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心血管外科病历

心血管外科病历
以下是一个示例心血管外科病历，请注意，由于每个患者的病情都是独特的，因此病历可能需要根据具体情况进行修改。

患者信息：
患者姓名：xx
性别：男
年龄：55岁
主诉：
胸闷、气短、心悸数月，加重一周。

现病史：
患者自述数月前开始出现胸闷、气短、心悸等症状，尤其在活动后加重。

一周前，症状突然加重，休息时也感不适。

患者有高血压病史5年，未规律服用降压药。

吸烟史20年，每天约20支。

体格检查：
血压：160/95mmHg，心率：90次/分，呼吸：20次/分。

心界向左扩大，心尖部可闻及收缩期杂音。

双肺未闻及干湿啰音。

实验室检查：
心电图：窦性心律，左心室肥大。

心脏超声：左心室扩大，室间隔增厚，左心室射血分数降低。

血液检查：血脂异常。

初步诊断：
高血压性心脏病、冠心病？肥厚型心肌病？
建议进一步检查：
冠状动脉造影、心脏MRI、运动试验。

治疗方案：
药物治疗：降压药、降脂药、抗血小板药物等。

生活指导：戒烟、适量运动、低盐低脂饮食。

严密监测病情变化，必要时行手术治疗。

以上病历仅供参考，实际病历可能包含更多详细信息，应根据患者的具体情况进行记录和调整。

泌尿外科病历范文

泌尿外科病历范文泌尿外科病历范文主诉：患者主诉尿频、尿急、尿痛，还伴有尿道口灼热感。

现病史：患者于X年X月X日开始出现尿频、尿急、尿痛症状，并伴有尿道口灼热感，症状逐渐加重。

患者未在早期就诊，自行购买了一些药物进行治疗，但症状未能缓解。

目前患者症状严重，影响了日常生活。

既往史：患者无特殊外伤史，亦无重大疾病史。

患者无过敏史，无手术史和输血史。

个人史：患者饮食规律，正常进食，无久坐，无摄入过多辛辣刺激性食物。

患者无吸烟史和酗酒史。

家族史：患者否认有家族病史。

体格检查：患者一般情况可，面色红润，精神状态良好。

腹部无压痛、反跳痛，无包块。

生殖器检查，见尿道口处红肿，有触痛，无溢液。

尿常规检查示白细胞、红细胞及脓细胞增多，蛋白、尿糖、尿胆原均为阴性。

辅助检查：经尿常规检查后，患者进行尿培养，结果显示产生大量白细胞，提示尿路感染。

B超检查示双肾形态规则，大小正常，无明显异常回声，输尿管无扩张，膀胱形态规则，容量正常。

诊断：根据患者症状和辅助检查结果，初步诊断为尿路感染。

治疗：患者目前采取口服抗生素治疗，同时在患者的协助下进行更多的检查。

待检查结果出来后，将进一步确定治疗方案。

讨论：尿路感染是一种常见的疾病，多见于女性。

主要症状包括尿频、尿急、尿痛等。

诊断主要依靠尿常规和尿培养。

治疗方案包括使用合适的抗生素进行治疗，并注意个人卫生习惯，饮食调理等。

对于反复发作的尿路感染，应及时进行进一步检查并制定相应的治疗计划。

【精品】烧伤外科病历示范

【精品】烧伤外科病历示范姓名：张三性别：男年龄：32岁住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：XXXXXXXXXX主诉：皮肤被烫伤现病史：患者于某日下午在家中做饭，不慎将开水溅到右手臂和腿部，感觉疼痛难忍，马上前往医院就诊。

拍片示右手臂和腿部Ⅱ度烧伤，局部水泡，伤面面积约为手掌大小，伤口未见出血。

患者口服阿莫西林颗粒治疗，伤口清洁敷药。

既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等严重慢性疾病，无过敏史。

家族史：患者父母均无类似病史。

个人史：患者平日较为节俭，生活习惯规律，从事室内销售工作，工作较为稳定。

体格检查：患者面色稍苍白，神志清楚，口唇微干，呼吸平稳。

体温：37.2℃；脉搏：70次/分；呼吸：16次/分；血压：120/70mmHg。

右手臂和腿部有水泡，疼痛明显。

诊断：右手臂和腿部Ⅱ度烧伤。

治疗：患者住院治疗，对伤口进行清洁处理，涂抹软膏，进行局部的物理和抗感染治疗。

同时按照医生的建议进行口服药物和营养保健强身，避免感染以及控制炎症反应，加速癒合。

预后：本次烧伤虽然对患者身体造成了一定的损伤，但是经过及时的处理，预后良好。

需要注意伤口的清洁和消毒，避免感染，注重饮食和营养，注意伤口的护理和调理，遵照医嘱进行后续的治疗和恢复，逐渐减轻疼痛感和水肿，尽快回归正常生活和工作状态。

复查：患者复诊时，伤口面积逐渐缩小，水泡逐渐消失，疼痛感明显减轻，恢复进展良好。

在医生的指导下，继续进行局部的清洁和护理，以及口服药物和营养保健，适度增加运动量，积极配合治疗康复。

经过几周的恢复治疗，患者成功康复出院，恢复到正常生活和工作状态。

外科病历书写模板完整版

外科病历书写模板完整版以下是外科病历书写模板完整版：
一、基本信息
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
住院日期：
病区：
二、主要症状、体征和初步诊断
主要诉求：
起病时间：
诊断：
体温（T）：
脉搏（P）：
呼吸（R）：
血压（BP）：
三、辅助检查结果
1. 实验室检查：
a) 血常规：
b) 生化检查：
c) 凝血功能：
d) 免疫学检查：
e) 传染病检查：
f) 其他：
2. 影像学检查：
a) X线胸片：
b) CT扫描：
c) MRI：
d) 超声检查：
e) PET-CT：
f) 其他：
3. 病理学检查：
a) 活组织检查：
b) 组织病理学检查：
c) 细胞学检查：
四、诊疗过程
1. 治疗方案：
a) 药物治疗：
b) 手术治疗：
c) 放疗：
d) 化疗：
e) 其他：
2. 病情观察：
a) 疼痛变化：
b) 体温变化：
c) 生命体征变化：
d) 其他：
3. 并发症及处理：
a) 心血管并发症：
b) 呼吸功能不全：
c) 消化系统并发症：
d) 泌尿系统并发症：
e) 神经系统并发症：
f) 其他：
五、出院情况
1. 出院日期：
2. 病情转归：
3. 随访计划：
4. 出院医嘱：
六、其他信息
1. 患者个人史：
2. 家族史：
3. 社会史：
4. 药物过敏史：
5. 防护措施：
6. 其他：。

甲乳外科病历书写

甲乳外科病历书写患者基本信息：姓名：王女士性别：女年龄：45岁主诉：右乳房肿块现病史：患者于一个月前发现右乳房出现肿块，无疼痛或其他不适症状。

经过一段时间的观察后，肿块逐渐增大，患者决定就诊。

既往史：患者无任何重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。

个人史：患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯。

家族史中无乳腺癌或其他遗传性疾病。

体格检查：一般情况良好，神清，无发热。

乳房检查显示右乳房上外象限可见一个直径约2cm的肿块，质地较硬，表面光滑，无疼痛或压痛。

左乳房及双侧腋窝未见明显异常。

辅助检查：乳房超声检查显示右乳房上外象限可见一个直径约2.2cm的囊实性肿块，边界清晰，内部有低回声区，与周围组织界限清晰。

诊断：右乳房上外象限囊实性肿块，高度怀疑乳腺癌。

治疗计划：1.行乳腺钼靶术，进一步确定肿块的性质。

2.根据乳腺钼靶术结果，决定是否行乳腺穿刺活检或手术切除。

3.如行手术切除，需评估术前检查结果，确定手术方式（乳腺保留手术或乳房切除术）。

4.术后病理结果出来后，根据病理类型和分级，决定是否需要辅助化疗、放疗等治疗方式。

讨论：乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，早期发现和治疗对于患者的预后至关重要。

本例患者发现乳房肿块后及时就诊，经过超声检查提示可能为乳腺癌，需要进一步行乳腺钼靶术来确定肿块的性质。

乳腺钼靶术是一种无创的检查方法，可以提供肿块的形态、位置以及良恶性的初步判断。

如果乳腺钼靶术结果高度怀疑为乳腺癌，接下来可以选择行乳腺穿刺活检或手术切除。

手术方式的选择需要根据术前检查结果、病理类型和分级来决定。

术后需要进一步评估病理结果，确定是否需要辅助化疗、放疗等治疗方式。

结论：对于发现乳房肿块的患者，应及时就诊并进行相关检查，以明确肿块的性质。

乳腺癌的早期发现和治疗对于患者的预后至关重要。

在治疗过程中，需要综合考虑患者的病理特点、分期、年龄和身体状况等因素，制定个体化的治疗方案，以提高治疗效果和生存率。

同时，术后的康复和随访工作也十分重要，可以帮助患者及时发现并处理复发或转移等情况。

普通外科电子病历模板

植入性医疗器械使用登记、同意表手术时间：年月日填写说明:1、此表格由手术医师填写；2、产品资料粘贴处应粘贴产品合格证及有关序号的条形码等;3、此表必须在手术当天完成；4、此表情附在病人手术病历内。

第2页***医院手术记录单医师：手签:第1页***医院手术知情同意书住院号：患者姓名：性别：年龄：床号：入院诊断：术前诊断: 拟行手术名称:麻醉方式：谈话内容：术中、术后可能发生的意外，术中困难、手术效果，并发症及防治措施等。

1.麻醉意外2. 术中大量出血。

3. 术中误伤组织，器官。

4. 术中、术后突发心脑血管病而危及生命。

5. 术后伤口感染，不愈合，出血。

6. 术后左侧斜疝复发可能。

7. 术后局部疤痕形成，影响美观。

8. 如术中须行人工补片，术后发生异物反应、感染等，需二次手术治疗9. 其他意外。

医师签名: 手签:患者意见：委托人意见：签名：年月日签名：年月日姓名: 第1页病案号: 住院号:病程记录（一）病程记录（二）病程记录（三）第7页***医院入院记录住院病区：住院号：姓名：性别：出生日期：年龄：婚姻状况:职业出生地省（市）县民族国籍身份证工作单位及住址电话户口地址邮编联系人关系地址联系人电话入院日期时间病历书写日期时间特殊生理特殊工种特殊治疗病史叙述堵可靠程度住院病区:住院号:医师签名：手签：入院诊断：医师签名：手签:诊断时间：修正诊断：医师签名：/ 手签：修改时间：修正诊断：医师签名：/ 手签：修改时间：。

神经外科入院大病历书写范文

神经外科入院大病历书写范文# 神经外科入院大病历。

一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属[姓名]（与患者关系）二、主诉。

“大夫啊，我这脑袋啊，就像被人敲了一闷棍似的，疼得不行，还老犯晕，都好几天了。

”（以头疼、头晕为主诉，持续时间为几天的示例）三、现病史。

患者在[X]天/周/月前，无明显诱因（就像平常一样，啥特别的事儿都没干呢），突然开始头疼。

这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里一下一下地敲，主要是在[头疼的具体部位，比如双侧太阳穴或者前额部等]，一阵一阵地发作，每次疼起来能持续个[X]分钟到[X]小时不等。

疼得厉害的时候啊，感觉整个脑袋都要炸开了，啥事儿都干不了，就想抱着头在床上打滚。

同时呢，还老是觉得头晕乎乎的，就像喝了几瓶酒似的（虽然患者根本没喝酒），看东西都在转。

这种头晕在患者突然改变体位的时候，比如说从躺着突然坐起来，或者转头的时候，就会变得更严重。

患者自己想着可能休息休息就好了，就没太当回事儿（好多人都这样，总觉得身体能自己扛过去）。

可是呢，过了这么几天，不但没好，反而感觉越来越严重了。

这期间啊，还出现过[X]次恶心的感觉，有[X]次差点就吐出来了。

也没什么胃口，以前爱吃的东西现在看着就觉得没劲儿。

睡眠也被这头疼头晕给搅和得乱七八糟的，晚上翻来覆去的，好不容易睡着了，还老是做噩梦，梦到自己的脑袋被什么东西给压住了，喘不过气来。

这几天也没受过什么外伤（患者特别强调，自己可没磕着碰着脑袋），也没有感冒发烧啥的。

为了弄清楚是咋回事儿，就来咱们医院了。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，就像一辆平时保养得还不错的汽车（打个比方，让患者好理解）。

小时候得过[具体疾病，如麻疹、水痘等]，不过早就好了，就像车曾经蹭掉过一点漆，后来补好了一样。

神经外科大病历模板范文

神经外科大病历模板范文
患者XX天前出现XXX症状，逐渐加重，于X年X月X日就诊于XX医院，经CT/MRI等检查提示XXX。

XXX治疗后症状无明显改善，于X年X月X日转诊至本院。

既往史：
1.高血压（X年）
2.糖尿病（X年）
3.其他疾病（如心脏病等，根据实际情况填写）
家族史：
1.神经系统疾病（如脑出血、脑梗死等）
2.其他疾病（根据实际情况填写）
个人史：
1.饮食：饮食习惯正常，无偏食或嗜好性饮食
2.睡眠：睡眠时间正常，无睡眠障碍
3.吸烟饮酒：无吸烟饮酒等不良嗜好
4.药物过敏：无药物过敏史
体格检查：
1.神经系统检查：意识清晰，语言流畅，视听觉正常，无偏瘫、偏盲、失语等神经系统损害表现
2.其他系统检查：（根据实际情况填写）
实验室检查：
1.XX检查
2.XX检查（根据实际情况填写）
影像学检查：
1.CT/MRI等检查结果（如肿瘤大小、位置等）
诊断：
XXX（根据实际情况填写）
治疗：
1.手术治疗：（如手术名称、手术方式等）
2.药物治疗：（如用药名称、用药剂量等）
3.其他治疗：（如放疗、化疗等，根据实际情况填写）
预后：
XXX（根据实际情况填写）
随访：
1.随访时间：（如1周、1个月、3个月等）
2.随访内容：（如症状、体格检查、影像学检查等）
备注：
以上为神经外科大病历模板范文，具体病历内容根据患者情况进行调整和完善。

普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔.

该病历特点：
1、中年男性，起病缓慢。
2、该患缘于2年前在四平市中心医院体检做彩超检查时，发现胆囊内有一0.6×0.4cm大小的肿物，又于一年后再次复查超声发现胆囊内肿物长至约0.8×0.6cm，最近复查超声发现肿物长至约0.9×0.8cm。未经任何治疗。今为进一步治疗前来我院就诊，门诊以胆囊息肉收入院。病程中无寒战、发热，无腹痛、腹胀，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无黄染。患病以来，睡眠正常，饮食正常，大小便正常。
补充临床诊断：
十二指肠球部溃疡穿孔
诊断依据：
术中见十二指肠球部前壁有一直径为0.6厘米的穿孔。
治疗计划：
全麻下行十二指肠球部溃疡穿孔修补术。
2007-5-20 8：00 主任医师查房
张东宝主任医师查房：今日术后第1天，患者一般状态尚可，神志清楚，诉切口疼痛,未排气,无腹胀。查体:血压160/110mmHg,脉搏80次/分,体温36.6℃，心肺查体未见异常。胃肠减压引流出淡黄绿色液体约200ml，腹腔引流管通畅,引出约300ml淡红色血性液体。敷料完整无渗出。指示：病人现病情平稳，可以停止心电监护及吸氧、留置导尿，改为二级护理，该患尚未排气，建议适量运动，以促进肠蠕动尽快排气，继续抗感染、补液、营养支持治疗，注意病情变化。遵嘱执行。
于穿孔灶处纵行缝合两针，结扎关闭穿孔灶，大量温盐水冲洗腹腔。穿孔灶缝合处外加大网膜覆盖固定，下腹腔引流管1枚置于穿孔灶附近。见无活动性出血，清点纱布、器械无误后，逐层关腹。
6
术前小结
该患拟今日急诊在全麻下行剖腹探查术，该患符合手术指征，应急诊手术治疗。患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，术前行备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿等准备，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。

普通外科常见病病历书写及病程记录模板幽门梗阻介绍

2008-4-24
病人今日术后第3天, 一般状态尚可，患者自述未排气，能自行排尿，无发热、口干、无恶心、呕吐、无咳嗽、咳痰、无腹痛及腹胀。查体：体温36.8℃，血压：130/80mmHg，脉搏：80次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，切口轻度疼痛，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。腹腔引流通畅，引出淡黄色液体约30毫升。现患者病情基本稳定，继续原治疗方案，密切观察病情变化。执行指示。
3、专科情况：腹平坦，未见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-）。肝肾区叩痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，振水音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。
4、辅助检查：胃镜（2009-08-26）：十二指肠球部溃疡、球部变形；慢性浅表性胃炎；糜烂性食管炎。
2008-04-23
病人今日术后第2天，一般状态尚好，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰。查体：体温37.4℃，血压：130/90mmHg，脉搏：88次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出。腹腔引流通畅，引出30毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出褐色胃液100ml，尿管引流出尿液约2500ml。复查离子回报正常；肾功正常；血常规回报：WBC8.4×109L、NE84.7%、RBC4.6×1012L、HGB154g/L；肝功回报：总蛋白47g/L、白蛋白27.3 g/L；
术后首次病程该患今日在全麻下行胰头十二指肠切除术术中证实为十二指肠癌无淋巴结肿大行胰头十二指肠切除术child术式术中置入胰管引流管1枚于胰腺空肠吻合口内置入胆管空肠引流枚于体外空肠造瘘营养管1枚令置入腹腔引流管2枚分别于胰腺空肠吻合口前后方手术经过顺利术后安返病房予以一级护理禁食水中流量吸氧监护血压脉搏呼吸血氧饱和度补液抗感染等治疗切除物家属看过后送病理检查

血管外科大病历

血管外科大病历
现病史：李先生突然出现腹部疼痛、血尿、恶心、呕吐等症状，于是前往医院就诊。

经过全面的检查和评估，发现其左肾有明显的病变，需要进行手术治疗。

既往史：李先生无高血压、糖尿病等慢性病史，但长期吸烟和饮酒。

体格检查：发现左肾区有明显的压痛和肿大。

辅助检查：
1. B超：左肾肿大，腹腔内有积液。

2. CT：左肾肿大，肾实质有低密度区，提示肾癌可能。

3. 血常规：白细胞计数略高，贫血。

诊断：左肾肿瘤
治疗方案：李先生需要进行左肾切除手术，术前需要进行一系列的准备工作，包括停止吸烟和饮酒等不良习惯，保持良好的营养和身体状况。

手术过程中需要密切监测血压、血糖等指标，避免术后并发症的发生。

预后：手术后，李先生需要进行一段时间的康复和恢复期，注意饮食和生活方式的调整，避免复发和并发症的发生。

同时，定期进行复查和体检，进行有效的随访和管理。

- 1 -。

外科病历模板

主诉：患者就诊最主要的原因及持续时间，包括症状或体征（导致第一诊断，小于20字，尽可能写出特征）现病史：不能早于主诉时间，按时间顺序写。

包括：1、起病情况及患病时间，2、主要症状特点，3、病因及诱因，4、病情发展，5、伴随症状（有鉴别意义的阴性材料），6、诊治过程，7、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重：尚佳、如常、无明显改变）。

既往史：1、既往健康情况（既往体健/体质中等）2、曾患疾病（某时间因某症状就诊医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）），3、否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。

4、否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。

5、无食物药物过敏史。

6、无外伤手术及输血史。

7、预防接种史不详。

系统回顾：（除现病外其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，主要情况记录在现病史和既往史中，5岁以下不需要写既往史）头颈五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咳血，呼吸困难，胸痛史。

循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。

消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸史。

泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂史。

造血系统：无皮肤苍白，头晕，眼花，皮肤出血点，瘀斑，肝脾淋巴结肿大，骨骼疼痛病史。

内分泌与代谢系统：无畏寒，怕热，多汗，乏力，头痛，心悸，食欲异常，烦渴，多尿，水肿，肥胖史。

肌肉与骨关节系统：无关节痛，关节红肿，关节变形，肌痛，肌无力，肌肉萎缩史。

神经系统：无头晕，晕厥，记忆力减退，失眠，意识障碍，感觉异常，抽搐，瘫痪史。

精神状态：无幻觉，妄想，定向力障碍，情绪异常史。

体格检查T，P，R，BP（5岁以上），Wt（体重，儿科），Hc（头围，2岁以下），SPO2（危重心电监护病人）一般情况：神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，表情自如，自主体位，步态正常，对答切题，查体合作。

普外科电子病历模板——腹痛查因

住院病历病史主诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。

起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。

既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。

预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、外伤、中毒及手术史。

个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。

月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温 36.9℃ 脉搏次/分呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。

脊柱外科大病历

脊柱外科大病历
患者基本信息：
姓名：张先生。

性别：男。

年龄：45岁。

入院日期：2021年3月1日。

住院号：20210301。

职业：司机。

主述：
患者因腰痛，下肢无力、活动受限10余年，并逐渐加重。

加之最近出现排泄功能障碍，遂前来就诊。

经过检查发现患者腰椎压迫性病变，需进行脊柱手术治疗。

既往史：
患者无高血压、糖尿病等长期慢性疾病。

6个月前患有膝盖骨折，给予手术治疗。

无过敏史、手术史和家庭遗传史。

入院检查：
患者体格检查：神智清醒，术语协作。

腰髋部无明显压痛、跳痛。

下肢肌肉萎缩，右下肢感觉障碍。

直肠指检：直肠括约肌紧张，肛门口无明显异常。

检查结果：
X线检查：L1-L2椎间盘退行性变，L3-L4、L4-L5椎间盘突出，L5-
S1椎间盘脱出，腰椎生理曲度直发。

MRI检查：L1-L2椎间盘退行性变，L2-L3、L3-L4、L4-L5椎间盘突出，L5-S1椎间盘脱出，导致腰椎管和神经孔明显狭窄，压迫脊髓和神经根。

手术治疗：患者行腰椎椎板切除及椎间融合术，手术顺利，术后对症
支持治疗。

术后下肢无力、排泄功能等症状基本消失，恢复良好。

出院指导及随访：患者出院前给予了详细的术后护理和自我康复指导，建议患者术后定期进行康复训练，并按时随访复查。

术后3个月进行复查，术后症状明显改善，生活能力恢复，无明显并发症。

建议继续康复锻炼，
并保持良好的生活和饮食习惯。

外科病历报告模板

外科病历报告模板病历患者信息•姓名：•年龄：•病历号：•性别：•就诊时间：•就诊医生：病史病史均由患者本人或其家属提供。

主诉患者主诉：现病史患者目前存在以下症状和表现：既往史患者既往病史包括但不限于：•糖尿病•高血压•冠心病•其他心血管疾病•肺结核•肝胆疾病•结石•其他疾病个人史•吸烟史：•饮酒史：•输血史：•过敏史：•其他个人史：体格检查一般情况•意识状态：•体温：•脉率：•呼吸频率：•血压：•身高：•体重：•体质指数：头部检查•头颅大小、形状、畸形情况：•头皮、发型、分布、皮疹等情况：•眼睛大小、形状、畸形情况：•眼球、结膜、巩膜、晶状体、玻璃体、视网膜、视神经等情况：•耳朵大小、形状、畸形情况：•外耳道、中耳等情况：•鼻子大小、形状、畸形情况：•鼻腔、鼻黏膜等情况：•口腔大小、形状、畸形情况：•牙齿、唾液腺、颞下颌关节、舌等情况：颈部检查•颈椎、颈部肿块、强直、充血、斑块等情况：•甲状腺大小、质地、结节等情况：胸部检查•胸廓大小、形态、畸形情况：•乳房情况：•肺部浊音、呼吸音、啰音、胸膜摩擦音、杂音等情况：•心脏位置、大小、形态、心界扩大、心音、杂音等情况：腹部检查•腹部大小、形态、畸形情况：•腹壁肿块、腹肌紧张、压痛等情况：•肝脏、胆囊、胃、脾、肠、肾等情况：•肛门指检等情况：四肢检查•下肢水肿、微循环障碍等情况：•脉搏、肌力、感觉、肤色、温度等情况：辅助检查实验室检查•血液生化检查：•血常规检查：•尿常规检查：•粪便常规检查：•血型、凝血功能等检查：影像学检查•X光检查：•CT检查：•MRI检查：•PET检查：诊断根据以上检查结果和病史，做出初步的诊断和鉴别诊断。

治疗根据诊断结果，制定相应的治疗方案。

随访制定相应的随访计划，对患者进行随访，监测病情变化。

普通外科常见病病历书写及病程记录范例

普通外科常见病病历书写及病程记录范例-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。

现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。

病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。

该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。

2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。

3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。

4、查体：体温℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。

一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。

双肺呼吸音清。

心律整，无杂音。

专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。

莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。

全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。

听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。

5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：×109/L，中性粒细胞：%。

病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。

普外科门诊病历模板

普外科门诊病历模板
就诊日期：xxxx年xx月xx日
就诊科室：普通外科门诊
病历号：xxxxxx
主诉：患者xx岁，主诉xx天以来出现腹痛不适。

现病史：患者xx天前开始出现右上腹痛不适，伴有恶心、呕吐，食欲减退等症状。

未经任何治疗，症状逐渐加重，无发热、寒战、腹泻等症状。

最近2天，腹痛加重，伴有右上腹肿块。

既往史：无特殊外科手术史，无过敏史，无长期用药史。

个人史：戒烟戒酒，体重维持正常，生活作息规律。

家族史：无特殊外科疾病史。

体格检查：
一般情况：患者意识清醒，神情痛苦。

皮肤黏膜：苍白，无黄疸。

胸廓：正常形态，无畸形。

腹部：腹壁无红肿，轻压有明显压痛，右上腹可触及质软较大肿块，边界不清，无反跳痛，无腹肌紧张，肝浊音界增宽。

肠鸣音：正常。

初步诊断：右上腹肿块、急性腹痛待明确诊断。

辅助检查：
1. 实验室检查：血常规、肝功能、胆固醇、乙型肝炎五项、血糖等常规血液检查。

2. 影像学检查：B超、腹部CT等进一步明确诊断。

治疗方案：
1. 卧床休息，禁食，静脉输液补充水分和营养支持。

2. 对症处理：如给予止痛药物缓解腹痛。

3. 根据辅助检查结果，进一步明确诊断后，采取相应治疗措施。

随访计划：根据患者病情，定期复查，并根据辅助检查结果调整治疗方案。

以上为患者普外科门诊病历，请遵医嘱配合治疗。

外科病历报告怎么写模板

外科病历报告怎么写模板
外科病历报告是医生根据患者的疾病情况进行详细记录的文档，包含患者的个人基本信息、病史、体征检查结果、诊断和治疗方案等。

下面介绍一种外科病历报告的模板。

1. 患者信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•住院号：
•入院日期：
•病区：
•床号：
2. 主诉
记录患者的主要症状，描述患者何时出现症状，症状的特点和程度等。

3. 现病史
描述患者现在的疾病情况，包括病程、病情的变化趋势、治疗情况、药品使用情况、各种检查结果等。

4. 既往史
记录患者的既往病史，包括手术史、疾病史、过敏史、家族史等。

5. 体格检查
记录医生对患者的体格检查结果，包括身高、体重、体温、血压、脉搏、呼吸等指标。

6. 辅助检查
记录患者的辅助检查结果，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、超声等。

7. 诊断
结合患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果，对患者进行诊断。

8. 治疗
根据患者的诊断，制定治疗方案，包括用药、手术等方法。

9. 预后
对患者的预后进行评估。

10. 患者意见
记录患者和家属对医疗服务的反馈和建议。

11. 医生签名
写明医生姓名、职称和医院的名称。

以上就是一份基本的外科病历报告模板，准确、详细地记录患者情况，可以大大提高医生工作效率，对于患者的治疗和管理有很大的帮助。