ ２组 临床指标 比较
床 推广价 值 ， 可 以使 更 多 患 者 从 现 代 微 创 外 科 发 展 进 步 中
受益。 参 考 文 献
１ 屠巍巍 ， 杜 卫 东． 腹 腔镜 胆 总管探 查术 后胆 漏的诊 疗进 展 ［ Ｊ ］ ． 中国微创外科 杂志， ２ ０ ０ ８ ， ８ （ １ ） ： ９ ２— ９ ５ ．
腹腔镜下胆总管探查术40例临床分析
１１ 一 般 资料 ： ． 本组 ４ ０例 中， 男性 ２ ５例 ， 女性 １ 。年龄 ５例 ３ ６ ５～ ９岁 ， 平均年龄 ５ ２岁。其 中 ，７例有 黄疸 病史 ， １ ２例有胆 源性胰腺炎病史 。术前 ２ 确诊为胆 总管 结石 ， ６例 可疑 胆管结 石 ５例。均为择期手术。 １２ 手术 方法 ： ． 采用 德 国蛇牌腹 腔镜 及操作 器械 １ ， 国 套 德 蛇牌 Ｃ Ｐ ０纤维胆 管镜 及 取 石 网篮 等 。术 前准 备 同开 腹 ＨＦ ２ 手术 ， 常规 留置 胃肠减压 及导尿管 。手术 均采用 气管 插管 全
穿 刺确 认 ， 避免误 伤。胆总 管切 开位 置应在 残余胆 总管前 壁
正中， 便于胆总管 镜取石 及胆 管缝 合。取出结 石后根 据胆 总 管直径置入不 同外径 的 Ｔ管 ， Ｔ管上下缝合 ２～ 于 ３针。缝合 时采用 ５— ０可吸收线 ， 针距 ０ ３～ ．ｅ ． ０ ４ ｍ为宜。关 于 Ｉ 缝 期
要 】 目的 ： 探讨腹腔镜下胆总管探查术 的方法及避免副损伤 的措施 。方 法 ： 应用德 国产 蛇牌腹 腔镜及操作器械 一套。
全 麻下进行 ， 体位及穿刺点均 与腹 腔镜 胆囊 切除术相同 。穿刺证 实胆总管 后 ， 对胆 总管直径 ＞１５ ｍ者用 针式 电钩直接切 开 ； ．ｅ 胆 总管直径 ＜１２ ｍ者用 尖刀切开 ， ．ｅ 纵行切开 １０—１５ ｍ， ． ． ｅ 直视 下用常 规器械 或胆总 管镜 网篮取石 ， 总管 Ｉ 胆 期缝 合 。结果 ： 本组
阻塞 ； １０ ② ０ ％净石率 ， 内外胆 管多发 性结 石和 泥沙样 结石 肝 取尽 困难 者排 除在 外 ； 具备 准确 严格 的缝合 技 巧 ， 线 宜 ③ 缝 细， 最好使 用无损 伤可吸 收缝线 ； 生物蛋 白胶 的配合 应用 ； ④ ⑤ 胆管镜 、 中胆管造 影等应用 ； 术 中应尽量 避免 过多 的探 术 ⑥
第二十章 腹腔镜胆管探查术
第二十章腹腔镜胆管探查术胆囊结石并胆管结石的病人已不是LC的禁忌证。
目前腹腔镜下处理胆囊结石合并胆管结石主要有以下两种方法：腹腔镜胆总管切开取石T形管引流术(LCTD)，LC术中用纤维胆道镜及取石网经胆囊管取出胆管结石(LCDE)。
第一节腹腔镜胆总管切开取石T形管引流术一、LCTD的适应证LCTD的手术适应证还没有统一的标准。
有些人认为LCTD同开腹胆总管切开取石术具有同样的适应证。
而较熟练掌握LCDE的医生则认为：只有在LCDE失败后才考虑行LCTD。
下列情况不适合于LCDE：①结石大于lcm超过4枚，或每一枚结石都需要碎石术。
②胆囊管过于弯曲、狭长或其开口位于胆总管前壁或胆总管远端有数枚大的结石。
如果术前ERCP检查证实胆道没有狭窄，不需进行胆肠吻合治疗胆总管结石并且内镜下缝合胆总管又不致于造成胆总管狭窄，可以施行LCTD。
我国胆管结石的形成与胆道反复感染有关，多伴有胆管狭窄，所以，我们在选择病人时要考虑我国胆石症的特点。
作者建议，术前应详细询问病史、行ERCP、MRICP或CT检查，排除胆管结石合并有胆管狭窄、胆管癌病例，同时明确胆结石的大小、数量，选择有LCTD 指证的胆石症病人。
如原发性或继发性胆总管结石，左右肝胆管结石，肝内小、少的胆管结石以及由胆总管结石所致的急性梗阻性胆管炎等病例。
在开展LCTD的初期，有过胆道手术史的病人被列为LCTD的相对禁忌证。
近年来，笔者对5例曾有过开腹胆道手术史的病人进行了LCTD，均获得成功，发现此类病人肝下、胆总管附近均有程度不同的粘连，但是粘连都比较疏松，不难分开。
上述病人在明确胆总管扩张且有结石而无胆管狭窄的情况下，亦可行LCTD。
二、麻醉气管插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉。
三、LCTD方法步骤各套管针穿刺部位基本上同LC。
如果需要同时切除有病变的胆囊，则先解剖胆囊管及胆囊动脉，在胆囊管的远端、胆囊动脉近端各夹2枚钛夹，电凝切断胆囊动脉，暂不切断胆囊管，然后逆行浆膜下切下胆囊。
腹腔镜下胆总管探查并双J管内引流的临床应用
腹腔镜下胆总管探查并双J管内引流的临床应用李赞滨张坚红谢雨林谢元康周若霞何晓应勇【摘要】目的探讨腹腔镜下胆总管探查取石术(LCBDE)并双J管内引流的临床应用效果。
方法选取2017年1月一2017年9月间收治的胆总管结石患者/例。
采用随机数字法分为对照组和观察组，各40例。
所有患者均采用LCBDE治疗，对照组采用胆总管内留置T管引流，观察组采用双J管内引流。
比较两组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间、结石残留率，术后1周谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)变化及术后不良反应。
结果观察组手术时间、术中出血量及平均住院天数均少于对照组，术后肛门排气时间早于对照组(P<0.05)；两组结石残留率比较(对照组16.50%，观察组6.50%)差异无统计学意义(P>0.05)；两组术前及术后1周ALT、AST、TBIL、DBIL组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组并发症总发生率(5.00%)低于对照组(20.00%),差异有统计学意义(P<0.05) o结论相较于T管引流,LCBDE并双J管内引流一期缝合手术时间短、术中出血量少、术后胃肠功能恢复快、术后住院天数短，并发症少，值得临床应用和推广。
【关键词】腹腔镜；胆总管探查术；胆总管结石；胆囊结石；双J管；应用中图分类号：R6572+6文献标志码：A dot：10.3969/j.Rax671-332X202123247Clinicoi applicction of laparrsccpic cmmon bile duct eyploration and double J tabe drainaaeLA Zanbig*,ZHANG Jianhong,XIE Yulih,XIE Yuanknng,ZHOU Ruoxio,HE Xion,YIEG Yong [Abstracti Objective To to inves/gaW the c/nicai eheot of Upa—scopic common bile duct exploration and lithotomy (LCBDE)combineX with doadle-J mde dwinaye.Methods80paOeuts with choSXochoSthiasis abmiOed to the First AAOiv-ted Hospital of Ga/nan Medical Colleye f—m Ja/uaw206to Septembef206we—seScted.Thep were randomly divikeX into control/—ap and obse—aVon/map,44cases in each y—ap.All paOeuts we—treated with LCBDE.The control/—up was trea-wd with T-mde drainaye in the common bke duct,and the obse—aVon/—up was treated with doadle-J mde dwinaye.The operation Ome,iUmopewtive blood Sss,posWpewOve anal exhaust time,hospimVzatWn Ome,stone—sidual rate ,chanyes of alanine aminotransferase(ALT),aspaWate aminotransferase(AST),total biOrudin(TBIL),direct biCrudin(DBIL)and posWpef-a_ve adverse reac/ons we—c ompared between the two y—aps.R csp U s The operation Ome,iUmopemOve blood loss and avew aye Snyth of stay in the observation/—up we—less than those in the control/—up,and the anal exhaust time was earlie?than that in the control/—up(P<0.05);there was no sigUficant difference in the—sidual stone rate between the two/—aps (17.50%)in the control/—up and6.50%in the obse—aVon/mup(P>0.05);there was no sigUficant diRere/co in a/,AST , TBC and DBC betmeen the two/—aps before and1weed after operaVon(P>0.05);The total incidence of comp/caVons in the observation/—up(4.00%)was Swe?than that in the control/—up(20.00%),and the difference was smtis/caVy sigUficant (P<0.05).Conclusion Compared with T-mde drainaye,LCBDE combineX with doable-J tube inWrnyi drainaye has show W?operation Ome,Sss iOwopewtive blood Sss,faster posWpewOve yast—iUes/nal func/on—cove_,shorter posWpewtive hos-pitai stay and fewer complications,which is worthy of c/nicai app/cation and p—motion.[Key woris i Lapa—scopic,Common bile duct；Exploration；Stone:Doadle J Tude:Application[AuthorS address i*The First Affiliated Hospital of Ga/nan Medical Colleye,Ga/zhoa341000,China胆总管结石是肝胆外科临床常见疾病之一，该病存在较高症状发作风险，若患者得不到及时治疗,可诱发急性胆管炎、梗阻性黄疸、急性胰腺炎以及继发性胆汁性肝硬化等并发症，对患者健康安全造成巨大的威胁［6「2。
腹腔镜胆总管探查术67例临床分析
般 情 况 良好 。 管 结 石诊 断 明 确 ， 上 血 ６ — ０ ｍ１ 平均 ８ ｍｌ 术后 ５ ｌ 胆 无 ５２０ ． ５ 。 一 ０天 拔 ③重症胆管炎 ； ＠Ｍｉｚ 综合 征 ； ｉ ｉ ｆｚ ⑤心肺 除 引流管 ． ３例 术 后 引 流 管 引 出 少 量 黄 功 能 差 ， 能 耐 受 气 腹压 力 者 。 不 Ｌ Ｂ Ｅ注 意 事 项 ： Ｃ Ｄ Ｃ Ｄ Ｌ Ｂ Ｅ要求 术 者
个月 １ ５年 。胆 总管 直 径 ８ ２ ｍｍ， 为 ￣３ 均
６ ７例 腹 腔镜 手 术 均 获 成 功 ． 中 转 摸 ， 腔 镜 下 暴 露 、 血 、 开 、 结 、 无 腹 止 切 打 缝
胆 囊 结 石 合 并 胆 总 管 结 石 。患 者 均 有 间 开 腹 ； 行 胆 总 管 Ｉ 缝 合 ， ５ ８例 期 余 ９例 行 合 均 较 开 腹 手 术 困 难 。 因此 ，Ｃ Ｄ 的 ＬＢ Ｅ
肋 缘 下 腋 前 线 戳孔 引 出 。
胆 管 炎 ， 休 克 。 急诊 手 术 但 又不 能 耐 无 需 受 开 腹 或较 大手 术 者 。 Ｌ Ｂ Ｅ也 有 一 但 Ｃ Ｄ 些 缺 陷 ：视 野 为 平 面 图像 ．无 法 直 接 触
女４ １例 ；４ ７ ２ — ２岁 ，平 均 ５ 岁 。病 程 ６ ２ 结 果 １
腹 部 手 术 史 ， 腹 腔 镜 手 术 的 禁 忌征 。 无
１ ． 手 术 方 法 ：采 用 气 管 插 管 全 身 麻 色 胆 汁 ， 以禁 食 、 养 支 持 等 治 疗 ，～ ２ 予 营 ３４
醉 ， 者 取 仰 卧 位 ， 规 四孑 法 。术 中将 天 痊 愈 ， 后 住 院 ６ １ 患 常 Ｌ 术 — ２天 ， 均 ７天 。６ 具 备 丰 富 的 Ｌ 平 Ｃ和 胆 道 取 石 的经 验 ， 以及 胆囊 从 胆 囊 床 分 离 ， 离 胆 囊 管 ， 不 切 例 Ⅱ期 取 石 患 者 ， “１ 胆 道 镜 取 尽 结 娴 熟 的 腔 内缝 合 和 打 结 技 术 。 除 此 之外 游 暂 经 ｒ＇ Ｉ管 ’ 断 ， 作 牵 引 。 暴 露 胆 总 管 ， 离 粘 连 及 石 ， ～ 以 分 ６ ８周后 拔 除 “ ” 。６ Ｔ管 ７例 患 者 术 后 还应注意 以下几点 ：① 术前应予抗 炎治 — ３个 月 ， 见 胆 总 管 损 伤 、 道 疗 以减轻胆管壁炎症水肿程度 ；② 胆总 未 胆 肝 十二 指 肠 韧 带 ， 确 胆 总 管 后 ， 胆 囊 随访 ６ ２ 明 在 管 与 胆 总 管 交 界 下 方 ｌ ｍ 处 ， 超 声 刀 狭 窄 、 道残 留结 石 等 并 发症 发生 。 ｃ 用 胆 或 电 钩纵 形 切 开 胆 总管 ，然 后 用 剪 刀 扩 大切 口至 １ ５ ｍ。经 剑 突 下 穿 刺 孔 放 ３ 讨 论 ０ １ｃ 管 切 开 前 应 认 真 解 剖 胆 囊 三 角 ．辨 清 胆
腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石ppt课件
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3
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腹腔镜Байду номын сангаас总管切开取石适 应症
术前或术中造影明确的胆总管结 石
无胆管狭窄的原发性肝内胆管结 石
胆总管直径>1.0 胆总管结石<1.5
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手术体位
头低脚高15--30度、左倾30度卧位
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手术配合
探查手术野，冲洗腹腔，取出胆囊。 点数，解除气腹，拔出trocar后缝
合切口。
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手术器械及机器的保养
腔镜手术器械昂贵、精细。要专人负责管理。 术后腹腔镜摄像机镜头、冷光源光纤等要用潮湿的清洁
软棉布擦拭、晾干,单独保存,操作时要轻拿轻放,防止受 压变形。 使用后的器械都要将关节拆开至最小单位,在多酶清洗液 中浸泡5分钟,超声清洗10分钟,然后用高压水枪清水冲洗, 高压气枪吹干。 胆道镜内腔用注射器冲洗，表面用潮湿的清洁软棉布擦 拭，然后内腔用注射器吹干，测漏后打包等离子消毒备 用。
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7
物品准备
高温消毒物品： 胆囊器、LC25件、PF、E4、大孔、腔镜刀柄、腔镜针 持、腔镜穿刺针、
低温消毒物品： 腔镜持镜钳、胆道镜器械（摄像头、光纤、
三通、吸引器接头、套石网篮）、 30°镜、气腹线、 电凝 线
一次性物品： 10mmtrocar(2)、11号刀片（2）、吸引器管（2）、输液 器、可吸收钛夹、4-0薇乔、5/8带线针、伤口敷贴
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21
谢 谢！
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22
勿用高压水枪、高压气枪清洗胆道镜。 气腹机确定余气排尽后关机。 腹腔镜胆总管探查手术常因取石困难、术中难以控制的出血而中转开
腹腔镜胆总管探查T管引流后窦道形成的观察
腹腔镜胆总管探查T管引流后窦道形成的观察尤和谊;蒋飞照;郑志海【摘要】目的分析腹腔镜胆总管探查T管引流后窦道形成及T管拔出时间的选择.方法本研究回顾性分析2009年6月至2018年6月温州医科大学附属第一医院收治的97例腹腔镜胆总管探查T管引流患者的资料,所有患者于术后2、3、4、5周行窦道造影及B超,检查T管窦道壁连续性及厚度.结果术后2周造影结果显示,胆囊床及腹膜包裹处T管周围有明显组织回声,薄厚不均匀,最厚者约2.5 mm,接近皮缘处的T管周围有间断的组织覆盖,窦道全程形成62例(63.92％),未全程形成35例(36.08％),其中26例为同时行肝切除术患者.术后3周再行造影检查,显示T管周围有明显组织回声,薄厚不均匀,最厚处约为3 mm,仍有19例窦道形成不全(19.59％),全部为同时行肝切除术患者.术后4周有7例窦道形成不全(7.21％),术后5周造影结果显示均可探及明显窦道,厚度约4 mm左右.窦道全程形成且无残余结石者造影后1周拔除T管,未发现胆漏.结论腹腔镜胆道手术后,特别是同时有肝叶切除术者,T管窦道形成时间较迟,拔管时间应当延迟,以5周为宜;拔管前窦道造影有助于明确窦道的形成时间,防止拔管后胆漏的发生.【期刊名称】《肝胆胰外科杂志》【年(卷),期】2019(031)006【总页数】3页(P366-367,373)【关键词】腹腔镜;胆道探查;T管引流;窦道造影【作者】尤和谊;蒋飞照;郑志海【作者单位】温州医科大学附属第一医院结直肠肛门外科,浙江温州 325000;温州医科大学附属第一医院结直肠肛门外科,浙江温州 325000;温州医科大学附属第一医院结直肠肛门外科,浙江温州 325000【正文语种】中文【中图分类】R657.4腹腔镜胆总管探查T管引流与传统的开腹手术有所不同。
腹腔镜手术术中创伤面小，且对腹膜及大网膜干扰小，术后窦道形成慢且较脆弱。
延长拔管时间，仍有少数患者拔管后出现胆漏，腹腔镜胆总管探查T管引流拔T管时间仍无定论。
腹腔镜下胆总管探查术标准流程
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手术方法术前准备同腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC），除患者肥胖、腹胀或估计手术时间长外，一般不需作肠道准备、置胃管及导尿管。
本组均采用气管插管静脉全身麻醉。
体位及戳孔位置基本同LC。
需切除胆囊者先行LC，胆囊切除后暂置于膈下。
助手用抓钳顶起肝脏暴露胆总管，术者用细针穿刺证实胆总管后，用电凝钩纵行切开胆总管前壁浆膜。
再用电凝钩于胆总管前壁纵行电凝作预切线，根据结石大小沿预切线用电钩切开胆总管前壁1～2cm。
患者体位放平，以免胆汁流入盆腔导致吸出困难，助手用吸引器吸净胆汁。
拔除剑突下Trocar，用腹腔镜“Z”形取石钳经此切口进入胆总管内取石。
一般结石未嵌顿都能顺利取出，有时结石会因胆道压力改变（切口处压力降低）从胆总管切口溢出。
结石取尽后，配合胆道镜探查胆总管、肝总管及左右肝管。
通常胆道镜只能看清胆总管下端开口而不能进入十二指肠，此时需加大胆道镜通水流量，以鉴别胆总管下端是否通畅。
确认全程胆系无狭窄、肿瘤及残余结石后放置T管。
裁剪后T管直臂远端用7号丝线结扎，以免缝合胆总管时胆汁从T管直臂流出污染腹腔。
重新经剑突下切口置Trocar，将T管送入腹腔，T管一横臂经切口放入胆总管切口上段，然后用左弯钳靠近直臂与另一横臂交界处夹住该横臂弯曲折叠使横臂远端进入胆总管切口内，适当上下松动，以免扭曲或折叠。
此时，助手将T管直臂顶于肝脏脏面并将肝脏一并顶起，显露术野。
顶起T管时勿用力太大，以免将T管从切口扯出或将肝脏戳伤。
胆总管用40可吸收线间断或“8”字全层缝合，边距1～15mm，针距约2mm，再用1号丝线间断缝合胆总管浆膜[1]。
T管缝合完毕后，轻轻牵拉T 管观察有无松动或胆漏。
T管直臂经腹壁切口拉出，或从右锁骨中线肋下切口引出或从剑突下切口引出。
剪断直臂远端结扎线用牛角冲洗器适当加压注水，腹腔镜观察缝合口周围有无渗漏，必要时加固1～2针。
冲洗腹腔并吸净，于温氏孔置引流管，经右腋前肋缘下切口引出，该点戳孔时应靠近肝脏下缘以便于引流管引流。
胆囊及结石装入标本袋从脐部切口取出，放净气体后固定引流管并缝合切口。
注意问题
编辑
术中操作技巧及注意问题（1）剑突下戳孔应在左右肝交界水平或稍高一点、肝镰状韧带右侧，不能过低；胆总管切口切开部位应选在胆总管稍下段，相对偏低，以便于“Z”形取石钳自上而下经胆总管切口取石及缝合胆总管；（2）胆总管切开部位应选在血管相对较少处，便于止血；先切开胆总管浆膜，再电凝胆总管前壁止血，最后切开胆总管前壁；电凝止血时采用快速、瞬时电凝其前壁血管，以尽量缩小胆总管的热传导损伤范围；切开胆总管时可先在胆总管切一小孔，然后经此孔进入胆总管并提起胆总管前壁切开，切开时功率应稍大以确保一次性切开以减少热传导损伤；若发现较大的血管跨过其前方应尽量避开，也可在血管近侧丝线结扎或施夹处理；如果切开胆总管前壁发生出血，若出血不多，可夹住出血点轻轻电凝止血或纱布压迫止血；（3）缝合胆总管时，最好将弧行针扳直后缝合，以便于夹持缝针，要全层缝合，一定要缝合胆总管粘膜，边距应超过热传导伤及的胆总管壁1～2mm，以预防术后胆总管壁坏死，出现胆漏；（4）缝合时尽量将T管直臂向胆总管切口上端紧靠，第1针紧贴T管直臂下缘将直臂缝合牢靠，再依次缝合下段切口；缝合完毕后，稍活动T 管直臂,观察T管周围有无间隙及发生胆漏；胆漏的发生多与胆总管缝合不严密、T管粗细不一致、放置不当、针线过粗、针距过大、缝线过松或过紧切割管壁、牵拉撕裂等有关；（5）
缝合胆总管打结时应将线多绕一圈，在打第2个结时线结一般不会松动，共打三重外科结，以防止线结松脱；（6）胆总管缝合完毕，T管从大网膜无血管区穿过并将网膜覆盖在T管及胆总管切口周围，有利于防止胆漏。
拔除T管时胆漏发生率较高，其原因是：（1）腹腔镜手术创伤小、粘连少，窦道形成的时间延长；（2）胆总管电刀切开后血运稍差，愈合延迟。
因此：（1）拔T管前须T管造影，观察胆总管壁愈合是否完善；（2）拔管时间可稍延长，一般多2个月，以便窦道完全形成；（3）T管直壁腹腔段不能太长，如直壁长则窦道长，窦道长则更难完整形成且拔管时容易导致窦道破裂。
本组4例拔T管后窦道破裂均发生在手术开展的早期，系经验不足所致，总结经验后并延长拔管时间再未出现此并发症。
3.2术后的注意问题（1）术后密切观察各引流管的量与色，术后2～3d腹腔引流量少于10ml时可拔除引流管，如出现胆漏，需保持腹腔引流管通畅，如果引流出胆汁的量逐渐减少，胆漏一般可自行愈合；如果引流量>200～300ml/d，应及时行腹腔镜探查;（2）保护T管，防止T管脱出；（3）术后10～15d可试行夹闭T管，以免长期引流导致电解质紊乱，T管引流期间可口服补达秀和小苏打片；夹闭T管后严密观察有无黄疸出现、体温变化或其他不适;(4)拔T管前常规行胆道造影证实有无残余结石、胆道狭窄，如有残余结石可经T管窦道行胆道镜取石；（5）拔除T管时间适当延长，最好多于40d，以2个月左右为宜，体形消瘦、营养状况欠佳的患者更应适当延长，否则窦道不易形成，拔除T管过早易出现胆漏而致胆汁性腹膜炎。