经皮穿刺肝胆管引流术。
PTCD-经皮肝穿胆道引流术2016-12-27 08:20
崔彦教授，解放军306医院，普外科
恶性梗阻性黄疸被发现时多已晚期，据统计其中只有7%能作外科根治术，姑息分流旁路术也仅适用于其中19%的病例。临床为改善恶性梗阻性黄疸患者症状、提高生活质量和延长生命，经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）及胆管内支架置放术有较好作用。经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）是指在影像设备（通常为DSA下X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流。内外引。
适合手术的有：1、手术不能切除的恶性梗阻性黄疸，如胰腺癌。2、原发性胆系恶性肿瘤，以及肿瘤已侵犯到肝门部胆管汇和处。3、中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。4、肝门区转移性肿瘤、肿大淋巴结压迫胆总管。5、各种因素致使外科手术危险性大不易手术者。如：年老体弱，心肺功能不全等。6、外科手术前作暂时引流以改善全身状况，为手术作准备。禁忌手术的情况有：1、凝血机制差，凝血酶原时间低于70%。2、脓毒血症。3、大量腹水。4、终末期病人。
流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。通常外引流通道为关闭状态，留作冲洗和后续治疗用
一、引导设备
1、DSA下X线透视：传统，仍然是主要手段。
优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向。
缺点：辐射损害、需要盲目试穿。
2、B超引导：优缺点与上相反。
3、B超＋透视：B超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点可发挥。缺点：设备依赖性强。
二、适应证和禁忌证
1、适应证
1.1晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。
1.2深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。
1.3急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。
1.4良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。
1.5通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。
2、禁忌证
2.1对碘过敏，有严重凝血机能障碍、初学倾向，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。
2.2肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。
2.3.超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。2.4超声检查肝内胆管直径<4mm，肝外胆管直径<10mm者；
2.5不能配合穿刺者。
术前准备
1、完善B超、CT等检查，详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路。
2、检查血细胞分析、肝功能、凝血功能等。
3、术前禁食8-12小时。
4、术前用药：术前1至2天预防性应用胆道排泄性抗生素。术前30分钟肌注阿托品0.5mg，安定10mg。严重黄疸病人术前三天注射维生素K。
5、大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者经剑突下入路。
6、术前应取得患者理解和配合，应向病人作必要的解释，签署知情同意书。
四、器材准备
1、二步法穿刺套装：Chiba针、套管针。
2、一步法穿刺套装：Chiba针、微导丝、套管针。
3、B超引导穿刺：超声反射套管针。
4、其它器材：引流管（8.5F）、超滑导丝、导管鞘（必要时）、尖刀片、扩张器和超硬导丝一般不用。
五、操作技术
经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）技术：一般选右腋中线第7-9肋间隙为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局麻。在B超引导下，应用22G（0.71毫米）穿刺针避开胸腔、肝动脉、门静脉穿刺肝内胆管，回抽可见粘稠胆汁回流。确定穿刺针进入胆道后，在X线监视下造影，了解阻塞情况及是否有造影剂外溢等情况。如果位置理想，用导丝引导换下细穿刺针，置换入5F套管，选好位置用交换导丝导入8.5F PIG-TAIL引流导管(猪尾巴)。再造影观察引流管位置及无造影剂外溢后，皮肤缝合固定，无菌敷料包扎，外接引流袋。一般在经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）后2周行胆管内支架置放术。
1、入路选择
1.1右侧胆管入路：透视下定位：腋中线，透视下体外用穿刺针指向第11肋骨头，水平夹角10-20。
1.2剑突下入路：体表定位：触摸剑突下1-2cm，向左旁开2cm贴近左肋缘。
2、麻醉、切口、穿刺
2.1肋骨上缘进针麻醉。皮丘、屏气下快速进针入肝。边退针边注射。
2.2皮肤切开可先行，亦可在细针穿刺胆管显影后进行。
2.3细针穿刺在透视下进行。透视下穿刺针穿水平向第11肋骨头方向穿刺右胆管（距11肋骨头2cm）。左侧胆管穿刺指向肝门部。边退针边注射对比剂。3、PTC
3.1使用稀释1/2的对比剂。以免影响观察后进的导丝和导管。
3.2胆管显影特征缓慢流动的树枝状影，不消散。快速流动并消失为肝静脉、门静脉或肝动脉。团状片状为肝实质，肝包膜。
3.3PTC不作为诊断，仅使胆管显影提供穿刺靶点
3.4对比剂用量5-15ml ，以免引起菌血症
4、胆管穿刺置管
4.1一步法：经细针引入微导丝。撤针引入套装（5F）。更换超滑导丝和导管(4F 锥形导管)
4.2二步法：选择穿刺靶点，预留后续操作空间。一般选择直顺的胆管分支，不宜靠近肝门。屏气、穿向靶点。刺中可见胆管变瘪。抽出针芯可见胆汁流出。一般不必注入对比剂。若未刺中，立即转动机架至斜位或侧位，观察针尖与胆管的前后关系。调整方向继续进行穿刺。成功后送入超滑导丝和导管
5、通过梗阻
5.1导丝直接通过时即跟进导管入十二指肠，并造影证实。
5.2使用椎动脉导管或cobra管（蛇管4F）引导至梗阻部位，再用导丝试通。关键是对准梗阻部位，即盲端。必要时在右前斜位透视下操作。
5.3必要时使用导管鞘，方便更换导管和注入对比剂使梗阻部位显影。
5.4通过困难时置入外引流导管。
6、置入引流管
6.1选择引流管：胆汁无感染可用7-8.5F。感染或有胆泥10-12F。最好有内外固定装置、表面超滑和推进钢芯。
6.2将组装好的引流管沿导丝推入导管至转弯处。松解固定，后撤钢芯2cm。将引流管与钢芯一起推进2cm。重复，直至引流管标志点进入胆管。
撤出钢芯和导丝。锁紧内外固定装置。
6.3造影复查。外引流接引流袋。内外引流用肝素帽或三通封管
7、PTCD支架置放术的操作方法
7.1一般在PTCD引流后1周进行，亦可同时进行。行经皮胆道造影（PTC）然后经左或右胆道分支穿刺插管，在5F长鞘置入胆道，然后用超滑导丝和5F导管试通过阻塞段，在导丝、导管跨过阻塞段置于十二指肠后，跟进导管鞘。经鞘侧壁行远近端造影，以便确定阻塞段长度并选择支架长度。沿导丝用球囊导管行阻塞段扩张，经导管更换超硬导丝后撤出球囊导管。将置入器沿导丝插入病灶部位，再次造影证实支架位置后缓慢回撤外鞘，直至支架完全释出。支架置入后再次造影，了解梗阻改善情况，必要时再次球囊扩张或置入另一支架。
7.2 两步法优点：
7.2.1胆汁引流后黄疸指数下降，全身症状改善。
7.2.2 PTCD术后1周经皮穿肝通道已建立，置放内支架容易。
7.2.3患者出血少，痛苦轻。
六、术后处理
1、后需卧床24小时。每小时测血压和脉搏一次，生命体征监控24Hr。应用广谱抗生素、止血药和维生素K1，注意补充电解质，必要时输血。
2、注意引流胆汁内的含血量，检查上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征。外引流者观察胆汁流量和性状，必要时进行胆汁细菌培养。
3、内外引流者可每天打开引流管观察胆汁性状。然后用生理盐水替硝唑10ml
缓慢注入再封管。保持引流管通畅和避免引流管脱出。住院期间：术后5-7日，每日用100毫升生理盐水加庆大霉素16万u冲洗1-2次。胆汁从浑浊墨绿色变清黄后，可以隔日冲洗一次。一般引流管可应用3个月。若患者出院，应注意学会引流管护理，定期门诊随访观察，三个月后或者必要时复查X线检查并更换引流管。
4、观察外固定情况，防止脱管。定期局部消毒更换敷料。
5、引流管不通应造影复查。局部黄色液体漏出可能为导管退出或腹水渗漏。
七、并发症及其处理
1、胆心反射：可能致命。使用吗啡和阿托品。
2、菌血症及败血症。梗阻的胆管常有感染，术前及术后应用广谱抗生素和尽可能将胆汁抽吸出，可减少并发感染。
3、胆道出血。胆管血管瘘较常见，若少量出血用止血药可愈合。如果大的动脉与胆管有瘘时，出血不停止则需作肝动脉栓塞治疗。一般在B超引导下穿刺可减少或避开损伤血管。
4、动-静脉瘘，包括肝动脉-门静脉瘘和肝动脉-静脉瘘，大的分支瘘可行栓塞治疗。
5、胸腔并发症，如气胸、血胸、胆汁胸等。选好穿刺部位避开胸膜腔可避免。
6、出血，包括肋间动脉出血、腹腔内出血等。术中注意应用止血材料处理穿刺针道可减少或避免。必要时请外科会诊处理。
7、电解质紊乱：外引流可发生电解质紊乱，补充和改内引流。
8、引流不畅：造影复查发现原因，采取针对性措施。
9、穿刺点腹水渗漏：更换大号引流管或支架，或者腹腔置管引流。
10、胆瘘。是严重并发症，多于引流术失败后，胆汁瘘入腹腔引起胆汁性腹膜炎，须外科处理。目前应用细针穿刺成功后，再置换入套管和导丝的技术可减少此并发症。
11、特别提出注意防止后期引流导管脱出、堵塞、感染。只要注意护理及定期冲洗引流管可减少其发生。长期引流者定期更换引流管，1-3个月更换一次。
八、后续治疗
部分患者经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）治疗后，病情好转，若适合放、化疗，则应积极予以抗肿瘤治疗。另外部分患者经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）治疗后，可能阻塞减轻，若能置入胆道支架则可拔出引流管，这样可以改善患者生活质量。
九、总结
梗阻性黄疸是临床中常见的问题，可引起全身的病理生理学改变，包括内毒素、免疫功能降低、肠道菌群移位等，直接影响道患者的治疗和预后。PTCD是降低胆道压力的一种有效方法，大量含有内毒素的胆汁引流出体外，可以不同程度减少患者发生致死性并发症的危险。随着介入穿刺技术的进步和导管技术的发展，PTCD在临床上仍有较为广泛的应用价值，尤其是对于超声引导下PTCD是一种简便、安全、实用的胆道减压方法。这项技术的主要优势有：1.穿刺准确性高、并发症少。2.超声清晰动态显示肝内胆管扩张程度及走行、为穿刺部位和路径的选
择提供了可靠的技术保证。3.彩色多谱勒超声能区分扩张的胆管及周围的重要血管，提高了穿刺的安全性，故在临床上应用广
经皮穿肝胆管引流术(PTCD)
经皮穿肝胆管引流术（PTCD） 一．经皮穿肝胆管引流术（PTCD） 1974年Molnar和Stocknm首先报道采用经皮穿肝胆管引流术缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为对该病姑息治疗的一种常用方法，近几年来，PTCD在技术上和器械上都有很大改善和发展。20世纪70年代后期，人们研究经皮肝胆管内修复术并开始应用于临床。该方法是将内支架放置在胆管梗阻部位内，使淤积的胆汁得以沿生理通道流入十二指肠，却除了携带引流袋或瓶的缺点，提高了生活质量。80年代后期金属支架的问世，解决了胆道内支架长期放置的问题。由于金属内支架组织相容性好，胆法堵塞，可长期保持通畅，不易脱落，而且操作简单，置放途径灵活。目前，胆管内支架置放术已被介入放射学医师接纳。 二．支架置放术的操作方法 一般在PTCD引流后1周进行，亦可同时进行。行皮胆道造影（PTC），然后经左或右胆道分支穿刺插管，在5F 长鞘置入胆道貌岸然后，用超滑导丝和5F猎人头导管试通过阻塞段，在导丝、导管跨过阻塞段置于士二指肠后，跟进导管鞘。经鞘侧壁行远近端造成影，以便确定阻塞段长度并选择支架长度。沿导丝用球囊导管行阻塞段扩张，经导管更换超硬导丝后撤出球囊导管。将置入器沿导丝插入病灶部位，再次造影证实支架位置后缓慢回撤外鞘，直至支架完全释出。支架植入后再次造影，了解梗阻改善情况，必要时再次球囊扩张或植入另一支架。 两步法优点： ㈠胆法引流后黄疸指数下降，全身症状改善。 ㈡PTCD术后1周经皮穿肝通道已建立，置放内支架容易。 ㈢病人出血少，痛苦轻。 （1）置放球囊导管扩张胆总管狭窄处（2）沿世丝送入内支架 释放装置于胆总管狭窄 处 （3）固定推送杆，后撤 导管鞘，逐渐释放金属 （4）用球囊导管扩张内 支架内支架 （5）内支架被准确置放 在胆总管狭窄处，管腔 增大 三．介入治疗术后处理 PTCD术后需卧床24小时，每2小时观察血压和脉搏1次，观察1日，并注意引流胆法内的含务量，检查上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激症，输液加用广谱抗生素、止血药和维生素K，注意补充电解质3-5日，必要时给予输血。 四．引流导管的护理 PTCD术后的观察和导管的护理对于保持导管引流通畅及避免导管脱落十分重要。导管的护理分两期： ①住院期间护理，术后5－7日，每日用50-100ml等渗氯化钠注射加庆大霉素16万u冲洗1-2次。胆法从漫漫墨绿色变清黄后，可以隔日冲洗１次。 ②出院后随访期护理，要让病人及其家属学会如何护理导管，冲洗时要无菌操作，定期到介入放射学门诊进行随访观察。常用的引流导管若处理行当，一般能保持通畅４－５个月，每隔３个月需更换导管，以免管老化或堵塞 五．金属支架置放后主要并发症 ⒈胆管炎，较多脓性胆汁及组织碎片导致内支架堵塞，病人常有发热。 ⒉十二指肠穿孔及狭窄，由于胆总管下端狭窄，内支架一端位于十二指肠内造成，一般发生在引流晚期。 ⒊出血，包括肋间动脉出血，腹腔内出血。 ⒋胸腔并发症，如气胸、胆法胸、血胸
经皮肝穿刺胆道引流术
经皮肝穿刺胆道引流术 Hessen was revised in January 2021
（PTCD） [适应证] 1.晚期引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。 2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶变）。 3.急性胆道感染，如，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。 4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道及胆肠口狭窄等。 5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、检查及经皮行胆道镜取石等。 [禁忌证] 1.与PTC相同，对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量者。 2.肝内胆管被分隔成多腔，不能引流整胆管者。 3.波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为者。 [手术步骤] 1.术前准备及穿刺方法及PTC。 2.先用22号细针作PTC造影，以确定病变部位和性质。 3.根据造影结果，选择一较粗、直、水平方向的胆管，备作内引流插管用。 4.另从右侧腋中线第8肋间作穿刺点，局麻后用尖刀在上戳一小口。嘱病人暂停呼吸，在电视监视下将粗针迅速刺入预先选好的胆管，有进入胆管的突破感后，拔出针芯，待胆汁顺利流出后插入导丝，不断旋转和变换方向，使导丝通过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或，退出穿刺针，用扩张管扩张通道后，将多侧孔导管随导丝通过梗阻端或狭窄段，使导管的侧孔位于梗阻端或狭窄段之上、下方，固定导管，胆汁从导管内顺利流出后，注入造影剂拍片。 5.引流后，再造影，以观察导管位置和引流效果。 [术中注意事项]
1.为确保插管成功，可将穿刺针的针尾向头侧倾斜10°～15°，使针尖进入胆管后略向下倾斜，便于导丝沿胆管顺利向下，进入狭窄的远端或十二指肠，如平行进入或针尖向上，导丝易碰到对侧管壁而卷曲或导丝向上并可进入左侧肝管。 2.虽然PTC显示胆道梗阻，但有时导丝仍可通过梗阻端进入十二指肠，如导管不能通过梗阻时，可先行近端引流5～7日，使胆道内感染引起的炎性后再插入导丝和导管到梗阻远端。 3.应防止引流导管脱落和阻塞，每日用5～10ml生理盐水冲洗1～2次，每3日换导管一次。长期置管有发热时，表示导管有淤塞或移位，需更换导管。一般经引流10～14日后，肝实质内已形成一大于导管的肉芽通道，如导管脱落，可通过导丝引导在24小时内再插入导管。 脱管有四情况：①术后因膈肌和肝脏随呼吸上下移动，使引流管不能完全留于胆管腔内，表现为通而不畅；②管脱入肝实质；③管脱入腹腔；④固定不牢，或被病人误拔。 为预防脱管，可在置管时设法将套管深入胆管内3～4cm，在没有导丝穿入胆管时，不急于将套管直插胆管。因此时胆管结石阻塞或角度较小，套管可能顺原针道进入肝实质，需注入造影剂后，胆道较穿刺前扩张、增粗、结石松动、角度增大，再缓慢插入套管，方易深入胆管腔。 [临床意义] 可以减压、减黄，缓解症状，改善全身情况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。 2.可经引流管冲洗，滴注抗生素，可进行多次造影。 3.通过留置导管，可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗，亦可进行化疗、放疗、进行细胞学检查，经窦道纤胆镜取石。 （可出现哪些并发症） 经肝穿刺胆道造影术属于性检查，有%～%的并发症率，偶尔还有因并发症导致死亡的报道常见的并发症有：
经皮穿刺肝胆管引流术
PTCD-经皮肝穿胆道引流术2016-12-27 08:20word 编辑 版．
医院，普外科崔彦教授，解放军306能作外科根治术，姑息7%恶性梗阻性黄疸被发现时多已晚期，据统计其中只有的病例。临床为改善恶性梗阻性黄疸患者症状、19%分流旁路术也仅适用于其中）及胆管内支架置放提高生活质量和延长生命，经皮穿肝内胆管引流术（PTCD，（percuteneous transhepatic cholangio drainage 术有较好作用。经皮肝穿胆道引流术超）引导下经皮经肝穿BX线透视或下PTCD）是指在影像设备（通常为DSA主要用于胆道刺胆管并置入引流管，使胆汁流向 体外或十二指肠的一系列技术。是所有胆道梗阻介入内引流和内外引流，梗阻和急性炎症的治疗。包括外引流、将胆汁引流至体外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，治疗的基本技术。外引流袋。肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流。内外引。word 编辑版． 适合手术的有：1、手术不能切除的恶性梗阻性黄疸，如胰腺癌。2、原发性胆系恶性肿瘤，以及肿瘤已侵犯到肝门部胆管汇和处。3、中晚期肝癌造成的梗阻性 黄疸。4、肝门区转移性肿瘤、肿大淋巴结压迫胆总管。5、各种因素致使外科手术危险性大不易手术者。如：年老体弱，心肺功能不全等。6、外科手术前作暂 时引流以改善全身状况，为手术作准备。禁忌手术的情况有：1、凝血机制差， 凝血酶原时间低于70%。2、脓毒血症。3、大量腹水。4、终末期病人。 流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。通常外引流通道为关闭状态，留作冲洗和后续治疗用
一、引导设备 1、DSA下X线透视：传统，仍然是主要手段。 优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向。 缺点：辐射损害、需要盲目试穿。 2、B超引导：优缺点与上相反。 word 编辑版． 3、B超＋透视：B超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点 可发挥。缺点：设备依赖性强。 二、适应证和禁忌证 1、适应证 1.1晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。 1.2深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。 1.3急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。 1.4良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。 1.5通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。 2、禁忌证 2.1对碘过敏，有严重凝血机能障碍、初学倾向，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。 2.2肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。 2.3.超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。 2.4超声检查肝内胆管直径<4mm，肝外胆管直径<10mm者； 2.5不能配合穿刺者。 word 编辑版．
PTCD(经皮肝穿刺胆道引流)术护理
PTCD(经皮肝穿刺胆道引流)术 PTCD(经皮肝穿刺胆道引流)术是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经 皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。PTCD是一种微创的诊疗方法,用于治疗各种原因导致的恶性梗阻性黄疸,可替代传统的外科姑息胆肠吻合术,已成为恶性梗阻性黄疸病人晚期姑息治疗的一种常用方法, 对于已无手术根治机会的胰腺癌、胆管癌、原发性肝癌及肝门淋巴转移等引起的恶性胆道梗阻的病人可解除胆管梗阻, 减轻黄疸, 改善肝功能及全身情况, 延长生存时间和提高生活质量。 PTCD术优点(1)B超定位，穿刺成功率高．创伤小，患者易接受；(2)安全性大，退黄效果明显而迅速：(3)适应范围广；(4)高位胆道梗阻时传统手术难度大，并发症多，而介入治疗有着较大的优势 术后护理： 1.心理护理：接受PTCD治疗的病人因做过肝移植术，心理上较为悲观抑郁；同时因为体外引流管和引流袋的存在及引流出血液、胆汁等引流物而较为紧张恐惧，此时向他们进一步说明治疗的目的和意义，取得他们治疗和护理上的配合。并说明引流出胆汁是为了减轻胆汁阻塞造成的毒性，术后短时间内引流出少量的血液是正常现象。鼓励病人，将病情好转的信息及时向病人反馈，树立病人战胜疾病信心。 2.一般护理术后患者平卧位休息及禁食水6 h，监测生命体征6 h，密切观察病人腹部体征、症状、引流液颜色，警惕胆道出血、胆汁性腹膜炎及胆道感染等并发症。如有异常及时 通知医生。若病人出现穿刺口疼痛时，协助病人采取舒适的体位，指导患者进行节律性的深呼吸，必要时可遵医嘱予药物止痛对症治疗。 3.引流管的护理 ①保持引流管管通畅，避免扭曲、折叠、受压和滑脱，定期从引流管的近端向远端挤捏每天更换引流袋,保持引流管始终低于伤口,以防胆汁逆流。 ②妥善固定引流管，胆道引流管应用缝线或弹力胶布将其妥善固定于腹壁，做好患者自我保护引流管的健康教育,如:从引流管侧上下床,翻身时动作不宜过大,避免将引流液管拉脱。在引流管出皮肤处与皮肤间垫一条形棉垫让其弧性转弯,使皮内于皮外管成最大钝角,防止管道打折对躁动及不合作的病人，应采取相应的防护措施，防止脱出。 ③防止逆行性感染，尽量采取半坐或斜坡卧位，以利于引流，平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于穿刺口，以防止胆汁逆流而引起感染。 ④每周更换抗反流引流袋，并严格执行无菌技术操作。 ⑤引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布，并保持局部的清洁干燥，如有渗液应及时更换，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应和引起穿刺口的感染。 ⑥观察引流情况定期观察并记录引流管引出胆汁的量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁量约为800～1200 mL，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定的粘性。若胆汁量突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理，若管道阻塞或脱出，应及时通知医生，并配合医生及时
经皮经肝穿刺胆管置管引流PTCD
经皮经肝穿刺胆管置管引流PTCD 既往胆管引流依靠剖腹手术完成。 1969 年，Kaude 等报道了经皮经肝穿刺行胆汁引流获得成功。 1974 年千叶针技术把经皮穿刺胆系造影推进到临床实用的新阶段，在造影明确的基础上，可以接着再进行胆管穿刺引流，因此经皮经肝胆管穿刺引流术是在PTC基础上发展而来的。 近年来，由于高分辨力实时超声仪的应用和导管技术发展，使经皮经肝胆管穿刺引流术可以在不依赖于胆管X 线造影先决条件下直接完成。从而使该技术变得更加简便、安全、实用。 【适应证】凡胆管梗阻导致胆汁淤积不能手术或不宜马上手术者，均适于作经皮经肝穿刺胆管置管引流术。下列病症为主要适应证： 1、阻塞性黄疸； 2、不能切除的癌肿； 3、胆石症并发结石嵌顿或急性感染。 【禁忌证】 PTCD常作为一种抢救措施或晚期肿瘤的姑息性治疗方法，故绝对禁忌证很少。严重出血倾向、肝内多发转移癌及大量腹水者禁作。 【术前实验室检查】 1?需作PTCD勺病人多有梗阻性黄疸，凝血酶原时间延长。术前给维生素K可使凝 血酶原时间改善。 2?常规作超声检查明确梗阻部位、胆管扩张程度和病变情况，作为制定穿刺方案的依据。 3?为预防感染，给予抗生素。 4.禁食6小时。 5?术前半小时给予镇静剂和镇痛剂。 器械准备】 1．穿刺包准备和消毒； 2．穿刺探头及电缆消毒； 3..穿刺针17G或18G,长20cm,针尖呈斜面，带针芯。
4.导丝前端呈J型弯曲，直径0.9mm,长80cm。 5?扩张管特氟隆制，6?8F,长20cm。 6.引流管聚乙烯制，7?8F,前端呈猪尾状，有侧孔。 【选择穿刺胆管的条件】 1 、胆管显著扩张并有一定长度； 2、与肝门有一定距离，便于可靠置管； 3、该支胆管能清晰显示； 4、穿刺途径中无肋骨障碍，也不致损伤胸腔内结构。选择左支或右支系统，应根据胆管扩张情况、病情需 要和操作者的经验而定。 【操作规程】病人取仰卧位，常规消毒铺巾，换上灭菌穿刺探头，再次复核穿刺的胆管支及皮肤 进针点。局麻后，用小尖刀在皮肤进针点戳深达肌层的小口，将PTCD穿刺针放入孔内，调 整探头，使穿刺引导线通过欲穿刺的胆管穿刺点。让病人在平静呼吸状态下暂停呼吸，迅速将针刺入肝内，当针尖到达胆管壁时，可见其下凹稍用力推针即有突破感。此时，荧光屏上 可见针尖在胆管内，拔出针芯往往有胆汁流出。将针尖斜面转向肝门。在助手协助下将导丝经穿刺针插入抵达梗阻部位后，右手固定导丝左手拔出穿刺针。再将扩张管沿导丝推进扩张通道，最后将引流管自导丝插入胆管内。置管后，若引流管的位置不满意或引流不畅，应注入造影剂，X线透视下观察引流管与胆道的位置关系，必要时再插入导丝调整。 【术后处理】 1 、术后卧床休息24 小时，每 2 小时观察血压和脉搏一次。 2、注意引流胆汁中的血液量，检查有无腹膜刺激征。 3 、肌肉注射抗生素和维生素K 2?3次/天。 4、记录胆汁引流量，引流量突然减少或外引流量低于100ml/24小时，说明有堵塞， 应造影了解导管通畅情况。 并发症和死亡率】 PTCD 是有创操作，许多病人作为危重情况下抢救手术，因而存在严重并发症和死亡率。 据Classen等X线引导下进行PTCD统计的2471例中，主要并发症是：胆汁漏、胆 汁性腹膜炎、败血症、胆管出血、腹腔出血、膈下脓肿等，总计发生率为7.4 ％；死亡率为
阻黄PTCD(经皮肝穿刺胆道引流)术护理常规
阻塞性黄疸PTCD(经皮肝穿刺胆道引流)术护理常规 （一）定义 经皮经肝穿刺胆管置管引流术是指在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。 （二）临床表现 1、消瘦、纳差、乏力 2、上腹部疼痛 3、全身皮肤及小便黄染 4、皮肤瘙痒 （三）护理诊断/护理问题 1、体温过高:与胆道感染、癌肿破溃及手术有关 2、营养失调低于机体需要量:与食欲减退、呕吐、高热、癌肿消耗及手术创伤有关 3、疼痛:与肿瘤压迫、胆道梗阻、Oddi括约肌痉挛有关 4、有皮肤完整性受损的危险:与皮肤瘙痒、引流液刺激及创伤有关 6、焦虑:与预后不良、病情迁延有关 7、潜在并发症：出血、胆漏 （四）观察重点 1、术前观察重点 （1）观察患者黄疸情况及皮肤有无受损。 （2）观察腹痛的性质、范围、时间与进食，尤其进油腻食物的关系。 （3）观察有无腹痛、腹部包块、及腹膜刺激征症状。 （4）观察皮肤及大小便颜色。 （5）注意神志、脉搏、血压变化情况。 2、术后观察重点 （1）严密观察有无胆道出血、胆道感染症状。 （2）严密监测体温的变化及引流液的量及性质。
（3）观察有无胆漏、胆汁性腹膜炎。 （4）观察有无气胸。 （5）观察患者黄疸消退情况。 （五）护理措施 1、术前护理措施 (1)术前常规检查血常规、肝功能、凝血功能。 (2)告知患者手术时间，术前禁食8-12小时;术前肌注阿托品0.5mg、安定10mg。术前测定血压、心率。 (3)心理护理:耐心做好病人及家属的心理辅导工作，解释行PTCD穿刺的目的、意义、方法，介绍同种治愈好转或成功的病例，增强病人战胜疾病的信心，术前签知情同意书。 (4)术前掌握病人的情况，针对预见性护理问题提出护理措施。 ①肝功能差，有否出血倾向，配合医生使用止血药，做好护肝处理。 ②严重黄疸病人术前三天注射维生素K。 ③术前两天静脉滴注抗生素治疗。 2、术后护理措施 （1）一般护理：术后患者平卧位，禁食水6 h，监测生命体征6 h，密切观察病人腹部体征、症状、引流液颜色，警惕胆道出血、胆汁性腹膜炎及胆道感染等并发症。如有异常及时通知医生。若病人出现穿刺口疼痛时，协助病人采取舒适的体位，指导患者进行节律性的深呼吸，必要时可遵医嘱予药物止痛对症治疗。（2）引流管的护理 ①保持引流管通畅，避免扭曲、折叠、受压和滑脱，从引流管的近端向远端挤捏1-2小时一次,以防阻塞。在引流管出皮肤处与皮肤间垫一条形棉垫让其弧性转弯,使皮内于皮外管成最大钝角,防止管道打折。 ②妥善固定引流管，胆道引流管应用缝线或弹力胶布将其妥善固定于腹壁，做好患者自我保护引流管的健康教育,如:从引流管侧上下床,翻身时动作不宜过大,避免将引流液管拉脱。对躁动及不合作的病人，应采取相应的防护措施，防止脱出。 ③防止逆行性感染，尽量采取半坐或斜坡卧位，以利于引流，平卧时引流管的远
经皮穿肝胆管引流术指南的建议
万方数据
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经皮穿肝胆管引流术指南的建议 作者：罗剑钧， 刘清欣， 瞿旭东， 刘凌晓， 颜志平， LUO Jian-jun， LIU Qing-xin， QU Xu-dong， LIU Ling-xiao， YAN Zhi-ping 作者单位：上海复旦大学附属中山医院介入科,200032 刊名： 介入放射学杂志 英文刊名：JOURNAL OF INTERVENTIONAL RADIOLOGY 年，卷(期)：2010,19(7) 参考文献(8条) 1.Molnar W.Stocknm AE Relief of obstructive jaundice through percutaneous transhepatic catheter-a new therapeutic method 1974 2.Covey AM.Brown KT Percutaneous transhepatic biliary drainage 2008 3.Saad WE Transhepatic techniques for accessing the biliary tract 2008 4.Brown KT.Covey AM Management of malignant biliary obstruction 2008 5.Saad WE.Davies MG.Darcy MD Management of bleeding after percutaneous transhepatic cholangiography or transhepatic biliary drain placement 2008 6.辛波.张林波.姜喜远恶性梗阻性黄疸介入治疗与手术引流比较 2010 7.高建华.张俊成.卢瑞沾恶性梗阻性黄疸双介入治疗的临床应用 2005 8.陈颐.王小林.王建华胆道支架置放结合动脉化疗栓塞治疗恶性梗阻性黄疽 2001 本文链接：https://www.360docs.net/doc/2714117445.html,/Periodical_jrfsxzz201007001.aspx
经皮肝穿胆道引流术知情同意书.doc
莘县人民医院 经皮肝穿胆道引流术知情同意书 患者姓名王霞性别女年龄52 病历号 2 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 1.胃Ca 术后； 2.黄疸，需要在局部麻醉下进行梗阻性黄疸引流和胆道（或肠道）支架植入术。 本项目检查和治疗是经皮肝脏穿刺进入胆道，先行造影检查，后放置引流管行胆汁内和/ 或处引流，或/和置入胆道内支架行梗阻胆道开通，以利于胆汁引流减轻黄疸。 手术操作一般安全，但有少数患者由于病情复杂，胆道梗阻部位多发和位置较高，可能有多种合并症，年老、体质差或特异体质等原因，在行胆汁引流或胆管内支架置入术中及术后可能出现下列各种情况，需 要患者本人及家属了解并给以充分配合。 手术潜在风险和对策 医生告知我此术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生 讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．我理解任何手术麻醉都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚 至危及生命。 3．我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 上腹部穿刺点疼痛、出血、胆汁及腹水外渗；肝包膜、胸膜破损致胸腹腔出血、胆道出血、气胸等 严重需行其它治疗。 术后出现引流管内渗血、胆漏； 术后出现感染如肝脓肿、菌血症、败血症等； 术中患者不能合作或病人条件不允许，无法进行本次治疗； 术中因为胆管或肠道条件不好，引流管未能通过狭窄段，仅作胆汁引流，需要长期留置外引流管； 支架发生移位或膨胀不全，而且支架置入后又不能取出，需要加放支架或者仍需要行外引流处理； 支架扩张不良，肿瘤压迫或其他等原因导致肠道重新狭窄；肠道穿孔形成瘘道，破裂大出血，胸腔 腹腔瘘； 支架植入后，病人因不适等原因要求取出支架时，支架取出困难； 肿瘤继续发展，出现胆管再梗阻和支架再闭塞情况，需要再次行胆汁引流处理； 由于外科术后肠梗阻等原因，肠道支架置入后有患者进食后恶心、呕吐症状缓解不明显可能； 术后引流管出现脱出现象，需要多次处理； 出现造影剂过敏反应，严重者可导致休克甚至危及生命； 术中猝死、术后病情恶化、出现肝功能衰竭等严重并发症； 病情复杂医疗费用超过预算，需要患者自费承担部分的金额较高； 因各种原因致手术失败，支架植入不成功，仍需支付所需的介入器材费 用；植入支架或内涵管阻塞胰管开口时发生胰腺炎；
PTCD(经皮肝穿刺胆道引流)术护理演示教学
P T C D(经皮肝穿刺胆道引流)术护理
PTCD(经皮肝穿刺胆道引流)术 PTCD(经皮肝穿刺胆道引流)术是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。PTCD是一种微创的诊疗方法,用于治疗各种原因导致的恶性梗阻性黄疸,可替代传统的外科姑息胆肠吻合术,已成为恶性梗阻性黄疸病人晚期姑息治疗的一种常用方法, 对于已无手术根治机会的胰腺癌、胆管癌、原发性肝癌及肝门淋巴转移等引起的恶性胆道梗阻的病人可解除胆管梗阻, 减轻黄疸, 改善肝功能及全身情况, 延长生存时间和提高生活质量。 PTCD术优点(1)B超定位，穿刺成功率高．创伤小，患者易接受；(2)安全性大，退黄效果明显而迅速：(3)适应范围广；(4)高位胆道梗阻时传统手术难度大，并发症多，而介入治疗有着较大的优势 术后护理： 1.心理护理：接受PTCD治疗的病人因做过肝移植术，心理上较为悲观抑郁；同时因为体外引流管和引流袋的存在及引流出血液、胆汁等引流物而较为紧张恐惧，此时向他们进一步说明治疗的目的和意义，取得他们治疗和护理上的配合。并说明引流出胆汁是为了减轻胆汁阻塞造成的毒性，术后短时间内引流出少量的血液是正常现象。鼓励病人，将病情好转的信息及时向病人反馈，树立病人战胜疾病信心。 2.一般护理术后患者平卧位休息及禁食水6 h，监测生命体征6 h，密切观察病人腹部体征、症状、引流液颜色，警惕胆道出血、胆汁性腹膜炎及胆道感染等并发症。如有异常及时
通知医生。若病人出现穿刺口疼痛时，协助病人采取舒适的体位，指导患者进行节律性的深呼吸，必要时可遵医嘱予药物止痛对症治疗。 3.引流管的护理 ①保持引流管管通畅，避免扭曲、折叠、受压和滑脱，定期从引流管的近端向远端挤捏每天更换引流袋,保持引流管始终低于伤口,以防胆汁逆流。 ②妥善固定引流管，胆道引流管应用缝线或弹力胶布将其妥善固定于腹壁，做好患者自我保护引流管的健康教育,如:从引流管侧上下床,翻身时动作不宜过大,避免将引流液管拉脱。在引流管出皮肤处与皮肤间垫一条形棉垫让其弧性转弯,使皮内于皮外管成最大钝角,防止管道打折对躁动及不合作的病人，应采取相应的防护措施，防止脱出。 ③防止逆行性感染，尽量采取半坐或斜坡卧位，以利于引流，平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于穿刺口，以防止胆汁逆流而引起感染。 ④每周更换抗反流引流袋，并严格执行无菌技术操作。 ⑤引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布，并保持局部的清洁干燥，如有渗液应及时更换，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应和引起穿刺口的感染。 ⑥观察引流情况定期观察并记录引流管引出胆汁的量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁量约为800～1200 mL，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定的粘性。若胆汁量突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理，若管道阻塞或脱出，应及时通知医生，并配合医生及时处理。若引流量每日超过1200 mL，应密切观察电解质情况，防止 电解质紊乱，并且严密记录24小时出入量，做好饮食指导。术后24小时内引
经皮经肝胆道引流术(PTCD)的手术成功率和中期疗效分析
经皮经肝胆道引流术（PTCD）的手术成功率和中期疗效分析 发表时间：2012-10-29T09:56:28.687Z 来源：《医药前沿》2012年第20期供稿作者：孙凯 [导读] 探讨经皮经肝胆道引流术（PTCD）的手术成功率和中期疗效。 孙凯 (山东省千佛山医院山东济南 250014） 【摘要】目的探讨经皮经肝胆道引流术（PTCD）的手术成功率和中期疗效。方法我院从2010年6月到2012年5月共进行经皮经肝胆道引流术（PTCD）的患者是56例，对其手术成功率和中期疗效进行回顾性分析。结果本组进行经皮经肝胆道引流术的患者中，手术成功的患者52例，所占的比例是92.9%；PTCD的中期疗效为：显效的患者25例，所占的比例是48.1%，有效的患者是27例，所占的比例是48.2%，无效的患者是4例，所占的比例是7.1%。结论经皮经肝胆道引流术，可以有效降低黄疸，要想保证中期的疗效，有必要做好引流工作，在以后的临床治疗过程中，要做好术前病例的调查，掌握手术的适应症，进而提高治疗效果。 【关键词】经皮经肝胆道引流术手术成功率中期疗效 经皮经肝胆引流术是目前临床上，对于梗阻性黄疸治疗的有效方法，但是，对于此种治疗方法的选择以及治疗后的疗效，临床上都有不同的报告。在以前，经皮经肝胆引流术的引进，主要是受到国外的一些经验。最近几年，随着各种医疗器械的不断引进以及各种适应症的不断扩大，经皮经肝胆引流术也即将面临着各种挑战和问题，为了能够进一步指导以后的临床应用，现对我院从2010年6月到2012年的5月所进行的经皮经肝胆引流术的手术成功率以及中期疗效进行分析，具体的报告如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院从2010年6月到2012年5月共进行经皮经肝胆道引流术（PTCD）的患者是56例，其中男性患者25例，女性患者31例；年龄最小的是30岁，最大的是79岁，平均年龄是（48.4±1.3）岁。其中肝癌患者6例，胆管癌的患者17例，壶腹部癌的患者15例，转移性肿瘤的患者6例，胆道术后狭窄的患者7例，肝移植后阻黄的患者5例。胆管梗阻的部位：其中肝总管上端的患者21例，胆总管下端的患者10例，单纯的左肝管患者4例，单纯右肝管患者20例。本组的56例患者在手术之前，均不同程度的出现皮肤瘙痒、小便深黄、大便灰白、肝功能受损、皮肤巩膜黄染等临床症状。黄疸时间最短的是1周，最长的是7.5周;直接胆红素最少的是95μmol/L，最多的是421μmol/L，平均直接胆红素是（221±79）μmol/L血总胆红素最少的是117μmol/L,最多的是640μmol/L，平均血总胆红素是(294±102)μmol/L。 1.2 治疗方法 本组的56例患者中，其中进行单纯引流的患者31例，包括单纯外引流患者15例，内外导管引流16例。在进行单纯引流的患者中，首先进行单纯外引流的患者12例，然后将内外引流管置入。另外进行胆道内置入支架的患者是25例，其中置入双支架的患者是13例，单个支架的患者是12例。其中有10例患者是先放置管引流，等到黄疸有明显的减退之后，将胆管内放置支架。全部放置支架的患者，在放置之后，都要留置外引流，时间要大于2周。[1] 1.3 疗效评定标准 显效：在治疗后的4周-7周，患者的直接胆红素以及血总胆红素均降低到正常的水平；有效：在治疗后的4周内，患者的直接胆红素以及血总胆红素呈现出下降的趋势，但是在第7周的时候，仍没有下降到正常的水平。无效：在治疗的2周-4周，患者的直接胆红素以及血总胆红素与治疗前相比，没有变动，也或者是肝功能呈现出了恶化的趋势。[2] 1.4 统计学方法 对于资料中的全部数据采用统计学软件SPSS16.0进行统计学分析，对于计量资料采用平均数±标准差（X±S）来表示，采用t进行检验，对于计数资料采用百分数来表示，采用X2进行检验。 2 结果 本组进行经皮经肝胆道引流术的56例患者中，手术成功的患者52例，所占的比例是92.9%；PTCD的中期疗效为：显效的患者25例，所占的比例是48.1%，有效的患者是27例，所占的比例是48.2%，无效的患者是4例，所占的比例是7.1%。具体的情况如表一所示：表一：56例经皮经肝胆道引流术的手术成功率以及中期疗效 3 讨论 通过本次的研究发现，影响经皮经肝胆道引流术治疗效果的因素：首先，发生的时间比较长，这就造成了胆管细胞的分泌功能受到了不可逆的损害；其次，直接胆红素的升高，其升高的主要原因并不是只在于胆道梗阻所造成的。此种现象多是在肝移植之后，直接胆红素的升高；最后，大多数的胆管都受到了阻塞因素的影响。据资料表明，影响治疗效果的患者因素有，肝功能级别、肿瘤类别、梗阻的性质、梗阻的部位、白蛋白数值、球蛋白数值以及肝硬化情况等因素的影响。在本组的56例患者中，没有出现导致导管引流并发症的因素有腹水、肥胖、低蛋白血症等，但是由于本次研究的病例数目有限，因此，无法给予多因素的分析，需要在以后的临床治疗中，进一步研究。 总的说来，通过对患者进行经皮经肝胆道引流术，可以有效降低黄疸。要想保证中期的疗效，我们有必要做好引流工作，在以后的临床治疗过程中，要做好术前病例的调查，掌握手术的适应症，以提高治疗效果。 参考文献 [1] 许俊, 张秀芳, 晁明,等. 超声引导经皮肝胆道引流术治疗恶性胆道梗阻102 例分析[J].中华超声影像学杂志,2006,13(6):511-513. [2] 杨翔, 贺强, 邱繁荣, 等.肝移植术后胆汁淤积的病因分析和防治[J].肝胆外科杂志,2007,9(8):416-419.
经皮穿刺肝胆管引流术
PTCD- 经皮肝穿胆道引流术2016-12-27 08:20
崔彦教授，解放军306 医院，普外科 恶性梗阻性黄疸被发现时多已晚期，据统计其中只有7%能作外科根治术，姑息分流旁路术 也仅适用于其中19%的病例。临床为改善恶性梗阻性黄疸患者症状、提高生活质量和延长生命，经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）及胆管内支架置放术有较好作用。经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio draina，ge PTCD）是指在影像设备（通常为DSA 下X 线透视或B 超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流。内外 引。 适合手术的有：1、手术不能切除的恶性梗阻性黄疸，如胰腺癌。2、原发性胆系
恶性肿瘤，以及肿瘤已侵犯到肝门部胆管汇和处。3、中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。4、肝门区转移性肿瘤、肿大淋巴结压迫胆总管。5、各种因素致使外科手术危险性大不易手术者。如：年老体弱，心肺功能不全等。6、外科手术前作暂时引流以改善全身状况，为手术作准备。禁忌手术的情况有：1、凝血机制差， 凝血酶原时间低于70%。2、脓毒血症。3、大量腹水。4、终末期病人。流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。通常外引流通道为关闭状态，留作冲洗和后续治疗用 一、引导设备 1、DSA 下X 线透视：传统，仍然是主要手段。 优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向 缺点：辐射损害、需要盲目试穿。 2、 B 超引导：优缺点与上相反 3、B超＋透视：B超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点可发挥。缺点：设备依赖性强。
经皮肝穿刺胆道引流术之欧阳光明创编
经皮肝穿刺胆道引流（PTCD） 欧阳光明（2021.03.07） [适应证] 1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。 2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。 3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。 4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。 5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。 [禁忌证] 1.与PTC相同，对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。 2.肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整胆管系统者。 3.超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。 [手术步骤] 1.术前准备及穿刺方法及PTC。
2.先用22号细针作PTC造影，以确定病变部位和性质。 3.根据造影结果，选择一较粗、直、水平方向的胆管，备作内引流插管用。 4.另从右侧腋中线第8肋间作穿刺点，局麻后用尖刀在皮肤上戳一小口。嘱病人暂停呼吸，在电视监视下将粗针迅速刺入预先选好的胆管，有进入胆管的突破感后，拔出针芯，待胆汁顺利流出后插入导丝，不断旋转和变换方向，使导丝通过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或十二指肠，退出穿刺针，用扩张管扩张通道后，将多侧孔导管随导丝通过梗阻端或狭窄段，使导管的侧孔位于梗阻端或狭窄段之上、下方，固定导管，胆汁从导管内顺利流出后，注入造影剂拍片。 5.引流一周后，再造影，以观察导管位置和引流效果。 [术中注意事项] 1.为确保插管成功，可将穿刺针的针尾向头侧倾斜10°～15°，使针尖进入胆管后略向下倾斜，便于导丝沿胆管顺利向下，进入狭窄的远端或十二指肠，如平行进入或针尖向上，导丝易碰到对侧管壁而卷曲或导丝向上并可进入左侧肝管。 2.虽然PTC显示胆道梗阻，但有时导丝仍可通过梗阻端进入十二指肠，如导管不能通过梗阻时，可先行近端引流5～7日，使胆道内感染引起的炎性水肿消退后再插入导丝和导管到梗阻远端。
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术，主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重和老年患者，对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。 【目的】 1. 胆囊引流减压，控制感染。 2. 对低位梗阻患者引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。 【适应证】 PTGD是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。 1．急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾病，不能耐受外科手术者。 2．胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者，尤其是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。 3．急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者，肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者，用超声引导作胆囊引流比PTCD 要简单容易而效果相同。 4．妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。【禁忌证】 1．有凝血功能障碍者。 2．全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。 3．有大量腹水者。
4．胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。 5．由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。6．无安全穿刺路径者。 【器具】 同PTCD。 【术前准备】 1．常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。 2．积极纠正严重的内科合并症。 3．术前半小时肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，术前测血压、心率。 4．急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正，注意防止DIC的发生。 5．术前签署知情同意书。 【操作方法】 1．穿刺前先用普通探头扫查胆囊，选择最佳穿刺点和穿刺路径，原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。然而解剖学上的胆囊床超声难以判别，一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。2．常规消毒铺巾，局麻，超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。 （1）套管针法：超声引导下将套管针刺入胆囊，见胆汁后，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针拔出，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。
经皮穿刺肝胆管引流术
PTCD-经皮肝穿胆道引流术 2016-12-27 08:20 崔彦教授，解放军306医院，普外科 恶性梗阻性黄疸被发现时多已晚期，据统计其中只有7%能作外科根治术，姑息分流旁路术也仅适用于其中19%的病例。临床为改善恶性梗阻性黄疸患者症状、提高生活质量和延长生命，经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）及胆管内支架置放术有较好作用。经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）是指在影像设备（通常为DSA下X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流。内外引。 适合手术的有：1、手术不能切除的恶性梗阻性黄疸，如胰腺癌。2、原发性胆系恶性肿瘤，以及肿瘤已侵犯到肝门部胆管汇和处。3、中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。4、肝门区转移性肿瘤、肿大淋巴结压迫胆总管。5、各种因素致使外科手术危险性大不易手术者。如：年老体弱，心肺功能不全等。6、外科手术前作暂时引流以改善全身状况，为手术作准备。禁忌手术的情况有：1、凝血机制差，凝血酶原时间低于70%。2、脓毒血症。3、大量腹水。4、终末期病人。 流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。通常外引流通道为关闭状态，留作冲洗和后续治疗用 一、引导设备 1、DSA下X线透视：传统，仍然是主要手段。 优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向。 缺点：辐射损害、需要盲目试穿。 2、B超引导：优缺点与上相反。 3、B超＋透视：B超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点可发挥。缺点：设备依赖性强。 二、适应证和禁忌证 1、适应证 1.1晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。 1.2深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。 1.3急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。 1.4良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。 1.5通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。 2、禁忌证 2.1对碘过敏，有严重凝血机能障碍、初学倾向，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。 2.2肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。 2.3.超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。2.4超声检查肝内胆管直径<4mm，肝外胆管直径<10mm者； 2.5不能配合穿刺者。
经皮肝穿刺胆道引流术
经皮肝穿刺胆道引流（PTCD ） ［适应证］ 1. 晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。 2. 深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。 3. 急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。 4. 良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。 5?通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。 ［禁忌证］ 1?与PTC相同，对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。 2. 肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整…胆管系统者。 3. 超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。 ［手术步骤］ 1. 术前准备及穿刺方法及PTC。 2?先用22号细针作PTC造影，以确定病变部位和性质。 3. 根据造影结果，选择一较粗、直、水平方向的胆管，备作内引流插管用。 4. 另从右侧腋中线第8肋间作穿刺点，局麻后用尖刀在皮肤上戳一小口。嘱病人暂停呼 吸，在电视监视下将粗针迅速刺入预先选好的胆管，有进入胆管的突破感后，拔出针芯，待胆汁顺利流出后插入导丝，不断旋转和变换方向，使导丝通过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或十二指肠，退出穿刺针，用扩张管扩张通道后，将多侧孔导管随导丝通过梗阻端或狭窄段，使导管的侧孔位于梗阻端或狭窄段之上、下方，固定导管，胆汁从导管内顺利流出后，注入造影剂拍片。 5. 引流一周后，再造影，以观察导管位置和引流效果。 ［术中注意事项］
1. 为确保插管成功，可将穿刺针的针尾向头侧倾斜10°?15°使针尖进入胆管后略向 下倾斜，便于导丝沿胆管顺利向下，进入狭窄的远端或十二指肠，如平行进入或针尖向上，导丝易碰到对侧管壁而卷曲或导丝向上并可进入左侧肝管。 2. 虽然PTC显示胆道梗阻，但有时导丝仍可通过梗阻端进入十二指肠，如导管不能通 过梗阻时，可先行近端引流5?7日，使胆道内感染引起的炎性水肿消退后再插入导丝和导管到梗阻远端。 3. 应防止引流导管脱落和阻塞，每日用5?10ml生理盐水冲洗1?2次，每3日国换导 管一次。长期置管有发热时，表示导管有淤塞或移位，需更换导管。一般经引流10?14日后，肝实质内已形成一大于导管的肉芽通道，如导管脱落，可通过导丝引导在24小时内再插入导管。 脱管有四冲情况：①术后因膈肌和肝脏随呼吸上下移动，使引流管不能完全留于胆管腔内，表现为通而不畅；②管脱入肝实质；③管脱入腹腔；④固定不牢，或被病人误拔。 为预防脱管，可在置管时设法将套管深入胆管内3?4cm，在没有导丝穿入胆管时，不 急于将套管直插胆管。因此时胆管结石阻塞或角度较小，套管可能顺原针道进入肝实质，需注入造影剂后，胆道较穿刺前扩张、增粗、结石松动、角度增大，再缓慢插入套管，方易深入胆管腔。 ［临床意义］ 1. PTCD可以减压、减黄，缓解症状，改善全身情况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。 2. 可经引流管冲洗，滴注抗生素，可进行多次造影。 3?通过留置导管，可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗，亦可进行化疗、放疗、进行细胞学检查，经窦道纤胆镜取石。 （可出现哪些并发症？） 经皮肤肝穿刺胆道造影术属于—彳创伤性检查，有0.5%?3.4%的并发症发生率，偶尔还有因并发症