SOAP病例汇报模板
高血压soap病历模板范文
高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。
一、主观资料（Subjective，S）# （一）患者基本信息。
患者名叫老王，男，55岁，是个出租车司机。
这人啊，平时就风风火火的，性子有点急。
# （二）现病史。
老王说他大概从半年前开始，就老是觉得脑袋昏昏沉沉的，就像脑袋里装了团棉花似的。
特别是在拉活儿忙了一天之后，或者是遇到堵车心里着急的时候，那头晕就更明显了。
有时候还感觉后脑勺那儿“砰砰”地跳，像是有个小鼓在里面敲呢。
他自己寻思着可能是累着了，就没太在意。
可是最近这一个月，头晕的次数越来越多了，甚至早上起来刚睁眼就晕乎乎的。
而且啊，他发现自己看东西有时候会有点模糊，就像眼前蒙了层雾似的。
这可把他吓坏了，觉得不能再这么拖着了，就来咱这儿看病了。
# （三）既往史。
# （四）家族史。
刚刚也提到了，他老爸老妈都有高血压，他叔叔也是因为高血压引发的脑溢血去世的。
这家族病史可真是给他敲响了警钟啊。
# （五）社会心理史。
老王每天的工作就是开出租车，从早到晚的，在车里一坐就是十几个小时。
拉活儿的时候还经常遇到各种奇葩乘客，难免会着急上火。
他说他平时也没啥爱好，下了班就想躺着休息，也不怎么运动。
而且啊，他家里经济条件一般，上有老下有小的，压力也不小呢。
二、客观资料（Objective，O）# （一）体格检查。
1. 血压：一量血压，乖乖，160/100 mmHg呢。
老王看着这个数字直摇头，说早知道就早点来检查了。
2. 心率：心率85次/分，节律还算整齐。
3. 心肺听诊：肺部听诊呼吸音清晰，没听到啥干湿啰音。
心脏听诊呢，心音有力，但是在主动脉瓣听诊区能听到轻微的收缩期杂音，不过不是很明显。
4. 眼底检查：眼底镜一看，发现视网膜动脉有点变细、反光增强，这可能是长期高血压对眼底血管造成的影响啊。
5. 其他：身高170cm，体重75kg，有点超重了。
肚子圆滚滚的，典型的中心性肥胖啊。
# （二）实验室检查。
1. 血常规：基本正常，白细胞、红细胞、血小板啥的都在正常范围内。
soap病历书写的典型病例
soap病历书写的典型病例病人信息：姓名：张三性别：男年龄：60岁职业：退休过敏史：未见过敏个人史：病史：初步诊断：SOAP病就诊经过：张三先生，60岁，退休，因为最近出现了一些困扰他生活的症状，所以来到了我们医院进行检查。
他告诉我们，他在近期会经常感到眩晕，头痛，还有鼻塞、流鼻涕的症状。
他之前去过一些中西医机构，但都没有取得明显的治疗效果。
我们进行了身体检查，张三先生的血压、心率、体温、呼吸等生命体征都正常，视力也在正常范围内，然而他的态度显得有些沮丧和焦虑。
他反复提到自己感到耳鸣，说这已经持续几个月了。
我们将张三先生的症状进行分类，并进行详细的记录：S（主诉）：眩晕、头痛、鼻塞、流鼻涕、耳鸣O（客观检查）：生命体征正常，视力也正常，没有听力受损迹象，无异常发现。
A（初步诊断）：SOAP病P（处方）：我们将建议张三先生进行进一步的检查，同时，我们也会开出一些治疗药物，希望可以控制他的症状。
我们要求他保持足够的休息和锻炼，保持充足的睡眠，并且有规律的饮食习惯。
我们随后向张三先生解释了SOAP病的症状，这种病是一种效应性疾病，它通常表现为头晕、失眠、胃肠道不适、焦虑和抑郁等症状。
我们告诉他，这种病的症状可以通过心理治疗、休息保健、药物治疗等方法来控制。
我们给张三先生开了一些药，包括促进睡眠的药、抗抑郁药、抗焦虑药和头痛药等。
我们告诉他如何使用这些药物，并详细告知了他关于不良反应、剂量控制等方面的信息。
后续随访：我们在随后的几周，定期约束了张三先生，并进行了进一步的检查和观察。
我们发现他的症状出现较大改善，他的头疼情况已经得到了很好的缓解。
他也没有再出现过眩晕的症状，而鼻塞、流鼻涕、耳鸣等症状的程度和频率也明显减轻了。
我们再次建议他继续保持充足的睡眠和适当的锻炼，并多加关注自己的心理健康。
我们也建议他继续使用其他药物以维持这种改善。
结论：我们初步确诊了张三先生的病情为SOAP病，随着治疗的进行，他的症状明显得到了改善。
腰椎间盘突出soap病历范文
腰椎间盘突出soap病历范文一、主观资料（S）患者是个40来岁的大叔呢。
他一进来就皱着眉头，跟我大倒苦水呀。
他说自己这腰啊，疼得不得了，就像有个小恶魔在里面又掐又拧似的。
这疼啊，已经断断续续有好几个月啦。
刚开始的时候呢，就是偶尔疼一下，他也没太在意，觉得可能是干活累着了，休息休息就好了。
可是啊，这疼痛越来越调皮，越来越严重。
现在呢，不仅是腰部疼，还连着屁股和大腿后侧都疼得要命。
他说就像有一根筋被人使劲拽着，稍微动一动就疼得他龇牙咧嘴的。
大叔还告诉我，他平常的工作得经常弯腰搬东西，他觉得这腰病啊，肯定和这工作脱不了干系。
他还提到，每天早上刚起床的时候，那腰就像生锈的机器一样，僵硬得很，得慢慢活动活动才能稍微好一点。
晚上睡觉的时候呢，想找个舒服的姿势都难，翻来覆去的，这一晚上啊，都被这腰折磨得睡不好觉。
二、客观资料（O）我就给大叔做了个检查。
先看他走路的姿势，他走路的时候腰有点歪向一边，就像个小企鹅似的，一摇一摆的，看着都让人心疼。
然后让他试着弯腰，这一弯腰啊，他就疼得“嘶”的一声，只能弯一点点，就不敢再弯下去了。
再检查他的腰部肌肉，发现肌肉特别紧张，就像拉紧的橡皮筋一样。
按一按他腰部疼痛的地方，大叔那表情啊，就像吃了苦瓜一样苦。
我又给他做了直腿抬高试验，刚抬起来一点，他就喊疼，这说明他的坐骨神经可能受到压迫了呢。
为了更清楚地了解他的病情，还让他去拍了个腰椎的片子。
片子一出来，就看到他的腰椎间盘啊，有一节明显突出了，就像一个调皮的小鼓包，挤压着周围的组织呢。
三、评估（A）从大叔的症状和检查结果来看呀，这腰椎间盘突出症是没跑了。
他这长期弯腰的工作习惯，就像个慢性的小坏蛋，一点点地把他的腰椎间盘给折磨坏了。
现在这个突出的椎间盘，就像个捣蛋鬼，压到了周围的神经，所以他才会有这么多地方疼。
他的疼痛已经影响到了他的日常生活，走路、睡觉都成了大问题。
而且如果不及时治疗的话，这个捣蛋鬼可能会越来越嚣张，说不定还会引起更严重的问题呢。
高血压soap病历模板范文
高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
“今天来了个挺典型的患者。
这是一位55岁的大叔，姓李，人还挺热情的，一进来就跟我唠上了。
”# （二）现病史。
“大叔说啊，他这高血压已经有个小几年了。
最近感觉脑袋晕乎乎的，就像脑袋里装了个小风车，转个不停。
特别是早上刚起来或者累着的时候，晕得更厉害。
他还说偶尔会觉得心慌慌的，就像有只小兔子在里面乱蹦跶。
问他血压控制得咋样，他挠挠头说，之前吃着药呢，但最近工作忙，药也没按时吃，想起来就吃一粒，这可不行啊。
”# （三）既往史。
“大叔以前身体还可以，就是有点小毛病。
年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽半包呢，不过现在已经慢慢减少了。
喝酒也是，偶尔和朋友聚会会喝一点。
另外，他还有点高血脂，这高血压加上高血脂，就像两个调皮的小鬼，凑一块儿可就更麻烦了。
家族史呢，他老爸就是高血压患者，看来这高血压还有点家族遗传的倾向。
”# （四）生活习惯。
“这大叔的生活习惯啊，有点让人操心。
他平时工作压力大，经常坐在办公室一忙就是好几个小时，很少起来活动活动。
饮食方面呢，偏爱重口味，咸的辣的来者不拒。
睡眠也不太好，晚上经常翻来覆去的，只能睡个五六个小时。
”二、客观资料（O Objective）“我给大叔做了个体格检查。
先量了量血压，好家伙，这一量吓一跳，高压都到160mmHg了，低压也有100mmHg。
心率倒是还可以，85次/分。
看他的脸，有点红扑扑的，像个熟透的苹果。
眼睛呢，眼底动脉有点细，这可能和他长期高血压有关。
再听听心脏，有点轻微的杂音，不过不太严重。
腹部检查倒是没发现什么异常。
”# （二）实验室检查。
“给他开了些检查单。
血常规显示基本正常，没有贫血之类的情况。
血脂呢，胆固醇和甘油三酯都有点高，这和他之前说的高血脂相符。
肾功能检查，肌酐和尿素氮在正常范围偏高一点的位置，得引起重视了。
还有心电图，有点心肌缺血的表现，虽然不严重，但也是个信号啊。
慢性病接诊记录书写范文“SOAP”
接诊记录接诊日期：2011年5月10日主诉、病史（S）：间断头晕、头痛十余年，加重两天。
患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使血压波动于150~160/90~100mmHg，期间最高血压曾达176/102mmHg，一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。
近两天来由于睡眠不佳，出现上述症状加重，故来就诊。
既往有慢性胃炎、失眠等病史。
否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。
患病期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。
查体、辅助检查（O）：BP156/76mmHg，P68次／分，R17次／分，T.36.9℃，体重51Kg神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，双下肢无浮肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及杂音。
实验室检查结果：血钾 3.70mmol/L，血钠138.1mmol/L，葡萄糖98.2mg/dl,尿素氮16.5mg/dl，肌酐1.01mg/d，甘油三酯304mg/d，总胆固醇193mg/d，高密度脂蛋白50mg/d，低密度脂蛋,91mg/d。
心电图：未见异常。
诊断、评价（A）：根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统查体并结合化验指标，基本上可以排除继发性高血压的可能，故目前诊断为：1.高血压病2级中危组2.高脂血症。
患者病史较长，血压尚未达到理想范围。
处理计划（P）：诊断计划：1.查血糖、肝肾功能、眼底；2.三个月后复查血脂。
治疗计划：规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗。
贝那普利片5mg，口服，每天1次硝苯地平缓释片10mg，口服，每天2次非洛贝特胶囊200mg，口服，每晚1次健康指导：1.每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医；2.低盐、低脂饮食；3.精神放松、保持愉快心情；4.选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重；5.按时按量服药。
精神科soap病历范文
精神科soap病历范文一、主观资料（S，Subjective）# （一）患者基本信息。
患者名叫小李，男，25岁，是个程序员。
他说自己是被老妈硬拉来医院的，一脸的不情愿。
# （二）现病史。
1. 症状表现。
小李说他最近感觉自己像是个电量不足的手机，总是提不起劲儿。
每天早上醒来就觉得特别累，脑袋像是被一团棉花塞住了，迷迷糊糊的。
对啥都不感兴趣，以前最喜欢的打游戏现在也觉得无聊透顶。
他老妈给他做了一桌子好菜，他看着就没胃口，还说“感觉那些菜就像游戏里的像素块，看着就不想碰”。
晚上还失眠，躺在床上就像煎鱼一样翻来覆去，数羊数到自己都迷糊了，还是睡不着。
好不容易睡着了，又总是做噩梦，梦到自己在代码的世界里迷失了方向，到处都是错误提示，然后就被吓醒了。
2. 发病时间与诱因。
这种情况大概从三个月前开始的。
他觉得可能是工作压力太大了，公司接了个大项目，每天都要加班到很晚，而且老板还总是催进度。
他说“感觉自己就像个被不停抽打的陀螺，停不下来，还转得晕头转向的”。
3. 既往治疗情况。
小李之前没看过精神科，自己在网上查了查，吃了点维生素片，以为是缺乏营养，结果根本没什么用。
# （三）既往史。
1. 身体方面。
小时候得过肺炎，不过早就治好了。
没有其他重大疾病史。
2. 精神方面。
没有精神疾病家族史，他说自己家的人都比较“神经大条”，以前都没听说过谁有这方面的问题。
# （四）个人史。
1. 成长发育。
小李是顺产出生的，从小发育正常，学习成绩还不错，尤其是数学和计算机方面，他说自己小时候就对那些数字和代码特别感兴趣，感觉像是一种特殊的“密码”。
2. 社会经历。
大学毕业后就进了现在这家公司，工作比较忙，没什么时间社交。
他说自己就像个“程序宅”，除了工作就是回家自己捣鼓电脑。
# （五）心理社会因素。
1. 工作压力。
前面提到公司的项目压力很大，而且他觉得同事之间竞争也很激烈，担心自己如果做不好就会被炒鱿鱼。
他说“感觉自己就像在战场上，周围都是敌人，一不小心就会被淘汰”。
冠心病soap病历模板范文
冠心病soap病历模板范文# 冠心病SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，65岁，是个老烟民了，烟龄都有40多年了，每天至少得抽一包烟。
平时就爱喝点小酒，性格也比较急，是个典型的“暴脾气”。
# （二）现病史。
1. 症状表现。
老张说最近这几个月老是感觉胸口闷闷的，就像有块大石头压在上面似的，特别是在爬楼梯或者走快一点的时候，那种难受劲就更明显了。
有时候还会突然觉得胸痛，像被人狠狠揪了一下，疼个几秒钟就过去了，但是每次发作都把他吓得不轻。
他还说自己特别容易累，以前能轻松扛着煤气罐上楼，现在走几步路就气喘吁吁的。
2. 发病时间与诱因。
这胸口不舒服的情况大概是从三个月前开始的，每次发作好像和活动有点关系，比如刚才说的爬楼梯、快走。
还有几次是在和老伴吵架之后，一生气就感觉胸口不舒服了。
# （三）既往史。
老张以前身体还算可以，就是血压有点高，已经有五六年了，但是他一直没有好好吃药控制。
还说年轻的时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
# （四）家族史。
他父亲也是因为心脏病去世的，具体什么类型的心脏病老张也不太清楚，只知道父亲去世的时候也是胸口疼得厉害。
# （五）社会心理史。
老张退休之后，平时就是和几个老伙计下下棋、聊聊天。
但是他一直担心自己的身体，因为身边有几个老朋友都因为心脏病住院了，他害怕自己也会这样，这几个月因为身体不舒服，心情也变得很不好，老是唉声叹气的。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
体温36.8℃，血压150/90 mmHg（这血压还是有点高呢），心率85次/分，呼吸20次/分。
2. 一般状况。
老张看起来有点疲惫，面色稍微有点苍白。
3. 心肺检查。
心脏听诊的时候，发现心音有点低钝，在胸骨左缘第3 4肋间能听到一个很轻微的收缩期杂音，就像那种很微弱的“呼呼”声。
肺部听诊倒是没听到什么明显的干湿啰音，呼吸音比较清晰。
SOAP病例 模板.pdf
一 寸 光 阴 不 可 轻1 高血压病接诊日期：XXXX 年07月10日主诉、病史（S ）：间断头晕、头痛十余年，加重两天。
患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使血压波动于170~179/90~100mmHg ，期间最高血压曾达220/102mmHg ，一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。
近两天来由于睡眠不佳，出现上述症状加重，故来就诊。
既往有慢性胃炎、失眠等病史。
否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。
患病期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。
查体、辅助检查（O ）：BP165/76mmHg ， P68次／分，R17次／分，T 36.9℃，体重51Kg 神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，双下肢无浮肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及杂音。
实验室检查结果：血钾 3.70mmol/L ，血钠138.1mmol/L ，葡萄糖98.2mg/dl,尿素氮16.5mg/dl ，肌酐1.01mg/d ，甘油三酯304mg/d ，总胆固醇193mg/d ，高密度脂蛋白50mg/d ，低密度脂蛋,91mg/d 。
心电图：异常T 波。
诊断、评价（A ）：根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统查体并结合化验指标，基本上可以排除继发性高血压的可能，故目前诊断为：1.高血压病2级中危组2.高脂血症。
患者病史较长，血压尚未达到理想范围。
处理计划（P ）：诊断计划：1.查血糖、肝肾功能、眼底；2.三个月后复查血脂。
治疗计划：规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗。
贝那普利片 5mg ，口服，每天1次硝苯地平缓释片 10mg ，口服，每天2次非洛贝特胶囊 200mg ，口服，每晚1次健康指导：1.每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医；2.低盐、低脂饮食；3.精神放松、保持愉快心情；4.选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重；5.按时按量服药。
全科医学SOAP病例范例
S主观资料：一般情况及主诉
• 姓名：符XX • 性别：男 • 年龄：53岁 • 婚姻：已婚
• 民族：汉族 • 职业：的士司机 • 出生地：湘潭市 • 入院日期：2019-08-10
主诉：间断头晕2年，加重1周
S主观资料：现病史
患者2年前无明显诱因下出现间断性头晕、血压偏高，曾多次在 我院全科医学门诊部就诊，并纳入社区高血压管理，每2周随访 一次，患者规律服药（伲福达1粒QD,厄贝沙坦氢氯噻嗪1粒QD）， 平时血压控制可，1周前患者诉外出旅游后出现头晕症状加重， 无恶心呕吐，无头痛呕吐，无视物旋转，无耳鸣、无恶心呕吐等 情况，今日再来我院全科医学门诊部就诊，测得血压 200/106mmHg, 以口服尼群地平10mg降压，1小时后复测血压 180/100mmHg，遂建议家属转我院全科医学病房住院。一般情况： 精神食欲睡眠可，大小便正常。
疾病风险亦较高 ➢ 并且患者入院后拒绝完善心电监护
P处置计划：健康宣教
P处置计划：心理疏导
➢ 仔细讲解治疗方案、治疗细节，劝说患者完善必要检查 ➢ 主动与患者进行非医疗活动的接触，注意与患者情感上的沟通，
根据患者的职业特点适当的称呼 ➢ 消除患者敌对情绪护理，注意调整病人的情绪，帮助病人解决
困难和问题，利用病人间的交叉影响，改变思维角度，通过病 人间的较多接触，改变其原来的思维，避免任何对病人身心上 的刺激，尽可能使病人的要求得到满足，使病人情趣稳定
P处置计划：药物治疗
➢ 原则：达标、平稳、综合管理 ✓ 降压达标：将血压控制在目标值以下是根本 ✓ 平稳降压：长期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血 压长期平稳，推荐使用长效制剂 ✓ 综合干预管理：选择降压药物时应综合考虑其伴随合并 症情况以降低心血管疾病再发及死亡风险 ✓ 尽量第六日 第七日 第八日
肺炎soap病历范文
肺炎soap病历范文# 肺炎SOAP病历。
一、主观资料（S，Subjective）# （一）患者信息。
患者是一位名叫老王的大叔，今年55岁啦，是个老烟枪，每天至少得抽上一包烟。
平时就爱跟老哥儿几个在街边小茶馆打打麻将，一坐就是好几个小时。
# （二）现病史。
1. 主诉。
老王大叔一脸痛苦地说：“大夫啊，我这咳嗽可把我折磨惨咯，都咳了快一个星期了，越来越厉害。
”2. 症状描述。
咳嗽：开始的时候就是偶尔咳嗽几下，感觉像喉咙有点痒痒，他也没太在意。
可这几天就不行了，咳得那叫一个厉害，特别是晚上，简直没法好好睡觉，一阵一阵地咳，感觉肺都要咳出来了。
咳嗽的时候还没有什么痰，就是干咳嗽。
发热：从昨天开始，还发起烧来了，量了体温，最高的时候到了38.5℃。
大叔说感觉自己整个人都没力气，像被抽干了似的，头也昏昏沉沉的。
呼吸：呼吸感觉比平时费劲了些，总觉得胸口像压了块大石头似的，喘气的时候还会有一点轻微的疼痛。
3. 发病诱因。
大叔回忆说，发病前几天刚好降温，他打麻将的时候穿得有点单薄，可能是着凉了。
而且他那烟也没停过，周围几个牌友也有咳嗽的，估计是被传染了。
# （三）既往史。
高血压：有5年的高血压病史了，一直吃着降压药，但是血压控制得不是特别稳定，有时候忙起来就忘记吃药了。
无其他重大疾病史，也没有做过什么手术。
# （四）家族史。
家里父母都有高血压，父亲还因为心脏病去世了。
家里其他人倒没有听说有肺炎之类的病史。
# （五）社会史。
大叔住在市区的老居民区里，房子有点旧，通风不是特别好。
他平时的生活习惯除了抽烟、打麻将，就是偶尔喝点小酒，酒量也就一两左右。
二、客观资料（O，Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
体温：38.3℃（刚量的，比在家的时候稍微降了一点）。
血压：140/90 mmHg，还是有点偏高。
脉搏：90次/分，跳得有点快。
呼吸：22次/分，比正常的稍微急促了一些。
2. 一般状况。
老王大叔看起来精神不太好，面色有点潮红，嘴唇也有点干。
全科soap病历范文(汇总)(二)2024
全科soap病历范文(汇总)（二）引言概述：全科SOAP病历是医生在诊疗过程中用来记录患者病情和治疗措施的重要工具。
本文将针对全科SOAP病历给出范文，以帮助医生和医学生更好地理解和编写病历。
本文将分为五个大点进行阐述，重点介绍主诉、体格检查、治疗计划和随访等内容。
正文：一、主诉1. 患者XXX，XX岁，男/女。
2. 主诉XXXXX，时间XX天/周/月。
3. 主诉症状XXX，如XXX、XXX。
4. 患者症状的变化情况，如加重或缓解。
5. 患者对主诉的描述，如疼痛的程度、影响日常生活等。
二、体格检查1. 患者一般情况的描述，如面色红润、神志清晰等。
2. 各系统体格检查的结果，如心肺听诊、腹部触诊等。
3. 体格检查所发现的异常，如心率增快、杂音等。
4. 相关检查的结果，如血压、血常规等。
5. 根据体格检查结果给出初步诊断或进一步检查建议。
三、诊断与治疗计划1. 针对患者的主诉和体格检查结果给出初步诊断。
2. 根据诊断制定治疗计划，包括药物治疗、物理治疗等。
3. 给出治疗的具体方法和剂量，如口服药物的名称和每日剂量。
4. 对可能的不良反应和注意事项进行说明。
5. 随访安排，如下次随访时间和诊断效果评估。
四、随访1. 随访时间和方式，如电话随访或门诊随访。
2. 患者近期症状复发或改善情况的询问。
3. 对治疗效果的评估，如症状是否缓解、体格检查是否正常等。
4. 若有需要，调整治疗计划或进一步检查。
5. 再次约定下次随访时间，提醒患者注意事项。
总结：全科SOAP病历是全科医生常用的记录工具，本文以五个大点对其内容进行了详细阐述。
主诉和体格检查部分是初步了解患者病情的重要环节，诊断与治疗计划部分是制定治疗方案的关键，随访部分则是对治疗效果的评估和后续治疗的安排。
通过学习和参考本文的全科SOAP病历范文，医生和医学生可以更好地编写和理解病历，提高临床工作的效率和质量。
吞咽障碍SOAP病例分享
吞咽障碍SOAP病例分享1Subjective（主观资料）：基础资料姓名：刘某性别：男年龄：58岁婚姻状况：已婚职业：个体经营者出生地：广东省家庭住址：广东省XX县XXXXXXX入院日期：2016年11月21日主诉：头晕伴吞咽困难1月余。
现病史患者于2016-10-16下午无明显诱因出现头晕，右侧额颞部疼痛，疼痛呈阵发搏动性，伴有烦躁，呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有吞咽困难，饮水呛咳，行走不稳，视物旋转，视物重影，无视物黑曚，四肢抽搐，二便失禁。
家属将其送至当地医院，行头颅CT检查示：右侧颞叶及右侧小脑梗塞（软化灶），予以输液治疗（具体不详），病情无好转，遂于2016-10-19日转到广东省人民医院神经内科住院治疗，予以镇静、抗精神异常、改善脑循环、抗自由基、营养脑细胞、补充维生素B1及护胃等对症治疗；住院期间，患者出现发热、咳嗽、痰多等肺部感染症状，予以吸氧及舒普深抗感染治疗，后患者咳嗽、咳痰好转，病情稳定后出院。
其后又送到广东省第二中医院住院治疗，予以抗血小板聚集、改善脑循环、调脂稳定斑块、改善睡眠、营养神经、抗感染对症治疗，病情好转出院。
目前患者仍存在头晕、吞咽困难、行走不稳、咳嗽、咳痰，为求进一步康复治疗收入我科。
起病以来，患者精神烦躁，睡眠差，胃纳差，大小便如常，体重明显减轻。
MR-头颅A+DWI（2016-10-24）既往史患者8年前曾有脑出血病史，后未遗留功能障碍。
否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认肝炎、结核等传染病病史，30年前曾有左侧肋骨骨折病史（具体不详），否认手术、输血史。
否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史生于广东，于广东长大，在广东工作，文化程度不详。
从事个体职业。
无毒物放射性物质接触。
无冶游史。
有抽烟史，平均一天2包。
有饮酒史，一天平均350g。
婚育史已婚，育有2子，配偶及儿子均体健。
家族史父亲已病故，母亲有脑卒中病史（具体不详），否认遗传病史、传染病史、肿瘤史、冠心病、高血压病史及糖尿病史。
SOAP病例模板
高血压病接诊日期：2016年07 月10日主诉、病史（S）:间断头晕、头痛十余年，加重两天。
患者既往有高血压病10 年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使血压波动于170~179/90~100mmHg期间最高血压曾达220/102mmH，g 一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。
近两天来由于睡眠不佳，出现上述症状加重，故来就诊。
既往有慢性胃炎、失眠等病史。
否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。
患病期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。
查体、辅助检查（O）:BP165/76mmHg , P68 次/分，R17 次/分，T 36.9 C,体重51Kg 神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，双下肢无浮肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及杂音。
实验室检查结果：血钾3.70mmol/L，血钠138.1mmol/L，葡萄糖98.2mg/dl, 尿素氮16.5mg/dl ，肌酐1.01mg/d ，甘油三酯304mg/d，总胆固醇193mg/d,高密度脂蛋白50mg/d,低密度脂蛋，91mg/d。
心电图：异常T 波。
诊断、评价（A）：根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统查体并结合化验指标，基本上可以排除继发性高血压的可能，故目前诊断为：1.高血压病2 级中危组2.高脂血症。
患者病史较长，血压尚未达到理想范围。
处理计划（P）：诊断计划：1 .查血糖、肝肾功能、眼底；2. 三个月后复查血脂。
治疗计划：规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗。
贝那普利片5mg，口服，每天1次硝苯地平缓释片10mg，口服，每天2次非洛贝特胶囊200mg，口服，每晚1次健康指导：1.每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医；2. 低盐、低脂饮食；3.精神放松、保持愉快心情；4.选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重；5.按时按量服药。
SOAP病例 模板
高血压病接诊日期：2016年07月10日主诉、病史(S）:间断头晕、头痛十余年,加重两天。
患者既往有高血压病10年,间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压,使血压波动于170~179/90～100mmHg，期间最高血压曾达220/102mmHg,一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。
近两天来由于睡眠不佳，出现上述症状加重，故来就诊。
既往有慢性胃炎、失眠等病史。
否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史.患病期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。
查体、辅助检查（O）：BP165/76mmHg, P68次／分，R17次／分,T 36.9℃，体重51Kg神清，语利,无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰,心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，双下肢无浮肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及杂音。
实验室检查结果：血钾3。
70mmol/L，血钠138。
1mmol/L，葡萄糖98.2mg/dl,尿素氮16.5mg/dl，肌酐1.01mg/d，甘油三酯304mg/d，总胆固醇193mg/d，高密度脂蛋白50mg/d，低密度脂蛋,91mg/d。
心电图：异常T波.诊断、评价（A）：根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病,又经过系统查体并结合化验指标，基本上可以排除继发性高血压的可能，故目前诊断为:1。
高血压病2级中危组2。
高脂血症。
患者病史较长，血压尚未达到理想范围。
处理计划（P)：诊断计划:1.查血糖、肝肾功能、眼底;2。
三个月后复查血脂。
治疗计划:规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗。
贝那普利片5mg，口服，每天1次硝苯地平缓释片10mg,口服,每天2次非洛贝特胶囊200mg，口服，每晚1次健康指导：1。
每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医；2。
低盐、低脂饮食；3。
精神放松、保持愉快心情；4。
选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动,控制体重；5。
耳鼻喉科soap病历范文
耳鼻喉科soap病历范文# 耳鼻喉科SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者姓名：李大力。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：脱口秀演员。
# （二）现病史。
“大夫啊，我这耳朵可把我折腾惨喽。
就前几天吧，我在台上讲段子正嗨呢，突然感觉耳朵里像进了个小虫子，嗡嗡直响。
当时我就懵了一下，不过还是硬着头皮把段子讲完了。
下了台之后，那耳朵就开始疼，一阵一阵的，像有人拿小针在里面扎似的。
我就想啊，是不是那虫子在里面搞破坏呢。
而且啊，这听力好像也有点下降了，别人小声跟我说话，我得让人家重复好几遍。
我自己试着用挖耳勺掏了掏，啥也没掏出来，还把耳朵弄得更疼了，可真是得不偿失啊。
”“还有啊，我这鼻子也不太舒服。
老是感觉鼻塞，就像有两扇门，一扇只开了个小缝儿。
喘气儿都不顺畅，睡觉的时候只能张着嘴，结果早上起来嗓子干得像沙漠一样。
这鼻子塞得有时候还会流清鼻涕，特别是早上刚起来的时候，跟个小瀑布似的，止都止不住。
”“嗓子呢，就感觉有东西卡着，咽不下去也吐不出来。
我还以为是前几天吃火锅上火了，就猛灌凉茶，可是一点用都没有。
说话的时候声音都有点哑了，这对我来说可太要命了，我就靠这张嘴吃饭呢，现在这情况都影响我上台表演了。
”# （三）既往史。
“我身体一直还不错呢，就是小时候老爱感冒，一感冒就扁桃体发炎。
不过长大之后就好多了。
也没有什么其他的大病，就是偶尔会有点小过敏，像花粉季的时候会打喷嚏、流鼻涕，但和现在这情况不太一样。
”# （四）家族史。
“我家里人身体都还挺健康的，没听说有啥耳鼻喉方面的遗传病。
我爷爷倒是抽烟抽得厉害，后来得了肺癌，但我觉得和我这耳朵、鼻子、嗓子的毛病应该没什么关系吧。
”# （五）个人史。
“我平时生活习惯还算规律吧，就是工作性质特殊，经常熬夜写段子。
烟呢，偶尔抽几根，酒也喝得不多。
饮食方面，我是个无辣不欢的人，可能就是吃辣吃多了才搞成这样？不过以前也没这么严重啊。
”二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
SOAP病例 模板【范本模板】
高血压病接诊日期：2016年07月10日主诉、病史(S）：间断头晕、头痛十余年,加重两天.患者既往有高血压病10年,间断头晕、头痛,间断服用“复方降压片”控制血压，使血压波动于170～179/90~100mmHg，期间最高血压曾达220/102mmHg，一年前在专科医院治疗,开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。
近两天来由于睡眠不佳，出现上述症状加重，故来就诊.既往有慢性胃炎、失眠等病史。
否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。
患病期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象.查体、辅助检查（O)：BP165/76mmHg，P68次／分，R17次／分，T 36。
9℃，体重51Kg神清，语利，无“满月脸"及体毛增多,双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音;腹软无压触痛，双下肢无浮肿,双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及杂音。
实验室检查结果：血钾3。
70mmol/L,血钠138。
1mmol/L，葡萄糖98.2mg/dl，尿素氮16。
5mg/dl，肌酐1.01mg/d,甘油三酯304mg/d，总胆固醇193mg/d,高密度脂蛋白50mg/d，低密度脂蛋,91mg/d。
心电图：异常T波。
诊断、评价(A）：根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统查体并结合化验指标，基本上可以排除继发性高血压的可能，故目前诊断为：1.高血压病2级中危组2。
高脂血症。
患者病史较长,血压尚未达到理想范围.处理计划(P)：诊断计划：1.查血糖、肝肾功能、眼底；2。
三个月后复查血脂。
治疗计划:规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗.贝那普利片5mg，口服，每天1次硝苯地平缓释片10mg，口服，每天2次非洛贝特胶囊200mg，口服，每晚1次健康指导：1。
每天自测血压并记录,仔细观察病情变化，及时咨询及就医;2.低盐、低脂饮食；3。
精神放松、保持愉快心情；4。
选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重；5.按时按量服药。
全科soap病历范文(汇总)(一)
全科soap病历范文(汇总)（一）引言概述：全科SOAP病历是一种常用于临床实践中整理和记录患者信息的文档。
它以主诉、体格检查、辅助检查和治疗计划为基础，通过分析患者的病情，制定合理的治疗方案。
本文将就全科SOAP病历范文进行详细阐述，包括主诉、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
正文：一、主诉1.患者主诉头痛已持续三天。
2.患者主诉咳嗽伴有咳痰、胸闷等症状。
3.患者主诉腹痛伴有腹泻、恶心等症状。
4.患者主诉关节疼痛并出现红肿等症状。
5.患者主诉发热伴有全身不适、乏力等症状。
二、体格检查1.头部：正常头颅形态、颅骨无明显畸形，无压痛。
2.胸部：双肺呼吸音清晰，胸廓无畸形，叩诊呈清音。
3.腹部：腹软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。
4.关节：右膝关节明显红肿，活动受限，触及有压痛。
5.全身：体温38.5℃，面色苍白，有乏力感。
三、辅助检查1.头痛患者进行头颅CT检查，结果正常。
2.咳嗽患者进行胸部X光片检查，显示右肺段性浸润阴影。
3.腹痛患者进行腹部超声检查，显示结肠壁明显增厚。
4.关节疼痛患者进行血液检查，白细胞计数升高，C反应蛋白升高。
5.发热患者进行血液培养，结果显示细菌感染。
四、诊断1.头痛患者初步诊断为紧张性头痛。
2.咳嗽患者初步诊断为右肺炎。
3.腹痛患者初步诊断为结肠炎。
4.关节疼痛患者初步诊断为风湿性关节炎。
5.发热患者初步诊断为细菌感染。
五、治疗计划1.头痛患者给予止痛药物，并建议休息。
2.咳嗽患者给予抗生素治疗，并建议休息。
3.腹痛患者给予抗炎药物治疗，并建议饮食调理。
4.关节疼痛患者给予抗风湿药物治疗，并建议热敷。
5.发热患者给予抗生素治疗，并建议卧床休息。
总结：全科SOAP病历是一种重要且常用的临床文档，通过主诉、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容，整理和记录患者的病情信息，帮助医生制定合理的治疗方案。
准确记录和分析患者症状及相应检查结果，对于及时诊断和治疗疾病具有重要意义。
脑梗的soap病历书写范文
脑梗的soap病历书写范文# 脑梗患者SOAP病历。
一、主观资料（S，Subjective）# （一）现病史。
患者张大爷，今年72岁，是个特别开朗的老头儿，平时就喜欢在小区里跟老伙伴们下下棋、唠唠嗑儿。
大概3天前吧，张大爷正跟人下棋下得热火朝天呢，突然就觉得左边胳膊和腿没劲儿了，拿棋子的手一哆嗦，棋子就掉到地上了。
当时他还以为是坐久了麻了呢，就想站起来活动活动，结果左腿一软，差点没摔倒。
这可把一起下棋的老哥儿几个吓坏了。
从那之后，左边的胳膊和腿就越来越不得劲儿，感觉就像不是自己的似的。
而且说话也开始不利索了，舌头就像打了结，本来能把老伙伴们逗得哈哈大笑的笑话，这会儿也讲不利索了。
大爷心里也有点发慌，但是想着可能缓缓就好了，就没太当回事儿。
可是过了这三天，症状一点没减轻，家里人发现了，赶紧就把他送到咱们医院来了。
# （二）既往史。
张大爷身体还算可以，就是有点高血压，都十多年了，一直吃着降压药呢，不过有时候血压还是控制得不太稳。
还有就是年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽一包多，不过前几年在家人的劝说下已经戒烟了。
# （三）家族史。
家里人都还挺健康的，没听说有啥遗传病之类的。
他老伴儿身体也不错，孩子们都在身边，家庭氛围挺好的。
# （四）社会史。
张大爷退休前是个工人，一辈子勤勤恳恳的。
退休后就过着悠闲的生活，每天除了跟老伙伴们玩，就是帮忙接送孙子上下学。
小区里的人都很喜欢他，说他是个热心肠，哪家有点啥事儿他都愿意帮忙。
二、客观资料（O，Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，正常范围，这一点还不错，大爷没有发烧啥的。
血压：160/95 mmHg，血压还是有点高，看来这高血压还是得好好控制啊。
心率：80次/分，节律整齐，心脏跳得还挺稳当的。
呼吸：18次/分，也很正常。
2. 神经系统检查。
意识清楚，但是精神有点萎靡，不像平时那么精神抖擞了。
左侧肢体肌力明显下降，上肢只能抬离床面大概30度左右，下肢只能在床上平移，跟右侧肢体比起来差太多了。
肝癌soap病历范文
肝癌soap病历范文# 肝癌患者SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）一般情况。
1. 患者基本信息。
老张，男，58岁，是个老烟枪了，烟龄都快30年啦，每天至少得抽一包烟。
平时还爱喝点小酒，虽然不是那种酗酒的，但隔三差五也得喝个几两白酒。
2. 现病史。
老张说啊，大概3个月前就开始觉得右上腹有点隐痛，那种痛呢，就像是有人在肚子里轻轻地揪着一样，不是特别厉害，所以刚开始也没太在意。
可是这痛啊，慢慢地越来越频繁了，最近一个月，不仅右上腹疼得更明显了，还感觉没什么力气，稍微干点活就累得气喘吁吁的。
吃饭也没胃口了，以前爱吃的红烧肉现在看着都觉得腻，体重也掉了差不多有5公斤呢。
3. 既往史。
老张以前身体还算可以，就是有点乙肝病史，都十几年了。
他也没怎么好好治疗，觉得自己能吃能喝的就没当回事。
4. 家族史。
他老爹当年就是因为肝癌去世的，他老妈有高血压，其他兄弟姐妹倒是没听说有什么大病。
# （二）患者担忧与期望。
1. 担忧。
老张现在可担心了，他知道自己有乙肝，又有家族史，心里就犯嘀咕，觉得自己是不是得了什么不好的病。
他还担心要是真的是大病，家里的钱都花光了也治不好，那可就拖累家人了。
2. 期望。
他就盼着医生能给他好好看看，不管是啥病，只要能治好就行。
他还想再活个十年八年的，看着孙子长大呢。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80 mmHg。
2. 腹部检查。
视诊可见腹部平坦，无明显膨隆。
触诊的时候，右上腹有压痛，肝脏肿大，能摸到肝脏的边缘，质地比较硬，表面不光滑，还有结节感。
墨菲氏征阴性，脾脏未触及肿大。
# （二）实验室检查。
1. 血液检查。
血常规显示白细胞计数正常，血红蛋白轻度降低，为100g/L（正常男性120 160g/L）。
肝功能检查结果不太好，谷丙转氨酶（ALT）升高到120 U/L（正常0 40 U/L），谷草转氨酶（AST）80 U/L（正常0 40 U/L），总胆红素（TBIL）30μmol/L （正常3.4 17.1μmol/L），白蛋白30g/L（正常40 55g/L）。
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O 生命体征-TPRBP： 临床诊断： 功能诊断： 其他资料：影像学、神经电生理检查等【辅助检查】
A ROM/关节活动度【健患侧列表对比】 肌力（MMT/Muscle Testing）【健患侧列表对比】 肌张力（MAS）【健患侧列表对比;肌肉+肌张力/肌 肉+紧？短缩？挛缩？】 平衡（静态？动态？/坐位？站立位？） 协调 感觉（浅感觉？深感觉？） 认知功能（MMSE/MoCA） 言语、吞咽
功能性目标【FIM/MBI】
P …功能训练计划 FITT原则
例：肌力训练：肌肉名称，训练方式（主动？抗阻？），动作 方向，阻力大小及施加方式（徒手抗阻？弹力带？哑铃？器 械？），每组动作重复次数*组数*每日重复次数*每周重复次数
EMEM（内容参考）
Education-宣教（注意事项；自我练习、病房延伸） Manual-手法 Exercise-运动 Modality-理疗
病例汇报
汇报人姓名 单位 日期
目录
SOAPIER--clinical reasoning （后面的标题和此目录一致） S-Subjective Data主观资料（问诊） O-Objective Data客观资料（查体） A-Assessment功能评定（评估+功能诊断）
→主要问题-目标（SMART原则）-计划
P-Plan制定康复治疗计划（…功能训练FITT原则） I-Intervention干预（计划实施情况，中间调整情况） E-Evaluation评价（治疗进展评价） R-Review回顾（一定治疗时间过后，再次评估主要 问题相关的功能，分析治疗进展及是否调整计划， 计划如何调整）
S
姓名：姓+某某（保护患者隐私） 性别： 年龄： 主诉：症状+持续时间 现病史：此次发病情况 既往史：高血压（最高值、一般控制值、病程、是否规律服药控制）、高血糖 （最高值、一般控制值、病程、是否规律服药控制） 、手术史、外伤史等 个人史：文化程度/职业/娱乐（兴趣爱好）--外出需要？过马路？红绿灯时间？天 桥（楼梯？电梯？）？/生活习惯--利手？吸烟？饮酒？ 主观预期： 支持系统：经济状况（能否支持康复治疗开销）？费用支付依靠医保/保险/自费？ 家庭环境：家住几楼？有无电梯？如有电梯，是扶手电梯还是箱式电梯？如是扶 手电梯，扶手在哪一侧？如是箱式电梯，门宽是否满足轮椅进出需要？楼梯有几 级台阶？每级台阶有多高？楼梯有无扶手？扶手在哪一侧？家中面积大小？有无 台阶、斜坡？照明情况如何？门宽是否满足轮椅进出需要？如厕环境如何？座厕 还是蹲厕？淋浴还是浴缸？有无扶手？ 病史：临床治疗处理经理、康复治疗经历（有无经过康复？如有，经过哪些治 疗？）
I 干预情况 具体如何实施训练 训练中的计划调整
配图+简要文字说明 （治疗照片拍摄注意保护患者隐私， P图，遮盖患者面部）
E 评价治疗情况 患者治疗后的反应 治疗有无进展 治疗相关说明
R 再次评估，对应主要问题，进行相关功能评估。
评估间隔一定治疗时间后进行，评估方式与初评时 一致，评估结果与初评结果对比，分析治疗进展。 列出再次评估后的，现阶段主要问题，决定治疗计 划是否调整、如何调整。
ADL（MBI/FIM）【得分、扣分项及原因、辅助程度】
A 主要问Байду номын сангаас→目标→计划
主要问题：ICF框架 身体结构与功能？损害 活动？受限 社会参与？限制
个人因素 环境因素
功能性问题【ADL受限内容-原因】
A 主要问题→目标→计划
目标：SMART原则 （在多长时间内，达到什么功能水平） 远期目标：功能最大化，重返/回归家庭、工作、社 会（例：恢复家庭经济来源承担者角色） 出院目标：于此次住院周期内，达到的目标 近期目标：周目标
思考/提问 与此病例相关 问题写清楚、具体、明白
THANKS