10·22亡人事故调查报告

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佛山市三水区西南街裕登建材经营部“10·22”亡人事故调查报告

2018年10月22日，佛山市恒益环保建材有限公司原料砂仓库发生一起1人死亡事故。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（第493号令）和三水区人民政府《关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复》（三府复[2012]19号）的规定，由区安监局组织区纪委监委、区公安分局、区人社局、区总工会、白坭镇政府等单位人员，组成事故调查组对事故进行调查。调查组通过调查取证和技术分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本概况

（一）事故发生单位概况

1、佛山市三水区西南街裕登建材经营部:该经营部成立于2017年06月08日；位于佛山市三水区西南街道董营麦村新公路沙地旱地（土名）二十（住所申报）；统一社会信用代码：92440607******；经营者：黄春燕，实际经营者严杰明；类型：个体工商户；组成形式;个体经营；经营范围：

销售：建筑材料（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

2、佛山市恒益环保建材有限公司；类型：其他有限责任公司；住所：佛山市三水区白坭镇临江工业城2号；法人代表：陆其东；成立日期：2011年02月14日；经营期限：长期；经营范围：生产、销售环保建材；提供节能环保技术服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

事故发生地点：佛山市恒益环保建材有限公司原料砂仓库下砂口。

二、事故发生经过和救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

2018年10月22日下午18时30分左右，陈湛文（死者）跟车送当天最后一车砂进入恒益环保建材有限公司，过磅之前陈湛文下车约好在门口等。司机陈杰辉过完磅、卸完货开车出大门口不见陈湛文，打电话也不通就在大门口外等候，等了一会都不见陈湛文出来，便进入砂仓处找人也没找到。陈杰辉给陈湛文比较好的朋友梁强辉打电话，告诉他陈湛文电话打不通让他联系一下，随后陈杰辉打电话给三水区西南街裕登建材经营部经营者严杰明报告情况。过了约10分钟（约19:00左右）严杰明也联系不上陈湛文，打电话恒益环保建材有限公司运行生产线副班长康益在厂范围内帮忙找人，担心陈湛文出现意外，康益也没有找到人，但在砂堆边

看到一双鞋。于是严杰明打电话给恒益环保建材有限公司运行生产线班长周振均，要求安排协助找人，同时（约19:10左右）打电话给恒益环保建材有限公司安健环部经理梁世荣，说明清楚情况以及自己的顾虑，要求梁经理安排周振均全厂范围找人。严杰明也同时驱车从西南赶往恒益环保建材有限公司，路上一直思考陈湛文的各种可能，总感觉有可能被砂埋住，于是在19:25左右电话120求救，随即110也联系严杰明询问情况。严杰明在20:00左右赶到恒益环保建材有限公司和周振均及康益一起找人，重点放在砂仓口，挖砂找了约30分钟左右仍不见人，调动铲车清砂，把砂仓口外部的砂清走，其他人在砂仓口挖砂。20：40分左右，在2号下砂口发现了陈湛文。（从19时至20时40分连续找人，历时1小时40分钟）

(二)事故救援情况

当晚19时左右陈杰辉打电话给严杰明说陈湛文送完砂后未出来，陈杰辉和恒益环保建材有限公司员工寻找约2小时，于20时40分左右在2号下砂口发现陈湛文并抢救出来，经现场医护人员抢救证明已无生命迹象，宣布死亡。

(三）采取的措施

19时25左右打电话120求救，随即110也接到报警，白坭安监分局工作人员接到报告后立即赶到现场实施救援并对现场拉了警戒线、出具《现场检查记录》《现场处理措

施决定书》。区安监局接到事故报告后及时组织相关单位、部门组成事故调查组，开展事故调查和善后处理等工作。

（四）善后处理情况

事故发生后，白坭镇政府、事故调查组成员积极协调,企业与死者家属达成协议，赔偿金已支付死者家属，事故赔偿工作已经结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）佛山市三水区西南街裕登建材经营部“10·22”亡人事故造成1人死亡（以下简称“10·22”亡人事故），伤亡人员情况如下：

死者:陈湛文,男，30岁,身份证号码：4504211989*****，地址：广西苍梧县岭脚镇******。

（二）本次事故无造成直接经济损失。

四、事故发生的原因及性质

(一）调查情况

经查阅佛山市三水区西南街裕登建材经营部、佛山市恒益环保建材有限公司档案资料，对佛山市恒益环保建材有限公司的副总经理曾奕强、安健环部经理梁世荣、总工程师邓大进、工程制造部经理岳周丰、计划经营部副经理阮永潮、运行班长周振均、运行生产线班长康益；佛山市三水区西南街裕登建材经营部的经营者严杰明；负责运砂的车主陈杰辉询问调查，发现存在以下情况：

1.安全生产资料调查情况。经查阅佛山市恒益环保建材有限公司档案资料发现：该公司规章制度健全，外包项目有订立合同和安全管理协议，有对长期出入的外来人员进行教育培训并记录档案，安全管理人员有参加安全生产教育培训并持证上岗，有配备专职的安全管理人员和设置安全管理机构，有开展三级安全教育和培训，有定期召开安全生产会议，有开展隐患排查工作，有对生产现场职业病危害因素作定期检测、有对员工进行职业危害因素告知及发放劳动防护用品等。

佛山市三水区西南街裕登建材经营部为个体经营，没有查到任何规章制度和教育培训记录档案，经营者严杰明说平时有教育培训，但无记录。陈湛文的工作岗位和职责是跟随货车送货、检验砂的质量、过磅，10月16日入职，入职后未告知佛山市恒益环保建材有限公司。

2、询问情况：副总经理曾奕强、工程制造部经理、安健环部经理梁世荣、运行班长生产线周振均、运行生产线副班长康益调查询问运行生产线情况：运行生产线车间在18时以后就不再从砂仓进原材料，夜间的生产是靠之前已进入仓储罐的原料经过处理工序，再进入下一道工序进行混合交付下一生产线生产。事故发生时原料砂输送线已经停止运行。

佛山市三水区西南街裕登建材经营部的经营者严杰明，负责运砂车主陈杰辉的调查询问情况：该经营部工作时间是