某某人民医院病案首页质控制度(试行)附：住院病历病案首页及管理附页质量评分表

部门：医疗质量管理办公室

审签领导：题目：某某人民医院病案首页质控制度（试行）文件号：

发布日期：2013.09.20版本号：1.0

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某某人民医院

病案首页质控制度（试行）

根据《三级综合医院评审标准》要求，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：

1、我院各科各级医生按照《四川省病案首页管理规定》及我院《病案首页及管理附页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。

2、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：

2.1患者基本信息填写要求完整无误：主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。

2.2主要诊断的选择规范、正确：主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。

2.3出院转归填写要求正确：出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。如：胃穿孔并胃大部切除术，患者症状消失但功能严重受损，转归为好转，而不能选择治愈。胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后，虽出血控制，症状消失，但功能受损，故转归为好转。

2.4手术操作名称填写完整：包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉

方式、麻醉医师。

2.5损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确：不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。

2.6医师签名要体现三级医师制度：三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。

2.7主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。

2.8其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。

2.9无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。

3、我院病案首页管理附页填写要求如下：

3.1手术科室医师根据该份病历手术与操作情况必须填写《手术操作补充填写表》，内容包括手术及操作名称、手术及操作名称、择期手术、手术开始时间、手术结束时间、术前预防性抗菌药物给药时间、麻醉开始时间、麻醉方式、ASA麻醉分级、切口部位、有无重返手术室计划、手术切口感染、手术并发症等。

3.2 ICU医师填写患者入住重症监护病房情况表、患者入住重症监护室期间器械使用情况表。

3.3医院感染情况及护理相关情况均由住院医师填写，护理相关情况由管床护士配合填写。

4、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。

4.1科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面控制，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷消灭在科室内。

4.2医务科、质管办、病案室负责对病案首页进行院级质控。

4.2.1病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷与临床医生沟通，促进首页规范化填写。

4.2.2病案室接收科室病历者，严格审核《病案首页及管理附页》是否填写完整，凡未填写完整病历，病案室不予收取；

4.2.3质管办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以促进各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。

5.病案首页质量考核

5.1质管办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息；

5.2医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每扣1分值扣 5 元。

本制度自2013年9月20日开始执行。

附：住院病历病案首页及管理附页质量评分表

某某人民医院

住院病案首页及管理附页质量评分

科别：患者姓名：住院号：

评价说明：病案首页及管理附页要求全部完整规范填写，合格分值为100分。每扣1分扣5元。