经皮穿刺肝胆管引流术。
经皮经肝胆管穿刺置管引流
经皮经肝胆管穿刺置管引流经皮经肝胆管穿刺置管引流术是在影像引导下穿刺进行胆管引流用于治疗胆道梗阻性疾病的方法。
早期PTC和PTCD均在X线引导下完成，具有较明显的盲目性，成功率低，并发症多。
1978年Makuuchi等先报道超声引导下PTC，1979 年超声引导下PTCD也开始应用于临床并从此显著提高了该技术的成功率和安全性。
3.1适应证1.临床各种良恶性病变引起的梗阻性黄疸，需行外科术前胆道减压或姑息性胆道引流。
2.胆道梗阻合并急性胆管炎需减压引流，尤其对不能手术的高龄、高危患者。
3.胆管诊断性穿刺抽出混浊或脓性胆汁。
4.为后续介入治疗如胆道支架置入和胆道腔内治疗建立通道。
3.2禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证需与外科医生共同评估风险与获益。
1.严重出血倾向，经治疗凝血功能得不到纠正。
2.大量腹水。
3.穿刺路径上有明确的肝肿瘤或血管畸形。
4.肝内胆管内径小于4mm，肝外胆管内径小于10mm。
3.3操作前准备3.3.1患者准备1.术前常规检查血常规、凝血功能、肝功能以及心电图。
2.纠正凝血功能异常。
3.术前禁食4-8小时。
4.急性化脓性胆管炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正。
1.1.2医生准备1. 了解影像学检查结果，包括彩超、CT、MRI，全面了解肝胆系统情况。
2.超声全面扫查肝脏，选择相应穿刺部位及进针路径。
3.向患者说明治疗的必要性、方法、适应证和禁忌证，可能出现的并发症和不良反应以及处理措施，取得患者与家属的知情和同意，消除患者紧张情绪。
1.1.3仪器设备和器具1.彩色多普勒超声仪和穿刺架。
2.18G PTC 针。
3.5ml局麻用注射器。
4.0.035’导丝。
5.6〜8F、长10〜15cm的扩张器。
6.8〜10F猪尾引流导管。
7.引流袋。
8.无菌探头套和穿刺消毒包。
1.1.4穿刺点及路径选择1.超声扫查了解肝内、外胆管扩张程度及其走向，选择有一定长度且内径大于4mm的胆管作为靶胆管。
经皮经肝胆管穿刺置管引流术操作介绍(2023版)
PTBD操作简便，无需全身麻醉，术后胆管炎及胰腺炎发生率低。
PTBD后的引流方式分为外引流和内外引流两种。
02
术前评估
术前评估
临床表现：皮肤黄染、尿液加深、陶土样大便等
实验室检查：直接胆红素升高、白细胞升高、炎性因子增高等
梗阻原பைடு நூலகம்和部位：胆管结石、肿瘤、炎症、损伤或胆管外占位压迫引起
4.一步法的优势是操作步骤简便快速，穿刺过程较少会出现胆汁渗漏入腹腔；不足是对穿刺角度、胆道扩张程度及操作者技术水平要求较高，如果不能成功穿刺,容易导致医源性胆漏。
09
置管后评估和处理
置管后评估和处理
引流效果评估：引流出胆汁即为置管成功引流管位置和通畅性判断处理方法
处理方法
堵塞时可经引流管注入生理盐水可尝试疏通，不通则换管
条件允许可注入稀释的超声造影剂观察引流管通畅情况
10
引流管的固定
引流管的固定
内固定与外固定
11
术后处理
术后处理
术后24 h观察患者生命体征，有无腹痛等；
12
并发症的预防和处理
并发症的预防和处理
常见并发症：出血、胆漏和胆汁性腹膜炎、胆管炎、菌血症、败血症、及脓毒血症、迷走神经反射、胆管-门静脉瘘、肿瘤针道种植
经皮经肝胆管穿刺置管引流术操作介绍（2023版）
XXXXXXXX
PTBD概述术前评估适应证与禁忌证操作人员资质器械和设备穿刺点及穿刺路径选择穿刺体位、麻醉和监护手术步骤置管后评估和处理引流管的固定术后处理并发症的预防和处理换管及拔管结论与展望
01
PTBD概述
PTBD概述
PTBD（或PTCD）是指胆道存在梗阻导致胆汁无法顺利进入肠道时，经皮经肝穿刺肝内胆管置管引流胆汁，解除梗阻平面以上胆管内高压，降低血清胆红素或减轻胆道内炎症的一种微创手段。
经皮经肝胆管穿刺置管引流(PTCD)
经皮经肝胆管穿刺置管引流(PTCD)一、临床上部分恶性肿瘤所致的阻塞性黄疸患者发现时往往肿瘤体积较大或已转移，再加上严重的肝功能损害，常常已不能手术切除。
随着介入医学的发展和临床工作的更高要求以及高分辨超声仪器的使用和导管技术的改进，现多采用超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术，即UG-PTCD，目前已成为临床上对恶性梗阻性黄疸姑息性治疗的重要的有效方法之一.二、超声导向经皮经肝胆管穿刺置管引流(UG-PTCD)术具体操作实施步骤：1.常用药品及物品准备：18-21GPTCD针，引流管,1%利多卡因局麻药，尖头手术刀片、缝合针、缝线、以及持针器和剪刀。
2.术前准备：严重黄疸病人术前三天注射维生素K；术前两天静脉滴注胆道排泄性抗生素。
a.术前常规检查血常规、血胆红素、凝血功能；b.术前禁食8-12小时。
术前肌注阿托品0. 5mg，安定10mg。
术前测定血压、心率；c.应详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路；d.术前应向病人作必要的解释，如病人情绪紧张可用小量镇静剂；术前签知情同意书。
3.超声引导下具体操作：采用彩超对上腹部进行仔细检查，选择适当的靶胆管及穿刺点，嘱患者做吸屏气练习，并靶胆管周边的血管走向，患者仰卧位或左侧卧位，探头涂耦合剂后，用经福尔马林、高锰酸钾熏蒸消毒的透明保鲜袋包裹，再在表面涂上经高温消毒的偶合剂。
穿刺部位消毒铺巾，用1%利多卡因局麻直至肝包膜，再用手术尖刀片将皮肤切开约5mm 的小口，嘱患者屏气后将穿刺针循穿刺导向指示线迅速进针穿入肝组织直达靶胆管，拔出针芯，用5ml注射器抽吸胆汁，一般以不超过2ml为宜，确定针尖在胆管腔内，将导丝插入，用超声监测导丝的位置，使其超出穿刺针尖3cm以上，然后退出穿刺针，将扩张管沿导丝扩张停留在靶组织胆管前，再将引流管通过导丝置入胆管内，观察引流管位置，尽可能多深入些，尽量避免弯曲打折，拔出导丝，将引流管固定于皮肤，并接上引流袋。
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术( PTGD 经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术，主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重和老年患者，对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。
【目的】1.胆囊引流减压，控制感染。
2.对低位梗阻患者引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。
【适应证】PTGD是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。
1.急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾病，不能耐受外科手术者。
2.胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者，尤其是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。
3.急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者，肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者，用超声引导作胆囊引流比PTCD要简单容易而效果相同。
4.妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。
【禁忌证】1.有凝血功能障碍者。
2.全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。
3.有大量腹水者。
4.胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。
5.由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。
6.无安全穿刺路径者。
【器具】同PTCD。
【术前准备】1.常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。
2.积极纠正严重的内科合并症。
3.术前半小时肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，术前测血压、心率。
4.急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正，注意防止DIC的发生。
5.术前签署知情同意书。
【操作方法】1.穿刺前先用普通探头扫查胆囊，选择最佳穿刺点和穿刺路径，原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。
然而解剖学上的胆囊床超声难以判别，一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。
2.常规消毒铺巾，局麻，超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。
(1)套管针法：超声引导下将套管针刺入胆囊，见胆汁后，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针拔出，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。
经皮肝穿刺胆道引流术健康宣教
经皮肝穿刺胆道引流术健康宣教
一、概述
经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）是在DSA引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。
二、术前准备
手术前4小时不要进食,掌握短时间的屏气方法及床上大小便等的适应性训练。
请穿宽松的棉质开衫（衣服上不可有装饰物和金属物质），有活动假牙的术前要取下假牙、禁忌佩戴金银首饰、手表、皮带等、禁忌随身携带贵重物品、钥匙、硬币、手机等物品，排空大小便。
消除紧张心理，保持良好心态等待手术。
三、术中注意事项
入导管室后医护人员会为您进行身份核查，请您配合。
医护人员会协助您上操作床，行相关术前准备工作（心电监测、建立静脉通道、消毒、铺单等）。
四、手术结束时
手术在局麻下进行，取平卧位、需右上肢抱头，进行穿刺时手术医生会指导您短暂的屏气，请您配合；手术时保持平卧在操作床，四肢不可随意移动，术中会有疼痛，不能忍受和有其它任何不适时或有需求时请及时告知医护人员。
五、术后指导
1、手术结束后，手术医生会为您妥善固定好引流导管，过床时请在医护人员指导下进行，避免牵拉引起穿刺处渗血、导管移位或脱出。
2、返回病房后，护士会为您行术后健康知识宣教。
参考文献：《介入诊疗护理学》第2版
拟定：钟** 审核：护理部修订日期：2020年9月。
经皮肝穿刺胆管造影及置管引流术
在超声引导下，成功进行经皮肝穿刺 胆管造影，明确梗阻部位，并置入引 流管，有效缓解患者黄疸及疼痛症状。
病例二
患者情况
患者张某，女性，65岁， 因胆总管结石接受经皮 肝穿刺胆管造影及置管
引流术。
并发症发生
术后出现发热、腹痛等 症状，考虑为引流管感
染。
处理措施
及时进行抗感染治疗， 调整引流管位置，保持 引流通畅，患者症状得
06
术后处理
观察患者生命体征和引流情况，及时处理并发 症，定期更换引流袋，根据病情调整引流管的 放置位置和深度。
04
病例分享
病例一
患者情况
术后恢复
患者李某，男性，52岁，因黄疸、右 上腹疼痛就诊，诊断为梗阻性黄疸。
患者恢复良好，引流管通畅，黄疸逐 渐消退，疼痛明显减轻，生活质量得 到显著提高。
手术过程
术后处理
观察患者生命体征，进行 必要的护理和药物治疗， 预防并发症的发生。
03
置管引流术
置管引流术的原理
置管引流术是通过在胆管内放置引流管，将胆汁引流出体外 ，以降低胆管内的压力，缓解黄疸、疼痛等症状，改善肝功 能。
置管引流术的原理基于流体静力学和胆汁流动的规律，通过 引流管将胆汁从高压的胆管内引流到低压的引流袋中，降低 胆管内的压力，从而缓解临床症状。
经皮肝穿刺胆管造影及置 管引流术
• 引言 • 经皮肝穿刺胆管造影 • 置管引流术 • 病例分享 • 结论
01
引言
目的和背景
目的
经皮肝穿刺胆管造影及置管引流 术是一种用于诊断和治疗胆道疾 病的介入性放射学技术。
背景
胆道疾病是常见病，经皮肝穿刺 胆管造影及置管引流术作为一种 有效的诊断和治疗方法，在临床 中广泛应用。
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术，主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重和老年患者，对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。
【目的】1. 胆囊引流减压，控制感染。
2. 对低位梗阻患者引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。
【适应证】PTGD是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。
1．急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾病，不能耐受外科手术者。
2．胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者，尤其是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。
3．急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者，肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者，用超声引导作胆囊引流比PTCD 要简单容易而效果相同。
4．妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。
【禁忌证】1．有凝血功能障碍者。
2．全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。
3．有大量腹水者。
4．胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。
5．由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。
6．无安全穿刺路径者。
【器具】同PTCD。
【术前准备】1．常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。
2．积极纠正严重的内科合并症。
3．术前半小时肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，术前测血压、心率。
4．急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正，注意防止DIC的发生。
5．术前签署知情同意书。
【操作方法】1．穿刺前先用普通探头扫查胆囊，选择最佳穿刺点和穿刺路径，原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。
然而解剖学上的胆囊床超声难以判别，一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。
2．常规消毒铺巾，局麻，超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。
（1）套管针法：超声引导下将套管针刺入胆囊，见胆汁后，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针拔出，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。
经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)治疗急性重症胆管炎的临床观察
经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）治疗急性重症胆管炎的临床观察发表时间：2018-05-16T15:11:10.087Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第6期作者：郭飞[导读] 急性重症胆管炎又称之为急性梗阻性化脓性胆管炎，主要是由于阻塞引起的急性化脓性胆道感染。
郴州市第一人民医院中心医院肝胆外科湖南郴州 423000摘要：目的：分析经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）治疗急性重症胆管炎的临床效果。
方法：随机选择60例本院自2016年7月至2017年7月收治的急性重症胆管炎患者，所有患者均行经皮肝穿刺胆道引流术治疗，分析临床治疗有效率、并发症发生率，同时对比分析治疗前后血清含量、临床症状积分。
结果：治疗后，临床治疗总有效率95%（57/60），其中显效38例（63.3%）、有效19例（31.7%）、无效3例（5%），并发症发生率5%（3/60），包括1例胆汗性腹膜炎、2例腹腔内出血。
治疗后血清含量明显优于治疗前，且临床症状积分明显低于治疗前，P<0.05。
结论：对急性重症胆管炎患者实施经皮肝穿刺胆道引流术治疗，疗效显著，既可改善临床症状及血清含量，又可减少并发症，值得临床推广应用。
关键词：经皮肝穿刺胆道引流术；急性重症胆管炎；临床效果急性重症胆管炎又称之为急性梗阻性化脓性胆管炎，主要是由于阻塞引起的急性化脓性胆道感染，此病症也是造成胆管患者死亡的直接原因[1]。
好发于胆管结石和胆道蛔虫症，临床表现为腹痛、发热、黄疸等症状，具有病情进展快、发病急等特点，具有较高的死亡率，对患者生命健康造成极大的威胁。
在临床治疗中，多采用经皮肝穿刺胆道引流术治疗，治疗效果显著，同时并发症少，安全性较高。
本次研究基于以上背景，分析经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）治疗急性重症胆管炎的临床效果，现将研究方法与结果汇报如下。
1.资料与方法1.1一般资料随机选择60例本院自2016年7月至2017年7月收治的急性重症胆管炎患者，所有患者均行经皮肝穿刺胆道引流术治疗。
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术PTGD
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD) 经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)就是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术,主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重与老年患者,对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。
【目的】1、胆囊引流减压,控制感染。
2、对低位梗阻患者引流胆汁,降低黄疸,改善肝功能。
【适应证】PTGD就是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。
1.急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰,或合并有心、肾、肝等脏器疾病,不能耐受外科手术者。
2.胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者,尤其就是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。
3.急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者,肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者,用超声引导作胆囊引流比PTCD要简单容易而效果相同。
4.妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状,待产后行胆囊切除。
【禁忌证】1.有凝血功能障碍者。
2.全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。
3.有大量腹水者。
4.胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。
5.由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。
6.无安全穿刺路径者。
【器具】同PTCD。
【术前准备】1.常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。
2.积极纠正严重的内科合并症。
3.术前半小时肌注阿托品0、5mg,地西泮10mg,术前测血压、心率。
4.急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状,术前应快速静脉滴注加有抗生素与肾上腺皮质激素的液体,如有低血压应予以纠正,注意防止DIC的发生。
5.术前签署知情同意书。
【操作方法】1.穿刺前先用普通探头扫查胆囊,选择最佳穿刺点与穿刺路径,原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。
然而解剖学上的胆囊床超声难以判别,一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。
2.常规消毒铺巾,局麻,超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。
(1)套管针法:超声引导下将套管针刺入胆囊,见胆汁后,然后向前推套管,放入合适位置后将穿刺针拔出,最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。
经皮经肝胆管引流术(PTCD术)
经皮经肝胆管穿刺置管引流术（PTCD术）全称“经皮经肝胆管穿刺置管引流术”（Percutaneous Transhepatic Cholangio - Drainego），是继经皮经肝租管造影（PTC）后发展起来的一种非外科手术引流术。
主要是指经皮经肝穿刺途径放胆道引流导管，达到胆道引流的作用，进行胆道梗阻的减黄治疗。
二、PTCD术前准备1、术前禁食4小时、禁水2小时，术前24h监测生命体征，请勿离开病房；2、放松心情，因为情绪紧张会引起胆道平滑肌收缩，影响置管；3、请您更换病号服，并去除身上所有金属物品；4、术前须进行碘过敏试验，如有相关过敏史请如实告知医护人员。
三、PTCD术后注事项(一)PTCD术后护理1、监测生命体征变化，观察患者黄疸消退情况、关注血清胆红素及肝功能，注意有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等异常情况，观察大小便情况。
2、绝对卧床24小时，协助生活所需，血压平稳后改为半卧位。
术后暂禁食2小时后饮水，无呕吐可进流质，循序渐进，24小时可进高热量、高维生素以及易消化、低脂食物，嘱多饮水。
若患者食欲较差者，可给予高能量营养静脉滴注补充营养。
必要时据医嘱给予补液、抗感染、止血等治疗。
(二)引流管护理1、妥善固定，防止脱落。
引流袋低于穿刺点30cm以上，防止胆汁倒流，下床活动时应先将引流袋固定于衣服的下角。
避免管道受压，折叠，如出引流不畅，导管阻塞，应配合医生做进一步检查处理。
2、保持穿剌处敷料清洁干燥，如周围出现渗液，在医生做出进一步处理之前，应保持引流液自由渗出，可以用无菌辅料轻轻覆盖，但不能加压包扎或堵塞，避免胆汁流入腹腔引起胆汁性腹膜炎。
3、观察引流液的颜色、性质、量。
正常情况下，术后胆汁会逐渐由墨绿色变为金黄色(菜油样)，由多变少，有稠变稀。
(三)带PTCD管出院固定稳妥、防脱出，保持引流通畅，严密观察引流液颜色、性质及量，突然量减少或者增多，颜色变深变浑浊，腹痛、腹胀、发热、尿液变深、大便变白及时就近医院就诊，引流液清亮后可直接饮用或将其熬开待冷却后取表面层食入，补充自身消耗酶；每周1-2次更换伤口敷料、引流袋及三通阀。
经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)
经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）是在影像技术下经皮经肝在胆道内放置导管的一项技术手段。
对很多胆道疾病来说，PTCD是首选的治疗方案，也可以是姑息性的治疗方法。
1、什么是经皮肝穿刺胆管引流术？经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage,PTCD,也有将cholangio写成bileduct或biliary的.也称PTBD)是指在影像设备（通常为X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术，主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。
经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）是在经皮经肝胆造影术（PTC）的基础上发展起来的一项介入治疗技术。
PTC是在DSA或B超的监视下，利用特制的穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将对比剂直接注入胆道，而使肝内外胆管迅速显影的一种进行性胆道直接造影方法。
在临床上，良性和恶性病变所致的梗阻性黄疸，均可行PTCD治疗，这项治疗技术能很快缓解肝内胆管的张力，明细改善症状，从而可为择期手术创造条件，也可作为长期姑息治疗的手段，提高患者的生活质量，延长存活时间。
近年来，随着穿刺器械和穿刺技术的逐步改善和发展，PTCD 已包括胆管外引流术、内-外引流术、内引流术等多种介入治疗技术。
根据病人的病变类型和程度选择不同的引流方式。
2、PTCD适应证恶性胆系肿瘤的姑息治疗胰头癌、壶腹癌、胆系恶性肿瘤等可造成梗阻性黄疸，此类患者大多高龄，或伴有心脑肺基础性疾病，且发现时多为晚期，不能耐受手术或已无手术机会。
胆道梗阻会引起胆道压力增高，造成皮肤巩膜黄染；还会造成肝细胞肿胀，导致肝细胞功能受损甚至多器官功能障碍。
此时可通过胆汁引流降低胆道压力，改善肝功能，缓解患者痛苦，提高患者的生存质量。
胆汁引流方法包括：经皮穿刺、内镜下胆汁引流（EPD）及胆肠吻合术。
其中，PTCD被广泛的应用。
经皮经肝穿刺胆管置管引流术的临床护理
可 麻 醉 ， 超声 引导下选 择 进针 路 径 ，６ Ｔ 在 １Ｇ Ｐ Ｃ针 穿 刺 属是 病人 最有 效 的社 会 支 持 系统 ， 减轻 病 人 的应 。作 为病 人 家 属 ， 们 所 遭 受 的痛 苦 往 往 他 至腹 壁深 层 ， 嘱患者 暂 时屏 气 ， 速进 针 至 扩 张 的胆 激反 应 Ｊ 迅 管， 彩超 实 时观察针 尖 的位 置 ， 至针 尖 突 破 胆管 壁 比病 人还 重 ， 要 承受对 癌症 的情 感反 应过 程 ， 直 既 还要 进 入管 腔 ， 出针 芯见胆 汁流 出 ， 导丝 经 穿 刺针 置 在极 度 焦 虑 中担 负 日夜 繁 重 的护 理 任 务 和 经 济 负 拔 将 人 胆管 ， 出穿刺针 ， 拔 经导 丝扩 皮后 将 中心 静 脉导 管 担 ， 亲人 情感 的微 妙变 化 ， 会影 响 病人 的情 绪 。所 都
导 。结果 ２ ８例患者均取得了满意的临床护理效果 。结 论
穿刺胆管置管引流术的患者取得较好 的治疗 和护理 效果 。
加强 医护配合 和 临床护理 可 以使行经 皮经肝
【 关键 词】 经 皮经 肝穿刺胆管置管引流术 ； 梗阻性黄疸 ； 恶性 静脉导管 ； 护理 【 中图分 类号】 Ｒ ７ 【 ４２ 文献标 识码 】 Ｂ 【 文章编号】 １０－６５ （Ｏ９ ０—１８ ２ ０３－３０ ２０ ）２ ０—Ｏ － － － －
２ １ ２ 调 动病人 有 效 的社 会 支 持 系统 病 人 家 ．．
择 直径大 于 １ｍ 的胆管 ， 部 常规 消 毒 铺 巾 ， 声 解 和支持 ， ０ｍ 局 超 为手 术 的成功 创造 良好 的心理 条件 。
探 头使用 包 裹 隔离 法 消 毒 ， 部 使 用 １ 利 多卡 因 局 ％
情 绪 可 以降低 和 抑 制 机 体 的免 疫 力 ， 恶 性 细 胞 株 使
经皮经肝穿刺胆管置管引流 PTCD
经皮经肝穿刺胆管置管引流PTCD既往胆管引流依靠剖腹手术完成。
1969年，Kaude等报道了经皮经肝穿刺行胆汁引流获得成功。
1974年千叶针技术把经皮穿刺胆系造影推进到临床实用的新阶段，在造影明确的基础上，可以接着再进行胆管穿刺引流，因此经皮经肝胆管穿刺引流术是在PTC基础上发展而来的。
近年来，由于高分辨力实时超声仪的应用和导管技术发展，使经皮经肝胆管穿刺引流术可以在不依赖于胆管X线造影先决条件下直接完成。
从而使该技术变得更加简便、安全、实用。
【适应证】凡胆管梗阻导致胆汁淤积不能手术或不宜马上手术者，均适于作经皮经肝穿刺胆管置管引流术。
下列病症为主要适应证：1、阻塞性黄疸；2、不能切除的癌肿；3、胆石症并发结石嵌顿或急性感染。
【禁忌证】PTCD常作为一种抢救措施或晚期肿瘤的姑息性治疗方法，故绝对禁忌证很少。
严重出血倾向、肝内多发转移癌及大量腹水者禁作。
【术前实验室检查】1．需作PTCD的病人多有梗阻性黄疸，凝血酶原时间延长。
术前给维生素K可使凝血酶原时间改善。
2．常规作超声检查明确梗阻部位、胆管扩张程度和病变情况，作为制定穿刺方案的依据。
3．为预防感染，给予抗生素。
4．禁食6小时。
5．术前半小时给予镇静剂和镇痛剂。
【器械准备】1．穿刺包准备和消毒；2．穿刺探头及电缆消毒；3．.穿刺针 17G或18G，长20cm，针尖呈斜面，带针芯。
4．导丝前端呈J型弯曲，直径0.9mm，长80cm。
5．扩张管特氟隆制，6～8F，长20cm。
6．引流管聚乙烯制，7～8F，前端呈猪尾状，有侧孔。
【选择穿刺胆管的条件】1、胆管显著扩张并有一定长度；2、与肝门有一定距离，便于可靠置管；3、该支胆管能清晰显示；4、穿刺途径中无肋骨障碍，也不致损伤胸腔内结构。
选择左支或右支系统，应根据胆管扩张情况、病情需要和操作者的经验而定。
【操作规程】病人取仰卧位，常规消毒铺巾，换上灭菌穿刺探头，再次复核穿刺的胆管支及皮肤进针点。
局麻后，用小尖刀在皮肤进针点戳深达肌层的小口，将PTCD穿刺针放入孔内，调整探头，使穿刺引导线通过欲穿刺的胆管穿刺点。
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PTCD-经皮肝穿胆道引流术2016-12-27 08:20崔彦教授，解放军306医院，普外科恶性梗阻性黄疸被发现时多已晚期，据统计其中只有7%能作外科根治术，姑息分流旁路术也仅适用于其中19%的病例。
临床为改善恶性梗阻性黄疸患者症状、提高生活质量和延长生命，经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）及胆管内支架置放术有较好作用。
经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）是指在影像设备（通常为DSA下X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。
主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。
包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。
外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。
肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流。
内外引。
适合手术的有：1、手术不能切除的恶性梗阻性黄疸，如胰腺癌。
2、原发性胆系恶性肿瘤，以及肿瘤已侵犯到肝门部胆管汇和处。
3、中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。
4、肝门区转移性肿瘤、肿大淋巴结压迫胆总管。
5、各种因素致使外科手术危险性大不易手术者。
如：年老体弱，心肺功能不全等。
6、外科手术前作暂时引流以改善全身状况，为手术作准备。
禁忌手术的情况有：1、凝血机制差，凝血酶原时间低于70%。
2、脓毒血症。
3、大量腹水。
4、终末期病人。
流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。
通常外引流通道为关闭状态，留作冲洗和后续治疗用一、引导设备1、DSA下X线透视：传统，仍然是主要手段。
优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向。
缺点：辐射损害、需要盲目试穿。
2、B超引导：优缺点与上相反。
3、B超＋透视：B超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点可发挥。
缺点：设备依赖性强。
二、适应证和禁忌证1、适应证1.1晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。
1.2深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。
1.3急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。
1.4良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。
1.5通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。
2、禁忌证2.1对碘过敏，有严重凝血机能障碍、初学倾向，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。
2.2肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。
2.3.超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。
2.4超声检查肝内胆管直径<4mm，肝外胆管直径<10mm者；2.5不能配合穿刺者。
术前准备1、完善B超、CT等检查，详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路。
2、检查血细胞分析、肝功能、凝血功能等。
3、术前禁食8-12小时。
4、术前用药：术前1至2天预防性应用胆道排泄性抗生素。
术前30分钟肌注阿托品0.5mg，安定10mg。
严重黄疸病人术前三天注射维生素K。
5、大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者经剑突下入路。
6、术前应取得患者理解和配合，应向病人作必要的解释，签署知情同意书。
四、器材准备1、二步法穿刺套装：Chiba针、套管针。
2、一步法穿刺套装：Chiba针、微导丝、套管针。
3、B超引导穿刺：超声反射套管针。
4、其它器材：引流管（8.5F）、超滑导丝、导管鞘（必要时）、尖刀片、扩张器和超硬导丝一般不用。
五、操作技术经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）技术：一般选右腋中线第7-9肋间隙为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局麻。
在B超引导下，应用22G（0.71毫米）穿刺针避开胸腔、肝动脉、门静脉穿刺肝内胆管，回抽可见粘稠胆汁回流。
确定穿刺针进入胆道后，在X线监视下造影，了解阻塞情况及是否有造影剂外溢等情况。
如果位置理想，用导丝引导换下细穿刺针，置换入5F套管，选好位置用交换导丝导入8.5F PIG-TAIL引流导管(猪尾巴)。
再造影观察引流管位置及无造影剂外溢后，皮肤缝合固定，无菌敷料包扎，外接引流袋。
一般在经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）后2周行胆管内支架置放术。
1、入路选择1.1右侧胆管入路：透视下定位：腋中线，透视下体外用穿刺针指向第11肋骨头，水平夹角10-20。
1.2剑突下入路：体表定位：触摸剑突下1-2cm，向左旁开2cm贴近左肋缘。
2、麻醉、切口、穿刺2.1肋骨上缘进针麻醉。
皮丘、屏气下快速进针入肝。
边退针边注射。
2.2皮肤切开可先行，亦可在细针穿刺胆管显影后进行。
2.3细针穿刺在透视下进行。
透视下穿刺针穿水平向第11肋骨头方向穿刺右胆管（距11肋骨头2cm）。
左侧胆管穿刺指向肝门部。
边退针边注射对比剂。
3、PTC3.1使用稀释1/2的对比剂。
以免影响观察后进的导丝和导管。
3.2胆管显影特征缓慢流动的树枝状影，不消散。
快速流动并消失为肝静脉、门静脉或肝动脉。
团状片状为肝实质，肝包膜。
3.3PTC不作为诊断，仅使胆管显影提供穿刺靶点3.4对比剂用量5-15ml ，以免引起菌血症4、胆管穿刺置管4.1一步法：经细针引入微导丝。
撤针引入套装（5F）。
更换超滑导丝和导管(4F 锥形导管)4.2二步法：选择穿刺靶点，预留后续操作空间。
一般选择直顺的胆管分支，不宜靠近肝门。
屏气、穿向靶点。
刺中可见胆管变瘪。
抽出针芯可见胆汁流出。
一般不必注入对比剂。
若未刺中，立即转动机架至斜位或侧位，观察针尖与胆管的前后关系。
调整方向继续进行穿刺。
成功后送入超滑导丝和导管5、通过梗阻5.1导丝直接通过时即跟进导管入十二指肠，并造影证实。
5.2使用椎动脉导管或cobra管（蛇管4F）引导至梗阻部位，再用导丝试通。
关键是对准梗阻部位，即盲端。
必要时在右前斜位透视下操作。
5.3必要时使用导管鞘，方便更换导管和注入对比剂使梗阻部位显影。
5.4通过困难时置入外引流导管。
6、置入引流管6.1选择引流管：胆汁无感染可用7-8.5F。
感染或有胆泥10-12F。
最好有内外固定装置、表面超滑和推进钢芯。
6.2将组装好的引流管沿导丝推入导管至转弯处。
松解固定，后撤钢芯2cm。
将引流管与钢芯一起推进2cm。
重复，直至引流管标志点进入胆管。
撤出钢芯和导丝。
锁紧内外固定装置。
6.3造影复查。
外引流接引流袋。
内外引流用肝素帽或三通封管7、PTCD支架置放术的操作方法7.1一般在PTCD引流后1周进行，亦可同时进行。
行经皮胆道造影（PTC）然后经左或右胆道分支穿刺插管，在5F长鞘置入胆道，然后用超滑导丝和5F导管试通过阻塞段，在导丝、导管跨过阻塞段置于十二指肠后，跟进导管鞘。
经鞘侧壁行远近端造影，以便确定阻塞段长度并选择支架长度。
沿导丝用球囊导管行阻塞段扩张，经导管更换超硬导丝后撤出球囊导管。
将置入器沿导丝插入病灶部位，再次造影证实支架位置后缓慢回撤外鞘，直至支架完全释出。
支架置入后再次造影，了解梗阻改善情况，必要时再次球囊扩张或置入另一支架。
7.2 两步法优点：7.2.1胆汁引流后黄疸指数下降，全身症状改善。
7.2.2 PTCD术后1周经皮穿肝通道已建立，置放内支架容易。
7.2.3患者出血少，痛苦轻。
六、术后处理1、后需卧床24小时。
每小时测血压和脉搏一次，生命体征监控24Hr。
应用广谱抗生素、止血药和维生素K1，注意补充电解质，必要时输血。
2、注意引流胆汁内的含血量，检查上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征。
外引流者观察胆汁流量和性状，必要时进行胆汁细菌培养。
3、内外引流者可每天打开引流管观察胆汁性状。
然后用生理盐水替硝唑10ml缓慢注入再封管。
保持引流管通畅和避免引流管脱出。
住院期间：术后5-7日，每日用100毫升生理盐水加庆大霉素16万u冲洗1-2次。
胆汁从浑浊墨绿色变清黄后，可以隔日冲洗一次。
一般引流管可应用3个月。
若患者出院，应注意学会引流管护理，定期门诊随访观察，三个月后或者必要时复查X线检查并更换引流管。
4、观察外固定情况，防止脱管。
定期局部消毒更换敷料。
5、引流管不通应造影复查。
局部黄色液体漏出可能为导管退出或腹水渗漏。
七、并发症及其处理1、胆心反射：可能致命。
使用吗啡和阿托品。
2、菌血症及败血症。
梗阻的胆管常有感染，术前及术后应用广谱抗生素和尽可能将胆汁抽吸出，可减少并发感染。
3、胆道出血。
胆管血管瘘较常见，若少量出血用止血药可愈合。
如果大的动脉与胆管有瘘时，出血不停止则需作肝动脉栓塞治疗。
一般在B超引导下穿刺可减少或避开损伤血管。
4、动-静脉瘘，包括肝动脉-门静脉瘘和肝动脉-静脉瘘，大的分支瘘可行栓塞治疗。
5、胸腔并发症，如气胸、血胸、胆汁胸等。
选好穿刺部位避开胸膜腔可避免。
6、出血，包括肋间动脉出血、腹腔内出血等。
术中注意应用止血材料处理穿刺针道可减少或避免。
必要时请外科会诊处理。
7、电解质紊乱：外引流可发生电解质紊乱，补充和改内引流。
8、引流不畅：造影复查发现原因，采取针对性措施。
9、穿刺点腹水渗漏：更换大号引流管或支架，或者腹腔置管引流。
10、胆瘘。
是严重并发症，多于引流术失败后，胆汁瘘入腹腔引起胆汁性腹膜炎，须外科处理。
目前应用细针穿刺成功后，再置换入套管和导丝的技术可减少此并发症。
11、特别提出注意防止后期引流导管脱出、堵塞、感染。
只要注意护理及定期冲洗引流管可减少其发生。
长期引流者定期更换引流管，1-3个月更换一次。
八、后续治疗部分患者经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）治疗后，病情好转，若适合放、化疗，则应积极予以抗肿瘤治疗。
另外部分患者经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）治疗后，可能阻塞减轻，若能置入胆道支架则可拔出引流管，这样可以改善患者生活质量。
九、总结梗阻性黄疸是临床中常见的问题，可引起全身的病理生理学改变，包括内毒素、免疫功能降低、肠道菌群移位等，直接影响道患者的治疗和预后。
PTCD是降低胆道压力的一种有效方法，大量含有内毒素的胆汁引流出体外，可以不同程度减少患者发生致死性并发症的危险。
随着介入穿刺技术的进步和导管技术的发展，PTCD在临床上仍有较为广泛的应用价值，尤其是对于超声引导下PTCD是一种简便、安全、实用的胆道减压方法。
这项技术的主要优势有：1.穿刺准确性高、并发症少。
2.超声清晰动态显示肝内胆管扩张程度及走行、为穿刺部位和路径的选择提供了可靠的技术保证。
3.彩色多谱勒超声能区分扩张的胆管及周围的重要血管，提高了穿刺的安全性，故在临床上应用广。