【中医(专长)-中医内科学(2019) 精品讲义】zynkx_jy_jy2601

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郁证、梅核气郁证郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致,以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛,或易怒喜哭,或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。

要点一概述早在《内经》就有关于五气之郁的论述。

如《素问·六元正纪大论》说:“郁之甚者,治之奈何”,“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之。

”并有较多关于情志致郁的论述。

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病证,并观察到这两种病证多发于女性,所提出的治疗方药沿用至今。

如元代《丹溪心法·六郁》已将郁证列为一个专篇,提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说,创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。

明代《医学正传》首先采用郁证这一病证名称。

现代医学的神经衰弱、癔症及焦虑症、更年期综合征及反应性精神病等,可参考本节辨证论治。

1要点二病因病机(一)郁证的病因1.情志失调2.体质因素(二)郁证的基本病机及转化郁证成因主要为七情所伤,情志不遂,或郁怒伤肝,导致肝气郁结而为病,故病位主要在肝,但可涉及心、脾、肾。

肝喜条达而主疏泄,长期肝郁不解,情怀不畅,肝失疏泄,可引起五脏气血失调。

要点三诊断和类证鉴别(一)郁证的诊断要点1.以忧郁不畅,情绪不宁,胸胁胀满疼痛为主要临床表现,或有易怒易哭,或有咽中如有炙脔,吞之不下,咯之不出的特殊症状。

2.患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。

并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。

3.多发于青中年女性。

无其他病证的症状及体征。

(二)类证鉴别1.郁证梅核气与虚火喉痹梅核气多见于青中年女性,因情志抑郁而起病,自觉咽中有物梗塞,但无咽痛及吞咽困难,咽中梗塞的感觉与情绪波动有关,在心情愉快、工作繁忙时,症状可减轻或消失,而当心情抑郁或注意力集中于咽部时,则梗塞感觉加重。

虚火喉痹则以青中年男性发病较多,多因感冒,长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发,咽部除有异物感外,尚觉咽干、灼热、咽痒,咽部症状与情绪无关,但过度辛劳或感受外邪则易加剧。

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自汗、盗汗、内伤发热自汗、盗汗(一)自汗自汗是指不因外界环境因素的影响,而白昼时时汗出,动辄益甚者,称为自汗。

(二)盗汗寐中汗出,醒来自止者,称为盗汗,亦称为寝汗。

要点一概述自汗:早在《内经》即对汗的生理及病理有了一定的认识,明确指出汗液为人体津液的一种,并与血液有密切关系,所谓血汗同源。

故血液耗伤的人,不可再发其汗。

并明确指出生理性的出汗与气温高低及衣着厚薄有密切关系。

如《灵枢·五癃津液别》说:“天暑衣厚则腠理开,故汗出……天寒则腠理闭,气湿不行,水下留于膀胱,则为尿与气。

”在出汗异常的病证方面,谈到了多汗、寝汗、绝汗等。

自汗、盗汗作为症状,既可单独出现,也常伴见于其他疾病过程中。

本节着重讨论单独出现的自汗盗汗。

至于由其他疾病引起者,在治疗原发疾病的基础上,可参考本节辨证论治。

盗汗:汉·张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》首先记载了盗汗的名称,并认为由虚劳所致者较多。

宋·陈无择《三因极一病证方论·自汗论治》对自汗、盗汗作了鉴别:“无论昏醒,浸浸自出者,名曰自汗;或睡着汗出,即名盗汗,或云寝汗。

若其饮食劳役,负重涉远,登顿疾走,因动汗出,非自汗也。

”并指出其他疾病中表现的自汗,应着重针对病源治疗,谓:“历节、肠痈、脚气、产褥等病,皆有自汗,治之当推其所因为病源,无使混滥”。

朱丹溪对自汗、盗汗的病理属性作了概括,认为自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰;盗汗属血虚、阴虚。

1明·张景岳《景岳全书·汗证》对汗证作了系统的整理,认为一般情况下自汗属阳虚,盗汗属阴虚。

但“自汗盗汗亦各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也”。

清·叶天士《临证指南医案·汗》谓:“阳虚自汗,治宜补气以卫外;阴虚盗汗,治当补阴以营内。

”王清任在《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》中补充了针对血瘀所致自汗、盗汗的治疗方药。

现代医学中的甲状腺功能亢进、自主神经功能紊乱、风湿热、结核病等所致的自汗、盗汗可参考本节辨证论治。

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水肿水肿水肿是体内水液潴留,泛滥肌肤,表现以头面、眼睑、四肢、腹背,甚至全身浮肿为特征的一类病证。

要点一概述本病在《内经》中称为“水”,并根据不同症状分为“风水”、“石水”、“涌水”。

《灵枢·水胀》对其症状作了详细的描述,如“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。

以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此其候也。

”至于其病因病机,《素问·水热穴论》指出:“勇而劳甚,则肾汗出,肾汗出逢于风,内不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于玄府,行于皮里,传为跗肿”。

“故其本在肾,其末在肺。

”《素问·至真要大论》又指出:“诸湿肿满,皆属于脾”。

可见在《内经》时代,对水肿病的发病已认识到与肺、脾、肾有关。

对于水肿的治疗,《素问·汤液醪醴论》提出“平治于权衡,去菀陈莝……开鬼门,洁净府”的治疗原则,这一原则,一直沿用至今。

汉代张仲景对水肿的分类较《内经》更为详细,在《金匮要略·水气病脉证并治》以表里上下为纲,分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。

该书又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。

在治疗上又提出了发汗、利尿两大原则:“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈。

”唐代孙思邈对于水肿的认识续有阐发,在《备急千金要方·水肿》中首次提出了水肿必须忌盐,并指出水肿有五不治。

唐代以后,对水肿的分类、论治继有发展。

宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。

《济生方·水肿门》说:“阴水为病,脉来沉迟,色多青白,不烦不渴,小便涩少而清,大腹多泄……阳水为病,脉来沉数,色多黄赤,或烦或渴,小便赤涩,大便多闭。

”这一分类法,区分了虚实两类不同性质的水肿,为其后水肿病的临床辨证奠定了基础。

对于水肿的治疗,严用和又倡导温脾暖肾之法,在前人汗、利、攻的基础上开创了补法。

此后,《仁斋直指方·虚肿方论》创用活血利水法治疗瘀血水肿。

【中医(专长)-中医内科学(2019) 精品试卷】zynkx_lx1701

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旗开得胜第十七单元痢疾一、A11、痢疾与泄泻的鉴别点,下列何项无鉴别意义A、泻下稀薄或赤白黏冻B、便下完谷不化C、里急后重之有无D、泻下次数之多少E、泻下有无脓血2、下列哪项不是痢疾与泄泻的鉴别要点A、有无里急后重B、有无因情志不舒诱发引C、有无排便次数增多D、有无脓血便E、有无腹痛肠鸣3、下列哪一项不是痢疾的必有症状A、里急后重1旗开得胜B、下痢赤白黏冻C、完谷不化D、腹痛E、大便次数增多4、关于痢疾基本病机的叙述中,错误的是A、血络受伤B、腐败化为脓血C、邪滞于肠D、气血壅滞E、肠道传化失司5、寒湿痢的表现是A、痢下赤白脓血,不甚臭秽B、痢下鲜紫脓血C、痢下纯为白冻D、痢下赤多白少E、痢下脓血黏稠2旗开得胜6、下列除哪项外,均属湿热痢的主症A、腹痛,里急后重B、下痢赤白相兼C、肛门灼热D、小便短赤E、苔白腻,脉濡缓7、痢下白多赤少,一般多重用A、温药B、寒药C、气药D、血药E、补药8、疫毒痢的治法是A、清热和中化湿B、清热除湿调气C、清热解毒,凉血除积3旗开得胜D、清热化湿和中E、温中燥湿调气9、下列关于痢疾治疗原则的叙述中,错误的是A、寒热交错者清温并用B、初痢实则通之,久痢虚则补之C、忌过早补涩D、热痢清之,寒痢温之E、分利小便10、治疗寒湿痢首选的方剂是A、驻车丸B、真人养脏汤C、芍药汤D、不换金正气散E、白头翁汤11、根据刘河间治疗痢疾的理论,里急后重症状显著者可加用A、补气药4旗开得胜B、升提中气药C、养血药D、活血药E、理气药二、A21、患者症见痢下赤白黏冻,白多赤少,或纯为白冻,伴有腹痛,里急后重,饮食乏味,胃脘饱闷,头身困重,舌质淡,苔白腻,脉濡缓。

证属A、虚寒痢B、寒湿痢C、休息痢D、噤口痢E、疫毒痢2、某患者,下痢2天,现下痢赤白黏冻,腹痛,里急后重,肛门灼热,小便短赤,舌红苔黄腻,脉滑数。

治宜选用A、葛根芩连汤B、白头翁汤C、连理汤5。

【中医(专长)-中医内科学(2019) 精品讲义】zynkx_jy_jy0201

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咳嗽细目二咳嗽咳嗽是指肺失宣降,肺气上逆作声,咯吐痰液而言,为肺系疾病的主要证候之一。

分别言之,有声无痰为咳,有痰无声为嗽,一般多为痰声并见,难以截然分开,故以咳嗽并称。

要点一概述咳嗽病名最早见于《内经》,该书对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转归及治疗等问题作了较系统的论述。

如《素问·宣明五气》篇说:“五气所病……肺为咳”。

指出咳嗽的病位在肺。

对咳嗽病因的认识,《素问·咳论》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪气,邪气以从其合也”,“五脏六腑,皆令人咳,非独肺也。

”五脏六腑之咳“皆聚于胃,关于肺”,说明外邪犯肺可以致咳,其他脏腑受邪,功能失调而影响于肺者亦可致咳,咳嗽不只限于肺,也不离乎肺。

该篇依据咳嗽的不同表现,将其分为肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦诸咳,从而确立了以脏腑分类的方法,为后世医家对咳嗽病证的研究奠定了理论基础。

隋·巢元方《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称,除五脏咳外,尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等,虽然体现了辨证思想,但名目繁多,临床难以掌握。

明·张介宾执简驭繁,将咳嗽分为外感、内伤两大类,《景岳全书·咳嗽》篇指出:“咳嗽一证,窃见诸家立论太繁,皆不得其要,多致后人临证莫知所从,所以治难得效。

以余观之,则咳嗽之要,止唯二证。

何为二证?一曰外感,一曰内伤而尽之矣。

……但于二者之中当辨阴阳,当分虚实耳。

”至此,咳嗽的辨证分类渐趋成熟,切合临床实用。

咳嗽的治法方药历代均有论述,如汉代张仲景治虚火咳逆的麦门冬汤,至今仍为临床应用。

后世在张仲景的基础上,对咳嗽的治法方药提出了许多新的见解。

如《景岳全书·咳嗽》指出:“外感之邪多有余,若实中有虚,则宜兼补以散之。

内伤之病多不足,若虚中夹实,亦当兼清以润之”,提出外感咳嗽宜“辛温”发散为主,内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治疗原则,丰富了辨证论治的内容。

清·喻昌《医门法律》1论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的证治,创立温润、凉润治咳之法;针对新久咳嗽治疗中常见的问题,提出“凡邪盛咳频,断不可用劫涩药。

【中医(专长)-中医内科学(2019) 精品讲义】zynkx_jy_jy0501

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肺痈肺痈是肺叶生疮,形成脓疡的一种病证,属内痈之一。

临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰甚则脓血相兼为主要特征。

要点一概述肺痈病名首见于汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》,该篇有“咳而胸满振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈”的记载,认为其发病原因是“风中于卫,呼气不入,热过于营,吸而不出;风伤皮毛,热伤血脉……热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓”。

未成脓时,治以泻肺去壅,用葶苈大枣泻肺汤,已成脓者,治以排脓解毒,用桔梗汤,并提出“始萌可救,脓成则死”的预后判断和强调早期治疗的重要性。

唐·孙思邈《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈,成为后世治疗本病之要方;清·张璐《张氏医通·肺痈》强调“肺痈危证乘初起时,极力攻之,庶可救疗”;清·沈金鳌《杂病源流犀烛》力主“清热涤痰”为原则;清·喻昌《医门法律》倡议“以清肺热,救肺气”为要义。

明·陈实功《外科正宗》根据病机演变及证候表现,提出初起在表者宜散风清肺,已有里热者宜降火抑阴,成脓者宜平肺排脓,脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则,对后世分期论治影响较大。

现代大多按肺痈的病机演变分期论治,着重加强清热解毒消痈之力,提高了临床疗效。

根据肺痈的临床表现,与现代医学所称肺脓肿基本相同。

它如化脓性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓感染、肺坏疽及而表现肺痈证候者,亦可参考本节辨证施治。

要点二病因病机(一)肺痈的病因1.感受风热12.痰热素盛(二)肺痈的基本病机及转化本病病位在肺。

总属邪热郁肺,蒸液成痰,邪阻肺络,血滞为瘀,而致痰热与瘀血互结,蕴酿成痈,血败肉腐化脓,肺损络伤,脓疡溃破外泄。

其病理主要表现为邪盛的实热证候,脓疡溃后方见阴伤气耗之象。

成痈化脓的病理基础,主要在于血瘀。

血瘀则热聚,血败肉腐酿脓。

溃脓期是病情顺与逆的转折点:①顺证:溃后声音清朗,脓血稀而渐少,腥臭味转淡,饮食知味,胸胁稍痛,身体不热,坐卧如常,脉象缓滑。

【中医(专长)-中医内科学(2019) 精品讲义】zynkx_jy_jy2201

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中风中风中风是以猝然昏仆,不省人事,半身不遂,口眼斜,语言不利为主症的病证。

病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼斜等症状。

中风病严重危害着人类健康,死亡率高,致残率高。

居1994年我国城市人口死因的首位,为发达国家人口前三位死因之一。

根据80年代对上海市1个区整群抽样36万人的调查,每10万人中风病的年发病率为230人,年死亡率164人,患病率634人。

在本病的预防、治疗和康复方面,中医药具有较为显著的疗效和优势。

要点一概述由于本病发生突然,起病急骤,临床见症不一,变化多端而速疾,有晕仆、抽搐,与自然界“风性善行而数变”的特征相似,故古代医家取类比象而名之为“中风”;又因其发病突然,亦称之为“卒中”。

至于《伤寒论》所说之“中风”,乃外感病中的太阳表虚之证,与本节所述不可混淆。

《内经》中无中风的病名,依据症状表现和发病阶段不同而有不同的名称。

如在卒中昏迷期间称为仆击、大厥、薄厥;半身不遂者则有偏枯、偏风、身偏不用、风痱等病名。

在病因方面,认识到感受外邪,烦劳暴怒可以诱发本病,而体质、饮食与本病的发生有密切的关系。

在《内经》理论指导下,历代医家对中风的病因病机和治法作了进一步的探讨和发挥。

大体可划分为两个阶段。

在唐宋以前,以“外风”学说为主,多从“内虚邪中”立论。

如《灵枢》所说“真气去,邪气独留”;东汉·张仲景认为“络脉空虚”、风邪入中是本病发生的主因,并以邪中深浅、病情轻重而分为中经中络、中脏中腑。

在治疗上,主要以疏风散邪,扶助正气为法,《千金方》小续命汤和《素问病机气宜保命集》大秦艽汤,均为代表方。

1唐宋以后,特别是金元时期,突出以“内风”立论,是中风病因学说的一大转折。

如张元素认为病因是热,刘河间则主“心火暴盛”,李东垣认为属“正气自虚”,朱丹溪主张“湿痰生热”。

元代王履提出“真中”、“类中”病名。

《医经溯洄集·中风辨》指出:“因于风者,真中风也;因于火、因于气、因于湿者,类中风,而非中风也。

【中医(专长)-中医基础理论(2019) 精品讲义】zyjc_jy_jy1201

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第十二单元病机病机,即疾病发生、发展与变化的机制。

疾病的发生、发展与变化,与患病机体的体质强弱和致病邪气的性质密切相关。

邪正盛衰、阴阳失调、气血失常、水液代谢失常属于基本病机。

第一节邪正盛衰一、邪正盛衰与虚实变化《素问·通评虚实论》“邪气盛则实,精气夺则虚”,指出虚实两种不同病理状态的实质。

实,即指邪气亢盛,是以邪气盛为矛盾主要方面的一种病理反映。

致病邪气的毒力和机体的抗病能力都比较强盛,或是邪气虽盛而机体的正气未衰,能积极与邪抗争,故正邪相搏,斗争剧烈,反应明显,在临床上出现一系列病理性反应比较剧烈的有余的证候,即谓之实证。

实证常见于外感六淫致病的初期和中期,或由于痰、食、水、血等滞留于体内而引起的病证。

如痰涎壅盛、食积不化、水湿泛滥、瘀血内阻等病变,以及壮热、狂躁、声高气粗、腹痛拒按、二便不通、脉实有力等,都属于实证。

虚,即指正气不足,是以正气虚损为矛盾主要方面的一种病理反映。

临床上可出现一系列虚弱、衰退和不足的证候,谓之虚证。

虚证多见于素体虚弱或疾病的后期,以及多种慢性病证。

如大病、久病消耗精气,或大汗、泻利、大出血等耗伤人体气血津液、阴阳,均会导致正气虚弱,出现神疲体倦、面容憔悴、心悸气短、自汗、盗汗,或五心烦热,或畏寒肢冷,脉虚无力等正虚的临床表现。

二、邪正盛衰与疾病转归在疾病的发生发展变化中,正邪双方相互斗争所产生的消长盛衰变化,决定着疾病的发展与转归,最常见的是由实转虚、因虚致实和虚实夹杂。

(1)由实转虚:指因疾病失治或治疗不当,以致病邪久留,损伤人体正气,导致疾病由实转化为虚。

(2)因虚致实:指因正气不足,无力驱邪外出,或正虚,而内生水湿、痰饮、瘀血等病理产物的凝结阻滞,导致疾病由虚转化致实。

(3)虚实夹杂:一是实中夹虚,指以邪实为主,兼见正气虚损的病机变化。

如外感热病发展过程中,邪热炽盛,消灼津液形成的实热伤津、气阴两伤病证,既有高热、烦渴欲饮,又有尿少便干的表现。

二是虚中夹实,指以正虚为主,兼夹邪实的病机变化。

【中医(专长)-中医内科学(2019) 精品试卷】zynkx_lx0201

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旗开得胜第二单元咳嗽一、A11、外感咳嗽与内伤咳嗽的鉴别,下列哪项无意义A、病程的长短B、起病的缓急C、咳嗽的多少D、疾病的新久E、是否伴恶寒2、外感咳嗽以下列何邪为先导而夹他邪A、风邪B、寒邪C、热邪D、燥邪E、湿邪3、痰湿蕴肺型咳嗽的主症特点为A、咳声气促、痰多质黏1旗开得胜B、咳声重浊、痰黄量少C、咳嗽频剧、痰少而黏D、咳声重浊、痰多胸闷E、咳嗽气促、痰黄稠厚4、外感咳嗽治疗原则是A、祛邪利肺B、疏风散寒C、调和营卫D、解表发汗E、祛风化痰5、下列除哪项外,均为肺阴亏耗型咳嗽的主症A、干咳,咳声短促B、痰少黏白C、口干咽燥D、食少脘痞E、脉象细数26、咽痒咳嗽声重,气急,咳痰稀薄色白,伴恶寒,鼻塞,流清涕,肢体酸楚,舌苔薄白,脉紧,属咳嗽之何证A、风寒咳嗽B、风热咳嗽C、燥热咳嗽D、凉燥咳嗽E、肝火犯肺二、A21、患者干咳少痰质黏,常感痰滞咽喉而咯之难出,胸胁胀痛,症状可随情绪波动而增减,咽干口苦,舌红,苔薄黄,脉弦数,其辨证是A、肺阴亏虚B、风燥伤肺C、风热犯肺D、肝火犯肺E、痰热郁肺2、患者咳嗽频剧,咯痰不爽,痰黏稠而黄,咳声嘶哑,喉燥咽痛,身热恶风,头痛肢楚,鼻流黄涕,口渴,小便黄,苔薄黄,脉浮数。

治法宜3A、疏风清肺,润肺止咳B、疏风散寒,宣肺止咳C、疏风清热,宣肺止咳D、滋阴润肺,化痰止咳E、清热肃肺,豁痰止咳3、患者干咳,连声作呛,咽喉干痛,唇鼻干燥,痰少而黏,口干,伴身热微寒,舌质红干而少津,苔薄黄,脉浮数。

其证候是A、风热犯肺B、风燥伤肺C、痰热郁肺D、肝火犯肺E、肺阴亏耗三、B1、A.风热犯肺B.风寒袭肺C.风燥伤肺D.痰热郁肺E.肺阴亏耗4旗开得胜<1> 、三拗汤合止嗽散治疗咳嗽之何种证型A B C D E<2> 、桑菊饮治疗咳嗽之何种证型A B C D E<3> 、桑杏汤治疗咳嗽之何种证型A B C D E<4> 、沙参麦冬汤治疗咳嗽之何种证型A B C D E2、A.二陈汤合三子养亲汤B.清金化痰汤C.桑杏汤D.黛蛤散合加减泻白散E.三拗汤合止嗽散<1> 、治疗肝火犯肺型咳嗽的代表方剂是A B C D E<2> 、治疗痰湿蕴肺型咳嗽的代表方剂是A B C D E答案部分5。

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痹证细目一痹证痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体,闭阻经络,气血运行不畅所导致的以肌肉、筋骨、关节发生酸楚、疼痛、麻木、重着、或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的病证。

轻者病在四肢关节肌肉,重者可内舍于脏。

痹病的含义有广义、狭义之分。

痹者闭也,广义的痹病,泛指机体正气不足,卫外不固,邪气乘虚而入,脏腑经络气血为之痹阻而引起的疾病统称为痹病,包括《内经》所含肺痹、心痹等脏腑痹及肉痹、筋痹等肢体经络痹。

狭义的痹病,即指其中的肢体经络痹,本节主要讨论肢体经络痹病。

肢体经络痹病,为常见病,发病率甚高,有些甚为难治,求治于中医者多,疗效亦佳。

要点一概述论痹首见于《内经》,《素问·痹论》对本病的病因、发病、证候分类及演变均有记载。

如:“风寒湿三气杂至,合而为痹”;“所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿之气也”;“以冬遇此者为骨痹”;“其风气胜者为行痹”;“寒气胜者为痛痹”;“湿气胜者为着痹也”。

《金匮要略·中风历节病脉证并治》的“历节”,即指痹证一类的疾病,并创桂枝芍药知母汤和乌头汤两张治疗方剂。

《备急千金要方》、《外台秘要》等书收载了较多治痹方剂,至今仍常用的独活寄生汤即首载于《备急千金要方·诸风》。

金元时期,《儒门事亲》对相似的风、痹、痿、厥、脚气等病证进行了鉴别。

《丹溪心法》提出了“风湿与痰饮流注经络而痛”的观点,丰富了痹病的病机理论。

明清时期,痹病的理论有较大发展和日臻完善。

《医门法律》对痹病日久,主张治疗应“先养血气”。

《症因脉治·痹症论》不仅对风、寒、湿痹,而且对热痹之病因、症状、治疗均予以论述,完善了痹证的诊治内容。

《医宗必读》对痹证的治疗原则作了很好的概括,阐述“治风先治血,血行风自灭”的治则,1主张分清主次,采用祛风、除湿、散寒治疗,行痹应参以补血,痛痹参以补火,着痹应参以补脾补气。

现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎等疾病以中医痹证为临床特征者,可参照本节辨证论治。

【中医(专长)-中医内科学(2019) 精品讲义】zynkx_jy_jy2101

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眩晕眩晕眩是指眼花或眼前发黑,晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。

二者常同时并见,故统称为“眩晕”。

轻者闭目即止;重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或伴有恶心、呕吐、汗出,甚则昏倒等症状。

眩晕为临床常见病证,多见于中老年人,亦可发于青年人。

本病可反复发作,妨碍正常工作及生活,严重者可发展为中风、厥证或脱证而危及生命。

临床上用中医中药防治眩晕,对控制眩晕的发生、发展具有较好疗效。

要点一概述眩晕最早见于《内经》,称之为“眩冒”。

《内经》认为眩晕属肝所主,与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。

如《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝”。

《灵枢·海论》曰:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒”。

《灵枢·卫气》说:“上虚则眩”。

《灵枢·大惑论》中说:“故邪中于项,因逢其身之虚……入于脑则脑转,脑转则引且系急,目系急则目眩以转矣”。

《素问·六元正纪大论》云:“木郁之发……甚则耳鸣眩转”。

汉代张仲景认为,痰饮是眩晕的重要致病因素之一。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”。

严用和《重订严氏济生方·眩晕门》中指出:“所谓眩晕者,眼花屋转,起则眩倒是也,由此观之,六淫外感,七情内伤,皆能导致”,第一次提出外感六淫和七情内伤致眩说,补前人之未备,但外感风、寒、暑、湿致眩晕,实为外感病的一个症状,而非主要证候。

至金元时代,对眩晕的概念、病因病机及治法方药有了进一步的认识。

《素问玄机原病式·五运主病》主张眩晕的病机应从风火立论。

而《丹溪心法·头眩》中则强调“无痰则不作眩”,提出了痰火致眩学说。

1《丹溪心法·头眩》说:“头眩,痰挟气虚并火,治痰为主,挟补气药及降火药。

无痰不作眩,痰因火动,又有湿痰者,有火痰者。

”明清时期对于眩晕发病又有了新的认识。

《景岳全书·眩晕》中说:“头眩虽属上虚,然不能无涉于下。

【中医(专长)-中医内科学(2019) 精品讲义】zynkx_jy_jy0801

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心悸心悸是指病人自觉心中悸动,惊慌不安,不能自主的一种病证,临床一般多呈发作性,每因情志波动或劳累过度而发作,且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。

病情较轻者为惊悸,病情较重者为怔忡,可呈持续性。

要点一概述《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名,但已认识到心悸的病因有宗气外泄,心脉不通,突受惊恐,复感外邪等。

并对心悸脉象的变化有深刻认识,最早记载脉律不齐表现,《素问·平人气象论》说:“脉绝不至日死,乍疏乍数日死。

”这是认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后关系的最早记载。

心悸之病名,首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》,称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等,并认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等,记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别,提出了基本治则,并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。

《丹溪心法》提出心悸的发病“责之虚与痰”,《丹溪心法·惊悸怔忡》:“惊悸者血虚,惊悸有时,从朱砂安神丸”;“怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多,有思虑便动属虚,时作时止者,痰因火动。

”明代《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述,曰:“怔忡者,心中惕惕然动摇而不得安静,无时而作者是也;惊悸者,蓦然而跳跃惊动,而有欲厥之状,有时而作者是也。

”《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致。

《医林改错》补充了瘀血内阻亦可导致心悸,并记载用血府逐瘀汤每多获效。

根据本病的临床特点,各种原因引起的心律失常、预激综合征以及心功能不全、心肌炎、低血糖、部分神经官能症等,如表现以心悸为主症者,均可参照本病证辨证论治,同时结合辨病处理。

要点二病因病机1(一)心悸的病因心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等,以致气血阴阳亏损,心神失养,心主不安,或痰、饮、火、瘀阻滞心脉,扰乱心神。

1.体虚久病禀赋不足,素体虚弱,或久病失养,劳欲过度,气血阴阳亏虚,以致心失所养,发为心悸。

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血证
凡血液不循常道,或上溢于口鼻诸窍或下泄于前后二阴,或渗出于肌肤所形成的疾患,统称为血证。

在古代医籍中,亦称为血病或失血。

要点一概述
早在《内经》即对血的生理及病理有较深入的认识。

有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载,并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》将数种血证与有关病证列为一个篇章,并最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂。

《医学正传·血证》率先将各种出血病证归纳在一起,并以“血证”之名概之。

血证的范围相当广泛,凡以出血为主要表现的病证,均属本证的范围。

《血证论》是论述血证的专书,所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法,是通治血证之大纲。

《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了著名的治吐血三要法,强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。

现代医学中多种急慢性疾病所引起的出血,包括多系统疾病有出血症状者,以及造血系统病变所引起的出血性疾病,均可参考本节辨证论治。

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要点二病因病机
(一)血证的病因
1.感受外邪
2.情志过极
3.饮食不节
4.劳欲体虚
5.久病之后
(二)血证的基本病机及转化
上述各种原因之所以导致血证,其共同的病理变化可归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。

在火热之中,又有实火及虚火之分。

要点三诊断和类证鉴别
(一)各类血证的诊断要点
鼻衄:凡血自鼻道外溢而非外伤、倒经所致者,均可诊断为鼻衄。

齿衄:血自齿龈或齿缝外溢,且排除外伤所致者,即可诊断为齿衄。

咳血:血由肺、气道而来,经咳嗽而出,或觉喉痒胸闷,一咯即出,血色鲜红,或夹泡沫,或痰血相兼,痰中带血。

多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。

吐血:发病急骤,吐血前多有恶心、胃脘不适,头晕等症。

血随呕吐而出,常伴有食物残渣等胃内容物,血色为咖啡色或紫暗色,也可为鲜红色,大便色黑如漆,或呈暗红色。

有胃痛、胁痛、黄疸、癥瘕等病史。

便血:大便色鲜红、暗红或紫暗,甚至黑如柏油样,次数增多。

有胃肠或肝病病史。

尿血:小便中混有血液或夹有血丝,排尿时无疼痛。

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紫斑:肌肤出现青紫斑点,小如针尖,大者融合成片,压之不褪色。

紫斑好发于四肢,尤以下肢为甚,常反复发作。

重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。

小儿及成人皆可患此病,但以女性多见。

(二)类证鉴别
1.咳血与吐血
两者血均经口出,但咳血之血由肺来,经气道随咳嗽而出,血色多鲜红,常混有痰液;咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状,大量咳血后,可见痰中带血数日;大便一般不呈黑色。

吐血之血由胃而来,经呕吐而出,血色多紫暗如咖啡色,常夹有食物残渣;吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状;吐血之后无痰中带血,但大便多呈黑色柏油样。

2.便血之远血与近血
远血之血在便后,其来远,或在小肠,或在胃,其色紫暗,如柏油样;近血之血在便前,其来近,或在乙状结肠、直肠,或在肛门,其色鲜红。

3.尿血与血淋
两者均为血随尿出,以小便时痛与不痛为其鉴别要点,无痛者为血尿,痛者为血淋。

4.紫斑与出疹、丹毒
紫斑与出疹均有局部肤色的改变,紫斑呈点状者需与出疹的疹点鉴别。

紫斑隐于皮内,压之不褪色,触之不碍手;疹高出于皮肤,压之退色,摸之碍手。

且二者成因、病位均有不同。

丹毒属外科皮肤病,以皮肤色红如丹得名,轻者压之退色,重者压之不退色,但其局部皮肤灼热肿胀,与紫斑有别。

要点四辨证论治
(一)血证的辨证要点
1.辨病证的不同
血证具有明确而突出的临床表现——出血,一般不易混淆。

但由于引起出血的原因及出血的部位不同,应注意辨清不同的病证。

如从口中吐出的血液,有吐血与咳血之分;小便出血有尿血与血淋之别;大便下血有便血与痔疮之异。

应根据病史、临床表现加以鉴别。

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2.辨脏腑病变之异
同一血证,可以由不同的脏腑病变引起。

例如:同属鼻衄,但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同;吐血有病在胃和在肝之别;尿血有病在膀胱、肾和脾的不同。

3.辨证候之虚实
一般初病多实,久病多虚;由火热迫血所致者属于实,由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属于虚。

(二)血证的治疗原则
治疗血证,应针对各种血证引起原因及损伤脏腑的不同,结合证候的虚实及病情轻重而辨证论治。

概而言之,对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。

一曰治火,实火当清热泻火,虚火当滋阴降火;二曰治气,实证当清气降气,虚证当补气益气;三曰治血,应根据情况结合应用凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的代表方剂。

(三)血证的分证论治
1.鼻衄
鼻腔出血,称为鼻衄,它是血证中最常见的一种。

鼻衄多由火热迫血妄行所致,其中以肺热、胃热、肝火为常见,但也可因阴虚火旺所致。

另有少数病人,可由正气亏虚,血失统摄引起。

鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。

内科范围的鼻衄主要见于某些传染病、发热性疾病、血液病、风湿热、高血压、维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。

至于鼻腔局部病变引起的鼻衄,一般属于五官科的范畴。

(1)热邪犯肺证
鼻燥衄血,口干咽燥,或兼有身热,恶风,头痛,咳嗽,痰少等症,舌质红,苔薄,脉数。

治法:清泄肺热,凉血止血。

代表方:桑菊饮加减。

常用药:桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、甘草、芦根、丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶等。

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(2)胃热炽盛证
鼻衄,或兼齿衄,血色鲜红,口渴欲饮,鼻干,口干臭秽,烦躁,便秘,舌红,苔黄,脉数。

治法:清胃泻火,凉血止血。

代表方:玉女煎加减。

常用药:石膏、知母、地黄、麦冬、牛膝、大蓟、小蓟、白茅根、藕节等。

(3)肝火上炎证
鼻衄,头痛,目眩,耳鸣,烦躁易怒,两目红赤,口苦,舌红,脉弦数。

治法:清肝泻火,凉血止血。

代表方:龙胆泻肝汤加减。

常用药:龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、木通、泽泻、车前子、生地、当归、甘草、白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节等。

(4)气血亏虚证
鼻衄,或兼齿衄、肌衄,神疲乏力,面色白,头晕,耳鸣,心悸,夜寐不宁,舌质淡,脉细无力。

治法:补气摄血。

代表方:归脾汤加减。

常用药:党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、仙鹤草、茜草等。

2.齿衄
齿龈出血称为齿衄,又称为牙衄、牙宣。

以阳明经脉入于齿龈,齿为骨之余,故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。

齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。

内科范围的齿衄,多由血液病、维生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。

至于齿龈局部病变引起的齿衄,一般属于口腔科范围。

(1)胃火炽盛证
齿衄,血色鲜红,齿龈红肿疼痛,头痛,口臭,舌红,苔黄,脉洪数。

治法:清胃泻火,凉血止血。

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代表方:加味清胃散合泻心汤加减。

常用药:生地、丹皮、水牛角、大黄、黄连、黄芩、连翘、当归、甘草、白茅根、大蓟、小蓟、藕节等。

(2)阴虚火旺证
齿衄,血色淡红,起病较缓,常因受热及烦劳而诱发,齿摇不坚,舌质红,苔少,脉细数。

治法:滋阴降火,凉血止血。

代表方:六味地黄丸合茜根散加减。

常用药:熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻、茜草根、黄芩、侧柏叶、阿胶等。

3.咳血
血由肺及气管外溢,经口而咳出,表现为痰中带血,或痰血相兼,或纯血鲜红,间夹泡沫,均称为咳血,亦称为嗽血或咯血。

咳血见于多种疾病,许多杂病及温热病都会引起咳血。

(1)燥热伤肺证
喉痒咳嗽,痰中带血,口干鼻燥,或有身热,舌质红,少津,苔薄黄,脉数。

治法:清热润肺,宁络止血。

代表方:桑杏汤加减。

常用药:桑叶、栀子、淡豆豉、沙参、梨皮、贝母、杏仁、白茅根、茜草、藕节、侧柏叶等。

(2)肝火犯肺证
咳嗽阵作,痰中带血或纯血鲜红,胸胁胀痛,烦躁易怒,口苦,舌质红,苔薄黄,脉弦数。

治法:清肝泻火,凉血止血。

代表方:泻白散合黛蛤散加减。

常用药:青黛、黄芩、桑白皮、地骨皮、海蛤壳、甘草、旱莲草、白茅根、大蓟、小蓟等。

(3)阴虚肺热证
咳嗽痰少,痰中带血,或反复咳血,血色鲜红,口干咽燥,颧红,潮热盗汗,舌质红,脉细数。

治法:滋阴润肺,宁络止血。

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