甘肃省中医院住院病历

甘肃省中医院住院病历

科室：针灸姓名：XXX 床号：XX 住院号：XXX

住院记录

姓名：XXX 性别：女

年龄：46 职业：教师

民族：汉婚况：已婚

出生地点：甘肃兰州

工作单位：西北师大

常住地址：师大附中家属院

病史叙述者：患者本人发病季节：春风

入院日期：2012年04月26日14时50分

病史采集时间：2012年04月26日15时30分

主诉:头疼一月

现病史：患者自诉一月前因感冒后出现头晕，视物旋转，呕吐胃内容物，左耳耳鸣，听力下降，至当地卫生院予以利巴韦林，天麻素，能力合剂等静滴后觉症状减轻，仍觉头昏不适，为求进一步诊断遂来我院就诊，以“颈椎病”收住入院。入院症见头晕不适，平卧及低头劳动时头晕明显，无明显视物旋转及恶心感，无听力下降，耳鸣不适，颈项酸困，双手麻木，双下肢行走有踏棉感，伴头顶痛，气短，心悸不适，右臀部及右下肢后侧有放射样疼痛，无咳嗽咳痰。精神一般，纳食可，夜寐差，二便调。

既往史：既往健康，否认高血压、外伤、手术史，、否认结核，肝

炎等传染病史。

过敏史：否认药物、食物及花粉过敏史。

婚育史：适龄结婚，育1女，配偶及儿子均健康。月经初潮年龄19，经期3-5天，周期25-28天，色红，量中等，末次月经2012.04。08日。

个人史：出生兰州榆中，一直在兰州生活，未在疫区、牧区、地方病区久居，工作、生活条件尚可，住地无寒湿之弊，无传染病接触史，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟、酒等不良嗜好，饮食无偏嗜，性情温和。

家族史：否认家族中遗传病及慢性传染病史。

其他情况：无

体格检查: T:36.4℃ P:80次/分 R：20次/分 BP：120/70mmHg 发育正常，营养中等，精神不振，面容萎黄，表情忧郁，神智意识清晰，言语清晰，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤既往粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。头颅五官端正无畸形，睑结膜略苍白，无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大圆形，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张，无肝颈静脉回流，颈动脉无异常搏动。胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽，触觉语颤无增减，叩诊正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动无弥散，心界正常，心率65次/分，律齐。腹平软，无胃肠型蠕动波，未见腹壁

静脉曲张，无反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），无移动性浊音，肠鸣音正常，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛。关节无红肿，肛门及外生殖器未查。双下肢浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。舌质暗淡，苔薄白，脉弦。

专科检查：颈椎生理变值，无明显侧凸畸形，颈椎活动尚可椎旁肌肉无紧张C5-C6椎棘突正中压痛（+），旋颈试验（+）叩顶试验（+）双上肢浅感觉基本对称。

辅助检查：未提供

初步诊断：

中医诊断：眩晕

气血亏虚

西医诊断：1.颈椎病

椎动脉型

2.腰椎间盘突出症

住院医师：

主治医师：

甘肃省中医院住院病历

班级:09中本A班

学号:109501123

姓名:张怀周