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病例汇报

床号

姓名

性别

年龄

体重

职业

家庭状况

是否医保

心理状态

社会支持系统

主诉

简要病史

既往史

家族史

诊断

病程

现治疗

当前主要护理问题

潜在并发症

就主要护理问题及并发症逐条阐述

7床姓名：刘俊芳性别：女年龄:57 职业，退休家庭：丈夫女儿医保：无心理：焦虑社会支持系统：良好

主诉：患者6个月前活动后出现憋气，无胸痛、后背痛、心悸等症状，无头晕、黑朦等症状，休息10分钟后憋气症状可缓解，于5

月26日行UCG提示升主动脉增宽，主动脉瓣重度狭窄伴返

流。

既往史：子宫肌瘤切除术后3年

家族史：否认家族遗传病史及药物过敏史

入院诊断：瓣膜性心脏病AS及AI 心功能Ⅱ级

拟行手术：CPB下AVR

病程：患者于6月29日9:00入OR，在全麻及CPB下行AVR术，纵膈引流术，心包引流术，心脏临时起搏导线植入术，于14:20

术终返回SICU，带回心包纵膈引流管各一根有血性液体引出。

患者于18:00清醒，6月30日9:30血气回报满意，遵医嘱彻

底吸痰，拔除气管插管改面罩吸氧。

患者今日术后第二日，神清合作，生命体征平稳，一夜心率在68—83次/分，律齐，BP维持在98-126/45-56mmHg，

SaO298-100%,CVP9.1-15.6mmH2O,心包纵膈引流管通畅，有血水

流出，胸带外固定有效。

昨日总入量：2411mL,胶体1170mL

昨日总出量：尿量2597 mL，引流75 mL，呕吐300 mL

当前治疗：抑酸洛赛克40 mg/50mL iv Q12h

当前治疗：祛痰氨溴索90mg iv Q8h

抗炎特治星4.5g/50mL iv Q8h

微泵DA180mg/50mL iv 泵入2mL/h

GNT25mg/50mL iv 泵入1mL/h 当前的护理问题：

1.生命体征的监测

2.呼吸道的管理

3.出凝血时间的检测

4.引流管的护理

5.心理护理

6.皮肤护理

7.电解质的监测

8.胃肠道的护理

潜在并发症：

1.导管相关性感染

2.出血（服用抗凝药）

3.血栓

4.心律失常

5.低心排

8床姓名：XXX 性别：男年龄:42. 职业，个体家庭：妻子儿子医保：无心理：焦虑社会支持系统：良好

现病史：患者于入院前7H因车祸外伤胸痛，胸闷，伴一过性意识障碍，受伤后由120接入静海医院治疗，予以对症治疗处理后转入我院，以多发伤，胸外伤收入院。

既往史：体健。

诊断：多发外伤，胸外伤，颅脑外伤，颌面部外伤

病程：患者平车入院，意识清楚，给予氧气吸入5L每分钟，全身多处皮肤擦伤，顶部头皮肿胀压痛可触及波动感，双颞部皮肤擦伤，瞳孔等大等圆3：3mm,右季肋部有一约4厘米伤口，右胸壁压痛，胸廓挤压实验（＋），双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音。T:37度，HR:90次/分。R:17次/分。BP:150/60mmhg.

患者今日入院第二日，神志清楚，合作，未诉特殊不适，给予半流质饮食，T:35.8 HR:79次/分R:17次/分BP:114/65mmhg 心电示波窦性心律，鼻导管吸氧5L/分，双肺呼吸音粗，挠动脉血压检查通畅，全身多处擦伤，右眼肿胀，右面颊肿胀。胸部伤口周围皮下气肿，有胸带外固定。

化验：WBC:11.2*10的9次方/升RBC:4.63*10的12次方/升HB:114g/L D=聚体：1100微克/L

检查：胸CT:右侧多发肋骨骨折，右肺挫伤，皮下气肿。

治疗：静脉：祛痰平喘沐舒坦90mg iv 小壶Q8h

氨茶碱0.25＋5％GS50ml iv Q12h

抗炎治疗替卡西林3.2g+NS50ml iv Q8h 抑酸治疗洛赛克40mg+NS50ml iv Q12h 脑瑞素0.5g+5%GS100ml iv QD

凯芬50mg+NS50ml iv Q12h

美施康定30mg Q12h

副治疗：血糖Q8h

爱全乐8ml+NS50ml 雾化吸入Q1h

口护Bid

肢体循环Bid

外阴擦洗Bid

护理查房病例

6床卢思森男性72岁。

主诉：咳嗽伴发热7天

现病史：患者于入院前7天无明显诱因出现发热、咳嗽、咳黄色脓痰。无喘憋，无发热、寒战，无大汗，无胸痛、咯血。体温波动在37.5℃左右。未系统治疗，体温逐渐升高。入院前3天体温波动在38℃左右，偶有发冷，寒战。无大汗，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛腹泻，仍有黄痰，时有双侧胸痛，咳嗽时疼痛加重，自服“头孢类”抗生素治疗。上述症状无明显缓解。就诊于我院门诊，为求进一步治疗收入我科。患者发病以来饮食可，精神、睡眠欠佳，大小便正常，体重较前无明显变化。

胸CT示右肺上叶空洞性肿物伴纵膈内部淋巴结肿大。

既往史：肺纤维化病史一年，十二指肠溃疡史二十年

否认家族遗传病史以及药物过敏史

入院诊断：1、右上肺占位：性质待定（肺癌）

2、双肺纤维化

3、十二指肠伴溃疡形成

4、慢性支气管炎

5、阻塞性肺气肿

患者于6月22日在全麻下行右侧开胸探查，右肺上叶切除，系统淋巴结清扫，右肺下叶楔形切除，胸腔闭式引流术（2根），体外循环