PTCD治疗晚期恶性梗阻性黄疸的效果

文章编号:1001-5949(2010)03-0260-02・经验交流・PT C D治疗晚期恶性梗阻性黄疸的效果

吴可夫,苏文智,姚建军,曹建华,王建宁

[摘要]　目的　探讨经皮肝胆管穿刺引流术(PTCD)治疗晚期恶性梗阻性黄疸临床疗效及后期并发症防治。

方法　在B超和X线双引导下对97例晚期恶性梗阻性黄疸患者采用经皮经肝穿刺胆道引流。结果　97例患者

一次性穿刺置管成功90.7%(88/97),2次穿刺成功100%(9/9);内外引流74例,外引流23例;与操作相关并发症

主要是胆道出血为8例。89例定期复诊和随诊,生存期最长2年零3个月。后期防治的并发症主要为消化不良、电解质紊乱42例,引流管脱出或老化31例,引流管阻塞23例,胆道感染13例,胆道出血4例。结论　PTC D是治

疗晚期恶性梗阻性黄疸的一种有效方法,术后定期复诊,能提高生活质量、防治并发症、延长带管及生存时间。

[关键词]　PT CD;梗阻性黄疸;并发症

[中图分类号]　R657.4 [文献标识码]　

1997年1月-2008年8月,我科对晚期恶性梗阻性黄疸患者行经皮肝胆管穿刺引流术(PTC D)97例,术后进行良好细致的管道护理,取得较好效果,现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料:本组97例,男63例,女34例,年龄45-86岁,中位年龄66.8岁。胆管癌49例,胰头癌26例,胆囊癌13例,胃癌术后肝门淋巴节转移9例。按梗阻部位可分为:高位梗阻(肝门及以上)46例,胆管中段梗阻17例,胆管下段梗阻34例。临床均以无痛性黄疸,或不同程度的腹痛、腹胀伴进行性黄疸为首发症状。所有患者经过外科手术或增强CT、ERCP等检查确诊,均不适合外科根治性手术或家属拒绝外科手术治疗。

1.2　手术方法:B超和大型数字减影机下定位,根据情况选择右腋前、腋中或腋后线穿刺点,常规消毒铺巾,局麻后尖刀破皮约0.3c m,将PTC D针穿刺经皮肝在彩超实时引导下进入胆管。嘱患者平静呼吸,退出针芯,针鞘接注射器,有胆汁抽出时,表示穿刺成功,然后注入造影剂显示胆道系统,满意后沿针鞘导入交换导丝。沿管逐级扩张穿刺通道,在导入支撑导丝后送入引流管。如导丝通过胆管闭塞或狭窄段进入十二指肠,则留置内外引流管(C OOK8.5F/Angi otech 8F),将引流管前段放入十二指肠内,部分含有侧孔的引流导管位于梗阻近段胆管内;如导丝不能通过狭窄段,则留置外引流管(C OOK/Angi otech7F)。引流管皮肤固定采用配套锁扣式和自黏式“蝴蝶夹”。

1.3　术后处理:术后禁食水并卧床休息,行止血、消炎、保肝等对症治疗,监测生命体征,密切观察腹部体征,6-8h后恢复半流素食,3-5d后根据患者黄疸消退及胆汁颜色变化等情况过渡为低脂饮食,一般状况改善后带管出院。

1.4　出院后处理:出院前向患者及家属详细传授PTC D 管日常护理方法,嘱2-4周复诊冲管及管周外换药1次,以预防感染及管道侧孔堵塞。如引流管脱出,及时原位植管,如引流管老化则应及时更换。

2　结果

97例患者全部穿刺置管成功,其中1次性穿刺置管成功88例,2次穿刺置管成功9例;内外引流74例,外引流33例。病人住院5-20d,无住院死亡病例。手术相关并发症中,胆道出血8例,胆道明显感染4例,均经胆道冲洗及静脉止血和消炎治疗后治愈。无胆汁性腹膜炎病例。后期防治的并发症主要为消化不良、电解质紊乱42例,引流管脱出或老化31例,引流管阻塞23例,胆道或管周感染13例,胆道出血4例。31例因引流管老化、堵塞或脱出二次置管。术后89例定期复诊和随访,8例因居住外地而失防,随访率90.7%。随访89例中,带管时间最长9个月,生存期最长2年零3个月,最短3个月。

3　讨论

PT CD因其微创、减黄有效,已经逐渐成为当前临床治疗晚期恶性梗阻性黄疸疾病的首选姑息性治疗方法之一[1]。此类病人多系老龄,因合并病多,预后差且花费巨大而使家属易放弃开腹手术治疗。同时因胆道塑料支架高阻塞率、胆道金属支架长期相对较低开通率和昂贵费用[2]等因素影响,使得病人家属更容易接受PTC D内外引流或外引流术。近年来,我们行床头B超引导和大型数字减影机透视下双引导实施PT CD术,并以专用胆管微穿刺套件进行穿刺,成功率达100%,并发症如胆漏、感染、出血等明显减少。文献报道,近期并发症为38%-70%[3]。本组97例,近期并发症为12. 4%,明显低于文献报道。

3.1　后期康复指导及引流管护理:后期病人均在院外治疗,出院前向患者及家属详细传授PT CD管日常护理方法,如判断有无胆道感染及引流管梗阻、洗澡和睡眠时管道的处理等。不需要外引流患者,黄疸消退后持续闭管,间歇开放,外引流患者回收胆盐内服。术后2-4周定期复诊进行引流管冲洗及换药,对于防治并发症,提高生活质量,延长带管及生存时间具有重要意义。本组89例定期复诊,一次性带管时间最长9个月,生存期最长2年零3个月。

3.2　后期常见并发症处理

3.2.1　消化不良、电解质紊乱:多见于外引流患者,先输液

口服。

3.2.2　引流管阻塞、脱出或老化:对引流管移位、胆汁沉淀物堵塞、肿瘤压迫等,应先透视观察引流管的位置,必要时用少量的造影剂辅助观察,确认位置无误后再进行冲洗。如完全阻塞,可置入导丝进行疏通或拔管体外疏通后沿原窦道在软导丝引导重新植入。我们认为,以庆大霉素生理盐水液,每2-4周冲管1次,并配合口服熊去氧胆酸治疗是预防引流管阻塞的有效方法。引流管脱出常见原因为固定线撕脱、暴力牵拉、引流管老化等,应定期复诊,有利于早期发现引流管脱出始动因素并及时处理。在原窦道闭合之前重新置管或更换引流管,能够避免再次穿刺置管带来的痛苦。本组21例脱管,13例由原窦道重新置管,5例换管,3例因就诊晚,窦道已闭合或因置管困难二次重新穿刺置管引流。10例老化严重者透视下原位更换引流管。

3.2.3　胆道或管周感染:本组13例胆道感染者均为农村患者,复诊不够准时,日常护理不到位或合并糖尿病、冠心病、风湿病等,经过多次冲管及消炎治疗后均得到控制。引流管管周感染或出现溃疡,可通过换药消毒及涂擦氧化锌软膏治愈。

3.2.4　胆道出血:常见于脱管后重新置管或穿刺后置管患者,少量出血可自止或药物止血。二次置管时如造影显示梗阻段长,估计导管再次穿过瘤体进入十二指肠可能性小或预计生存期短时,可放弃内外引流术改为单纯外引流,以避免瘤体破裂大出血。

[参考文献]

[1]　陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:678.

[2]　施海彬,李麟松.阻塞性黄疸的介入治疗规范提案[J].介入放

射学杂志,2002,11(1):392-393.

[3]　L i H,W u ZY.To assess the relative measures about decreasing the

comp licati ons of PTCD[J].Chin J Hepat obiliary Surg(Chinese),

2004,10(11):778-780.

[收稿日期]2009-03-16 [责任编辑]杨自革

文章编号:1001-5949(2010)03-0261-02・经验交流・右下腹痛误诊为阑尾炎62例原因分析

季生红,徐　鹏,李学仁

[摘要]　目的　探讨右下腹痛误诊为阑尾炎的原因。方法　对我院1993年1月-2007年12月,右下腹痛误

诊为阑尾炎62例进行回顾性分析。结果　本组误诊病例经术前、术中发现诊断错误,经转院、转科、二次手术,确

诊为其他疾病,做相应处理治愈。结论　病史采集不全面,体格检查不仔细是误诊的主要原因。

[关键词]　右下腹痛;阑尾炎;误诊

[中图分类号]　R656.8 [文献标识码]　B

阑尾炎是基层医院腹部外科多发病、常见病,我院1993年1月—2007年12月共收治阑尾炎2056例,右下腹痛误诊为阑尾炎共62例,误诊率3.01%(62/2056),现报道如下。1　临床资料

1.1　一般资料:本组62例,其中男24例,女38例,年龄4 -68岁。均有右下腹的持续性腹痛病史,麦氏点有压痛及反跳痛。右下肺炎3例;十二指肠球部溃疡穿孔3例;急性化脓性胆囊炎4例;升结肠癌4例;麦克尔憩室炎2例;小儿肠系膜淋巴结炎6例;右侧输尿管结石6例;右侧输尿管囊肿1例;急性胃肠炎5例;急性菌痢4例;伤寒肠穿孔1例;急性肠梗阻3例;血友病致右侧后腹膜血肿1例;过敏性紫癜3例;宫外孕4例;盆腔炎4例;右侧卵巢囊肿蒂扭转2例;化脓性右侧输卵管炎2例;黄体破裂1例;右侧腹股沟斜疝嵌顿3例。

1.2　治疗转归

19例术前发现诊断错误,请相关科室会诊后转科治疗,治愈出院。11例术中请妇科会诊,协助手术,做相应处理治愈。2例术后转上级医院,经二次手术治疗,1例治愈,1例出现短肠综合征。30例术中发现诊断错误,采取相应术式治愈出院,其中2例术后腹痛不缓解,复查B超,右侧输尿管扩张,口服中药治愈出院。

2　讨论

引起右下腹痛病症很多,涉及到内科、外科、妇科、儿科等,其临床症状与阑尾炎有相似之处,易误诊为阑尾炎,各级医生、各院均有报告,尤其年轻医生。现就常见误诊原因讨论如下。

2.1　不能正确分析右下腹部疼痛的特征:①典型阑尾炎腹痛发作始于上腹,或始于脐周转移至右下腹部,占70%-80%。②开始于右下腹部疼痛,右下腹部有固定压痛点[1]。若系上消化道穿孔,肠内容物沿升结肠旁沟流至右下腹部,出现阑尾炎的症状与体征。当穿孔暂时封闭时,上腹部疼痛减轻[2]。急性化脓性胆囊炎炎性渗液积聚于右下腹部可引起右下腹痛,但右上腹部疼痛严重且有肌卫。右下肺炎因隔肌受刺激可引起右下腹部牵涉痛,甚至有触痛和肌紧张。右侧输尿管结石为阵发性腹部绞痛,向会阴部放射,急性胃肠炎,腹痛位置不固定,常有腹部绞痛,且呕吐和腹泻