2014肺栓塞的诊治进展
急性肺栓塞的诊治进展
心脏标志物是心肌缺血的敏感指标，近来常常被用来作为PE的预后评估指标之一，其升高是继发于PE后右心室的心肌损伤，与右心室功能不全有关。Thomas等[11]研究表明，PE患者诊断时的高敏心脏标志物I（hs-cTNI）>0.1ng/ml时，其DD血浆水平也显著升高（P=0.0467），且短期的不良预后风险升高5倍（OR4.9；95%CI 1.28-18.66；P=0.0235）。NT-proBNP在PE患者出现左心室过度负荷或心肌缺氧时升高，所以可以预测短期预后，但对诊断没有特异性。
3危险因素
3.1恶性肿瘤
VTE是恶性肿瘤病人的常见并发症，恶性肿瘤病人的VTE发生率是其他病人的7倍[5]。
3.2慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）
89.8%的AECOPD患者有多处肺小动脉栓塞，其中18.4%合并存在近端肺动脉栓子。COPD患者发生PE时，临床诊断比较困难，因为AECOPD和PE的临床表现相似，难以鉴别。有文献报道[6]，COPD患者合并有PE的占28%-51%。
5.2.3动脉血气分析（ABG）
动脉血气分析可能显示低氧血症、低碳酸血症，也可能正常，尤其在没有心肺疾病史的年轻人，因此，对诊断PE没有特异性。
5.3影像学检查
5.3.1胸片
胸片对诊断或排除PE没有帮助，但可用于鉴别如气胸、肺炎、肋骨骨折等其他引起呼吸困难的疾病。通常大部分PE的患者可出现包括心影增大、肺动脉段增宽、栓塞肺的纹理减少等异常情况，但均不具有特异性。
3.3外科手术
手术和制动是公认的导致VTE的获得性危险因素，髋膝部的手术后的VTE风险尤其高。另外，腹盆腔手术、肥胖患者手术，均有较高的PE发生率。
肺栓塞临床诊疗进展
肺栓塞临床诊疗进展一名 41 岁的男子因 3 周的呼吸困难病史到急诊科就诊。
他最近完成了一个治疗疑似肺炎的抗生素疗程。
就诊当天，他因背部右侧隐隐作痛而醒来。
他的病史在其他方面并不显著。
他的心率为每分钟 88 次，血压为 149/86 mmHg，呼吸频率为每分钟 18 次，体温37℃，在呼吸环境空气时氧饱和度为95%。
他的胸部听诊显示正常的呼吸音和正常的心音。
腿部检查是正常的。
他的肌酐和肌钙蛋白水平在正常范围内，胸部 X 光片正常。
医生的隐含评估是肺栓塞的可能性大于 15%。
D-二聚体水平为2560 ng/mL。
您将如何评估该患者肺栓塞，您将如何处理此病例？栓塞性静脉血栓被捕获在分支的肺脉管系统内时，就会发生肺栓塞。
这些血栓通常在腿部或骨盆静脉内形成，大约一半的深静脉血栓栓塞到肺部。
全球肺栓塞的年发病率约为千分之一。
尽管接受肺栓塞治疗的患者中有近 20% 会在 90 天内死亡，但肺栓塞并不是死亡的常见原因，因为它经常与其他严重疾病（例如癌症、脓毒症或导致住院的疾病）并存，或与其他事件，如手术。
与未确诊肺栓塞相关的真实死亡率估计低于 5%，但肺栓塞的恢复与并发症有关，如抗凝治疗导致的出血、复发性静脉血栓栓塞、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、和长期心理困扰。
大约一半接受肺栓塞诊断的患者在1 年后出现功能和运动受限（称为肺栓塞后综合征）并且有肺栓塞病史的患者的健康相关生活质量下降与匹配的对照相比。
因此，肺栓塞的及时诊断和专家治疗非常重要。
临床关键点肺栓塞是一种常见的诊断，可能与复发性静脉血栓栓塞、抗凝治疗引起的出血、慢性血栓栓塞性肺动脉高压和长期心理困扰有关。
少数接受肺栓塞评估的患者可从胸部成像（如计算机断层扫描）中获益。
初始治疗以肺栓塞的高危、中危或低危分类为指导。
大多数患者患有低风险肺栓塞，他们可以在家中使用直接口服抗凝剂进行治疗。
急性肺栓塞患者应接受至少3个月的抗凝治疗。
无限期继续治疗的决定取决于相关的复发性静脉血栓栓塞风险的降低是否超过了出血风险的增加，并且应考虑患者的偏好。
《2014年ESC急性肺栓塞诊治指南》解读
67中国循环杂志 2014年11月 第29卷 Chinese Circulation Journal，November，2014，Vol. 29 Supplment 《2014年ESC 急性肺栓塞诊治指南》解读徐希奇，荆志成作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 阜外心血管病医院 心血管疾病国家重点实验室 血栓性疾病诊治中心作者简介：徐希奇 主治医师 博士 主要从事肺动脉高压、肺栓塞等研究 通讯作者：荆志成 Email：jingzhicheng@ 中图分类号R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2014）增刊-0067-05 doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2014.增刊.017关键词 急性肺栓塞；指南2014年欧洲心脏学会（ESC）在2000年和2008年发布的两部指南[1,2]基础上对急性肺栓塞诊治指南进行修订[3]，现对最新的指南进行解读。
1 流行病学和相关危险因素静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），年发病率高达100~200/10万，为第三大常见心血管疾病。
急性肺栓塞也是常见的致死原因。
VTE 是患者自身因素（长期危险因素）及环境因素（临时危险因素）相互作用的结果。
临时危险因素包括VTE 发病前6周到3个月内出现的临时或者可逆性危险因素（如手术、创伤、制动、妊娠、感染、口服避孕药或激素替代治疗等）；而长期危险因素影响长期抗凝治疗方案的选择。
2 病理生理急性肺栓塞的病理生理学改变包括循环障碍和气体交换障碍两个方面。
循环障碍：与肺血管床的机械阻塞及肺血管收缩有关，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力代偿性升高以维持血压稳定；但神经内分泌的过度激活可诱发心肌炎性损伤甚至右室心肌梗死，导致休克甚至死亡。
气体交换障碍：主要继发于血液动力学不稳定及低心排血量，混合静脉血氧饱和度下降，另外与肺通气-灌注不匹配、继发性卵圆孔开放、肺梗死及基础心肺疾病等有关。
肺栓塞的诊治进展：肺栓塞流行病学及临床特征
肺栓塞临床表 现根据血 管阻塞严 重 程度、 量 、 数 大小 、 部位 、 患者年龄 及原 有肺部 和心 脏疾 病等 而不 同。呼 吸 困
难 、 痛和咳血等症状或 呼吸急促 、 胸 心动过速 等体征 缺乏特
异性。１７ ９ ９年 Ｓ ａ 和 Ｓｓｈ ｒ ｈｒ ｍａ ａａａ ａ试图将肺栓 塞症状和体征 分为如下三个综合 征 ： 肺梗 死 ： ① 急性 胸 膜性 胸痛 、 吸 困 呼
肺梗死发生率为 １％ ， ５ 非梗 塞性栓塞 发生率 为 ２ ％ 。髋 或 ６
（ 青岛大学医学院附属 医院 ， 山东青岛２６０ ） ６０３
膝关节置换术未行预防性治 疗者约 ５ ％可发 生深部静 脉血 ０
肺血栓栓塞症 （ 下称肺栓塞 ） 是静脉系统包 括右心血栓 栓。其他还包括烧 伤及 高凝状态等 。
山东 医药 ２ １ 第 ５ 第 ３期 ０ ０年 Ｏ卷
・
专 题 笔谈 ・
肺 栓 塞 的诊 治 进展
子宫颈、 乳腺 、 胃肠道 、 殖泌 尿道 肿瘤 者为 著。 国内统计 生
肺栓塞流行病学及 临床特征
张 欣。 于文成
３ ％肺栓塞合并肿瘤 ， ５ 其中以肺 癌最 常见 。对不 明原 因的下
死亡原 因 ， 次于缺 血性心 脏病 及脑猝 中。意大利 每年 １ 仅 Ｏ 万 例 肺 栓 塞 患 者 中 有 １０例 新 发 病 者 死 亡 ， 死 率 约 ０ 病
１ ． ％ 。 常 规 尸 检 肺 栓 塞 发 现 率 报 道 不 一 致 ， 在 １％ 一 １４ 多 ５
②右心房或右 心室 ： ８ ２ ， 以房颤 患者 多见。③ 感染 占 ．％ 尤 性病灶 ： 如三尖瓣 和肺 动脉瓣膜炎 、 内膜炎 、 心 下肢 静脉 炎、 起搏器感染等 。④肿瘤 ： 因肿瘤患者多处于高凝状态。⑤脂 肪栓 ： 一般可通过肺循 环进入体循 环 ， 以下肢长 骨骨折 患者
肺栓塞的诊治
预后判断：
1、伴急性肺动脉高压性易猝死；
2、出血慢性肺心病症状，体征时，即时很轻
微（不明显，其危险性也很大）； 3、一旦出现有反复发作，有长期经过的微小 血栓栓塞症状者，预后欠佳。
溶栓疗法：
适应症： 1、大块肺栓塞，肺血管阻塞大于50%。 2、伴有低血压、休克。 3、次巨大肺栓塞伴心功能不全失代偿。 绝对禁忌症： 1、活动性出血。 2、2个月内有脑血管意外，颅内手术或其他活动性出血性疾 病。
羊水栓塞：
常见于急产和剖腹产手术时，羊水进入母体
血循环，临床所见者症状多数险恶，急性呼 吸窘迫继而出现呼吸衰竭。
急性肺栓塞的促发因素：
1、腹部手术
2、恶性肿瘤 3、心脏瓣膜病 4、血液病
5ห้องสมุดไป่ตู้肥胖 6、下肢静脉曲张 7、盆腔或下肢肿瘤 8、长期口服避孕药
病理：
肺栓塞主要来源于血栓。占82.8%
栓子阻塞肺动脉及其分支达到一定程度后，通过机
械阻塞作用加之神经体液因素和低氧所引起的肺动 脉收缩，导致肺循环阻力增加，肺动脉高压；右室 后负荷增高，右室壁张力增高，右室扩大，可引起 右心功能不全；右心扩大致室间隔左移，使左心功 能受损，导致心输出量下降，进而引起体循环低血 压或休克，心力衰竭而死亡；主动脉低血压和右房 压升高，使冠脉灌注压下降，心肌血流减少，特别 是右心室内膜下心机处于低灌注状态。
肺栓塞
诊断与治疗
肺栓塞目前已成为重要的医疗保健问题。根
据欧美国家的初步流行学资料显示，其 发病 率高，死亡率高，漏诊与误诊情况严重在我 国没有准确的流行病学资料，但肺栓塞绝非 少见病，且近年来，有明显增加的趋势。
定义：
肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是以
2014年年ESC急性肺栓塞诊治指南
第十八页，共36页。
急性肺栓塞早期危险分层
第十九页，共36页。
第二十页，共36页。
急性肺栓塞治疗
• 血液动力学和呼吸支持： • 高危患者主要死亡原因为急性右心衰竭。因此
过量输液无益甚至有害，适量输液（500 ml） 可增加血压，维持急性肺栓塞患者的心指数。 • 可以给予血管收缩药物。
• 不伴休克或低血压症状疑似肺栓塞的诊断
– CTPA 是疑诊肺栓塞最重要的检查手段，但不应成为 常规的筛查手段。
– CTPA是高度可疑肺栓塞的一线选择，是低中度可 疑且D- 二聚体升高患者的二线选择。
– 对急诊患者联合D- 二聚体及临床可能性评估更为合理 ，可排除约30% 的患者。值得注意的是，高度可疑患 者不应进行D- 二聚体检测，因为少数患者有假阴性可 能。
• 肺栓塞：以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原 因的一组疾病或临床综合征的总称
• 包括肺血栓栓塞征、脂肪栓塞征、羊水栓塞、空 气栓塞等
第一页，共36页。
肺血栓栓塞症
常见病因 • VTE 是患者长期危险因素及临时危险因素相互作
用的结果。 • 临时危险因素：感染、手术、创伤、制动、妊
娠、口服避孕药或激素替代治疗等
• 溶栓治疗最佳时间窗为发病48 小时内，但发病 6~14 天内溶栓仍然有效
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• 溶栓治疗对血液动力学稳定的急性肺栓塞仍存 在争议
• 经皮导管介入治疗：尽快清除阻塞主肺动脉 的血栓，恢复右室功能，改善症状和生存率
• 腔静脉滤器：有抗凝绝对禁忌证及接受足够 强度抗凝仍复发的肺栓塞患者可选择静脉滤 器植入术。
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抗凝治疗： • 目的是预防早期死亡和复发
肺栓塞的诊治进展
⑤防止用力大便引起栓子脱落,必要时用通 便药或灌肠。
溶栓治疗
可促使体内及血栓内的纤维蛋白酶 原转变为活性的纤维蛋白溶酶,后者具 有很强的纤维蛋白水解活力,从而达到 溶解血栓的效果。同时恢复肺组织再灌 注,逆转右心衰竭,增加肺毛细血管血容 量,降低病死率和复发率。
适应证: 1、大块型PE(肺血管床阻塞> 50 %) ；
2、 PE 伴低血压；
3、原有心脏疾病的次大面积PE 引起的右 心功能不全;
4、病程在5 d 内疗效较好,但对发病时间 在14 d 以内者仍可考虑溶栓治疗。
溶栓药物:
包括尿激酶(U K) 、链激酶(SK) 、重 组组织型纤溶酶原激活剂(r-t PA) 。
⑥肿瘤:肿瘤患者6. 0% ～10. 1%合并有肺栓塞, 尤以原发于胰腺、肺、子宫颈、乳腺、胃肠道、 生殖泌尿道肿瘤者为著。
国内统计35%肺栓塞合并肿瘤,其中以肺癌 最常见。
⑦妊娠:妊娠妇女肺栓塞发生率比同龄妇女高几倍, 第三胎及以上多胎孕妇发病率更高。
⑧药物:主要包括长期服用避孕药等。
⑨外伤:尤其是盆腔、髋、下肢外伤。
血气分析 是有价值的筛选指标, 特别是既往
无心肺疾病史, 突发呼吸困难而血气分析显示低氧 血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒以及肺泡动脉氧 分压差[ P (A -a)O 2]增大的患者应高度怀疑。但要 注意, 尽管有88% 肺栓塞患者血气分析PaO 2< 80 mm Hg, 大多数患者可见肺泡动脉氧分压差增大, 但血气分析在正常范围者有近20%。
肺栓塞的诊治进展
肺栓塞(pulmonary embolism , PE) 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其 分支引起肺循环障碍的临床和病理生理 综合征。
肺血栓栓塞症的临床诊治进展
•医学综述•肺血栓栓塞症的临床诊治进展陈宗喻\杜娟2,张先明21.贵州医科大学临床医学院，贵州贵阳5500M;2•贵州医科大学附属医院呼吸与危重症医学科，贵州贵阳5500M摘要:肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE)为肺栓塞最常见的类型，是指来自静脉系统或右心血栓脱落后阻塞肺动脉或其分支所导致的疾病，阻塞范围达到一定程度后致呼吸循环系统障碍引起心肺功能、血流动力学等异常,从而诱发一系列的临床表现。
在曾经的临床治疗中，由于诊疗技术的落后及临床医生对肺血栓栓塞症的认识极其微薄，PTE易被误诊、漏诊，尤其易被缺乏临床经验的一线青年医师忽略，一度被认为是罕见病。
近年来，大量循证医学证据表明肺血栓栓塞症在我国已成为常见病。
肺血栓栓塞症具有高患病率、高复发率、高致残率、高病死率和高疾病经济负担的特点，已成为重大的健康问题，严重威胁公众人群健康的临床急症之一,有报道称肺血栓栓塞症是继冠心病、脑卒中后常见的重要死亡原因。
随着诊疗技术的创新发展及临床工作者的不断探究，不论是对诱发肺血栓栓塞症危险因素的认识，或是肺血栓栓塞症临床诊断思维或治疗方案的选择，都显现出现代医务者对肺血栓栓塞症更深层的认知。
但目前关于肺血栓栓塞症的诊治仍有一些问题，尤其是中危肺血栓栓塞症患者的治疗上目前未有一个统一的规范化诊治方案。
本综述主要概括了肺血栓栓塞症的诊治进展。
关键词:肺血栓栓塞症;诊断治疗;研究进展中图分类号：R563.5文献标识码：A文章编号：16744152(2020)07-11814)4D01：10. 16766/j. cnki. issn. 1674 - 4152.001460C linical diagnosis and treatm ent o f pulm onary throm boem bolismCHEN Zong-yu *, DU Juan, ZHANG Xian-ming* School of Clinical Medicine, Guizhou Medical University, Guiyang, Guizhou 550004, ChinaA b stract：Pulmonary thromboembolism (PTE) is the most common type of pulmonary embolism. It refers to a series ofclinical manifestations caused by obstruction of pulmonary artery or its branches after the detachment of vein or right heart thrombus. When the obstruction reaches a certain extent, it causes respiratory and circulatory system disorders, such as cardiopulmonary function, hemodynamics and so on. In the past, PTE was easily misdiagnosed and missed due to the backwardness of diagnosis and treatment technology and the poor knowledge of clinicians about PTE, especially neglectedby young doctors lacking clinical experience, which was once considered a rare disease. In recent years, a large numberof evidence-based medical evidence shows that PTE has become a common disease in China. PTE has the characteristicsof high morbidity, high recurrence rate, high disability rate, high mortality rate and high economic burden of disease. Ithas become a major health problem and one of the clinical emergencies that seriously threaten the health of the public. Ithas been reported that PTE is a common cause of death following coronary heart disease and stroke. With the innovative development of diagnosis and treatment technology and the continuous exploration of clinical workers, whether it is the understanding of the risk factors of inducing PTE, or the choice of clinical diagnostic thinking or treatment options of PTE,it shows that modem medical practitioners have a deeper understanding of PTE. However, there are still some problems inthe diagnosis and treatment of PTE, especially in the treatment of middle-risk PTE patients, there is no unified and standardized diagnosis and treatment program. This review summarizes the progress of diagnosis and treatment of PTE.Key w o r d s：Pulmonary thromboembolism；Diagnosis and treatment；Recent advance过去由于诊疗技术的落后及临床医生对肺血栓栓 塞症（pulmonary thromboembolism,PTE)的认识极其微 薄，且肺血栓栓塞症发病隐匿，其严重性经常被低估，导致肺血栓栓塞症易被误诊、漏诊，尤其易被缺乏临床 经验的一线青年医师忽略,一度被认为是罕见病。
肺栓塞19例诊治体会论文
肺栓塞19例诊治的体会【中图分类号】r563.5 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）04-0647-02肺栓塞是常见病，也是心源性猝死，肺动脉高压和右心衰竭的主要原因之一，从临床症状到一般仪器检查如胸片、心电图、b超等都缺乏特异性，易被漏诊、误诊，死亡率较高，现将我们从2007年1月到2012年12月救治19例重症肺栓塞的情况报告如下。
1 临床资料1.1一般资料本组19例，男11例，女8例，年龄22-78岁，平均50岁，发病到诊断时间15分-9月。
1.2基础疾病下肢骨折术后3例，胆结石胆囊切除术3例，胃穿孔修补术1例，高血压病1例，糖尿病1例，糖尿病酮症酸中毒合并感染1例，先天性室间隔缺损1例，糖尿病高渗性昏迷好转期1例，慢性阻塞性肺病2例，冠心病2例，下肢静脉曲张2例，原因不明1例。
1.3 临床表现呼吸困难、胸闷14例，胸痛6例，心慌9例，晕厥5例，发热6例，突然意识丧失，呼吸心音血压脉搏消失8例，紫绀13例，烦躁14例，大汗13，肺动脉瓣区心音亢进3例。
1.4实验室及仪器检查 d2聚体升高8例，全部病人急诊连续心电图及演变：窦性心动过速13例，肺性p波及右束支传导阻滞5例，v1-3st段抬高3例，v1-6t波倒置6例，ⅱ、ⅲ、ɑvfst压低4例，sⅰqⅲtⅲ5例，房颤2例，心室颤动2例，室性自搏心律转心电波消失4例。
ct肺血管成像3例。
2 病例介绍例1，女，62岁，2007年1月胆囊切除术后3天，到厕所大便后站立时，突然胸闷，气急，出汗，烦躁，尖叫后跌倒抽搐，间歇缓慢呼吸并逐渐停止，血压脉搏消失，即刻胸外心脏按压，建立静脉通路，肾上腺素静脉推注，心电图先后示完全性右束支传导阻滞，交界性异搏，室性异搏，立即给尿激酶30万单位静脉推注，继以120万单位加如0.9%氯化钠100ml中快速滴注，气管插管，持续胸外按压45分后恢复窦性心律，2小时后神志清醒，出院后服华法林1年健在。
肺栓塞的诊断与治疗进展
Recommendations for Catheter Embolectomy and Fragmentation
• 1. Depending on local expertise, either catheter embolectomy and fragmentation or surgical embolectomy is reasonable for patients with massive PE and contraindications to fibrinolysis (Class IIa; Level of Evidence C). • 2. Catheter embolectomy and fragmentation or surgical embolectomy is reasonable for patients with massive PE who remain unstable after receiving fibrinolysis (Class IIa; Level of Evidence C). • 3. Either catheter embolectomy or surgical embolectomy may be considered for patients with submassive acute PE judged to have clinical evidence of adverse prognosis (new hemodynamic instability, worsening respiratory failure, severe RV dysfunction, or major myocardial necrosis) (Class IIb; Level of Evidence C). • 4. Catheter embolectomy and surgical thrombectomy are not recommended for patients with low-risk PE or submassive acute PE with minor RV dysfunction, minor myocardial necrosis, and no clinical worsening (Class III; Level of Evidence C).
急性肺动脉栓塞的诊治进展
肺栓 塞发 生后 ，应绝 对 卧床休 息 ，密切监 护 ，避免 血栓 再脱 落 。同 时 给予 高 浓 度 氧气 ，提 高血 氧含 量 ，可 同时 应 用罂粟 碱 及 阿托 品 降低 肺循 环 阻力 及 阻断迷 走 性神 经反 射 ， 如 出现 血 压 下 降及 休 克 可 应 用增 加 心 肌 收缩 力 药 物 ，严 重 时可应 用麻 醉药 物进行 气 管插管 。 ２．２ 抗凝及 溶栓治疗
关 键 词 ：肺 动 脉 栓 塞 ；诊 断 ；治 疗 中图分类号 ：Ｒ７１４ 文献标识码 ：Ｂ
ＤＯＩ： １０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７１—３１４１．２０１４．２８．１１ｌ
１ 临床表现及诊 断
年 经 胸 施 行 肺 动 脉栓 塞 取 出但 未 获 得生 存 。 １９６１年 Ｓｈａｒｐ
ห้องสมุดไป่ตู้
急 性 肺 栓 塞 的 临床 表 现 变 化 较 多 ，症 状 和 体征 常缺 少 首 次 采用 体 外 循环 下 取栓 术 获 得成 功 。Ｈｅｉｍｂｅｃｋｅｒ治疗 一
特 异性 ，因此 漏 诊 率 较 高 。最 常 见 的症 状 包 括 突 发 的 呼吸 困难 、胸 痛 、咯 血 等 ，部 分 患 者 可 有发 绀 及 休 克 ，查 体 发 现部 分 患 者有 心 律 不齐 、肺 部 哕音 、Ｐ２亢 进 以及 胸 膜摩 擦 音 等 。心 电图表 现 常有 心动 过速 以及 非 特异 性 ＳＴ段 和 Ｔ波 的 改变 ，其 主要 价 值 在 于 排 除心 肌 梗 死 ，少 数 患 者 可 出现 类似 肺心 病 的心 电图表 现 。胸部 ｘ线片 多无 明显 异常 表现 ， 肺 动脉 主要 分 支 的 阻塞 可 表 现 出肺 纹 理 的减 少 、肺 门增 大 以及 反应 性 胸腔 内渗 出 ，其 价值 亦 在 于排 除其 他胸 内病 变 。 最确切 的诊 断方 法是 肺动 脉造影 ，可显 示阻 塞的部 位及 栓子 的 大小 ，亦 可 在诊 断 的 同时进 行局 部 溶栓 或球 囊 扩张 治疗 ， 但 由于 患者 症 状 多严 重 ，不 能 耐受 该 项 检查 。近 年 发展 的 高 速 螺 旋 ＣＴ如 ３２排 、６４排 螺 旋 ＣＴ增 强造 影 检 查 可迅 速
肺栓塞呼吸内科临床诊治方法分析
１ 资 料 与 方 法
田公 司生 产 的 Ｆ Ｘ 一 ４ ０ １ ０型 １ ２导 同 步心 电 图检 查 仪 和光 电
Ｅ Ｃ Ｇ 一 ９ ２ Ｃ型 ３ 导 同步 心 电 图检查 仪对 选 取 的 １ ０ ０例可 疑肺 栓塞 患者实行 标准 １ ２导联 及部分 右胸 导联心 电 图检 查 。在
・
８ ２・
中国现代药物应用２ ０ １ ４ 年９ 月第８ 卷第１ ７ 期 Ｃ ｈ ｉ ｎ
ｇ 巳 巳
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肺 栓塞 呼吸 内科 临床 诊治 方 法分析
王保 龙 刘 彦玲 马莹 赵俊海 张淅 涛 周孟 赵 勇勤
１ ０ ０ 例肺栓塞 呼吸内科 患者 ，
ｆ Ｐ ＜ ０ ． Ｏ ５ ） 。结论
在肺栓塞 呼吸内科 的临床 诊治方法 中 ， 心 电图检查和溶栓联 合抗凝治疗 在临床上效 率
最高 ， 效果内科 ； 临床诊治
内源性或外 源性 栓子阻塞肺动脉或其他 分支导致 的肺循 环 障碍 ， 是急性肺 栓塞 的发病 原 因 ， 并分析 其Ｉ ｌ 缶 床 和病理生
前后两 个现象差 异具有统计 学 史 的有 １ ２ 例， 患 ２型糖 尿病的患者有 １ ２ 例， 肿瘤 患者 有 ４ 例， 入 院时的心 电图检查结果低 ，
６ ８ 例， 胸 痛胸 闷的患者有 ５ ８ 例， 出现咯血现象的患者有 ２ 例； 表 １ 治疗 前后各项指标 的变化 （ ４ － ｓ ）
１ ． ２ 治疗方 法 对 收治 的 １ ０ ０例 患者进 行治 疗时 ， 运 用福
用上 ， 及 时确诊并选用 合理有效 的治疗 方法 能够 使治疗效果 明显提高 。为了分析肺栓 塞呼 吸内科 临床诊治方 法 ， 选 取本 院２ ０ １ ２年 ５月 ２ ０ １ ３年 ４月 收治 的 １ ０ ０例肺 栓 塞呼 吸 内科
肺栓塞的高危因素及治疗进展
肺栓塞的高危因素及治疗进展摘要】肺栓塞是临床常见急症，发病率、病死率高，而且误诊、漏诊率高，不少患者由于未能得到及时的诊治而死亡或致残，因此及时确诊肺栓塞并进行有效的治疗，能有效地改善患者的生活质量、提高生存率。
【关键词】肺栓塞高危因素治疗肺栓塞(pulmonary embolism，PE）是严重危害人类健康的疾病之一，是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等[1]。
过去人们一直认为肺栓塞在我国较罕见，加之该病临床表现缺乏特异性，患者的分散度大，长期未得到应有的重视，许多病例因未被早期诊断而导致严重后果，其中住院患者病死率为25％～30％，经充分治疗后病死率降至2％～8％[2]。
近年研究表明，肺栓塞在我国并不少见，并且发病率呈迅速增高趋势，且肺栓塞是一种潜在的致死性疾病，及时诊断，早期治疗，可以极大程度地影响患者预后。
本文就PE的危险因素和治疗策略作一概述。
1 肺栓塞的高危因素1.1 年龄与性别年龄是PE的独立危险因素，肺栓塞的发病率随年龄的增长而上升，80岁以上的发病率是50岁以下的8倍[3]。
老年人的血管内膜粗糙，内膜受损增多，产生促凝血物质增加，常合并心脑血管疾病或肿瘤，而这些疾病与血栓形成密切相关[4]。
性别与肺栓塞的发生在儿童及青少年期无明显差别，而在相同的年龄青年组中，女性发病比同龄男性高。
1.2 下肢深静脉血栓的形成引起PE的血栓主要来源于深静脉血栓的形成（deep venous thrombosis,DVT），其中大部分来源于下肢深静脉。
国外报道约82％的PE患者发现有深静脉血栓。
近年来，国内认为DVT已成为PE发病的主要基础病因。
1.3 恶性肿瘤目前，癌症与肺栓塞症之间的关系已被充分证明：癌症能增加肺栓塞的发生危险，发生机制考虑可能与凝血功能改变有关，研究发现，恶性肿瘤患者比正常人群发生静脉血栓的几率高7倍[5]。
肺栓塞的诊治进展【62页】
PTE诊断治疗
PTE诊断治疗
血浆D-二聚体
• ELISA敏感性达＞95% • 含量低于500ug/l，可基本除外急性PTE • 酶联免疫吸附法（ELISA）为可靠检测方法， • 特异性低-老年、孕妇，外周血管疾病，肿瘤和感染
性疾病
• 检测阴性能避免不必要的的影像学检查 • 溶栓治疗过程中，升高－疗效判断指标 • 陈旧血栓，不升高－新旧血栓判断
血栓来源
–下腔静脉径路：最多见 –上腔静脉径路：有增多 –右心腔
栓塞部位
–多发多于单发, 双侧多于单侧 –下肺多于上肺，右侧多于左侧
PTE诊断治疗
病理生理学发展与演变
◆ 机械阻塞因素
——直接影响呼吸系统及心血管的功能
◆ 神经体液因素
——导致多种功能和代谢变化
◆ 栓塞后的炎症反应
PTE诊断治疗
病理生理学-血流动力学改变
• 获得性（继发性）：继发于某种临床情况
– 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、 产妇、肾病综合征……
原发性与继发性危险因素共同存在，相互作用
• 特发性
—— 没有发现明确的危险因素：隐源性肿瘤？
PTE诊断治疗
DVT-PTE的病理生理学发展与演变
PTE诊断治疗
病理生理学发展与演变
•
非大面积PTE:24小时之内完成
• CTPA或超声心动图检查能准确诊断大面积PTE
• 高质量CTPA检查阴性不需要进一步检查或治疗
• 肺核素显像正常，能可靠排除PTE
PTE诊断治疗
PTE的临床表现类型
大面积PTE（massive PTE）（可疑高危急性肺栓塞）
病理生理标准：SBP＜90mmHg 或 较平时下降≥40mmHg，
关于术后肺栓塞的诊治进展的探讨
关于术后肺栓塞的诊治进展的探讨经相关研究发现，造成肺栓塞的原因为栓子对患者的肺动脉和其分支造成堵塞。
该病的误诊率、发病率以及死亡率普遍较高，而诊断率较低，即呈现出“三高一低”。
目前肺栓塞已经成为严重威胁人类健康的病症之一，在所有心血管疾病之中，心肌梗死以及脑卒中在美国最为常见，而肺栓塞的发病率仅次于二者。
除发病率高外，该病的死亡率也较高，对该病患者死亡因素进行调查分析发现，急慢性肺动脉高压、右心衰竭、心源性休克以及低血压为常见因素。
肺栓塞多为急性，多数患者发病几小时内死亡，因此进行早期诊断有着重要意义。
如今，如何提高早期诊断的准确率成为所有该领域学者需要解决的难题。
本文中将对肺栓塞在诊断以及治疗方面的最新研究进展进行论述和分析。
标签：普外科；术后；肺栓塞；诊治；PESI评分1 肺栓塞流行病学致病因素治疗方式肺栓塞（pulmonary embolism，PE）为一种肺循环障碍病症，肺动脉以及其分支被堵塞而引起，使肺动脉及其分支堵塞的栓子分为内源性以及外源性两种。
肺栓塞分为多种类型，如空气栓塞、肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）等。
由患者栓塞时长的不同还可以将肺栓塞划分为急性肺栓塞和慢性肺栓塞两种，临床调查显示，急性肺栓塞患者的肺动脉压38天才能稳定，若为38天以上则为慢性肺栓塞[1]。
肺动脉栓塞往往会引起多个部位出现病变，在各级肺动脉中，肺段动脉、肺叶动脉以及左/右肺动脉出现病变的几率较大，其中右肺病变几率高于左肺，亚段肺动脉几率较低，而肺动脉干出现病变的几率最小[2]。
2 流行病学目前，肺栓塞已经成为众多学者的研究热点，研究范围主要是肺栓塞的引发因素、临床症状、早期诊断和治疗等。
相关调查表明，PTE在西方国家的发病率达到0.49%左右，而DVT达到了0.9%左右。
相关学者经过统计后表示在美国肺栓塞每年的患病人数达到65万左右，而这些肺栓塞患者中有高达90%为PTE[3]。
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PE治疗：抗凝-急性PE标准抗凝疗程至少3个月
初始抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。 长期抗凝治疗
急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性
静脉血栓栓塞事件。
抗凝治疗
怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。
高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织
出血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。
肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：
肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起
仅用于有溶栓绝对 禁忌症或溶栓失败 的高危PE患者
PE治疗：一般处理
重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及 血气的变化 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用 力 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛
PE治疗：呼吸循环支持治疗 呼吸支持 经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管 机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血
PE治疗：呼吸循环支持治疗
循环支持
右心功能不全，心排血量降低
血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的 多巴酚丁胺和多巴胺； 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺 素； 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体 负荷量控制在500ml内。
PE治疗：溶栓
经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因 此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！
急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证
绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑 卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部 损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血 相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压>180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡
评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）
低度或中度可能 D－二聚体 阴性 不治疗 阳性 CTPA 高度可能 CTPA 无肺栓塞 有肺栓塞
不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因
无肺栓塞
不治疗
有肺栓塞
治疗
可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
PE治疗策略
PE治疗
一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器
基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为 其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓 塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉 系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理 综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如 肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静 脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。
低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案
药物 剂量 Enoxaparin 1.0 mg/kg （克赛） or 1.5 mg/kg Tinzaparin 175 U/kg （亭扎肝素） Fondaparinux 5 mg (体重50 kg) （磺达肝素） 7.5 mg (体重50–100 kg) 10 mg (体重100 kg) 间隔时间 每12 h一次 每天一次 每天一次 每天一次
基本概念
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤 维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形 成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和 DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.
基本概念
APE诊疗流程
肺栓塞严重指数评分（PESI）简化版
年龄>80 癌症 1分
0分=30天死亡率1%
1分
慢性心力衰竭/肺部 1分 疾病 脉搏≥110次/分 收缩压＜100mmHg 动脉血氧饱和度＜ 90% 1分 1分 1分
》1分=30天死亡率 10.9%
APE诊疗流程
急性肺栓塞危险分层的主要指标
临床特征 右心室功能不全 休克 低血压a 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外 新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
诊断策略1
可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 否 超声心动图 右心负荷
是否具备立即进行CTPA检查 是
CTPA
不增加
增加
具备CTPA检查条件 且病情稳定
阳性
阴性
寻找其他病因
缺乏其他检查 或病情不稳定
按肺栓塞治疗 考虑溶栓或血栓切除
寻找其他病因
可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程
诊断策略2
可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）
中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。 常用的抗凝药物
非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝
素 口服抗凝药：利伐沙班（前3周15mg，2次/天，后 20mg，1次/
天）、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班
阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。
抗凝治疗
普通肝素应用指征
肺梗死。
既往有心肺疾病者易发生肺梗死。
静脉血栓栓塞易患因素（odds ratio)
易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素（OR＞10） 下肢骨折 髋或膝关节置换 3个月内因心力衰竭、Af(AF)入院 严重创伤 3个月内发生心肌梗死 脊髓损伤 既往VTE 弱易患因素（OR＜2） 卧床＞3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 糖尿病 腹腔镜手术 肥胖 妊娠 静脉曲张 易患因素 患者相关 中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术 自身免疫性疾病 中心静脉置管 化疗 充血性心力衰竭 促红细胞生成素剂 激素替代治疗 体外受精 口服避孕药治疗 卒中瘫痪 怀孕/产后 感染 血栓形成倾向 环境相关
OR值的全称是odds ratio、比值比，对于发病率很低的疾病来说，它是OR值即是相对危险 度的精确估计值。OR值的意义：OR值等于1，表示该因素对疾病的发生不起作用；OR值大于1， 表示该因素是危险因素；OR值小于1，表示该因素是保护因素。
肺栓塞的自然病程
PE 50~90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后3－ 7天 ；10％患者死于PE症状出现后1小时内。 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能 障碍或损伤的实验室证据； 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的
磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。
抗凝治疗
常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为 80U/kg（一般3000－5000U)，继之700～1 000U/h或 18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活 酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是 1.5倍～2.0倍）。
肺栓塞的诊治进展
赣州市人民医院心内科 陈友佳
流行病学
基本概念
2014ESC指南
European Heart J , 2014
易患因素 诊断策略
溶栓指征
如何抗凝 抗凝多长时间
腔静脉滤器植入指征
慢性血栓栓塞性肺动脉高压 （CTEPH）
流行病学
肺栓塞是一种常见病，在西方国家发病率仅次于冠心病、 高血压病。在美国新发患者中20%死亡，位于第三位， 仅次于肿瘤和心肌梗死。
美国每年症状性VTE超过90万例，其中约29.64万例死亡， 在死亡病例中，约60%被漏诊，只有7%的患者得到及时 与正确的诊断和治疗。
肺血栓栓塞症-深静脉血栓形成 ——国内外共同面对的实际情况
高发病率 高病死率 “多发而少见” —— 根源 高漏诊率 高误诊率 后果严重 —— 及时准确诊断 规范治疗至关重要
血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝 素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这 些高危患者）。
肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代 谢）。 高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。
体征 确诊 排除 呼吸加快 70％ 68% 心动过速 26％ 23% DVT体征 26％ 10% 发热 7％ 17% 面色苍白 11％ 9%
三联征的发生率不足30%
肺栓塞诊断方法
D-D二聚体 静脉加压超声 (CUS) 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) CT扫描: SDCT 和MDCT 肺动脉造影（或CTPA） 心脏超声
溶栓治疗时间窗
溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后 2 周以内，症 状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效 越好。
溶栓药物及溶栓方案
链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时 尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时 rt-PA ： 100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）