危疾赔偿申请表 Dread Disease Claim Form
学生重大疾病或意外伤害补助申请表(含基本慰问金)
个人基本情况
姓名
性别
院系专业年级
学生类别
□本□硕□博
民族
联系电话
学号
身份证号
是否已申请国家助学贷款
□是□否
是否经过家庭经济困难认定
□是（□特困生□普
家庭其他情况说明
病情概况
病情诊断名称
治疗医院
补助申请
注意事项:①请在补助项目下打钩,可同时申请基本慰问金和医疗补助金
②单独申请基本慰问金,无需经校医院签字盖章
③一种疾病情况,仅能申请一次补助
③一种疾病情况，仅能申请一次补助
1基本慰问金（）
申请金额________元（最高申请金额不超过3000元）
2医疗补助金（）
医疗费用支出情况
花费总额元
预计剩余
治疗费用
报销金额
自费金额
元
元
元
申请理由（需详细,可另附页）:
本人保证以上所填内容真实有效。申请人签名:
年月日
院系审核意见
负责人（签字）:
（单位盖章）年月日
校医院审核意见
负责人（签字）:
（单位盖章）年月日
学校审批意见
同意对该生资助金额为元。
负责人（签字）:
（单位盖章）年月日
医疗赔偿申请书范本
医疗赔偿申请书范本尊敬的***医院：我是***(申请人姓名)，于***年**月**日在贵院接受治疗期间发生了医疗事故，导致我的身体受到了损害。
根据《中华人民共和国医疗事故责任法》相关规定，我特此向贵院提交医疗赔偿申请书，希望能够得到合理的赔偿。
一、基本情况1. 申请人姓名：***2. 身份证号码：***3. 性别：***4. 年龄：***5. 住址：***6. 联系电话：***7. 就诊科室/医生姓名：***8. 医院名称：***9. 医院地址：***10. 就诊日期：***二、事故经过我于***年**月**日前往贵院***科就诊，主要症状为***。
经过医生的初步检查和询问病史后，认定我需要进行***治疗。
然而，在治疗过程中发生了以下事故导致我的身体受到了进一步损害：1. 详细描述事故经过（包括具体操作细节、医生护士的行为等）；2. 事故发生的时间、地点；3. 按照医院的记录，申请人经过治疗后的健康状况；三、损害及评估上述事故导致我身体受到了以下损害：1. 列举具体损害，如疼痛、残疾、精神损伤等；2. 附上医院出具的损伤证明、鉴定等相关材料；3. 如有需要，附上专家鉴定意见；根据以上损害情况，我对个人受损程度进行了初步估算：1. 治疗所需费用：***2. 被迫停工或减少收入损失：***3. 精神损害赔偿：***4. 其他损失：***以上金额共计为***元。
四、医疗事故责任认定根据《中华人民共和国医疗事故责任法》第六条的规定，我要求贵院就此次事故的责任进行认定，并提供相应的证据。
五、赔偿要求基于以上陈述，我要求贵院进行以下赔偿：1. 经济赔偿：根据损失及评估部分列出的具体损失项，我要求赔偿***元；2. 精神损害赔偿：根据造成的精神损害，我要求赔偿***元；3. 其他赔偿：***共计***元。
六、证据材料我已经准备了以下证据材料，并附在本申请书中：1. 贵院的病历、诊断证明书、治疗记录等；2. 相关医疗费用的发票、收据等；3. 损伤证明、鉴定材料；4. 其他证据，如目击证人证言等；七、申请处理期限根据《中华人民共和国医疗事故责任法》第十一条的规定，我要求贵院在接到本申请书后的**天内处理完毕，并书面答复我关于赔偿的决定。
医疗责任险索赔申请书
医疗责任险索赔申请书英文回答：Medical Malpractice Claim Application.This application is to be used to file a claim for damages resulting from medical malpractice. Please complete all sections of the application and submit it to the appropriate party.Section 1: Patient Information.Patient Name:Date of Birth:Address:Phone Number:Email Address:Section 2: Provider Information. Physician/Provider Name:Medical Facility Name:Address:Phone Number:Email Address:Section 3: Incident Information. Date of Incident:Time of Incident:Location of Incident:Description of Incident:Names of witnesses:Section 4: Medical Records.Please attach a copy of your medical records relatedto the incident.Section 5: Damages.Please describe the damages you have suffered as a result of the medical malpractice. This may include medical expenses, lost wages, pain and suffering, and other damages.Section 6: Signature.By signing below, you are certifying that the information provided in this application is true and accurate to the best of your knowledge.Signature:Date:Contact Information.If you have any questions or need assistance completing this application, please contact the following:Name:Phone Number:Email Address:中文回答：医疗责任险索赔申请书。
表格-索赔申请单
医疗保险索赔申请单员工签名（中文）：提交日期：Signature of Employee（CHN）Date索赔须知1．请尽可能清楚、完整、正确地填写索赔申请单上每一栏，以便您的索赔申请能准确、迅速地在保险公司得到赔付.Please fill in the each blank with information clearly, completely and correctly; In order to speed up your claim application, please notice.2．请您一定填写员工编号或者身份证号码，员工与家属请分开填写索赔申请单.Please fill in …Employee Code‟;separate employees‟ application from dependants‟.3．每日就诊费用请分栏填写;合计栏请填写本次索赔的所有收据数量与金额.Please fill in the number and the amount of each Medical Receipt separately according to the medical consultation dates.Fill in the “Total” blank with total number and the amount of each Medical Receipt.4．每日就诊的病历资料与对应的医疗收据放在一起，并按顺序钉附在索赔申请单后，请勿粘贴。
Stapling the Medical Receipt(s) with relevant diagnostic documents on the back of this claim form according to the medical consultation dates，Please do not stick the paper.5．索赔时请提供以下单据：门诊：收据原件以及药品明细清单（北京地区员工需提供处方原件）、病历复印件、检查/化验报告单复印件住院：收据原件、医疗费用明细清单原件、诊断证明/出院小结原件Please provide these documents when claiming:Outpatient: Original Medical Receipt(s) and details of medicine (the employee in Beijing need to provide the original prescription(s))、Copy of medical record、Copy of Medical Examination and laboratory Report(s) Hospitalization: Original Medical Receipt(s)、Original Details of hospitalization espense(s)、Original certificate of diagnosis issued by the hospital6．如果收据原件已提交第三方索赔，可提供第三方返回的费用分割单原件及上述资料的复印件索赔.If your original reception(s) or invoice(s) had already provide to the third party for reimbursement, you can claim to Chinalife by original certification of indemnity proof and copies of documents mentioned above.7．若需要退回收据原件(仅限家属)向第三方索赔，请同时提供退回单据的复印件。
重病补偿申请报告单
申请单位（个人）：[申请人姓名]申请日期：[年月日]尊敬的[补偿机构名称]：我单位（个人）[申请人姓名]，因[疾病名称]疾病，经[医疗机构名称]确诊，已符合国家规定的重病补偿条件。
为确保病患及其家庭的基本生活，减轻家庭经济负担，根据《中华人民共和国社会保险法》及《重病补偿办法》的相关规定，特向贵机构提出重病补偿申请。
现将有关情况报告如下：一、申请人基本情况1. 姓名：[申请人姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[年龄]4. 身份证号码：[身份证号码]5. 联系电话：[联系电话]6. 工作单位（或居住地）：[工作单位/居住地]二、疾病诊断情况1. 疾病名称：[疾病名称]2. 确诊时间：[年月日]3. 确诊医院：[医疗机构名称]4. 诊断依据：[疾病诊断依据，如：病理报告、影像学检查结果等]三、治疗情况1. 治疗医院：[医疗机构名称]2. 治疗时间：[年月日]3. 治疗费用：[总费用]4. 已报销费用：[已报销金额]5. 未报销费用：[未报销金额]四、家庭经济状况1. 家庭收入：[家庭月收入]2. 家庭支出：[家庭月支出]3. 家庭成员：[家庭成员及收入情况]4. 家庭负债：[家庭负债情况]五、重病补偿申请理由1. 疾病严重：[疾病严重程度说明，如：需要长期治疗、生活不能自理等]2. 经济负担重：[家庭经济状况说明，如：收入不足以支付治疗费用、家庭负债等]3. 需要救助：[申请重病补偿的原因，如：提高生活质量、减轻家庭负担等]六、重病补偿申请金额根据《重病补偿办法》的规定，我单位（个人）[申请人姓名]符合重病补偿条件，申请补偿金额为：[补偿金额]元。
七、附件材料1. 申请人身份证复印件2. 疾病诊断证明书3. 治疗费用单据4. 家庭经济状况证明5. 其他相关证明材料综上所述，我单位（个人）[申请人姓名]因[疾病名称]疾病，家庭经济负担沉重，特向贵机构申请重病补偿。
恳请贵机构在审核过程中给予关注，尽快给予审批。
个人索赔申请书范文
个人索赔申请书范文英文回答：Personal Injury Claim Application.1. Personal Information.Full name:Date of birth:Address:Phone number:Email address:2. Accident Information.Date of accident:Time of accident:Location of accident:Description of accident:3. Injuries.Physical injuries:Emotional injuries:Medical records and documentation: 4. Damages.Medical expenses:Lost wages:Pain and suffering:Other damages:5. Liability.Name of person or entity responsible for the accident: Insurance information (if applicable):6. Witness Information.Names and contact information of any witnesses:Witness statements:7. Insurance Information.Your insurance policy number:Insurance company name:Contact information for insurance company:8. Authorization.I authorize the release of my medical records and any other relevant information related to my personal injury claim.I understand that my claim may be denied if any information provided is false or incomplete.Signature:Date:中文回答：个人索赔申请书。
意外健康险索赔申请表
保险单号码 Policy Number
(旅行险类 Travel Insurance only)行程日期 Trip period：
由 From
至 To
目的地/Destination：
姓名 Name（被保险人 Insured/索赔人 Claimant）
性别 Sex
年龄 Age 职业 Occupation 身份证/护照号码 ID/Passport Number
户名 Payee Name：
开户银行(银行名/分行)Bank(Name/Branch)：
账号 Account Number：
索赔项目 / 索赔资料 / 索赔金额 Claim Item/Claim Materials/Claim Amount
一般索赔资料(所有索赔均须提供)General Claim Materials (Apply to all) 1. 银行存折/银行卡复印件； Bank Passbook/card copy; 2. 被保险人、索赔人（及其监护人，如被保险人为未成年人）的身份证件复印件；ID/Passport copy of insured, claimant and Guardian (if insured is minor); 3. 被保险人与其监护人的关系证明复印件；（如适用）Certificate of relationship between insured & the guardian (if applicable); 4. 被保险人为投保团体成员的相关证明，如出差证明、劳动合同等；（团体保险必须提供）Group members qualification certificates, such as business trip certificate, labor contract and so on;(necessary for Group Insurance) 5. 被授权人、委托收款人的身份证件；（非个人对象：加盖公章的营业执照、组织机构代码证复印件）(如适用) ID copy of delegated person & payee.(Not individual: business license, organization code certificate copy with company seal.) 6. 被保险人的旅行凭证，如护照出入境盖章页、旅行交通票据、旅行住宿票据等；（仅适用旅行险）Insured’s travel certificate, such as passport page with entry and exit stamp, travel ticket, travel accommodation bills and so on; 7. 保险公司所需的其它与索赔有关的证明和资料（如适用）。 Any additional certificate/materials requested by insurance company (if applicable).
人身疾病平安保险保险理赔申请书
人身疾病平安保险保险理赔申请书
本人于XXXX年XX月XX日在保险期间内，因患上XXXX疾病，已在XXX医院接受了治疗，并获得了相关的医疗证明和报告。
现向贵公司申请人身疾病平安保险理赔，具体情况如下：
1.保险合同号码：
2.被保险人姓名：
3.被保险人身份证号码：
4.被保险人联系电话：
5.保险公司名称：
6.保险公司理赔员姓名：
7.理赔申请日期：
8.疾病名称：
9.就诊医院名称：
10.就诊医生姓名：
11.就诊时间：
12.治疗情况及费用明细：
13.其他补充材料：
本人已将以上材料准备妥当，并在此附上。
如有需要，本人愿意提供更多的证明材料和信息。
请尽快处理本次理赔申请，谢谢！
此致
敬礼！
- 1 -。
申请国家赔偿登记表模板
1
仅供参考
四 申请国家赔偿登记表由人民法院工作人员根据赔偿请求人口 述的内容填写，填写 向赔偿请求人宣读，由赔偿请求人确认 签 ， 不能签 的，在 赔偿请求人签 (捺印) 的空白处捺指纹，填表人 在备注栏注明
申请国家赔偿登记表
仅供参考
(向人民法院口头提出国家赔偿申请用) 申请国家赔偿日期年 日 赔偿请求人姓 性别 民族出生日期
效身份证件号码 职业联系电话 住址
达地址 赔偿义务机关 称 住所地 法定代表人 申请国家赔偿 项
实和理由 备注 填表人签 赔偿请求人签 (捺印) 制作说明 一 本登记表样式供人民法院对赔偿请求人口头提出的国家赔偿 申请进行登记时使用
五 人民法院工作人员根据需要说明的具体情况在备注栏填写具 体内容
六 登记表内容可以用钢或毛笔填写，也可以用电脑录入方式 填写
2
「医疗现金保」赔偿申请表
06 E注意事項： 1.受保人／保單持有人必須填寫第一部份；而第二部份（醫療報告）則由主診醫生填寫。
Part I to be completed by Life Insured/Policyholder;Points to note:whereas Part II (Medical Report) to be completed by the attending physicians/surgeons.2.請提供醫院單據正本，出院紙（如適用）及病理報告（如適用）。
Please submit the original receipt(s) from hospital, discharge summary (if any) and pathological report (if any).3.受保人必須於出院後起計的60日內及在本保障有效期內提出索償。
除非申請人有合理原因證明無法在該段期間內提出索償，及在合理情況下盡早申索，否則 生人壽保險有限公司將不負責支付有關賠償。
The Life Insured should submit the claim within 60 days after date of discharge from hospital and while this Policy is in force. Unless it is shown that it was not reasonably possible to make such a claim,and that a claim was made as soon as was reasonably possible, Hang Seng Life Limited will not be liable to settle the related claim.第一部份：受保人／保單持有人填寫 Part I: To be completed by the Life Insured/Policyholder保單持有人姓名 Name of Policyholder身份證／護照號碼 I.D. Card/Passport No.受保人／病人姓名 Name of Life Insured/Patient身份證／護照號碼 I.D. Card/Passport No.受保人／病人的出生日期 Date of Birth of Life Insured/Patient聯絡電話 Telephone No. (日間 Day time)住院及手術 — 由受保人／病人填寫 Hospitalisation & Surgery — to be completed by the Life Insured/Patient(1)a)若因疾病而住院，請詳述所患病症及其病徵及在首次就診前該等病徵已存在多久 If hospitalisation was due to illness, please describe the illness and the symptoms and how long had you been having these symptoms prior to consulting physicianb)您是否曾經因同一病況而接受治療？ Have you had any prior treatment for this or related conditions? 是 Yes 否 No醫生姓名 Physician’s Name: 首次接受治療日期 Date of the First Treatment:醫生地址 Physician’s Address:(2)此次住院/手術是否由意外引致？ Was the hospitalisation/surgery a result of an accident? 是 Yes 否 No日期 Date: 時間 Time:地點 Place:經過 Brief Description:(3)有關此次住院/手術，您是否有申請其他保險賠償？ Are you making any other insurance claim as a result of this hospitalisation/surgery? 是 Yes 否 No保險公司名稱 Name of Insurance Company: 保單號碼 Policy No.:(4)您是否需要退回收據正本？ Do you want to have the original receipt(s) returned after processing? 是 Yes 否 No收集個人資料聲明 Personal Information Collection Statement您提供的資料，為本公司及相關聯公司提供其業務所需，並可能使用於下列目的： 1) 任何與保險、銀行、公積金計劃或財務有關的產品或服務， 2) 上述第一項該等產品或服務的任何銷售或推廣，或任何更改、變更、取消或續期； 3) 任何索償，或該等索償的調查或分析；及 4) 行使任何代位權，如適用；您提供的資料亦可能移轉（無論在香港特別行政區以內或以外）予： 1) 任何 生集團的公司用作與保險、銀行或相關聯公司之其他業務； 2) 任何有關的公司，或任何其他從事與保險或再保險業務有關的公司，或中介人或索償或調查或其他提供與保險業務有關的服務提供者，以達到任何上述或有關目的； 3) 現存或不時成立的任何保險公司協會或聯會或類同組織（聯會），以達到任何上述或有關目的，或以便聯會執行其監管職能，或其他基於保險業或任何聯會會員的利益而不時在合理要求下賦予聯會的職能； 4) 或透過聯會移轉予任何聯會的會員，以達到任何上述或有關目的。
理赔申请书
理賠申請書※填寫前請詳閱背面說明申請項目：□壽險身故□壽險全殘□豁免保費□重大疾病□初次罹癌□癌症醫療□癌症身故（複選）□意外身故□意外殘廢□意外醫療□疾病醫療□附約延續□其他：□生命末期提前給付。
申請金額：萬。
要保人同意申請聲明簽章：事故人：出生日期：年月日保單號碼（團保請填寫證號）：身分證號：事故人住址：服務機關：聯絡電話住家：公司：行動：□同意□不同意以行動電話傳送簡訊通知公司地址：就診身份：□自費□健保工作內容：事故日期：年月日事故地點及事故經過：（意外傷害請務必詳述）警方處理：派出所（分局）警員，電話：變更理賠金受款人聲明書茲因受益人為未成年人(未滿二十歲)且無帳戶，為方便理賠金之領取，由本人以受益人之法定代理人身份（若法定代理人非要保人請附關係證明）聲請變更受款人為本人；如日後發生爭議，概由本人負責，為恐空口無憑，特具此聲明書為證。
此致宏泰人壽保險股份有限公司 (原)受益人： 立聲明書人： (法定代理人)付款方式：□匯款：戶名：；郵局局號：□□□□□□□帳號：□□□□□□□（務必填寫）銀行分行；帳號：□□□□□□□□□□□□□□□支票由業務人員轉交□其他：（匯款請附上存摺影本）同意書本人同意任何醫師、醫院、診所或警方、法院、保險公司及其他相關單位，將本人曾經接受過診療之有關病歷，或警方、法院、保險公司及其他相關單位之詳細資料提供宏泰人壽保險股份有限公司以為參證之用。
本同意書之影本與原本具有同等效力。
受益人簽章：身分證字號：（立同意書人）中文英文(申請外幣保單，請填寫中英文姓名)法定代理人簽章：身分證字號：（受益人為未成年人或受監護宣告者或受輔助宣告者，請填寫）中華民國年月日送件單位服務人員業務主管行政助理理賠受理章姓名：ID：TEL：申請項目應 備 文 件 文 件 說 明壽險身故 1.2.3.4.5 1.理賠申請書壽險全殘 1.2.6 2.保險單豁免保費 1.4.5.6.7.8 3.受益人身分證明重大疾病 1.2.7.8 4.被保險人死亡（或屍體相驗）證明書初次罹癌 1.7.9 5.被保險人除戶戶籍謄本癌症醫療 1.9 6.殘廢診斷書（或勞工失能診斷書）癌症身故 1.2.3.4.5 7.相關檢驗或病理切片報告提前給付 1.7.8 8.重大疾病、特定傷病或生命末期（提前給付適用）診斷證明書 意外身故 1.2.3.4.5.10 9.癌症、意外傷害或疾病治療診斷證明書意外殘廢 1.6.10.11 10.意外傷害事故證明文件（報案記錄、警方處理記錄…等）意外醫療 1.9.10.11.12 11.Ｘ光片（骨折件、截肢件適用）疾病醫療 1.9.11.12 12.醫療費用收據正本及費用明細表（申請實支實付適用）重大燒燙傷 1.9.10 生活安養金 1.2.6 ※ 特殊案件若因審核之必要而須提供其他資料時，將由承辦人員另行通知補全。
中国意外急救医疗保险索偿表
CLM-CMC-02-200706
署簽人險保被
________________________________________________ Date
。料資及名姓之仕人該述詳請 ，悉獲如 任責上負要需仕人何任有否是，外意次是
過經外意 點地 間時 期日 是 否 致引外意宗一於由否是術手 院住 療醫次是 期日生出 碼號照護 ﹞卡﹝証鄉回
If not, please state the cause of injury.
Personal Information Collection Statement The information you provide to us is collected to enable us to carry on insurance business and may be used for the purpose of any insurance or financial related product or service or any alterations, variation, cancellation or renewal of them and any claim or analysis of it; and may be transferred to any of our related companies or any other company carrying on insurance or reinsurance related business or an intermediary or a claims or investigation or other service provider providing services relevant to insurance business or any association or federation of insurance companies that exists or is formed from time to time. You have the right to obtain access to and to request correction of any personal information concerning yourself held by CHINA BOCOM INSURANCE CO., LTD. Requests for such access can be made to our Compliance Officer.
保险赔付申请表
保险赔付申请表申请人信息：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________联系电话：_________________电子邮件：_________________身份证号码：_______________家庭地址：_________________邮政编码：_________________职业：____________________被保险人信息：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：_______________与申请人关系：_____________保险合同信息：保险公司名称：_____________保险合同号码：_____________保险类型：_________________保险生效日期：_____________保险失效日期：_____________事故信息：事故发生日期：_____________事故发生地点：_____________事故经过：_________________事故原因：_________________是否报警：_________________报警时间：_________________报警地点：_________________报警单位：_________________接警员姓名：_______________接警员联系电话：___________受益人信息：受益人姓名：_______________受益人联系电话：___________损失情况：损失详细描述：_____________损失金额：________________损失证明材料：_____________（请附上相关文件，如发票、收据、医疗费用清单等）其他相关信息：是否有其他保险公司赔付：______如有，请提供相关保险公司名称、合同号码及赔付金额：_____________________________申请人声明：本人郑重声明，所填写的信息真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
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CLM–F003 (05/2009)第1頁，共1頁香港中環德輔道中134-136號中銀保險大廈13-21樓 電話 Tel: 2862 9898 13-21/F, BOCG Insurance Tower, 134-136 Des V oeux Road, Central, Hong Kong. 傳真Fax: 2866 0785｢中銀集團人壽保險有限公司｣以下簡稱: ｢本公司｣或｢貴司｣ BOC Group Life Assurance Company Limited referred to hereinafter as “the Company”銀行經辦 / 編號分行地點 聯絡電話Bank Rep / CodeBank Location Contact Tel No.甲部– 由權益人/受保人填寫PART I – TO BE COMPLETED BY THE OWNER/INSURED首次索償New Claim再度索償Further Claim索償保障名稱 (請劃上3號) Plan(s) to claim (please tick)危疾附加利益保障 Dread Disease Rider 其他Others 女性保障(危疾項目) Ladies’ Plan (Dread Disease) ___________________________ 男性保障(危疾項目) Gentlemen’s Plan (Dread Disease)重要提示 Important Notes請確保完成以下各項，以免延緩索償進程：1. 由權益人/受保人詳細填妥甲部並簽署2. 由主診醫生詳細填妥乙部，簽署並蓋印（註：由於危疾賠償涉及多種不同之疾病類別，而每種疾病均需醫生填寫專有之乙部問卷，如欲索取有關之問卷，請先與理賠部直接聯絡。
） 3. 連同此表格一併交回之文件提點：化驗報告、受保人身份證副本Please ensure completion of the following procedures to avoid unnecessary delay in claim process: 1. Part I is fully completed and signed by the Owner/Insured.2. Part II is fully completed and signed by the Attending Physician with chop.(Note: Due to various illnesses could be claimed under the Dread Disease Benefit, for which a specific Part II Questionnaire is required to be completed by doctor. To request for the specific Part II Questionnaire, please contact Claims Department for details.) 3. Other documents required to be submitted with this form:Laboratory Reports, Identity Card Copy of the Insured若我們有需要就審核是次賠償申請而向閣下或其他人士索取額外資料，我們會即時通知閣下。
因索取有關資料需時，賠償申請的審核時間會較長。
We will inform you if we require additional information from you or third parties to assess your claim. As the time required for obtaining the information is variable, the processing time of your claim will likely be lengthened.保單編號Policy No.受保人姓名Name of Insured身份證號碼ID No. 年齡/性別Age/Sex 聯絡電話Contact Tel No. 通訊地址Mailing Address職業Occupation1. 申請賠償的危疾名稱Name of the Dread Disease2. 若因意外導致危疾，請詳述意外之詳情。
If the Dread Disease due to Accident, please describe the accident in details. 日期 (年/月/日)地點 Date __________________________ (YY/MM/DD) Place _________________________________意外詳情、受傷部位及傷勢Accident details, part of the body injured and nature of injury ___________________________________3. 若因疾病導致危疾，請詳述疾病之詳情。
If the Dread Disease due to Illness, please describethe illness in details.病徵首次出現日期 (年/月/日) Date symptoms first appeared ___________________________ (YY/MM/DD)病徵詳情Symptoms details ______________________________________________________________________4. 初診此危疾的醫院/醫生資料The hospital/physician first consulted for this Dread Disease 初診日期 (年/月/日) First Consultation Date ________________________________ (YY/MM/DD)醫院/醫生名稱及地址Name and address of the hospital/physician __________________________________________________5. 其他曾應診此危疾的醫院/醫生資料Other hospitals/physicians consulted for this Dread Disease求診日期(年/月/日) Consultation Date _____________________________________ (YY/MM/DD)醫院/醫生名稱及地址Name and address of the hospital/physician __________________________________________________6. 過往五年內因其他病症曾就診之醫院/醫生資料 Hospitals/physicians consulted for other disorders inthe past 5 years醫院/醫生名稱及地址Name and address of the hospital/physician __________________________________________________聲明 DECLARATION本人謹此代表本人/受保人及其他在此賠償申請表提及之人士 (“相關人士”) 聲明及同意 (1) 上述一切陳述及問題的所有答案，不論是否本人親手所寫，就本人所知所信，均為事實之全部並確實無訛 ; (2) 貴司可以在任何情況下 (不論是否打算對相關人士探取不利行動) 核對貴司所收集或持有之任何相關人士的個人資料 (不論是否此賠償申請表所載或其他途徑所取得) 及/或可以使用、儲存、透露、轉移 (不論在本港或海外) 任何貴司所收集或持有之任何相關人士的個人資料 (不論是否此賠償申請表所載或其他途徑所取得) 給貴司認為有需要之人士, 不受限制地包括貴司之任何關聯公司、再保公司或任何與貴司有關之人士或機構，以 (i) 審核及處理賠償申請及/或審核及評估任何其他保單或投保申請 (ii) 提供所有關於此賠償申請及/或審核及評估任何其他保單或投保申請之服務及推廣、改善及進一步推廣關於貴司及其關聯公司所提供之服務 (iii) 用於與相關人士作任何其他目的之溝通及/或遵守任何適用之司法區域之法律。
若相關人士不能提供任何此賠償申請表所需的資料，貴司可能因此不能審核及處理此賠償申請。
本人聲明及同意及獲相關人士授權及同意本人作出上述聲明及協議。
所有相關人士有權依據個人資料 (私隱) 條例要求查閱及更正任何貴司持有關於相關人士之個人資料，他們可以以書面向保單行政部提出要求 (地址 : 香港中環德輔道中134-136號中銀保險大廈13-21樓)I HEREBY DECLARE AND AGREE on behalf of myself/the insured and other persons referred to in this claim form (“Relevant Persons”) that (1) all statements and answers to all questions whether or not written by my own hand are to the best of my knowledge and belief complete and true; (2) any personal data of the Relevant Persons collected or held by the Company (whether contained in this claim form or otherwise), may be used in connection with matching for whatever purpose (whether or not with a view to taking any adverse action against the Relevant Persons) with such other personal data and/or may be used, stored, disclosed, transferred (whether within or outside Hong Kong ) to such persons as the company may consider necessary including without limitation any of its affiliated companies, reinsurers or any individuals/organizations associated with the Company to (i) process and deal with this claim and underwrite and evaluate any other existing policies and/or application for insurance (ii) provide all services related to this claim and underwrite and evaluate any other existing policies and/or application for insurance and promote, improve and further promotion of services by the Company and its affiliated companies (iii) communicate with the Relevant Persons for any other purpose and/or comply with the laws of any applicable jurisdiction. If the Relevant Persons fail to provide any information requested in this claim form, it may result in the Company’s inability to process and deal with this claim. I declare and agree that I have the full authority from and consent of the Relevant Persons to make the above declarations and agreements. The Relevant Persons have the right under the Personal Data (Privacy) Ordinance to request access to and correct any of the personal data held by the Company concerning the Relevant Persons. Any request may be made in writing and addressed to the Policy Administration Department at 13/F-21/F., BOCG Insurance Tower, 134-136 Des V oeux Rd., Central, Hong Kong. 授權 AUTHORIZATION本人謹此代表本人/受保人授權 (1) 任何僱主、註冊西醫、醫院、診所、保險公司、銀行、政府機構、或其他機構、組織或人士、凡知道或持有任何有關本人/受保人之紀錄者，及/或曾診驗或可能將會診驗本人/受保人者，均可將該等資料提供給中銀集團人壽保險有限公司；(2) 中銀集團人壽保險有限公司或任何其指定之醫生或化驗所，可就此賠償申請替本人/受保人進行所需之醫療評估及測試，作為審核本人/受保人之健康狀況。