(医学课件)恶性梗阻性黄疸ppt演示课件
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梗阻性黄疸 ppt课件
介入治疗：ERCP和PTCD（经皮肝穿刺胆道引流 术），并可辅助以支架置入治疗。
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10
六：护理
病情简介
患者xxx，男，72岁，因“上腹部不适1月余，皮肤巩膜发黄 1周”，门诊以“梗阻性黄疸、肝门区胆管占位”收入院。 查体：神志清，皮肤巩膜中度黄染。化验：总胆红素 85.3μmol/L，直接胆红素67μmol/L，谷丙转氨酶97U/L.于 06-21日行胆道成形术，术后右上腹留置胆道引流管一根， 引流出深褐色液体，局部无出血，嘱其防止引流管脱出，折 曲。于07-02日行PTCD，术后右上腹胆道引流管拔除，遵医 嘱予止血等治疗，于07-05日行TACE，术后恢复可，于07-08 日出院。
症状：常表现为皮肤和巩膜黄染、尿黄、皮肤瘙 痒、白陶土样便。恶性者多呈进行性加重及进行 性消瘦、衰竭，合并感染者可出现寒颤、发热、 腹痛，甚至休克症状。
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3
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4
二、病因
良性病因
1.结石：胆总管、肝总管、肝管、肝内胆管（最多 见）
2.炎症：重症胆管炎、急性及慢性胰腺炎、术后胆 管狭窄、胆总管周围粘连
（TBil/TB必须>60％－80％，至少>50％才能确诊为 梗阻性黄疸）
尿、粪尿胆原 肝功能：ALT 、AST、 AKP、 LDH 、γ-GT 免疫学及生化检查：CEA 、 AFP 、CA－125、
CA－199
ppt课件
8
B超检查：首选，可判断是否存在肝内外胆管扩张， 并大致判断梗阻部位
CT：主要的检查方法，对了解有无胆管扩张以及 占位性病变有重要意义
MRI：可清楚的显示病变部位及性质
ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影）：清楚的显示 梗阻部位
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六：护理
病情简介
患者xxx，男，72岁，因“上腹部不适1月余，皮肤巩膜发黄 1周”，门诊以“梗阻性黄疸、肝门区胆管占位”收入院。 查体：神志清，皮肤巩膜中度黄染。化验：总胆红素 85.3μmol/L，直接胆红素67μmol/L，谷丙转氨酶97U/L.于 06-21日行胆道成形术，术后右上腹留置胆道引流管一根， 引流出深褐色液体，局部无出血，嘱其防止引流管脱出，折 曲。于07-02日行PTCD，术后右上腹胆道引流管拔除，遵医 嘱予止血等治疗，于07-05日行TACE，术后恢复可，于07-08 日出院。
症状：常表现为皮肤和巩膜黄染、尿黄、皮肤瘙 痒、白陶土样便。恶性者多呈进行性加重及进行 性消瘦、衰竭，合并感染者可出现寒颤、发热、 腹痛，甚至休克症状。
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二、病因
良性病因
1.结石：胆总管、肝总管、肝管、肝内胆管（最多 见）
2.炎症：重症胆管炎、急性及慢性胰腺炎、术后胆 管狭窄、胆总管周围粘连
（TBil/TB必须>60％－80％，至少>50％才能确诊为 梗阻性黄疸）
尿、粪尿胆原 肝功能：ALT 、AST、 AKP、 LDH 、γ-GT 免疫学及生化检查：CEA 、 AFP 、CA－125、
CA－199
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B超检查：首选，可判断是否存在肝内外胆管扩张， 并大致判断梗阻部位
CT：主要的检查方法，对了解有无胆管扩张以及 占位性病变有重要意义
MRI：可清楚的显示病变部位及性质
ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影）：清楚的显示 梗阻部位
梗阻性黄疸 ppt课件
• 1974年Molnar和Stocknm首先报道采用经皮穿肝胆管引流 术缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为对该病姑息治疗的一 种常用方法
• 1981年我国施维锦和范梅影首先报道PTCD
• 以后国内外学者作了大量研究,介入技术和介入器械不断改 进和提高,使PTCD成为目前最常用的梗阻性黄疸治疗手段 之一
梗阻性黄疸
黄疸的概念
• 血清总胆红素水平 >1.5mg/dl (或25.6mol/L) 时，皮肤、巩膜出现黄染 体征称为：黄疸。
• 黄疸，即高胆红素血症， 可出现在胆红素1.7~17. 1 mol/L）
结合胆红素：0 ~ 3. 4 mol/L
• 中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。 • 肝门区转移性肝癌、肿大淋巴结压迫肝总管造成的梗阻性
黄疸。 • 胆肠吻合口肿瘤复发。 • 十二指肠乳头癌、壶腹癌
PTCD的禁忌症
• 终末期患者 • 有明显出血倾向者 • 呼吸困难，不能很好屏气配合检查者 • 腹水贮留使肝脏与腹壁分离者 • 穿刺路径有占位性病变者或穿刺部位感染者 • 碘、麻醉药过敏者 • 以上除明显出血倾向经治疗不能纠正外均非绝对禁忌症
外引流术
• 一般在右腋中线第八肋间进针，B超引导下穿刺肝内胆管 。引入导丝，置入引流导管。见胆汁从引流导管流出。用 导管的内固定装置将导管头固定在胆管内，并用蝶形胶布 将导管固定在皮肤上，连接导管与引流袋，外引流即告成 功
外引流示意图
内外引流术
• 单纯外引流虽然能达到减压的目的，但大量胆汁不能流入 十二指肠而丧失，留在体外的部分也易造成感染或脱出
治疗
• 对于结石应按照取净结石 去除病灶 通畅引流的原则。 • ERCP:经内镜逆行性胰胆管造影，EST:内镜括约肌切开取石。 • 腹腔镜胆总管取石 • 开腹胆道镜取石 • 逆行性经T管取石
恶性梗阻性黄疸ppt课件
恶性梗阻性黄疸的 外科诊疗与护理
PPT学习交流
1
恶性梗阻性黄疸
• 定义
由恶性肿瘤 导致的直接或间接胆道 梗阻所引起的以高胆红 素血症、组织和体液黄 染、胆管扩张为主要临 床表现的一类疾病。
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2
恶性梗阻性黄疸常见于
胰头癌
十二指肠乳头癌
胆管癌
胆囊癌 PPT学习交流
3
黄 疸 的 诊• 临床表现 断 • 多发于中老年
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10
胆囊癌
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11
胰头癌
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12
胆管癌
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13
学 诊 断
• MRI优点在于既能显示梗阻病变也能显示整个胆道 系统。
• MRCP(磁共振胆胰造影)能清楚显示胰胆管梗阻部 位和胰胆管扩张程度，且具有无创、多维成像和 定位准确等特点，故优于单纯MRI。
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十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及肠系 膜血管根部淋巴结，最后行胆、胰、胃肠重建。
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28
方 式 的 选• 胆管癌的手术方式 择
• 上段胆管肿瘤可在切除肿瘤后行胆肠吻合术。
• 早期中段癌可行肿瘤切除及胆管空肠吻合术，
• 下段癌需行胰十二指肠切除术。
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29
方 式 的 选• 胆管癌的姑息治疗 择
• 确定梗阻部位 根据狭窄部位，胆囊是否肿大
• 确定肿瘤大小 • 确定有无淋巴结转移和远处转移
PPT学习交流
6
学 诊 断
• 常用的影像学检查有： B超， CT，MRI，MRCP，ERCP，
PET-CT。
• 各有优缺点，临床上要综合考虑，恰当 使用。
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恶性梗阻性黄疸
• 定义
由恶性肿瘤 导致的直接或间接胆道 梗阻所引起的以高胆红 素血症、组织和体液黄 染、胆管扩张为主要临 床表现的一类疾病。
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恶性梗阻性黄疸常见于
胰头癌
十二指肠乳头癌
胆管癌
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黄 疸 的 诊• 临床表现 断 • 多发于中老年
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胆囊癌
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胰头癌
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胆管癌
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学 诊 断
• MRI优点在于既能显示梗阻病变也能显示整个胆道 系统。
• MRCP(磁共振胆胰造影)能清楚显示胰胆管梗阻部 位和胰胆管扩张程度，且具有无创、多维成像和 定位准确等特点，故优于单纯MRI。
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十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及肠系 膜血管根部淋巴结，最后行胆、胰、胃肠重建。
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方 式 的 选• 胆管癌的手术方式 择
• 上段胆管肿瘤可在切除肿瘤后行胆肠吻合术。
• 早期中段癌可行肿瘤切除及胆管空肠吻合术，
• 下段癌需行胰十二指肠切除术。
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方 式 的 选• 胆管癌的姑息治疗 择
• 确定梗阻部位 根据狭窄部位，胆囊是否肿大
• 确定肿瘤大小 • 确定有无淋巴结转移和远处转移
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学 诊 断
• 常用的影像学检查有： B超， CT，MRI，MRCP，ERCP，
PET-CT。
• 各有优缺点，临床上要综合考虑，恰当 使用。
梗阻性黄疸影像诊断ppt课件
48
急性梗阻性化脓性胆管炎 病因、病理
本病的基本病理改变是胆管完全性梗阻 和胆管内化脓性感染。
胆道梗阻后，胆管内压升高，梗阻以上 胆管扩张，管壁增厚．胆管粘膜充血水 肿．炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形 成溃疡。肝充血肿大。光镜下见肝细胞肿胀、 变性，汇管区炎性细胞浸润，胆小管内胆汁 淤积。病变晚期肝细胞发生大片坏死。
临床表现主要为腹部胀痛不适、胃纳减退、 体重减轻。胰头癌可以早期出现梗阻性黄疸。
胰腺癌发生于胰头部最多，占60%~70%。 胰体癌其次，胰尾癌更次之。胰头癌因常常 早期侵犯胆总管下端、引起梗阻性黄疸而发 现较早；胰体、尾癌早期症状常不明显，多 因肿块就诊，发现时常已是晚期。
90
49
诊断
结合临床典型的五联征表现、实验室及 影像检查常可作出诊断。对于不具备典型五 联征者，当其体温持续在39℃以上，脉搏＞ 120次／分，白细胞＞20× 109/L，血小板降 低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。
50
原发性硬化性胆管炎
是一种特发性淤胆性疾病。胆管弥漫性 炎症，广泛纤维化增厚和胆管狭窄是本病的 病理特征。胆管病变可为均一性、节段性或 不规则性。病变可侵犯整个胆道系统，以肝 外胆管病变明显，胆囊一般不受侵犯。并逐 渐发展致胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝
胆囊扩张，胆总管正常→→胆囊管阻塞 胆总管、胆囊扩张，但扩张胆总管未达到胰腺组织内
→→提示胰上段梗阻 扩张胆总管远端见有胰腺组织包绕→→胰腺段梗阻 胆总管和胰管均扩张，双管征→→壶腹段阻塞
30
胆道梗阻
影像学诊断：
（三）胆道梗阻病因的诊断
常见病因：胆管肿瘤、结石和炎症 胆管扩张的形态和程度 梗阻部位---梗阻部位越高，如肝门部，恶性肿瘤
急性梗阻性化脓性胆管炎 病因、病理
本病的基本病理改变是胆管完全性梗阻 和胆管内化脓性感染。
胆道梗阻后，胆管内压升高，梗阻以上 胆管扩张，管壁增厚．胆管粘膜充血水 肿．炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形 成溃疡。肝充血肿大。光镜下见肝细胞肿胀、 变性，汇管区炎性细胞浸润，胆小管内胆汁 淤积。病变晚期肝细胞发生大片坏死。
临床表现主要为腹部胀痛不适、胃纳减退、 体重减轻。胰头癌可以早期出现梗阻性黄疸。
胰腺癌发生于胰头部最多，占60%~70%。 胰体癌其次，胰尾癌更次之。胰头癌因常常 早期侵犯胆总管下端、引起梗阻性黄疸而发 现较早；胰体、尾癌早期症状常不明显，多 因肿块就诊，发现时常已是晚期。
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诊断
结合临床典型的五联征表现、实验室及 影像检查常可作出诊断。对于不具备典型五 联征者，当其体温持续在39℃以上，脉搏＞ 120次／分，白细胞＞20× 109/L，血小板降 低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。
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原发性硬化性胆管炎
是一种特发性淤胆性疾病。胆管弥漫性 炎症，广泛纤维化增厚和胆管狭窄是本病的 病理特征。胆管病变可为均一性、节段性或 不规则性。病变可侵犯整个胆道系统，以肝 外胆管病变明显，胆囊一般不受侵犯。并逐 渐发展致胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝
胆囊扩张，胆总管正常→→胆囊管阻塞 胆总管、胆囊扩张，但扩张胆总管未达到胰腺组织内
→→提示胰上段梗阻 扩张胆总管远端见有胰腺组织包绕→→胰腺段梗阻 胆总管和胰管均扩张，双管征→→壶腹段阻塞
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胆道梗阻
影像学诊断：
（三）胆道梗阻病因的诊断
常见病因：胆管肿瘤、结石和炎症 胆管扩张的形态和程度 梗阻部位---梗阻部位越高，如肝门部，恶性肿瘤
阻塞性黄疸PPT课件
11
• 阻塞性黄疸诊断： • 1.是否是黄疸（皮肤、粘膜、巩膜黄染+血
胆红素＞34.2umol/l) • 2. 是否为阻塞性黄疸（据血生化判断） • 3.判断阻塞的部位、性质。（影像学的重
要作用） • B超：显示肝内、外胆管扩张，结石。受肠
气干扰大。 • 增强CT：显示胆管扩张及占位。 • MRCP：可显示胆道情况。
可编辑课件PPT
12
• ERCP:可了解壶腹及十二指肠乳头情况， 可造影了解胆道、胰管情况。
• PTC：可了解整个胆道情况。
• 纤维胆道镜：可直视胆道情况及治疗。
• 血清肿瘤标记：CEA、CA-199、AFP可增 高，也可正常。
可编辑课件PPT
13
• 阻塞性黄疸治疗： • 病变性质是基础 • 1.手术：胆总管结石：切开取石+T管引流。 • 胆总管良性狭窄、占位：单纯T管引流、胆
疸）水溶性、可从肾排泄→由肝细胞经胆道拍入肠道→由肠菌脱氢作 用还原为尿胆原→氧化为尿胆素→大部由粪便排出为粪胆素，小部在 肠内被吸收经门脉回肝再转变为结合胆红素（胆红素肠肝循环）
• 正常胆红素生成和排出为一动可编态辑平课件衡P过PT程。
4
• 胆红素正常值： • [总胆红素]1.7 ～ 17.1μmol/L
项目
溶血性
肝细胞性
TB （总疸） 增加
CB （直疸） 正常
CB/TB
＜15—20%
尿胆红素
—
尿胆原
增加
ALT、AST
正常
ALP
正常
GGT
正常
PT
正常
胆固醇
正常
血浆蛋白
正常
增加 增加 ＞30—40% + 轻度增加 明显增高 增高 增高 延长 降低 降低
阻塞性黄疸鉴别诊断课件-PPT
• 胆囊腺肌症：为非肿瘤非炎性的增殖性疾 外科阻塞性黄疸：各种原因引起的肝内或伴肝外胆管扩张，超声检查阳性。
肝门部阻塞最多见为肝门部胆管癌或肿瘤转移。 内科性：药物等引起的淤胆性肝炎，毛细胆管阻塞，超声检查未见异常。
病，局部胆囊壁增厚，表面有粘膜覆盖 狭窄：手术损伤，壶腹部炎症后，结合临床。
肝内胆管广泛性扩张是确定外科阻塞性黄疸的依据。 肝内胆管广泛性扩张是确定外科阻塞性黄疸的依据。 胆总管大多数穿过胰头与胰管汇合后进入十二指肠。 正常左右肝管内径小于3mm，如大于3mm或二级胆管扩张呈“双管征”提示肝内胆管扩张。 大多数息肉逐步变成结石。
• 胆总管下段病变如结石、肿瘤超声诊断的
阳性率为40～60％。
• 如何提高显示率 • 1.饮水后检查， • 2.加压探头扫查， • 3.EUS检查
胆囊炎急性发作或急性胆囊炎 胡萝卜、南瓜、橘子汁、空心菜、甘蓝菜、芒果等蔬菜瓜果富含胡萝卜素，过多地摄入引起胡萝卜素血症，导致皮肤变黄，以手掌、 足底最为明显，其次是面部、耳后，严重者可累及全身皮肤。 胆囊大小正常，壁增厚明显 原因有胰头癌、胆管或壶腹部肿瘤、结石、蛔虫。 外科阻塞性黄疸：各种原因引起的肝内或伴肝外胆管扩张，超声检查阳性。 急性肝炎时胆囊超声表现 急性胆囊炎时假肿瘤样声像图 正常左右肝管内径小于3mm，如大于3mm或二级胆管扩张呈“双管征”提示肝内胆管扩张。 胆囊癌75％有胆囊结石。 50岁以上胆囊癌占82. 外科阻塞性黄疸：各种原因引起的肝内或伴肝外胆管扩张，超声检查阳性。 胃手术后胆囊变化的超声观察 以往认为1/3的胆囊结石为silence，不需要处理。 结石为胆囊癌的重要原因 内科性：药物等引起的淤胆性肝炎，毛细胆管阻塞，超声检查未见异常。 外科阻塞性黄疸：各种原因引起的肝内或伴肝外胆管扩张，超声检查阳性。 胆囊结石病人，胆囊癌漏诊很高 结石为胆囊癌的重要原因 与腹水为同一原因引起的二种表现 正常左右肝管内径小于3mm，如大于3mm或二级胆管扩张呈“双管征”提示肝内胆管扩张。 原因可能为结石、蛔虫或肿瘤。
肝门部阻塞最多见为肝门部胆管癌或肿瘤转移。 内科性：药物等引起的淤胆性肝炎，毛细胆管阻塞，超声检查未见异常。
病，局部胆囊壁增厚，表面有粘膜覆盖 狭窄：手术损伤，壶腹部炎症后，结合临床。
肝内胆管广泛性扩张是确定外科阻塞性黄疸的依据。 肝内胆管广泛性扩张是确定外科阻塞性黄疸的依据。 胆总管大多数穿过胰头与胰管汇合后进入十二指肠。 正常左右肝管内径小于3mm，如大于3mm或二级胆管扩张呈“双管征”提示肝内胆管扩张。 大多数息肉逐步变成结石。
• 胆总管下段病变如结石、肿瘤超声诊断的
阳性率为40～60％。
• 如何提高显示率 • 1.饮水后检查， • 2.加压探头扫查， • 3.EUS检查
胆囊炎急性发作或急性胆囊炎 胡萝卜、南瓜、橘子汁、空心菜、甘蓝菜、芒果等蔬菜瓜果富含胡萝卜素，过多地摄入引起胡萝卜素血症，导致皮肤变黄，以手掌、 足底最为明显，其次是面部、耳后，严重者可累及全身皮肤。 胆囊大小正常，壁增厚明显 原因有胰头癌、胆管或壶腹部肿瘤、结石、蛔虫。 外科阻塞性黄疸：各种原因引起的肝内或伴肝外胆管扩张，超声检查阳性。 急性肝炎时胆囊超声表现 急性胆囊炎时假肿瘤样声像图 正常左右肝管内径小于3mm，如大于3mm或二级胆管扩张呈“双管征”提示肝内胆管扩张。 胆囊癌75％有胆囊结石。 50岁以上胆囊癌占82. 外科阻塞性黄疸：各种原因引起的肝内或伴肝外胆管扩张，超声检查阳性。 胃手术后胆囊变化的超声观察 以往认为1/3的胆囊结石为silence，不需要处理。 结石为胆囊癌的重要原因 内科性：药物等引起的淤胆性肝炎，毛细胆管阻塞，超声检查未见异常。 外科阻塞性黄疸：各种原因引起的肝内或伴肝外胆管扩张，超声检查阳性。 胆囊结石病人，胆囊癌漏诊很高 结石为胆囊癌的重要原因 与腹水为同一原因引起的二种表现 正常左右肝管内径小于3mm，如大于3mm或二级胆管扩张呈“双管征”提示肝内胆管扩张。 原因可能为结石、蛔虫或肿瘤。
梗阻性黄疸ppt课件
鉴别诊断
对于肝癌诊断尚未明确，以黄疸为首发症状的患者，本病的诊断有一定的困 难。须与胆管癌。胰头癌及十二指肠壶腹肿瘤鉴别，肝癌的黄疸常有肝炎肝 硬化病史，出现于肝癌晚期，伴有右上腹胀痛，多有血AFP浓度升高；而胆 管癌、胰头癌及十二指肠壶腹肿瘤多无肝炎、肝硬化病史，仅以无痛性进行 性黄疸为首发症状，血AFP浓度多正常，腹部B超、CT、MRI、PTC（经皮 穿刺肝胆管造影）、ERCP（内镜逆行胰胆管造影）。核素胆系造影、血管 造影等检查有助于以上疾病的鉴别。
影像诊断学有助于明确梗阻部位、范围、病因、有无继发病变等。
胆道、十二指肠和胰腺解剖
病因
良性的病因，比较常见的 (1)胆管结石或胆囊结石（Mirrizzi’ syndrome）石头阻塞了胆管，造成胆汁
无法排入十二指肠。 (2)慢性胰脏炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆管。 (3) 胆管因发炎或手术后造成之狭窄。 (4)其他如罕见的胆道出血（hemobilia），血块阻塞了胆管，造成黄疸；肝吸
良恶性胆道梗阻的鉴别诊断
肝内胆管无或轻度扩张，肝内外胆管扩张不一 致，肝内轻、肝外重，多见于良性阻塞，阻 塞段胆管管径逐渐同心变小，移行距离较长，均见于良性病变。 胆管走形僵硬，管径突然中断，胆管扩张程度较重，肝内胆管呈一致性扩张
，肝内胆管扩张几乎达肝被膜下为恶性梗阻
谢谢
虫或误入胆道的蠕虫等。 (5)遗传：先天性胆道疾病，如先天性胆道闭锁，胆管囊肿等管结石
胆管炎
病因
恶性的病因，比较常见的 (1)胆管本身或胆囊的恶性肿瘤 (2)胰头癌 (3)华特壶腹癌──即十二指肠乳头癌 (4)肝癌栓塞子（tumor thrombus）堵住胆管─ 即所谓的黄疸型肝癌 (5)癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞。
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◦ 不受肠腔气体干扰，同时又能显示病变范围与周围血管的 关系和腹腔淋巴结有无转移； ◦ 增强扫描时病变出现不同程度强化。故对癌肿可切除性判 断敏感性、特异性均较B超高
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10
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MRI优点在于既能显示梗阻病变也能显示整个胆道 系统。
MRCP(磁共振胆胰造影)能清楚显示胰胆管梗阻部位 和胰胆管扩张程度，且具有无创、多维成像和定位 准确等特点，故优于单纯MRI。
◦ 按病变侵犯范围，Nevin将胆囊癌分为5期：
Ⅰ期：粘膜内原位癌； Ⅱ期：侵犯粘膜和肌层； Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层；
Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴转移；
Ⅴ期：侵及肝和转移至其他脏器。
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33
胆囊癌的手术治疗
◦ ◦ ◦ ◦ 单纯胆囊切除术：适用于Nevin Ⅰ期。 胆囊癌根治性切除术：适用于Nevin Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。 胆囊癌扩大根治术：部分Nevin Ⅲ、Ⅳ期病人。 姑息手术：适用于晚期胆囊癌（ Nevin Ⅴ期）引起的梗阻 性黄疸，十二指肠梗阻等。
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27
手术切除范围包括胰头、肝总管以下胆管(包括胆 囊)、胃远端、十二指肠和部分空肠，同时清除肝十 二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及肠系膜血 管根部淋巴结，最后行胆、胰、胃肠重建。
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28
胆管癌的手术方式
◦ 上段胆管肿瘤可在切除肿瘤后行胆肠吻合术。 ◦ 早期中段癌可行肿瘤切除及胆管空肠吻合术， ◦ 下段癌需行胰十二指肠切除术。
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4
临床AKP、GGT及LDH(乳酸脱氢酶)升高，血清胆 红素进行性升高以直接胆红素升高为主。 CEA(癌胚抗原)、CA 19-9(糖链抗原19-9)或胰胚 抗原(POA)等持续升高， 相对而言，CA 19-9诊断价值更高。 文献报道778例确诊胰腺癌的CA19-9检测结果显 示80.3％ 患者超过参考值
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36
术后护理
◦ 一般护理：
④ 术后严格禁食水24h，待血、尿淀粉酶正常，无腹痛不 适、恶心、呕吐等症状后可给予无脂流质饮食，并逐步 改为素食半流质至低脂软食，最后嘱病人进高热量、高 蛋白、低脂肪、维生素丰富和易消化的食物，以维持机 体需要。
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19
ERCP
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20
ERCP支架植入
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21
PET-CT
◦ 将CT与PET融为一体,由CT提供病灶的精确解剖定位,而 PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息,具有灵敏、准 确、特异及定位精确等特点 。 ◦ 胆道系统肿瘤较早出现淋巴转移，术前行PET-CT检查可 明确肿瘤性质，确定肿瘤分期，有无淋巴结转移及远处转 移，从而指导治疗，避免不必要的手术。
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22
PET-CT 胰头癌
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23
PET-CT 胆囊癌
. 24
术前准备
维生素K吸收障碍 长时间黄疸 肝功能损害 营养不良
补充维生素K，保肝，营养支持
. 25
术前是否需要减黄
争议
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26
胰十二指肠切除术（PD术）
◦ PD术是胰头癌、壶腹部癌(胆总管末端、Vater壶腹部和十 二指肠乳头恶性肿瘤的统称)和远端胆管癌的主要治疗方式。
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7
影像学诊断
B超
◦ 普通B超费用低廉，操作便捷，胆管扩张显示清楚，可准 确区分肿瘤和结石引起的胆管扩张，但易受周围消化道气 体干扰。 ◦ 彩超可了解门静脉及肝动脉有无受侵犯。 ◦ 内镜超声探头频率高且能避免肠气的干扰，对胆道、胰腺、 胆囊肿瘤诊断价值高。
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8
普通B超
超声内镜
彩超
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9
CT检查
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29
胆管癌的姑息治疗
◦ 对肿瘤已无法切除者，可采用姑息性手术，如梗阻以上胆管
空肠Roux-en-Y吻合术，体外或体内架桥式置管行胆肠转流
术，通过肿瘤段胆管置支持管引流，以及经PTC或ERCP置入 内撑支架（stent）等。
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30
ERCP内支架植入
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31
PTC支架植入
PTCD
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32
胆囊癌的病理分期
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35
术后护理
◦ 一般护理： ① 术后严密监测病人的生命体征，加强巡视； ② 观察患者皮肤及巩膜黄染有无消退，大便及尿液颜色是 否恢复正常，遵医嘱连续测定血淀粉酶，监测胆红素、 肝功能等生化指标有无下降。 ③ 密切观察病人有无呕血、黑便、腹痛（疼痛的性质、程 度、持续时间）、气急、高热等症状，一旦发现上述症 状考虑并发症的发生。
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5
影像检查的作用
◦ 鉴别内科黄疸和外科黄疸 金标准：有无胆道扩张。 ◦ 确定梗阻部位 根据狭窄部位，胆囊是否肿大 ◦ 确定肿瘤大小 ◦ 确定有无淋巴结转移和远处转移
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6
常用的影像学检查有：
B超， CT，MRI，MRCP，ERCP， PET-CT。
各有优缺点，临床上要综合考虑，恰当
使用。
. 18
ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)
◦ 不仅可达到影像学诊断目的，还可经内镜收集胆胰液进行细 胞学、生化和酶学检查，提高肿瘤检出率和梗阻部位性质的 鉴别。 ◦ 对于深度黄疸肝功能损害较重的病人可经内镜放置鼻胆管 (ENBD)或内支架管引流进行术前减黄。
◦ 对于不能耐受手术的病人也可经此行姑息治疗。
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34
ERCP的护理
◦ 术前护理：
器械准备：
常规ERCP 术前准备，采用电子胃镜、造导丝、斑马导丝、直径 0.18-0.15cm（7F-10F）不同长度的塑料及金属支架，支架输送器 等器械。
病人准备：
晨起空腹，术前30min 静注654-220mg，安定10mg，度冷丁 75mg 肌注。 穿着要适合于摄片的要求，不要穿太厚，去除有金属的物品或其他影 响造影的衣着饰物。
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14
肝门部胆管癌
MRI+MRCP
. 15
PTC(经皮肝穿刺胆管造影)
◦ 可以得到完整的胆树影像，清晰地显示梗阻部和胆管扩张 程度。 ◦ 其诊断率并不优于B超等，近年已被其他技术取代，除非 对于无法行手术切除的病人同时进行胆汁引流(PTCD)或支 架植入。
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16
PTC→PTCD
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17
PTC→胆管支架
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1
定义
由恶性肿瘤导致 的直接或间接胆道梗阻 所引起的以高胆红素血 症、组织和体液黄染、 胆管扩张为主要临床表 现的一类疾病。
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2
胰头癌
十二指肠乳头癌
胆管癌
胆囊癌
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3
临床表现
◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ 多发于中老年 早期常无特异性表现 常以黄疸就诊，特征性表现是无痛性黄疸伴进行性加重。 皮肤瘙痒，大便发白，厌食，乏力，贫血 中下段胆管癌，胰头癌，十二指肠乳头癌可触及肿大胆囊。 可合并胆道感染。
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10
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11
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12
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13
MRI优点在于既能显示梗阻病变也能显示整个胆道 系统。
MRCP(磁共振胆胰造影)能清楚显示胰胆管梗阻部位 和胰胆管扩张程度，且具有无创、多维成像和定位 准确等特点，故优于单纯MRI。
◦ 按病变侵犯范围，Nevin将胆囊癌分为5期：
Ⅰ期：粘膜内原位癌； Ⅱ期：侵犯粘膜和肌层； Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层；
Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴转移；
Ⅴ期：侵及肝和转移至其他脏器。
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33
胆囊癌的手术治疗
◦ ◦ ◦ ◦ 单纯胆囊切除术：适用于Nevin Ⅰ期。 胆囊癌根治性切除术：适用于Nevin Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。 胆囊癌扩大根治术：部分Nevin Ⅲ、Ⅳ期病人。 姑息手术：适用于晚期胆囊癌（ Nevin Ⅴ期）引起的梗阻 性黄疸，十二指肠梗阻等。
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27
手术切除范围包括胰头、肝总管以下胆管(包括胆 囊)、胃远端、十二指肠和部分空肠，同时清除肝十 二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及肠系膜血 管根部淋巴结，最后行胆、胰、胃肠重建。
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28
胆管癌的手术方式
◦ 上段胆管肿瘤可在切除肿瘤后行胆肠吻合术。 ◦ 早期中段癌可行肿瘤切除及胆管空肠吻合术， ◦ 下段癌需行胰十二指肠切除术。
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4
临床AKP、GGT及LDH(乳酸脱氢酶)升高，血清胆 红素进行性升高以直接胆红素升高为主。 CEA(癌胚抗原)、CA 19-9(糖链抗原19-9)或胰胚 抗原(POA)等持续升高， 相对而言，CA 19-9诊断价值更高。 文献报道778例确诊胰腺癌的CA19-9检测结果显 示80.3％ 患者超过参考值
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36
术后护理
◦ 一般护理：
④ 术后严格禁食水24h，待血、尿淀粉酶正常，无腹痛不 适、恶心、呕吐等症状后可给予无脂流质饮食，并逐步 改为素食半流质至低脂软食，最后嘱病人进高热量、高 蛋白、低脂肪、维生素丰富和易消化的食物，以维持机 体需要。
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19
ERCP
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20
ERCP支架植入
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21
PET-CT
◦ 将CT与PET融为一体,由CT提供病灶的精确解剖定位,而 PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息,具有灵敏、准 确、特异及定位精确等特点 。 ◦ 胆道系统肿瘤较早出现淋巴转移，术前行PET-CT检查可 明确肿瘤性质，确定肿瘤分期，有无淋巴结转移及远处转 移，从而指导治疗，避免不必要的手术。
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22
PET-CT 胰头癌
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23
PET-CT 胆囊癌
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术前准备
维生素K吸收障碍 长时间黄疸 肝功能损害 营养不良
补充维生素K，保肝，营养支持
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术前是否需要减黄
争议
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26
胰十二指肠切除术（PD术）
◦ PD术是胰头癌、壶腹部癌(胆总管末端、Vater壶腹部和十 二指肠乳头恶性肿瘤的统称)和远端胆管癌的主要治疗方式。
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7
影像学诊断
B超
◦ 普通B超费用低廉，操作便捷，胆管扩张显示清楚，可准 确区分肿瘤和结石引起的胆管扩张，但易受周围消化道气 体干扰。 ◦ 彩超可了解门静脉及肝动脉有无受侵犯。 ◦ 内镜超声探头频率高且能避免肠气的干扰，对胆道、胰腺、 胆囊肿瘤诊断价值高。
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8
普通B超
超声内镜
彩超
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9
CT检查
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胆管癌的姑息治疗
◦ 对肿瘤已无法切除者，可采用姑息性手术，如梗阻以上胆管
空肠Roux-en-Y吻合术，体外或体内架桥式置管行胆肠转流
术，通过肿瘤段胆管置支持管引流，以及经PTC或ERCP置入 内撑支架（stent）等。
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ERCP内支架植入
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31
PTC支架植入
PTCD
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胆囊癌的病理分期
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术后护理
◦ 一般护理： ① 术后严密监测病人的生命体征，加强巡视； ② 观察患者皮肤及巩膜黄染有无消退，大便及尿液颜色是 否恢复正常，遵医嘱连续测定血淀粉酶，监测胆红素、 肝功能等生化指标有无下降。 ③ 密切观察病人有无呕血、黑便、腹痛（疼痛的性质、程 度、持续时间）、气急、高热等症状，一旦发现上述症 状考虑并发症的发生。
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影像检查的作用
◦ 鉴别内科黄疸和外科黄疸 金标准：有无胆道扩张。 ◦ 确定梗阻部位 根据狭窄部位，胆囊是否肿大 ◦ 确定肿瘤大小 ◦ 确定有无淋巴结转移和远处转移
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常用的影像学检查有：
B超， CT，MRI，MRCP，ERCP， PET-CT。
各有优缺点，临床上要综合考虑，恰当
使用。
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ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)
◦ 不仅可达到影像学诊断目的，还可经内镜收集胆胰液进行细 胞学、生化和酶学检查，提高肿瘤检出率和梗阻部位性质的 鉴别。 ◦ 对于深度黄疸肝功能损害较重的病人可经内镜放置鼻胆管 (ENBD)或内支架管引流进行术前减黄。
◦ 对于不能耐受手术的病人也可经此行姑息治疗。
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ERCP的护理
◦ 术前护理：
器械准备：
常规ERCP 术前准备，采用电子胃镜、造导丝、斑马导丝、直径 0.18-0.15cm（7F-10F）不同长度的塑料及金属支架，支架输送器 等器械。
病人准备：
晨起空腹，术前30min 静注654-220mg，安定10mg，度冷丁 75mg 肌注。 穿着要适合于摄片的要求，不要穿太厚，去除有金属的物品或其他影 响造影的衣着饰物。
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14
肝门部胆管癌
MRI+MRCP
. 15
PTC(经皮肝穿刺胆管造影)
◦ 可以得到完整的胆树影像，清晰地显示梗阻部和胆管扩张 程度。 ◦ 其诊断率并不优于B超等，近年已被其他技术取代，除非 对于无法行手术切除的病人同时进行胆汁引流(PTCD)或支 架植入。
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PTC→PTCD
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17
PTC→胆管支架
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定义
由恶性肿瘤导致 的直接或间接胆道梗阻 所引起的以高胆红素血 症、组织和体液黄染、 胆管扩张为主要临床表 现的一类疾病。
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胰头癌
十二指肠乳头癌
胆管癌
胆囊癌
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临床表现
◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ 多发于中老年 早期常无特异性表现 常以黄疸就诊，特征性表现是无痛性黄疸伴进行性加重。 皮肤瘙痒，大便发白，厌食，乏力，贫血 中下段胆管癌，胰头癌，十二指肠乳头癌可触及肿大胆囊。 可合并胆道感染。