甘肃省中医院住院病历
中 医 住 院 病 案 附 页
编码
使用方式
使用次数
本次住院患者中医诊疗设备使用情况：
使用设备名称
使用方式
使用次数
本次住院患者手术操作情况：
填写项目
手术操作1
操作名称
ICD-9-CM-3编码
择期手术
1.是□2.否□
1.是□2.否□
1.是□2.否□
1.是□2.否□
手术开始时间
年月日时分
年月日
医院（机构代码：）
中医住院病案附页
（中医医疗质量管理用）
病案号：第次住院
本次住院患者中医诊断情况：
入院诊断
TCD
出院诊断
TCD
主病
主病
主证
主证
其他
其他
本次住院患者医疗机构中药制剂使用情况：
序号
中药制剂名称
中药制剂批准文号
中药制剂规格
使用数量
本次住院患者中医临床路径开展情况：
□完成□中途退出，原因
本次住院患者中医技术应用情况：
1.无□2.有□
1.无□2.有□
1.无□2.有□
1.无□2.有□
患者入住重症监护室（ICU）情况：
次数
ICU类型
入住时间
转出时间
有无再次入住ICU计划及原因
1
年月日时分
月日时分
1.无□2.有□，原因：
2
年月日时分
月日时分
1.无□2.有□，原因：
3
年月日时分
月日时分
1.无□2.有□，原因：
4
年月日时分
时分
年月日
时分
年月日
时分
手术结束时间
时分
时分
时分
甘肃省中医院门诊病历
甘肃省中医院门诊病历
内科2012年6月20日
姓名：王xx 性别：女年龄：36
尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热。
2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿尿痛当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天后因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛发热，畏寒口苦，排尿有灼热感遂来诊。
白带多，时有阴下瘙痒史2年。
无其他重要史可载。
否认有家族性遗传疾病史。
体格检查:
T:38.4℃R：18次／分P:96次／分BP:120／mmHg
西医诊断依据;
1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等
全身症状。
2.体征：体温达38.4℃.双肾区有叩痛，腹部上输尿管有压痛。
3.女性36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。
入院诊断：
中医诊断：淋证-热淋
西医诊断:急性神盂肾炎
治则：清热利湿通淋
方药：八正散加减
萹蓄15g瞿麦15g车前子15g滑石30g制大黄15g山栀10g柴胡10g黄芩10g 甘草5g水煎服。
甘肃省中医院门诊病历
年级：09中本B班
学号：109501167
姓名：何洲。
中医院住院病历点评课件
目录
CONTENTS
• 中医院住院病历概述 • 中医院住院病历点评标准 • 中医院住院病历常见问题与案例分析 • 中医院住院病历改进措施与建议 • 中医院住院病历未来发展趋势与展望
01 中医院住院病历概述
CHAPTER
住院病历的定义与重要性
定义
住院病历是患者在医院住院期间，由 医生、护士、技师等医疗专业人员记 录的关于患者病情、诊疗过程、医嘱 、护理等方面的文件资料。
重要性
住院病历是医疗活动的记录和依据， 对于保障医疗质量和安全、提高诊疗 水平、防范医疗纠纷等方面具有重要 意义。
住院病历的组成与内容
组成
住院病历主要包括病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、医 嘱单、检查报告单等。
内容
住院病历的内容涉及患者基本信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检 查、诊断、治疗方案、病情变化情况、护理措施等方面。
3
开展中医药病历研究
通过对中医药病历的深入研究，挖掘中医药在临 床实践中的优势和特色，推动中医药的创新发展。
谢谢
THANKS
CHAPTER
病案首页常见问题与案例分析
总结词
病案首页是病历的重要组成部分，常 见问题包括基本信息填写不全、诊断 不准确等。
信息填写不全
如漏填患者联系方式、职业、过敏史 等信息，影响后续诊疗和医患沟通。
诊断名称不规范
如使用非标准的诊断名称或缩写，导 致与其他医疗机构的病历信息无法对 接。
首页与病程记录不一致
等相符。
内容完整性
病程记录中是否包含患 者病情变化、治疗方案
调整等内容。
医师签字
修改规范
病程记录是否有主诊医 师或上级医师的签字确
甘肃省中医院门诊病历
甘肃省中医院门诊病历姓名：XXX 性别：男年龄21工作单位：兰州理工大学技术工程学院住址：兰州理工大学技术工程学院药物过敏史：无初诊病历记录就诊时间：2012年06月04日09时科别：肿瘤科主诉：结肠癌根治术后一年余病史:患者去年无意间发现右侧腹沟处有一肿大包块，遂来我院门诊。
B超现实：双肾积水，右侧输管上段扩张23右下腹异常回声团，性质待定。
2011年4月19肿瘤系列显示：CA199591.00u/ml↑，EA8.920ng/ml↑。
于2011年4月29日再我院普外剖腹探查，结肠癌根治，输尿管吻合术。
术中见腹腔少量红色血性积液，回盲肠部可见一4cm×5cm×6 Cm大小肿物，质地较硬，阑尾未见，局部肠腔明显变窄，回肠扩张，肿物与髂外血管及输尿管粘连严重，活动度差，输尿管扩张明显，肝脾及主动脉旁未触及明显异常。
术中诊断为回盲肠肿瘤，术中进行右半结肠切除术，输尿管支架置入术及断段吻合术。
术后病理回报显示：中分化腺癌，癌组织侵及浆膜外，上下切缘未见癌组织，淋巴结未转移，术后进行六疗程化疗。
目前患者神清，精神可，纳食可，夜寐安，二便调。
既往身体健康，否认传染病，史，曾接种，药物不详。
体格检查：T:36.4℃ P:80次/分 R：20次/分 BP：120/70mmHg 发育正常，营养中等，精神不振，面容萎黄，表情忧郁，神智意识清晰，言语清晰，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。
全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤既往粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
头颅五官端正畸形，睑结膜略苍白，无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大圆形，对光反射灵敏。
咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张，无肝颈静脉回流，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽，触觉语颤无增减，叩诊正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心尖搏动无弥散，心界正常，心率65次/分，律齐。
兰州市中医院住院病历质量评价表
术后病程记录有缺陷
1
体格检查记录有缺陷
1/处
术后三天内缺上级医师查房记录
2
表格病历体格检查记录有缺陷
0.2/项
未记录补充诊断或修正诊断的依据
1
缺专科情况或有缺陷
3/0.5/处
死亡讨论记录有缺陷
2
辅助检查缺项或抄写有缺陷
2/0.5/处
缺出院前上级医师同意出院记录
2
缺初步诊断或有缺陷
3/1
缺出院前一天病程记录
5、新手术（技术）、大型手术缺科主任或其授权的医师签名；
6、缺有创检查（治疗）或手术、麻醉同意书或缺患者（委托人）签名；
7、缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；
8、缺48小时内上级医师查房记录并签字；
9、缺三级医师查房记录；
10、缺入院后及手术后连续三天病程记录（每缺一天）；
11、缺整页病历记录造成病历不完整；
2
未在规定时限完成交接班记录或记录有缺陷
2/1/次
缺重要的阴性症状
2
未在规定时限完成转出（入）记录或记录有缺陷
2/1/次
诊治情况记述不清
1
阶段小结有缺陷
2
症状描述不全（如疼痛五要素）
1
缺会诊记录或会诊记录有缺陷
2/1/次
现病史中缺一般情况或记录缺陷
1/0.2
病程记录未反映会诊意见及执行情况
1/次
缺既往史或记录有缺陷
1/次
一般项目填写不全
0.2/项
病程记录中未反映特殊检查（治疗）情况
2/次
缺主诉或描述有缺陷
3/1
缺特殊检查（治疗）操作记录或记录有缺陷
5/2
缺现病史
5
中医住院病历模板
中医住院病历模板一、基本信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 地址：XXX二、主诉XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。
近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。
三、现病史XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。
同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。
四、既往史（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。
（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。
（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。
五、家族史（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。
（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。
六、体格检查（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。
（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。
（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。
（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。
（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。
七、辅助检查（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。
（2）证属气血两虚：面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。
甘肃省中医院工伤病历审核(表一)
单位： 元审核人：单位： 元兰州市医疗保险定点医疗机构医疗费用审核表定点医疗机构名称：甘肃省中医院( )月份审核时间:2015.8.31兰州市医疗保险定点医疗机构医疗费用审核表(3--5月注：此表填写范围为问题病历；职工、居民、工伤职工分别填写。
科室负责人：单位负责人：定点医疗机构名称：甘肃省中医院( )月份审核时间:2015.8.31审核人：单位： 元14142.11审核人：单位： 元总费用审核结论师定点医疗机构名称：甘肃省中医院( )月份审核时间:2015.8.31定点医疗机构名称：甘肃省中医院( )月份审核时间:2015.9.2号号龄室断注：此表填写范围为问题病历；职工、居民、工伤职工分别填写。
科室负责人：单位负责人：兰州市医疗保险定点医疗机构医疗费用审核表注：此表填写范围为问题病历；职工、居民、工伤职工分别填写。
科室负责人：单位负责人：兰州市医疗保险定点医疗机构医疗费用审核表审核人：单位： 元定点医疗机构名称：甘肃省中医院( )月份审核时间:2015.9.2注：此表填写范围为问题病历；职工、居民、工伤职工分别填写。
科室负责人：单位负责人：兰州市医疗保险定点医疗机构医疗费用审核表2924.1审核人：单位： 元审核人：单位： 元注：此表填写范围为问题病历；职工、居民、工伤职工分别填写。
科室负责人：单位负责人：定点医疗机构名称：省中医院( )月份审核时间:2015.9.7定点医疗机构名称：甘肃省中医院( )月份审核时间:2015.9.2注：此表填写范围为问题病历；职工、居民、工伤职工分别填写。
科室负责人：单位负责人：兰州市医疗保险定点医疗机构医疗费用审核表兰州市医疗保险定点医疗机构医疗费用审核表审核人：注：此表填写范围为问题病历；职工、居民、工伤职工分别填写。
科室负责单位负责人：3--5月病历） 元单位： 元元单位： 元元元单位： 元。
入院记录(中医)
入院记录
（中医）
主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
现病史：按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，并结合中医问诊记录目前情况。
既往史：包括既往一般健康状况、过去疾病史（按时间顺序记录）、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物及食物过敏
史。
其它情况：个人史、婚育史、月经史、家族史等（凡与本次发病有关的内容应全部记录）。
体格检查
体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）
一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象），皮肤、粘膜及全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈项，胸部，腹部，直肠肛门及外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等，与鉴别诊断有关的阴性体征也应记录。
专科检查：记录专科特殊情况（内科病历不用书写此项内容）。
辅助检查：记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。
入院诊断：
中医诊断：疾病诊断（包括主要疾病和其它疾病）
证候诊断（包括相兼证候）
西医诊断：包括主要疾病和其它疾病
（如入院诊断为多项时，应当主次分明；如有修正诊断、补充诊断，应书写在原诊断的右侧并签上医师姓名和诊断日期）。
医师签名：
（如病历由实习医生、试用期医生书写，须审阅、修改该病历的执业医师一并签名）。
(入院记录要求在入院后24小时内完成）。
中医住院病历与中医门诊病历书写规范格式以及范例
入院记录姓名:出生地:性别:常住地址:年龄:单位:民族:入院时间:年月日时婚况:病史采集时间:年月日时职业:病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.1 / 366.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.2 / 36有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性3 / 36疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载".体格检查T:℃,P:次/分,R:次/分,B P:/m m H g,H:c m,W:k g.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球4 / 36(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质,舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律,深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理5 / 36性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位,期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(c m)肋间左(c m)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9M C L=8-10(c m)（锁骨中线居正中线）听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇6 / 36脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(M u r p h y s i g n),库瓦西耶征(C o u r v o i s i e r s i g n).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(c m)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,T r a u b c s鼓音区.听:肠鸣音（4-5次/分钟）(正常,增强,减弱或消失),振水音,血7 / 36管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).运动功能:随意运动,被动运动,不随意运动.神经反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射),肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射),巴彬斯基征(B a b i n s k i s i g n),奥本海姆征(O p p e n h e i m s i g n),戈登征(G o r d o n s i g n),查多克征(C h a d d o c k s i g n),贡达征(G o n d a s i g n),霍夫曼征(H o f f m a n n s i g n),肌阵挛(m y o c l o n u s,8 / 36髌阵挛,踝阵挛)]。
中医内科住院病历范文完整版本
中医内科住院病历范文姓名:陈祖华性别:男病案号:121109年龄:56岁婚况：已婚职业：务农出生地：武汉民族：汉国籍：中国家庭住址：黄陂区前川街++村++号邮政编码：430300入院时间:2012年04月12日10时07分病史采集时间：2012年04月12日10时20分病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：清明主诉：头晕目眩一周，加剧二天。
现病史：患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳作后加剧。
在村卫生室就诊（用药不详）三天症状无减轻，近二天来而且症状加剧而入院。
入院时神志清楚，语言流利，对答自如，呈慢性病容。
患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力，时有肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。
既往史：平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。
个人史：出生于本地，无地方病及地方病史、职业病史。
因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡眠较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量饮酒。
婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，有一男二女，身体健康。
过敏史：否认有食物过敏及药物过敏及过敏史。
家族史：父母早年去世，死因不详。
望诊：患者神志清楚，但精神不振，神疲乏力，皮肤无斑点，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无黄染，表浅淋巴无肿大。
头颅正常无畸形，头发疏密、色泽、分布均正常。
眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
外耳道通畅，无异常分泌物，口唇红，无紫绀。
齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（-），双侧扁桃体不大，伸舌居中。
气管位置居中。
甲状腺无肿大或结节。
胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，乳房大小正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平坦，无凸起。
二阴未查，脊柱四肢生理曲度存在，无畸形，运动度不受限、两侧肌肉无紧张。
关节无红肿，活动度正常，无畸形，双下肢无水肿。
舌象：舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。
中医院住院病历规范及范例完全版
XXX中医院住院病历书写规范说明为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要求，提高住院病历书写质量，防范医疗纠纷与差错事故的发生，加强住院病历管理，经院委会研究决定，特制订本规定。
本规定自即日起新入院患者均应按照此规定书写，并与3月份开始按新标准检查运行病历，及抽查住院归档病历，并按奖惩办法进行奖惩，对于不能按本办法书写病历者第一次予以通报批评，仍不能按本办法执行者停职学习本法并考核后方可重新上岗，停职期间无工资奖金。
本办法参照1、中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）2、XXX中医院《住院病历书写考评标准表》2012年版3、《病历书写基本规范（试行）》卫医发（2002）19号4、河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》5、中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》目录1、住院病历2、首次病程记录3、上级医师查房及病历修改要求4、24小时出入院记录样式5、转科记录6、转入记录7、术前小结 8、术后首次病程记录9、抢救记录 10、出院记录11、阶段小结 12、死亡记录13、医嘱书写要求及规范附录1.XXX中医院住院病历质量考评细则附录2.运行病历质量考评标准（试行）附录3.住院病历考评奖惩办法初稿住院病历要求：可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。
入院记录、再次或多次入院记录应入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
中医外科住院病历范文
中医外科住院病历范文姓名：XXX××，性别：女，年龄：52岁，常住地址：庆符，入院时间：2013年2月25号。
患者主诉双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月。
患者此前出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。
之后上述症状逐渐加重，近1月因受凉后症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。
根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。
患者自入院以来神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。
既往史显示患者患有慢性萎缩性胃炎3月，宫颈囊肿，宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。
否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及输血史，否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。
婚育史显示配偶及子女均健康，过敏史和家族史均为无。
体格检查显示患者T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg。
整体状况望神清，精神疲倦，表情正常。
望色正常面容，色泽偏白。
望形发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态体位正常，姿势自然，步态正常。
声音语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、等异常声音。
气味无特殊气味。
皮肤、粘膜及淋巴结方面，皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征，双颌下未淋巴结。
头颅方面，头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼部检查显示眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳部检查显示耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻部检查显示无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
中医院住院病历规范及范例完全版
1.XXX 中医院 住院病历书写规范 说明 为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要 求，提高住院病历书写质量，防范医疗纠纷与差错事故的发生，加强 住院病历管理，经院委会研究决定，特制订本规定。
本规定自即日起 新入院患者均应按照此规定书写，并与 3 月份开始按新标准检查运行 病历，及抽查住院归档病历，并按奖惩办法进行奖惩，对于不能按本 办法书写病历者第一次予以通报批评，仍不能按本办法执行者停职学 习本法并考核后方可重新上岗，停职期间无工资奖金。
本办法参照1、中华人民共和国《执业医师法》 ；《中医病历书写基本规范》 （国中 医药医政发〔 2010〕29 号）2、 X XX 中医院《住院病历书写考评标准表》2012年版3、 《病历书写基本规范（试行） 》卫医发（ 2002）19号4、 河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》5、 中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》住院病历目录 住院病历 2上级医师查房及病历修改要求 转科记录 术前小结 抢救记录 1、 3、5、 7、 9、 8 10 11 、阶段小结13、医嘱书写要求及规范附录 附录 附录12、首次病程记录4 、 24 小时出入院记录样式 、转入记录、术后首次病程记录 、出院记录 、死亡记录2. 3. XXX 中医院住院病历质量考评细则 运行病历质量考评标准（试行） 住院病历考评奖惩办法初稿要求：可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。
入院记录、再次或多次入院记录应入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
病历书写纸
甘肃省中医院
中医住院医师规范化培训入院记录
姓名
轮训科室
书写时间
指导老师
病历份数
甘肃省中医院
中医住院医师规范化培训住院病历
姓名
轮训科室
书写时间
指导老师
病历份数
甘肃省中医院
中医住院医师规范化培训门诊病历
姓名
轮训科室
书写时间
指导老师
病历份数
门诊病历
姓名：性别：年龄：职业：名族: 婚况：初诊时间：初诊科室：病历号：工作单位：
常住地址：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史及过敏史：
家族史：
其他情况：
专科情况：
辅助检查：
中医辨证分析：
初步诊断：
中医诊断：
西医诊断：治疗方案：。
中医医院住院病历中药处方点评专家讲座
第17页
住院病历常见问题
• 体格检验：
• 按查体次序统计查体阳性体征及含有判别意义阴性体征。 • 应按系统循序书写。
包含 • 体温、脉搏、呼吸、血压， • 普通情况，皮肤、粘膜、全身淋巴结。 • 头部及其器官。 • 颈部、胸部，腹部， • 直肠肛门、外生殖器， • 脊柱、四肢、 • 神经系统等。
中医医院住院病历中药处方点评
中医医院住院病历中药处方点评
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第20页
住院病历常见问题
（初步诊疗）
•入院诊疗：
中医诊疗：胸痹 寒凝血瘀
西医诊疗 ：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、高血压病（2级，高危）
中医医院住院病历中药处方点评
21
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首次病程统计（格式）
• 时间（统计到分钟 如：-12-12,15:00） • 病例特点 • 初步诊疗 • 诊疗依据：
中医医院住院病历中药处方点评
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首程：中医辨病辨证依据：
患者主因“半身不遂，口眼歪斜”入院，当属中医“中风 中经络”范围。（中风之病，以肝肾阴虚、气血衰少为致病 之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标。）患者老年女性， 素体肝肾阴虚，阴虚火旺，风阳内动，上扰于脑，夹于舌故 见言语不利，风痰闭阻经络故见肢体活动不利，阴虚风动故 见肢体颤动。舌质红，苔薄黄，脉弦。均为肝肾阴虚，风阳 上扰之象。
中医医院住院病历中药处方点评
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病程统计：上级医师查房统计
1、主治医生查房统计（3天内） 2、主任医师查房统计（7天内）
【注意】
1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合
中医医院住院病历中药处方点评
30
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病程统计：主治医师查房统计
2009年度甘肃省中医院骨科住院患者(兰州市居民)病种调查分析
2009年度甘肃省中医院骨科住院患者(兰州市居民)病种调查分析邓强;李盛华;杨宏武;刘庆龙;田军【摘要】目的:通过调查甘肃省中医院2009年度骨科住院患者病种,分析其变化规律,为骨科人力、物力、财力的配备和可持续发展提供科学依据.方法:采用ICD-10编码为标准进行分类,由统一培训的调查员调取医院2009年骨科住院患者的病历资料,内容包括性别、年龄、住院天数、入院途径,疾病诊断等,资料运用SPSS13.0统计学软件进行分析.各疾病均以第一诊断为主要诊断进行统计,合并其他诊断时以第一诊断为准.结果:骨折、腰椎间盘突出症、骨创伤、骨关节炎、颈椎病排前5名,占骨科患者88.45%;骨折高发年龄3～20岁,18.20%骨折患者大于60岁,腰椎间盘突出症和颈椎病以41～60岁高发,40.62%畸形患者小于10岁;骨折、骨创伤男性高发;30.54%骨创伤患者急诊入院;平均住院日(20.47±8.42)天.结论:骨科高发病种依次为骨折、腰椎间盘突出症、骨创伤、骨关节炎、颈椎病;通过病种变化规律分析,应加强高发病种的人力、物力,财力配备和支持,适应发展需要.【期刊名称】《西部中医药》【年(卷),期】2010(023)006【总页数】3页(P62-64)【关键词】骨科;住院病种;流行病学【作者】邓强;李盛华;杨宏武;刘庆龙;田军【作者单位】甘肃中医学院,甘肃,兰州,730000;甘肃省中医院;甘肃省中医院;甘肃省中医院;甘肃省中医院;甘肃省中医院【正文语种】中文【中图分类】R274病种是医院诊治工作中的基本单元，医院对其实施的医疗工作过程和结果，反映出医院的技术力量和发扬祖国医学的民族责任心和事业心［1］，并直接面对现代社会和患者对医院这一特殊职业场所的共同期望［2］。
社会经济的发展，人们生活水平的提高，疾病谱的逐渐改变以及对疾病认识程度的改变等原因，以往的大量研究结果对目前救治工作的指导意义已经不明显，而且由于各地实际情况有差异，不同层次医院所面临的患者群和就诊病种也不同［3］，因此病种调查分析工作有助于医疗工作进一步发展。
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甘肃省中医院住院病历
科室：针灸姓名：XXX 床号：XX 住院号：XXX
住院记录
姓名：XXX 性别：女
年龄：46 职业：教师
民族：汉婚况：已婚
出生地点：甘肃兰州
工作单位：西北师大
常住地址：师大附中家属院
病史叙述者：患者本人发病季节：春风
入院日期：2012年04月26日14时50分
病史采集时间：2012年04月26日15时30分
主诉:头疼一月
现病史：患者自诉一月前因感冒后出现头晕，视物旋转，呕吐胃内容物，左耳耳鸣，听力下降，至当地卫生院予以利巴韦林，天麻素，能力合剂等静滴后觉症状减轻，仍觉头昏不适，为求进一步诊断遂来我院就诊，以“颈椎病”收住入院。
入院症见头晕不适，平卧及低头劳动时头晕明显，无明显视物旋转及恶心感，无听力下降，耳鸣不适，颈项酸困，双手麻木，双下肢行走有踏棉感，伴头顶痛，气短，心悸不适，右臀部及右下肢后侧有放射样疼痛，无咳嗽咳痰。
精神一般，纳食可，夜寐差，二便调。
既往史：既往健康，否认高血压、外伤、手术史，、否认结核，肝
炎等传染病史。
过敏史：否认药物、食物及花粉过敏史。
婚育史：适龄结婚，育1女，配偶及儿子均健康。
月经初潮年龄19，经期3-5天，周期25-28天，色红，量中等，末次月经2012.04。
08日。
个人史：出生兰州榆中，一直在兰州生活，未在疫区、牧区、地方病区久居，工作、生活条件尚可，住地无寒湿之弊，无传染病接触史，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟、酒等不良嗜好，饮食无偏嗜，性情温和。
家族史：否认家族中遗传病及慢性传染病史。
其他情况：无
体格检查: T:36.4℃ P:80次/分 R：20次/分 BP：120/70mmHg 发育正常，营养中等，精神不振，面容萎黄，表情忧郁，神智意识清晰，言语清晰，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。
全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤既往粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
头颅五官端正无畸形，睑结膜略苍白，无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大圆形，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张，无肝颈静脉回流，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽，触觉语颤无增减，叩诊正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心尖搏动无弥散，心界正常，心率65次/分，律齐。
腹平软，无胃肠型蠕动波，未见腹壁
静脉曲张，无反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），无移动性浊音，肠鸣音正常，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛。
关节无红肿，肛门及外生殖器未查。
双下肢浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
舌质暗淡，苔薄白，脉弦。
专科检查：颈椎生理变值，无明显侧凸畸形，颈椎活动尚可椎旁肌肉无紧张C5-C6椎棘突正中压痛（+），旋颈试验（+）叩顶试验（+）双上肢浅感觉基本对称。
辅助检查：未提供
初步诊断：
中医诊断：眩晕
气血亏虚
西医诊断：1.颈椎病
椎动脉型
2.腰椎间盘突出症
住院医师：
主治医师：
甘肃省中医院住院病历
班级:09中本A班
学号:109501123
姓名:张怀周。