茵特里院士工作站建设项目申请书

广东省产学研合作院士工作站申报书

编号：专题编号：

技术领域：专题名称：

广东省产学研合作院士工作站

申报书

项目名称：

计划类别：

承担单位：

通讯地址：

邮政编码：单位电话：传真：

项目负责人：联系电话：手机：

项目联系人：联系电话：手机：

电子邮箱：

县（区）主管：

推荐单位：

申报日期：年月日

广东省省部产学研结合协调领导小组

办公室广东省中国科学院全面战略合作领导小组

二○一二年十二月制

广东省产学研合作院士工作站申报书

一、申请单位基本情况

院士工作站名称

院士工作站申报单位基本信息申报单位名称

负责人电话手机联系人电话

联系地址邮编

院士姓名院士所在单位申报单位已建立的经

认证的省级以上研发

机构名称

已建立国家级创新平

台分支机构名称

院士工作站申报单位现状与工作基础办公场地(面积)

服务设施资产

数量

万元已开展产学研合

作的高校、科研

机构数（所）

现有科技人员

（个）

累计校企、研企

合作项目数（项）

技术团队获市

以上各类科技奖

励项目数

（项）

当年研发经费

（万元）

设立博士（后）

工作站

1．有 2.无

参加产学研战略

联盟（名称）

企业科技特派

员

共＿＿人

申报单位近三年承担国家科技项目和经费情况1.863 计划 2.973 计划 3. 国家科技支撑计划 4. 其他计划，总经费：＿＿万元

申报单位近三年承担省、市科技项目和经费情况省级项目＿＿项，市级项目＿＿项，获省级产学研结合项目＿＿项，总经费＿＿万元

近三年知识产权状况发明

专利

申请数项实用新型专

利

申请数项授权数项授权数项

申报单位上年度经济

指标工业总产

值(万

元）

销售收入

（万元）

出口创汇（万

美元）

纳税总额

（万元）

税后利润（万元）

二、申请项目基本情况表

本项目研究内容是否涉及实验动物：□是□否本项目是否已有风投介入：□是□否

三、院士工作站建设方案摘要

四、项目经费情况表

注：间接费不超过申请省科技厅项目经费的5%。

五、主承担单位及参与单位分工及经费分配情况

六、审核意见表