ICU危重病人肠外肠内营养支持指南流程图(精)
危重病人肠外与肠内营养 PPT课件
肠外营养注意事项
1.营养供给量应按标准体重计算。
2.肠外全营养混合液（TNA）中不要加入其他 药物，尤其不要加入抗菌药物，以免影响 效果。
3.TNA溶液中葡萄糖的最终浓度不超过23%，因 太高影响脂肪乳的稳定性。有呼吸功能不全
时葡萄糖用量应减少，过多的葡萄糖经三梭酸循 环后产生大量二氧化碳，可加重呼吸功能不全。
5.维生素： 水溶性:10ml水乐维他含VitB13mg、VitB2 3.6mg， 烟酰胺40mg、VitB64mg,vitC100mg等。 脂溶性：10ml维他利匹特注射乳剂含维生素A 0.69mg；维生素D210mg；维生素E 6.4mg；维生 素K1 0.20mg；注射用大豆油1g；注射用卵磷脂 0.12g；甘油（无水）0.22g；用氢氧化钠调pH 值约为8。
危重病人肠外与肠内营养 的应用与注意事项
淮北市人民医院ICU 金先银
营养的重要性
营养不仅是供给能量，尚有免疫调控、减 轻氧化应激、降低炎症反应、维护胃肠功能 和结构、改善病人的生存率等作用。因此有 人建议将“营养支持”改为“营养治疗”。 但也有认为“治疗”的范畴有限，2009年美 国肠外肠内营养学会指南就用上了“营养支 持治疗”一词。
肠外营养的实施
TPN渗透压计算公式 =(B2*0.278+B3*0.555+B4*2.78+B5*0.1+B6 *0.5+B7*0.674+B8*0.143+B9*0.286+B10* 0.308+B11*1.71+B12*3.4+B13*2.68)/(B2+ B3+B4+B5+B6+B7+B8+B9+B10+B11+B12+B13+ B14+B15)*1000来自肠TPN渗透压计算公式
危重病人营养支持
Ｗ=体重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年龄(岁)
公式计算法
因素
体温升高(>37℃,每1℃)
增加量
12%
严重感染/败血症
大手术(近期) 烧伤 ARDS
10%~30%
10%~30% 50%~150% 20%
简易估计法
主要估计能量和氨基酸的需求 与体重和应激状态有关
20%力能 MCT
500
1000 460
1000 18
100
11.4%乐凡 1000 命
50%葡萄糖
水乐维他 维他利匹特 安达美 格利福斯 力肽
500
10 10 10 10 100
1000
1000
250
1439
5.6
总量
2140
2460
2000
18
250
100
1)-14
卡文、卡全配方表
卡文1440ml 卡文1920ml 卡全2053ml 卡全1026ml
经皮内窥镜留置胃管，空肠管
EPJ
空肠细针穿刺造口术
鼻胃管
鼻空肠管
胃减压空肠管
营养输注方式选择
推注 重力滴注
连续泵喂养
小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 !!
管饲营养的投给方式
操作方法 适用范围 患者耐受 程度
难以耐受
优点
缺点
一次投给
每次200ml，每日 6 ～ 8次
鼻胃管饲 胃造口管 饲
危重病人， 耐受性好 空肠造口 管
－
减少肠道营养并发症
厕所使用中
腹泻的原因及处理
开始喂养速度太快
无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！ 对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养 速度应更慢 应采用喂养泵持续喂养！
ICU病人的营养支持内容ppt模板
帮助。导管位置可通过注射空气后听诊、 抽取胃液或肠液、X线透视等方式加以确 认。内镜或X线辅助下置鼻肠管的成功率 可达85-95%
• 胃造口
• 空肠造口
•
不是切开，切开并发症多
肠内营养的给予方法
• 1、一次性给入：5-10分钟注入营养管， 每次250-400毫升，每日4-6次。
• 营养液中的酸性物质可引发蛋白质沉淀 而导致堵塞，若温水冲洗无效，则可采 用活化的胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗，也 可采用特制的导丝通管。
• 评价肠内营养支持安全性及有效性的一 个重要指标是胃肠道有无潴留。
• 放置鼻胃管的危重病人胃底或胃体的允 许潴留量≤200毫升；而胃肠造口管的允 许潴留量应≤ 100毫升
肠外营养的给予
• 外科手术病人的能量与蛋白质需求
• Condition
Kcal/kg/day Protein/kg/day NPC:N
• 正常-中度 • 营养不良 • 中度应激 • 高代谢、应激 • 烧伤
（低度应激） 20-25 25-30 30-35 35-40
0.6- 1.0 1.0-1.5 1.5-2.0 2.0-2.5
危重病人的营养支持
• 首先，TPN • 然后，PN+EN • 最后，EN
危重病人支持的未来
• 更多的营养素的出现 • 从营养支持到营养治疗
监护重地 家属止步 患者主治医生及会诊医生 外的本院人员请予以合作, 谢谢 !
• 3、需急诊手术，术前不可能实施营养支 持者。
• 4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制 者。
PN的并发症
• 1，导管并发症： • 空气栓塞 • 深静脉血栓形成 • 导管阻塞 • 导管败血症 • 气胸、血胸
医院临床肠内及肠外营养操作指南(完整版)
XX医院临床肠内及肠外营养操作指南第一节肠内营养【肠内营养适应证及其优点】1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。
2．要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。
3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。
4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。
5．肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。
6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。
7．肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。
【肠内营养配方的选择】1．可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。
肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。
2．根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。
3．肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。
4．目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。
可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。
中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)
• 推荐意见3：重症患者的营养筛查可使用NRS 2002和（
或）重症患者营养评估工具NUTRIC评分（证据C，弱推 荐，98.2%）。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
营养不良的诊断
• 推荐意见4：对于存在营养风险或营养不良风险的患者应
行营养不良的诊断；全球营养领导层倡议的 GLIM 适合 于中国患者，可用于诊断营养不良和区分重度营养不良 （证据B，强推荐，99.6%）。
含膳食纤维的肠内营养（EN）配方适应证
• 推荐意见23：对于一般患者，推荐常规使用含膳食纤维
的EN配方（证据C，强推荐，98.2%）。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
短肽型肠内营养（EN）配方的适应证 • 推荐意见24：对于消化吸收功能不全的炎症性肠病患者
，初始可考虑短肽型EN配方；合并严重吸收不良或对膳 食纤维反应不敏感的腹泻患者，可考虑使用短肽型EN配 方；重症胰腺炎、短肠综合征及放射性肠炎等患者，使 用短肽型EN配方亦可获益（证据B，强推荐，98.9%） 。
道有功能且能安全使用的患者，应首选EN；根据疾病和 代谢特点制定合理的EN计划，以调理营养代谢，维护脏 器功能，改善临床结局（证据A，强推荐，99.3%）。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
成人患者肠内营养（EN）适应症
• 推荐意见15：能经口进食的患者，首选 口 服 营 养 补 充
（ ONS ） ；无法经口进食或饮食联合ONS无法达到60% 能量目标者，可选择管饲EN（证据A，强推荐，98.9% ）。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
含免疫营养的肠内营养（EN）配方
• 推荐意见22：对于接受大手术的营养不良患者（包括肿
重症患者的肠内和肠外营养支持
营养支持 治疗旳意义
降低损伤旳 分解代谢反应
降低并发症率
改善临床成果 缩短住院期
降低有关花费
评估：NRS-2023
Risk>3；High risk≥5
评估：NUTRIC评分
Without IL-6≥5；IL-6≥6
营养支持旳原则
重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需予以营养 支持。
重症患者旳营养支持应尽早开始，发生应激后24～ 48小时开始予以合适旳营养支持,而后期旳营养支持 则是增进患者康复。
肠外营养优缺陷
优点 轻易满足多种营养需求 发挥作用迅速,不受消化道功能旳限制 缺陷 非生理性直接向血液中灌注营养液 肠道细菌移位,增长感染并发症 免疫功能受克制
肠外营养适应证
不能从胃肠道正常进食，如高位肠瘘，小肠过 短等。癌症患者在放疗或化疗期间胃肠道反应 道需要休息，如溃疡性结肠炎，
3、体位保持上胸部抬高30－45° ；
4、监测胃残余量（Q4h）：2次以上＞200ml，或1次以 上＞250ml，或＞喂养旳50%，应予减量，加用促胃排 空药物，如胃复安等，仍不改善则应停输；
5、喂养管末端夹加温器，有利于病人肠内营养旳耐受；
6、警惕高血糖；
7、保持肠道通畅，定时灌肠，确保定时排便加紧肠内
• 使第一周内肠内营养能到达目旳能量旳50-65%；假如7-10天后单 纯EN不能满足100%能量需求，考虑开启PN。
营养素及其需要量
1、碳水化合物类（葡萄糖）（每天需要量＞100g）
供给量一般从100-150g/d开始，占非蛋白质热量（NPC）旳50%-60%，葡 萄糖：脂肪百分比60:40~50:50，注意输注速率，早期限制在2.54mg/(kg•min)，强调联合应用胰岛素治疗严格控制血糖水平。
重症患者营养指南(2016)精要
SCCM/ASPEN重症患者营养指南(2016)精要2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。
该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。
2016年版指南的主要推荐意见包括：A.营养评估A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。
营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。
A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。
不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。
A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。
A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。
（肥胖患者参照Q）A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。
（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注）B.肠内营养的起始B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。
B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的。
ICU危重病人肠外肠内营养支持指南流程图
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）表1：A. 临床营养支持；营养支持的时刻（初期或晚期）1.危重病患者，营养支持只有在生命体征稳固（血流动力学、呼吸功能稳固－包括药物、呼吸机等医治方法操纵下）情形下才能进行。
2.危重病患者APACHII＞10存在重度营养不良风险，需要营养支持。
3.初期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。
危重病患者在入ICU后24小时～72小时开始。
B、营养支持途径（肠外营养支持PN或肠内营养支持EN）4．只要胃肠道解剖与功能许诺，应首选EN。
5．经胃肠道不能抵达营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。
C、营养支持部位（胃、肠道）、能量6．危重病患者肠内营养首选经胃途径。
；对胃内营养具有高风险的危重病患者可选择空肠营养。
7．存在严峻胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力。
8．短时间肠外营养支持建议经周围静脉输注；PN支持时刻估量＞10～14天，建议采纳CVC或PICC置管；中心静脉导管头部应位于上腔静脉内（A）；中心静脉穿刺部位首选锁骨下静脉可能较佳。
―――证据及参考文献（参见导管组指南）9．危重病患者急性应激期营养支持原那么（20 - 25 kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳固后，能量供给量需要适当的增加（25-30）。
葡萄糖是肠外营养中要紧的碳水化合物来源，一样占非蛋白质热卡的50～60％，应依照糖代谢状态进行调整。
脂肪补充量一样为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/，应依照血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。
重症病人肠外营养时蛋白质供给量一样为kg•day，约相当于氮kg·day；热氮比100－150kcal:1gN。
维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成份。
创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。
经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径重症病人在同意肠内营养（专门经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度。
ICU患者的肠内营养的护理PPT课件
10
肠内营养的途径选择：
肠内营养的途径选择
误吸风险
有
无
EN时间小于6周
鼻空肠管或鼻 十二指肠管
EN时间大于6周
鼻胃管
经皮内镜下 空肠造口
经皮内镜 下胃造口
11
肠内营养的输注方式分三种: ▪ 大剂量分次鼻饲：每日数次，小于200ml/次
动力药； ▪ 4、GRV在100-200ml之间，速度不变，并加用
胃动力药； ▪ 5、最大速度为100-125ml/h
14
肠内营养的并发症及护理
感染并发症
代谢性并发症
EN并发症
胃肠道并发症
机械并发症
1、口腔或鼻的物质 从咽进入气管的过程这些物质是固体或液 体 心律加快伴呕吐 临床表现 气道发现胃内容物 肺部啰音增伴气促症状 血氧饱和度下降
21
▪ 喂养管道堵塞原因和措施
原因
措施
未定期冲管
喂养管管径过 小
管饲前后冲洗喂养管 持续经泵输注时Q4h冲洗喂养管 用碳酸氢钠冲洗，无效时更换导管 改用CH10喂养管
营养液过于粘 稠
磨碎的药物
用CH10喂养管 Q2h冲洗喂养管(脉冲式冲管比直冲效 果好）
改用液体药物替代
22
堵管的处理：
第一步用5ml空针抽吸温开水冲管 第二步用空针尽量把管道中参与的营养液抽吸出来 第三步用碳酸氢钠尽量打入管道中 第四步等待30-60min 第五步如果未成功，继续重复以上步骤
▪ 间歇滴注：按患者用餐时间约1小时输注500ml ▪ 持续滴注：适用鼻饲营养泵匀速输注
12
▪ 三种输注方式比较：
输注方式
优点
危重患者肠内营养及护理
小肠广泛切除 3个月内的婴儿
PN 4-6W
△完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢
△胃大部切除易产生倾倒综合症
△没有明显的肠内营养适应证的病人
3、慎用EN
△严重吸收不良综合征及长期少食衰弱者
△有足够吸收面积的空肠瘘患者 △休克、昏迷 △症状明显的糖尿病、糖耐量异常
三：肠内营养途径选择
三、肠内营养的途径及制剂选择
一次性推注
操作简单 胃肠道并发症多
间歇性重力滴注
操作简单，较多 的活动时间
胃肠道并发症仍 较多
连续性经泵输注
误吸发生率低， 胃肠道并发症少
活动时间少，病 人花费更多
五、管饲喂养及护理要点
1.浓度 2.容量 3.速度 4.温度
喂养计划
从低到高
从少到多:由500ml/d至10002500ml/d
从慢到快:由20-50ml/h至100150ml/h 温度建议使用加热器维持温度37度左 右
2.监测胃残留量:
经胃营养病人应严密检查胃腔残留量,避免误吸的 危险。如果残留量≤200ml，可维持原速度，如 果残留量≤100ml增加输注速度20ml/h,如果残留 量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。
增加肠内营养的耐受性措施
1.对肠内营养耐受不良（胃潴留＞200ml、呕吐）的病人 ，可使用胃肠动力药物（吗丁啉，莫沙比利，胃复安，足 三里注射新斯的明）
一、肠道的功能及营养支持
一、肠道的功能及营养支持
营养支持途径与演变
60年代开始
80年代中期
肠内配方饮食和胃肠外营 养同时应用于临床，但当 时人们高度赞扬肠外营养 的优点，随着临床实践增 多，TPN导致肠粘膜废用 萎缩，营养不全，导管及 代谢并发症多等缺点逐渐 暴露
肠内营养使用流程图
（1）一次性输注：200ml/次，6~8次/日
（2）间歇重力输注：250~500ml/次，4~6次/日，滴速20-30ml/min
（3）连续输注：持续16~24h
输注方式比较
操作方法
适用范围
患者耐受程度
优点
缺点
一次投给
每次200ml，每日
6～8次
鼻胃管饲
胃造口管饲
难以耐受
－
易引起腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐等并发症
大大降低副反应，患者易接受
下床活动时间大幅度减少附：流程图Fra bibliotek5h8h
8h
8h
8h
8h
8h
24h
16h
8h
间断输注
每次250～500ml，速度450ml/h,
每日4～6次
鼻胃管饲
胃造口管饲
胃肠道正常或病情不严重时尚可耐受
下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间
可能发生胃排空迟缓
连续输注
12～24h泵辅助输注：
20～40ml/h开始，每日增加20ml,直至100～125ml/h
危重病人，
空肠造口管
耐受性好
ICU患者的肠内营养
肠内营养的禁忌症
肠梗阻
肠道缺血 严重腹胀或 腹腔间室综合征
肠管过度扩张，肠道血运恶化， 甚至肠坏死、肠穿孔
增加腹腔压力，增加返流及吸入 性肺炎的发生率，呼吸循环功能 进一步恶化
严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者， 建议暂时停用肠内营养。
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
重症病人肠内营养实施时机
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
患 者 类 型
肝功能不全及 肝移植围手术期 急性重症胰腺炎 急慢性呼吸衰竭 心功能不全
营养不良在ICU患者中常见
营养摄入障碍
入住前已有营养不良
重症患者营养不良
≈ 50%
消化吸收功能障碍 营养需求改变 营养丢失增加
Kim H, et al. J Crit Care 2012;27:702-13
Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
肠外营养 vs. 肠内营养：感染并发症
P=0.0001
早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养
Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
目的
维持全身与各器官组织的新陈代谢
手段
营养支持是重要的手段
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
常见ICU患者的类型及其代谢特点
脓毒症和MODS 创伤 急性肾功能衰竭 高代谢状态且途径异常；对外源性营养 底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大 胃肠屏障功能损害严重 肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展 过程中出现多种代谢改变 (机体容量、 电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量) 蛋白质能量营养不良逐渐加重 高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和 低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低 代谢率高，体重减轻是营养不良的标志 不同程度的营养不良，体重下降，低蛋 白血症等心脏恶病质表现
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ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU
禁忌证: 难以耐受经口EN
到ICU <24小时
需进一步监测、评估
禁忌证：急性胰腺炎
肠管吻合术后
肠管缺血损伤肠痿
急诊肠切除术急诊内窥镜
术肠梗阻
高位鼻胃功能损伤炎性肠
病加重
*仍然需要营养支持
开始TPN:
应用加入谷氨酰胺的TPN
每12小时评估EN指证
开始TPN适应证：应用加
入谷氨酰胺的TPN 每12小时
评估EN指证增至100% 达到目标?
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU
病人能经口进食吗？是 ----- »经口进食（能摄入80%以上的营养）「否
胃肠是否'有功能？----------------------- ►
肠外营养有11是预消化配方
消化吸收功能？ ---------------- ►
r否是
肠道功能问题? （腹泻便秘）疋
---- ►
膳食纤维配方
肠外肠内营养支持ICU—营养制剂的选
择
标准配方
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU 患者腹泻?
大便形态具有临床阳性体征？
临床应用药物
适应证？
患者临床应用
敏感抗生素？
持续EN
否・原医嘱执行
疋调整药物及营养素
■适应EN
是
选择不同营养素
■辅助EN
EN患者禁忌证：
1腹泻临床阳性体征
1水样便〉300ml每天
2）大便失禁〉4次每天
3）导管或创口污染风险
2、EN后明显腹胀、反流
3、增加腹部并发症风险
4、临床需要胃肠负压吸引
5、胃潴留〉200ml EN后
选择
要素营养素？
腹泻好转? 是
. 恢复EN
原医嘱执行
药物引起腹泻原因:
灭吐灵；
氨茶碱；镁剂；
红霉素；
木糖醇；
磷制剂；
奎尼丁；
甘露醇；
减少量或次数直到好转
恢复EN
原医嘱执行。