(医学课件)恶性梗阻性黄疸ppt演示课件

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手术切除范围包括胰头、肝总管以下胆管(包括胆 囊)、胃远端、十二指肠和部分空肠，同时清除肝十 二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及肠系膜血 管根部淋巴结，最后行胆、胰、胃肠重建。
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胆管癌的手术方式
◦ 上段胆管肿瘤可在切除肿瘤后行胆肠吻合术。 ◦ 早期中段癌可行肿瘤切除及胆管空肠吻合术， ◦ 下段癌需行胰十二指肠切除术。
◦ 按病变侵犯范围，Nevin将胆囊癌分为5期：
Ⅰ期：粘膜内原位癌； Ⅱ期：侵犯粘膜和肌层； Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层；
Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴转移；
Ⅴ期：侵及肝和转移至其他脏器。
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胆囊癌的手术治疗
◦ ◦ ◦ ◦ 单纯胆囊切除术：适用于Nevin Ⅰ期。 胆囊癌根治性切除术：适用于Nevin Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。 胆囊癌扩大根治术：部分Nevin Ⅲ、Ⅳ期病人。 姑息手术：适用于晚期胆囊癌（ Nevin Ⅴ期）引起的梗阻 性黄疸，十二指肠梗阻等。
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术后护理
◦ 一般护理： ① 术后严密监测病人的生命体征，加强巡视； ② 观察患者皮肤及巩膜黄染有无消退，大便及尿液颜色是 否恢复正常，遵医嘱连续测定血淀粉酶，监测胆红素、 肝功能等生化指标有无下降。 ③ 密切观察病人有无呕血、黑便、腹痛（疼痛的性质、程 度、持续时间）、气急、高热等症状，一旦发现上述症 状考虑并发症的发生。
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术后护理
◦ 一般护理：
④ 术后严格禁食水24h，待血、尿淀粉酶正常，无腹痛不 适、恶心、呕吐等症状后可给予无脂流质饮食，并逐步 改为素食半流质至低脂软食，最后嘱病人进高热量、高 蛋白、低脂肪、维生素丰富和易消化的食物，以维持Baidu Nhomakorabea 体需要。
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ERCP
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ERCP支架植入
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PET-CT
◦ 将CT与PET融为一体,由CT提供病灶的精确解剖定位,而 PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息,具有灵敏、准 确、特异及定位精确等特点 。 ◦ 胆道系统肿瘤较早出现淋巴转移，术前行PET-CT检查可 明确肿瘤性质，确定肿瘤分期，有无淋巴结转移及远处转 移，从而指导治疗，避免不必要的手术。
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ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)
◦ 不仅可达到影像学诊断目的，还可经内镜收集胆胰液进行细 胞学、生化和酶学检查，提高肿瘤检出率和梗阻部位性质的 鉴别。 ◦ 对于深度黄疸肝功能损害较重的病人可经内镜放置鼻胆管 (ENBD)或内支架管引流进行术前减黄。
◦ 对于不能耐受手术的病人也可经此行姑息治疗。
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肝门部胆管癌
MRI+MRCP
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PTC(经皮肝穿刺胆管造影)
◦ 可以得到完整的胆树影像，清晰地显示梗阻部和胆管扩张 程度。 ◦ 其诊断率并不优于B超等，近年已被其他技术取代，除非 对于无法行手术切除的病人同时进行胆汁引流(PTCD)或支 架植入。
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PTC→PTCD
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PTC→胆管支架
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临床AKP、GGT及LDH(乳酸脱氢酶)升高，血清胆 红素进行性升高以直接胆红素升高为主。 CEA(癌胚抗原)、CA 19-9(糖链抗原19-9)或胰胚 抗原(POA)等持续升高， 相对而言，CA 19-9诊断价值更高。 文献报道778例确诊胰腺癌的CA19-9检测结果显 示80.3％ 患者超过参考值
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影像检查的作用
◦ 鉴别内科黄疸和外科黄疸 金标准：有无胆道扩张。 ◦ 确定梗阻部位 根据狭窄部位，胆囊是否肿大 ◦ 确定肿瘤大小 ◦ 确定有无淋巴结转移和远处转移
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常用的影像学检查有：
B超， CT，MRI，MRCP，ERCP， PET-CT。
各有优缺点，临床上要综合考虑，恰当
使用。
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胆管癌的姑息治疗
◦ 对肿瘤已无法切除者，可采用姑息性手术，如梗阻以上胆管
空肠Roux-en-Y吻合术，体外或体内架桥式置管行胆肠转流
术，通过肿瘤段胆管置支持管引流，以及经PTC或ERCP置入 内撑支架（stent）等。
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ERCP内支架植入
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PTC支架植入
PTCD
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胆囊癌的病理分期
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PET-CT 胰头癌
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PET-CT 胆囊癌
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术前准备
维生素K吸收障碍 长时间黄疸 肝功能损害 营养不良
补充维生素K，保肝，营养支持
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术前是否需要减黄
争议
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胰十二指肠切除术（PD术）
◦ PD术是胰头癌、壶腹部癌(胆总管末端、Vater壶腹部和十 二指肠乳头恶性肿瘤的统称)和远端胆管癌的主要治疗方式。
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定义
由恶性肿瘤导致 的直接或间接胆道梗阻 所引起的以高胆红素血 症、组织和体液黄染、 胆管扩张为主要临床表 现的一类疾病。
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胰头癌
十二指肠乳头癌
胆管癌
胆囊癌
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临床表现
◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ 多发于中老年 早期常无特异性表现 常以黄疸就诊，特征性表现是无痛性黄疸伴进行性加重。 皮肤瘙痒，大便发白，厌食，乏力，贫血 中下段胆管癌，胰头癌，十二指肠乳头癌可触及肿大胆囊。 可合并胆道感染。
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ERCP的护理
◦ 术前护理：
器械准备：
常规ERCP 术前准备，采用电子胃镜、造导丝、斑马导丝、直径 0.18-0.15cm（7F-10F）不同长度的塑料及金属支架，支架输送器 等器械。
病人准备：
晨起空腹，术前30min 静注654-220mg，安定10mg，度冷丁 75mg 肌注。 穿着要适合于摄片的要求，不要穿太厚，去除有金属的物品或其他影 响造影的衣着饰物。
◦ 不受肠腔气体干扰，同时又能显示病变范围与周围血管的 关系和腹腔淋巴结有无转移； ◦ 增强扫描时病变出现不同程度强化。故对癌肿可切除性判 断敏感性、特异性均较B超高
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MRI优点在于既能显示梗阻病变也能显示整个胆道 系统。

MRCP(磁共振胆胰造影)能清楚显示胰胆管梗阻部位 和胰胆管扩张程度，且具有无创、多维成像和定位 准确等特点，故优于单纯MRI。
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影像学诊断

B超
◦ 普通B超费用低廉，操作便捷，胆管扩张显示清楚，可准 确区分肿瘤和结石引起的胆管扩张，但易受周围消化道气 体干扰。 ◦ 彩超可了解门静脉及肝动脉有无受侵犯。 ◦ 内镜超声探头频率高且能避免肠气的干扰，对胆道、胰腺、 胆囊肿瘤诊断价值高。
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普通B超
超声内镜
彩超
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CT检查