中医医院病理科工作质量考核表

病理科常规技术工作中的常见问题及防范措施初探

病理科常规技术工作中的常见问题及防范措施初探摘要】目的：探讨病理科常规技术工作中的常见问题及防范措施。

方法：针对病理科常规技术工作中一些常见性问题，分析反复出现原因，制定切实有效的方法对策。

结果：针对病理科常规技术工作当中常见问题，采取有效方法措施，能够显著减少各类常见问题的发生。

结论：在病理常规技术工作当中，通过健全工作规章，对标本的固定、取材及保存实施科学化、规范化管理，保持良好工作作风，准确、真实、客观的进行病理判断，能够有效防范各类责任事故与问题，减少医疗纠纷。

【关键词】病理科；常规技术工作；常见问题；措施【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）13-0397-01病理学诊断能够对疾病性质予以明确，帮助临床医生最佳选择治疗措施与方案，且对判断患者预后具有关键性作用。

病理学诊断被业界认定为诊断方法当中最具效用且最权威的“金标准”，西方将其形象的称之为“医生的医生”[1]。

至此，病理科工作责任重大，因病理科具有广泛的标本来源，具有较多的中间环节，在采集标本及进行处理时，易出现差错与问题。

笔者依据自身实践工作中常遇问题，分析原因，提出对策，现报道如下。

1.常见问题与原因1.1 标本缺失病理科日常工作当中，经常出现小标本丢失状况，如纤支镜、肠镜及胃镜等送检标本。

究其原因，有如下几种：临床操作人员运用镊子，向固定标本瓶移送小组织时，又顺手将小标本带走，导致标本在还没有送至病理科时，便已经出现丢失情况；取材过程中，错误的把已经包好的标本当作垃圾扔进垃圾桶；在小标本包埋过程中，因镊取小块组织的位置不当或力度不当，可能会导致组织滑落至地面或从镊子中蹦出，进而导致标本出现丢失状况；切片时，存在较大的修片幅度，造成已经包好的小标本，出现被整块切掉状况。

1.2 标本混淆当多个活检标本同时送检时，工作人员在接受过程中，未能依据相关规范与要求，对标本瓶上及病理申请单上患者的诸如住院号、床号、年龄、姓名、性别及标本类型等信息一致与否进行查。

医院绩效考核方案细则(模板)

医院绩效考核方案细则(模板)一、考核目标：为了激励广大医护人员工作热情，遵循以病人为中心，以医院利益为目标的宗旨，体现分配公平，多劳多得的原则，促进医患关系和谐发展。

二、考核机构及职责分工：(一)考核小组：组长：副组长：办公室：成员：院办、医教部、护理部、经营部、人力资源部、财务部、医保办、客户服务部、后勤部及各临床医技科室主任、护士长。

(二)职责：行政执行：由院长牵头，会同副院长、院长助理、办公室等部门科室监督考核，由办公室组织;医疗质量：主要由业务院长会同医教部、护理部、经营部监督考核，由医教部组织; 财务指标：由业务院长会同经营部、医教部、护理部、财务部、医保办监督考核，由财务部组织;科室管理：主要由业务院长、医教部、护理部、人力资源部、经营部监督考核，由护理部组织;客户关系：主要由经营部、医教部、护理部、人力资源部、客户服务部监督考核，由经营部组织。

学习培养：主要由人力资源部、医教部、经营部、护理部等部门科室监督考核，由医教部组织。

三、考核依据：国家政府相关法规;医院各项管理制度和会议精神;各部门岗位职责和工作流程;各部门责任目标和经营任务指标等。

四、业绩指标考核与奖励：本帖隐藏的内容以医院下达的任务为标准，按照节余和亏损给予奖励与处罚. (一)、临床科室：工作数量(即住院部医师每人每月完成出院人数或总床日数，门诊医师完成的日诊人次数、收入院人数)，门诊和住院业务收入等内容。

2023年业务收入总体目标2900万元，分解到各临床科室年度和季度目标，并按之实行考核和奖惩：按医院给各临床科室制定的业务目标超额完成后，超额完成的收入给与经济奖励：季度目标超额收入按3%奖励给科室，年度目标超额收入按5%(超额比例<5%)、6%(5%<=超额比例<10%)、7%(超额比例>=10%)奖励给科室。

急诊科不适用第一条1、以门诊量和收入院人次为目标，全年年门诊量目标23200人次，全年收住院目标880人次，保持门住比超过3.8%。

病理科的设置及基本条件

(一)人员数量
(1)病理科人员的数量应根据各医院的实际病理检查数量，并结合医院床位数量及医院的级别而确定。
(2)工作量达1 500例／年的医院，原则上设专职医师及技术员各1名；或按医院实际床位数，以每100张床位2名专业人员的比例设置。
(3)医师与技术员的比例不得大于1：1，分工必须明确。技术员与医师不得相互兼职，也不得兼任非病理专业的工作，如内窥镜检查、外科等工作。三级以上医院因开展新技术及科研等需要，总人数及医技人员的比例应相应提高。
1．5年，考核合格的人员承担。独立签署病理诊断报告者，除符合上述要求外，还应从事组织病理学诊断工作4年以上(病理学硕士需工作2年以上)。组织病理学诊断医师在任住院医师期间，对恶性肿瘤、交界性病变、假良性或假恶性病变、疑难及罕见病例等的诊断，原则上均需经过上级医师复检后签发报告。需开展特殊专科病理诊断(如肾穿刺病理、眼科病理、骨髓病理等)者，应另行专科病理进修3-6个月。快速冷冻切片病理会诊必须由具有副主任(或主任)医师职称(无条件者亦可高年资主治医师)、并经过快速冷冻病理诊断专业培训的人员承担。不具备条件的医疗机构，若需开展冷冻切片工作，应请上级医院相应病理医师会诊。(2)细胞病理学诊断医师必须由具有临床医学系大专或以上学历，取得执业医师资格证书，经病理医师注册，并在规定培训基地进修细胞病理学诊断半年以上，考核合格的人员承担。独立签署细胞病理学诊断报告者，除符合上述条件外，还应从事细胞病理学工作3年以上(病理学硕士需工作1年以上)。(3)目前虽未达上述要求学历，但已参加组织或细胞病理学诊断6年以上，并同时具备下列条件者，可从事病理诊断医师工作，并独立签署诊断报告：①已取得执业医师资格证书，经病理医师注册；②已有中级专业技术职称；
③已按规定要求在培训基地进修完成相应专业培训，考核合格。

三级甲等医院评审病理科制度汇编

三级甲等医院评审病理科制度汇编( 祁阳县中医医院) 目录第一部分病理科基本工作制度第二部分病理科质量控制细则第三部分病理科安全管理规范附录第一部分病理科基本工作制度目录一、病理科总体工作制度二、病理科人员配置及岗位职责三、病理科培训、考核、授权制度四、病理科诊断室工作制度五、病理科技术室工作制度六、病理标本送检要求及不合格标本处理七、术中快速冰冻病理诊断工作制度八、病理科取材室工作制度九、病理科组织检查工作制度十、病理科消毒隔离制度十一、病理科查对及每日工作流程交接班制度十二、病理诊断复查、报告签发制度十三、病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度十四、病理科会诊制度十五、病理科与临床沟通制度十六、病理科细胞室工作制度十七、病理科免疫组化室工作制度十八、病理科特殊染色室工作制度二十、新增病理诊断技术应用的审批与管理制度二一、病理科档案室管理工作制度二二、病理档案的借阅与查阅制度二三、病理科病理切片借阅制度二四、病理科工作人员业务学习、进修制度二五、病理科研究生、进修生及临时工学习、工作管理制度二六、病理科住院医师规范化培训细则一、病理科总体工作制度1. 病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。

同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。

病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。

病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。

2. 病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。

病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。

3. 病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。

中医院医院医院感染管理质量检查一级质控记录

中医院医院医院感染管理质量检查一级质控记录中医院医院医院感染管理质量检查一级质控记录******中医院医院医院感染管理质量检查一级质控记录科室:存在问题:监控医师/护士自查日期:原因分析及整改措施责任人、监控医师/护士、日期责任人、监控医师/护士、日期持续改进扩展阅读：医院感染质量检查反馈记录登记医院感染质量检查反馈记录登记年月日反馈科室1 反馈问题项目各级感染质量检查存在问题与主管领导反馈记录年月日存在问题记录人：处理与反馈主管领导意科室负责人当日工作人员科领导签字：见院领导签字：艾滋病防治领导小组长：马宏明员：侯海波官冰天王强敏3马涛方鹏组副组长：金卉艳薛宏梅组张景旭张董洪珍医院感染质量检查存在问题反馈时间：存在问题：记录人：整改：科室：负责：再次评价时间及持续改进措施：签字：医院感染质控标准一、组织管理统一认真，院长或主管业务院长为主要责任人，医院感染控制纳入提高医疗护理质量的重要标准。

二、按国家的法律法规、管理办法、管理条件、消毒规范、监测规范、手卫生规范，医院感染暴发规范拟定制度，职责并组织落实，实施。

三、对感觉控制相关知识培训，对新上岗人员各级各类人员进行感染知识培训，手卫生进行培训基本的无菌技术操作。

四、对医院感染流行病学进行动态监测，如有感觉暴发及时提出控制措施。

1、对环境卫生学进行监测、消毒、灭菌效果进行监测。

2、对抗菌使用情况进行监督与指导，参与管理。

3、一类手术切口感染率进行监测。

4、抗菌使用率低于50%，院感染率低于8%，一类手术切口感染率小于0.5%，合理使用抗菌素率高于80%，感染漏报率低于20%。

五、正确处理医疗废物，防止锐器伤。

六、做好职业卫生防护，保障职业健康，防止药物、生物放射性伤害。

七、加强传染病管理，做好消毒隔离工作，做好标准预防工作，按传染病防治法处理排泄物及生活垃圾。

八、加强重点科室的管理与控制。

九、加强手卫生。

十、对消毒药械的购进与使用进行监督，证件记录。

病理科的工作总结(4篇)

病理科的工作总结（4篇）病理科的工作总结（4篇）病理科的工作总结篇1 在进入医业时：我郑重地保证自己要奉献一切为人类服务。

我将要给我的师长应有的崇敬及感戴;我将要凭我的良心和尊严从事医业;病人的健康应为我的首要的顾念：我将要尊重所寄托给我的秘密;我将要尽我的力量维护医业的荣誉和高尚的传统;我的同业应视为我的'手足;我将不容许有任何宗教，国籍，种族，政见或地位的考虑;介於我的职责和病人间;我将要尽可能地维护人的生命，自从受胎时起;即使在威胁之下，我将不运用我的医学知识去违反人道。

我郑重地，自主地并且以我的人格宣誓以上的约定。

我们医院内科是普内科，作为科室主任，我始终要求全体医护人员强化“四个意识”，即：大局意识、服务意识、安全意识、学习意识。

继续强化专科能力建设，严格落实各项诊疗制度，牢固树立“救死扶伤、病人至上、质量第一”的意识，把主要精力放在学习业务、钻研业务上，不断拓展知识面，将新技术、新疗法应用于临床的工作中，不断提高医疗技术水平。

树立将自己的业务能力转化为推动科室科学发展、构建医院创新发展的能力意识，强化门诊工作的重要性，不断优化服务流程，方便病人看病就医，努力做到热情服务、微笑服务、耐心服务、文明服务。

作为，在医护人员紧张的情况下，以身作则、身先士卒，带头参加各项工作，设立专科，进行专病管理。

认真接诊每一位患者，仔细询问病史、重视认真严谨体格、合理开具辅助检查、科学合理用药合理，不计较个人一时之得失，以优质的服务赢得了患者的满意，用过硬的技术、高水平的医疗质量获得了病人的认可。

作为一名内科医生，我时刻认识到治病不如防病。

我积极加入到义诊为民、健康宣教我经常利用休息时间到社区进行健康教育、健康宣传，把真正的健康知识普及给广大的老百姓，现在我有几十个“粉丝”这些都是社区的老人家，他们每每看到有推销保健品的人员都会给我打个电话问问，我也每每耐心的解答建议他们理性的健康的管理自己的健康，渐渐地我收获了许多友谊，他们有时家里的家长里短也会找到我，这可能与我的专业无关，可是这与他们的健康有关，我会提供力所能及的帮助，渐渐地我成为很多家庭的健康朋友，我真的很欣慰并且乐此不疲。

医疗质量控制检查内容及质控指标

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。

（组织体系中需注明医疗小组责任）------------.32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------.23、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------.1；4.2.2.24、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。

----.35、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------.3（针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------；3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------.23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------.2,4.5.3.14、随访制度落实情况。

--------.1；4.5.6.25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---.46、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。

查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------.5三、手术医疗质量管理1、手术医师授权、执行情况------.12、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。

病案首页重点质量控制项目检查表

病案首页重点质量控制项目检查表1. 背景简介病案首页是医院中记录患者个人基本信息和诊治过程的重要文件。

为了确保病案首页的准确性和完整性，进行质量控制是必不可少的。

本文档旨在列出病案首页重点质量控制项目的检查表，以便医务人员能够系统地评估病案首页的质量。

2. 检查表2.1 患者基本信息- [ ] 患者姓名是否正确填写- [ ] 患者性别是否正确填写- [ ] 患者年龄是否正确填写- [ ] 患者住院号是否正确填写- [ ] 患者身份证号是否正确填写2.2 入院信息- [ ] 入院日期是否正确填写- [ ] 入院科室是否正确填写- [ ] 入院诊断是否与主要病情相符- [ ] 入院病情是否正确填写- [ ] 入院途径是否正确填写2.3 手术信息- [ ] 手术科室是否正确填写- [ ] 手术日期是否正确填写- [ ] 手术名称是否正确填写- [ ] 手术操作者是否填写完整- [ ] 麻醉方式是否正确填写2.4 出院信息- [ ] 出院日期是否正确填写- [ ] 出院科室是否正确填写- [ ] 出院诊断是否与主要病情相符- [ ] 出院病情是否正确填写- [ ] 出院方式是否正确填写2.5 护理与治疗信息- [ ] 入院护理等级是否正确填写- [ ] 出院护理等级是否正确填写- [ ] 麻醉操作是否正确填写- [ ] 重大抢救次数是否正确填写- [ ] 输血次数是否正确填写2.6 医保信息- [ ] 医保类型是否正确填写- [ ] 医保号码是否正确填写- [ ] 医保费用是否正确填写2.7 费用信息- [ ] 医疗费用是否完整填写- [ ] 药品费用是否正确填写- [ ] 检查费用是否正确填写- [ ] 治疗费用是否正确填写- [ ] 护理费用是否正确填写以上是病案首页重点质量控制项目的检查表内容。

请医务人员在每项检查项目后打勾确认相应信息是否正确填写。

如有错误或遗漏，请及时更正以确保病案首页的准确性和完整性。

科室质量考核标准

一、考核内容与考核科室：医疗（技）质量一医务科、质控科，院感质量一院感科，护理质量一护理部，药事一药剂科、临床药科，医疗保险一医保办，科研科教一科教科，经济管理一审计科、财务科，院纪院风一政工科，医用设施设备一设备科，信息网络设施设备一信息科，安全生产、其他设施设备、后勤、各类科室的考核内容及计分方法（见表一、二、三）三、考核办法：分三级考核：即科室自我考核（一级），职能科室考核（二级），院级考核（三级）。

1、一级考核：科室质控组对本科的各项考核内容进行全面考核，作出评分，并按要求做好考核记录，针对薄弱环节，制订出有效整改措施。

2、二级考核：根据本标准的考核安排，由各职能科室对所负责的科室按考核内容进行考核。

要求：①查看一级考核得分情况及整改措施制订、落实情况。

②对所负责的考核内容进行全面考核，作出评分，并按要求做好记录，于每月10日（医务质控科于12日）前将考核评分结果报管理办。

3、三级考核：由院领导和管理办对职能科室进行抽查考核，做好记录。

管理办将综合评分表格于20 日前交审计科。

四、考核要求：1 、必须坚持实事求是原则，严格掌握标准，严禁弄虚作假。

2、必须认真负责，做好记录，以备查，并及时将考核过程中发现的问题向被考核科室进行反馈，于下月重点考核，落实科室整改情况。

3、必须按规定的时间完成。

每少考核一个科室扣 1 分，每迟报第一天扣 1 分，第二天扣 2 分、如此类推，不按考核结果进行绩效工资分配的科室，扣 1 分。

五、本《标准》在执行过程中将结合医院实际情况进行动态修订，不断完善。

若与《2012年浦北县人民医院管理方案考核标准》发生冲突，将执行《2012年浦北县人民医院管理方案考核标准》。

解释权归管理办。

六、本《标准》自二零一二年四月开始执行。

职能科室考核计分统计表职能科室考核计分统计表表二:表二:业务科室考核计分统计表一、院纪院风考核标准政治思想、院纪院风考核标准（100分）行政执行力考核标准（100分）1、行政后勤职能科室质量考核标准党办工作质量考核标准(100分)院办工作质量考核标准（100分）人事科工作质量考核标准（100分）工青妇办工作质量考核标准（100分）医务科工作质量考核标准（100分）护理部管理工作考核标准（100分）药剂科工作质量考核标准（100分）财务科工作质量考核标准（100分）审计科工作质量考核标准（100分）信息科工作质量考核标准（100分）附件：统计报表应包含的项目总务科工作质量考核标准（100分）社会服务部工作质量考核标准（100分）政工科工作质量考核标准（100分）。

(医疗质量及标准)三级中医医院评审标准实施细则(年版)

（医疗质量及标准）三级中医医院评审标准实施细则(年版)目录三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）1第一部分中医药服务功能（650分）2第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）2第二章队伍建设（95分）4第三章临床科室建设（165分）6第四章重点专科建设（105分）10第五章中药药事管理（80分）14第六章中医护理（60分）17第七章文化建设（60分）19第八章“治未病”服务（55分）21第二部分综合服务功能（350分）23第一章基本要求和医院服务（40分）23第二章患者安全（30分）28第三章医疗质量（190分）30第四章药事管理（30分）48第五章护理质量管理（30分）50第六章医院管理（30分）52三级中医医院分等标准和评审核心指标（2012年版）55三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）评审指标, 评审方法, 评审细则, 分值1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

（3分）, 查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。

, 医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣1.5分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。

, 31.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。

医院病理科医院感染管理考核标准表

加强病理科医生、护士等工作人员的专业技能培训，提高他们的医疗水平和服务质量。
建立完善的病理科医院感染控制监测和反馈机制，及时调整和改进工作方案，提高医疗质量。
02
考核内容
病理科医院感染管理制度的制定与执行情况
制定完善的病理科医院感染管理制度，包括消毒隔离制度、废物
处理制度等。
定期对病理科医院感染管理工作进行自查和评估，及时发现问题
医院病理科医院感染管理考核标准表
汇报人：
日期:
目录
• 考核目标 • 考核内容 • 考核标准 • 考核方法 • 考核结果与反馈
01
考核目标
保证病理科医院感染管理工作质量
确保病理科医院感染管理工作符合相关法规和标 01 准。
建立健全的病理科医院感染控制管理制度和操作 02 流程。
对病理科医院感染管理工作进行定期检查和评估 03 ，及时发现和解决问题。
01 总结词
有效无违规
02 详细描述
医院病理科应采取有效的感染控制措施，如使用防护用品、规范操作流程等，确保员工无违规操作行为。
03 考核内容
现场观察员工操作，检查使用记录和培训记录。
病理科医院感染监测与报告及时、准确、完整
01 总结词
及时准确完整
02 详细描述
医院病理科应建立完善的感染监测与报告机制，及时发现并报告感染病例，确保报告的准确性和完整性。
定期对实验室空气、物体表面、工作人员手等进行微生物监测，
确保符合及时发现潜在的感染风险并采
取措施。
对监测数据进行分析和总结，为改进病理科医院感染管理工作提
供依据。
病理科医院感染相关知识的培训与教育情况
对病理科工作人员进行医院感染相关知识的培训和教育，提高预防和控制感染的能力。

病理科的设置及基本条件

病理科的设置及基本条件各地区医疗机构的布局及医疗科室的设置是医疗行政管理工作中一项政策性很强的内容，既要考虑该地区政治、人口、经济及地理条件等各种因素，还要视医院的性质予以合理安排。

病理科是一个专业性强、技术含量和业务要求很高的科室，其设置和基本条件均应有严格的要求。

为合理配置医疗资源，确保医疗质量，杜绝医疗事故的发生，根据卫生部医疗机构基本标准，结合浙江省医疗事业发展的实际情况，有必要对现有和新建病理科的设置制定相应的规范。

第一节病理科的设置(1)一级各类医院及二级中医、口腔、传染病、皮肤病、整形外科等医院原则上不要求设立病理科。

(2)三级各类医院及二级综合、中西医结合、肿瘤、儿童及妇产科专科医院具备条件者可设立病理科。

(3)虽属上述级别医院，但年病理检查例数少于2 000例(不包括细胞学)者，原则上不宜建立病理科。

海岛等偏远地区的医院虽不符合上述设科条件，但因交通条件的限制确实需要单独设立病理科者，应经省病理质控中心论证并考核，报卫生行政主管部门审核批准后方能设立。

(4)未设立病理科的医院，其病理诊断任务由邻近的二级以上医院病理科承担，或根据地域条件等实际情况，采用相邻若干医院共同组建病理诊断中心的方式；或由符合条件医院的病理医师定期赴有关医院进行病理诊断的方式解决，以保证病理诊断的质量和诊断水平的提高，节约资源。

第二节病理科的基本条件一、人员配置病理科业务人员的素质是保证病理诊断质量的最基本因素，各级医院必须严格按照规范要求，选派素质优良的人员从事病理工作。

(一)人员数量(1)病理科人员的数量应根据各医院的实际病理检查数量，并结合医院床位数量及医院的级别而确定。

(2)工作量达1 500例／年的医院，原则上设专职医师及技术员各1名；或按医院实际床位数，以每100张床位2名专业人员的比例设置。

(3)医师与技术员的比例不得大于1：1，分工必须明确。

技术员与医师不得相互兼职，也不得兼任非病理专业的工作，如内窥镜检查、外科等工作。

病理质量控制

谢谢！
病理质控意义
病理专业医疗质量控制指标科学、全面地提出了医院病理科人员配置、人才梯队建设、医技人员业务水平、设备装备、诊断流程中各方面的质量控制体系，为我国临床病理学科可持续发展指明了规范化、标准化发展方向。
病理质量控制的措施
1.严格执行标本核对制度，进入病理科的所有标本由专人核对并签收。 2.取材时核对患者名字、性别、年龄、送检部位、病理编号等信息。 3.制片每个环节实行核对制度并责任落实到人。 4.每个季度技术人员实行制片技术考核。 5.疑难病例全科会诊讨论。 6.每周五全科进行业务学习和讲座。 7.不定期派人外出参加会议及学术交流。
标本采集、送达、固定时间记录及标本交接的相关规定与程序
（1）标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。（2）标本使用10%中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的3～5倍（要确保标本全置于固定液之中），特殊要求除外。（3）标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。（4）空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。（5）原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24 小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。
病理科简介

病理科建设在金城院区，预计2017年初搬往新政。人员简介：执业医师1人、执业助理医师 1人。开展项目：常规石蜡、液基细胞学、胸腹水脱落细胞学检查。
病理科安全质量控制

病理学质控：我们对标本的分析和关于分析所书写出的病理诊断报告书；满足我们的服务对象（患者、临床同事）。高质量病理诊断报告的3个特征(准确性、规范性、时效性)。

医疗质量管理考核标准(医务科)

XXXXX医院医疗安全质量管理考核记录本医务科2016年月检查科室非手术科室：内一科、内二科、儿科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科手术科室:普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科辅检科室：影像科、功能科、检验(输血)科、病理科注：1、医疗质量关键环节危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等2、重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房3、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分级：Ⅰ级事件(警告事件)——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现错误，但未形成事实。

非手术科室医疗质量管理考核标准(100分)科室：日期：年月日检查人：年月日手术科室医疗质量管理考核标准(100分)科室：日期：年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日急诊科医疗质量管理考核标准(100分)检查日期：年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人年月日门诊质量管理考核标准(100分)检查日期：年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日麻醉科医疗质量管理考核标准(100分)检查日期：检查人员：本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日重症医学科质量考核标准(100分)检查日期：年月日得本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日检验科质量管理考核标准(100分)检查日期：检查人员：本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日输血质量管理考核标准(100分)检查日期：年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日医学影像科质量管理考核标准(100分)检查日期：年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日功能科质量管理考核标准(100分)检查日期：年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日。

病理科工作质量要求和质量控制标准(100分)

病理科工作质量要求和质量控制标准(100分)病理科工作质量要求和质量控制标准(100分)病理科工作质量要求和质量控制标准(100分)1．1诊断组(50分)1．1取材时严格核对编号、联号、标本，得5分，如有不符应及时与临床科室联系并报告上级医师，如查对结果属临床差错，本科加0.5分，如属本科差错扣0．5分。

1．2取材时要正确详细描述、记录，有教学科研价值标本应交专人制作、保存，得5分，如不符合要求者酌情扣分。

1．3活体组织检查标本应于3d内出报告。

脱落细胞2d内出报告。

特殊疑难病例除外，但应及时与临床联系。

快速报告30分钟内发出，均留有副页存档，得5分，如有差错酌情扣分。

1．4病理报告书写正规，条理清晰，无错别字、无涂改，得5分，如有一项欠缺扣0．1分。

1．5执行复验制度，住院医师初验，常规外检切片、脱落细胞遇有疑难病例请值班主治医师复验，主治医师如有疑难，请主任医师复验，实行三级复验制，得5分。

1．6疑难病例科内讨论及院外会诊制度，为提高科内各级人员业务水平，每周四下午在主任医师带领下，进行讨论学习，有不同意见或有科研价值的送院外会诊，不执行制度的酌情扣分。

1．7病理和脱落细胞诊断要严肃认真，防止差错，正确诊断得10分，如有差错，分清责任，及时登记，并按情节扣分。

1．8复验完毕申请单和切片应有秩序地交档案室保管得4分，不得遗失或差错，如有差错每次扣1分。

1．9显微镜保养爱护负责者得3分，如损坏酌情扣分。

1．10下班前关好门窗，处理好水电，确保工作正常进行，无事故者得3分，有隐患或发生事故者酌情扣分。

2技术组(50分)2．1标本要严格核对联号与标本是否相符，得5分，如发现不符应及时与临床联系，属临床差错，本科加0．5分，属本科差错扣0．5分。

2．2收到标本后及时固定、编号、登记，手套器械定时消毒，刀要磨锐，得5分，不合格每项扣0．1分。

2．3取材记录要报申请单上联号、病理号及送检标本的部位、数目，集中精力如实详细记录得5分，漏报漏记酌情扣分。

中医院病理科科室制度

病理科工作流程图以下为工作日当天上午送检切除标本处理的流程，如果为下午送检的标本则多加一天（共四个工作日）。

临床科室送检标本第一个工作日（第一个24第二个工作日（第二个24第三个工作日（第三个24小病理科技术室工作制度1.病理科技术人员应严格执行技术操作流程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色和可靠的其他检测结果，并确保经过技术流程处理的检测材料真实无误。

2.熟练的掌握病理科各种仪器及设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋机、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进。

每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录，发现问题时及时报告。

3.在包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医生取得联系。

4.负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色，、痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色以及液基细胞学的制片和染色。

5.病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应保证常规切片、冰冻切片及细胞学制片的按时完成。

常规切片应每日14：00以前出片；冰冻切片一般应在15-20分钟以内出片；传统细胞学及液基细胞学应当日出片。

6.按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发，并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。

7.每月由技术组组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。

各种化学试剂按防潮、放变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。

档案室管理工作制度1.常规活检、术中冰冻、细胞病理学检查和尸检等的文字资料、非文字资料（组织的石蜡包埋块、切片等）以及其他相关资料均为有价值的医学资料，皆由病理科按照本制度规定妥为保存。

2.病理科设立病理档案资料室。

3.病理档案资料（包括病理检查资料的归档、借用和归还手续等）实行专人负责整理，非档案管理人员不得进入库房（资料室），确应工作需要而进入库房（资料室），必须经档案管理人员同意，方可进入档案室进行查阅。

病理科的设置与基本条件

病理科的设置及基本条件各地区医疗机构的布局及医疗科室的设置是医疗行政管理工作中一项政策性很强的内容，既要考虑该地区政治、人口、经济及地理条件等各种因素，还要视医院的性质予以合理安排。

病理科是一个专业性强、技术含量和业务要求很高的科室，其设置和基本条件均应有严格的要求。

为合理配置医疗资源，确保医疗质量，杜绝医疗事故的发生，根据卫生部医疗机构基本标准，结合浙江省医疗事业发展的实际情况，有必要对现有和新建病理科的设置制定相应的规范。

第一节病理科的设置(1)一级各类医院及二级中医、口腔、传染病、皮肤病、整形外科等医院原则上不要求设立病理科。

(2)三级各类医院及二级综合、中西医结合、肿瘤、儿童及妇产科专科医院具备条件者可设立病理科。

(3) 虽属上述级别医院，但年病理检查例数少于 2 000 例( 不包括细胞学 )者，原则上不宜建立病理科。

海岛等偏远地区的医院虽不符合上述设科条件，但因交通条件的限制确实需要单独设立病理科者，应经省病理质控中心论证并考核，报卫生行政主管部门审核批准后方能设立。

(4) 未设立病理科的医院，其病理诊断任务由邻近的二级以上医院病理科承担，或根据地域条件等实际情况，采用相邻若干医院共同组建病理诊断中心的方式；或由符合条件医院的病理医师定期赴有关医院进行病理诊断的方式解决，以保证病理诊断的质量和诊断水平的提高，节约资源。

第二节病理科的基本条件一、人员配置病理科业务人员的素质是保证病理诊断质量的最基本因素，各级医院必须严格按照规范要求，选派素质优良的人员从事病理工作。

( 一 )人员数量(1)病理科人员的数量应根据各医院的实际病理检查数量，并结合医院床位数量及医院的级别而确定。

(2) 工作量达 1 500 例／年的医院，原则上设专职医师及技术员各 1 名；或按医院实际床位数，以每100张床位 2 名专业人员的比例设置。

(3)医师与技术员的比例不得大于 1： 1，分工必须明确。

技术员与医师不得相互兼职，也不得兼任非病理专业的工作，如内窥镜检查、外科等工作。