麻醉术前术后访视记录单
医院麻醉术前、术后访视记录单
医院麻醉术前、术后访视记录单XXX麻醉术前访视记录单住院号。
床位。
姓名。
性别。
年龄。
体重kg。
身高cm：简要病史：并存疾病：高血压、冠心病、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺病、脑栓塞、脑出血、癫痫。
药物过敏、药物成瘾、其他。
既往麻醉史、既往手术史。
特殊用药史。
一般情况与体格检查：BPmmHg、P次/分、T℃。
神志：清醒/模糊/昏迷。
呼吸困难：有/无，紫绀：有/无。
开口度：正常/异常，牙齿松动：有/无，头颈活动度：正常/异常。
甲颏间距：cm，马氏气道分级：级，困难气道：有/无。
心脏检查：正常/异常。
肺部检查：正常/异常。
脊椎畸形：有/无，椎间隙是否清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有/无。
双下肢运动/感觉：正常/异常。
其他。
与麻醉相关的辅助检查结果：血常规：正常/异常，尿常规：正常/异常，心脏：胸片：正常/异常，超声心动图：正常/异常。
ECG：正常/异常，其他。
肺脏：胸片：正常/异常，肺功能：正常/异常。
血气分析：正常/异常。
肝脏：肝功能：正常/异常。
肾脏：肾功能：正常/异常。
凝血功能：正常/异常，电解质：正常/异常，其他。
术前诊断。
拟行手术。
麻醉风险评估结论：1.心功能：1/2/3/4级，ASA：XXX。
2.手术麻醉风险类别：一类：风险较小；二类：有一定的风险；三类：风险较大；四类：风险很大；五类：病情危重、频临死亡、异常危险。
3.根据病人情况，有/无麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期/延期麻醉。
4.延期手术麻醉原因。
5.术前麻醉医嘱。
6.麻醉科麻醉前会诊/讨论意见。
拟施行麻醉方式：全麻（气管插管），硬膜外/腰硬联合麻醉（穿刺点），颈/臂丛神经阻滞，监护麻醉。
拟选用麻醉药：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、瑞/舒/芬太尼、异氟烷、七氟烷，利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因，其他药物拟监测项目：NIBP、ECG、SpO2、PetCO2、尿量、体温、IBP、CVP，血气分析、电解质、血糖、其他。
拟准备特殊急救药品及设备。
术前、术后访视记录单
手术病人术前、术后访视记录单日期住院号病人姓名年龄手术体位手术间麻醉方式麻醉体位身体状况：好/一般/差皮肤：完好/褥疮/伤口/皮肤病/其他活动度：自如/欠佳/ 卧床精神和情绪：紧张/焦虑/较轻松/其他为了您能更好地配合医护人员顺利地完成手术，请您按照下面的注意事项去做。
如有不明之处或什么要求，请您告诉探望您的手术护土，在要求合理及条件允许的情况下，我们将全力满足您的要求，请您详细阅读下列注意事项；手术前及手术中的注意事项：1．术前一日洗澡更衣，注意保暖，晚九点以后禁食水。
2．术日晨起洗脸刷牙，但不能饮水，将假牙、首饰、发卡取下，身上不要带钱贵重物品。
3、禁止化妆、涂口红、涂指甲油，以病情变化，影响观擦。
4．术日晨，请排空大、小便，穿好修养服（禁止穿毛衣，内衣等）卧床静候，手术室护士将到您床旁接您。
5．请告知手术室护士您是否打术前针、对药物及消毒液有无过敏史。
如您发热或来月经请告知手术室护土。
6、因手术室床较窄，在床上时不要随意翻身，以免坠床。
7、手术室护士为您进行的技术操作有；a、静脉输液b、摆置麻醉体位c、摆置手术体位等。
8．手术间内各种手术仪器、监护器会发出声响，请不要紧张。
9．术前、术中，如出现头晕、心慌、恶心，口周麻木等，请告知医护人员。
术后访视记录：精神状态：a、好 b、较好 c、较差 d、差活动能力：床上活动：a、协助翻身 b、自行翻身 c、床上坐起床下活动：a、协助翻身 b、自行下床伤口情况：a、无渗出 b、淡黄色渗出 c、其它疼痛：a、无 b、较度 c、中度 d、剧痛体温：a、高 b、较高 c、正常对手术的评价：环境：a、好 b、一般 c、差改进的方面：手术人员的工作态度：a、好 b、较好 c、一般 d、差您的意见及建建议：病人签名：访视护土：。
医院麻醉术前术后访视记录单
医院麻醉术前术后访视记录单患者姓名：年龄：性别：就诊日期：就诊时间：诊断：手术名称：麻醉方式：麻醉医生：麻醉时间：手术医生：术前访视一、患者病史及其与麻醉的相关信息：1.疾病史：（包括高血压、糖尿病、心脏病、肺病等）及相关诊断资料。
2.传染病史：（包括乙肝、丙肝、HIV感染等）及相关检查结果。
3.手术史：（所做手术及麻醉方式）及有无相关并发症。
4.药物史：（包括药物过敏史、药物滥用史等），特别是对麻醉药物的过敏情况。
5.妇女月经史、孕产情况（女性患者）。
6.传染性疾病的钟特殊处理。
二、身体检查：1.一般健康状况（饮食、睡眠、体力活动），特别注意肝、肺、心、肾功能。
2.体格检查：特别注意呼吸道、心血管、神经系统的相关指标。
3.运动系统的特殊情况。
三、实验室及辅助检查：1.血液常规、凝血功能、血型、HBsAg、血糖；若需要X光胸片、心电图、心脏彩超、肺功能等可安排。
四、模拟麻醉前访视：1.详细说明麻醉的患者风险、麻醉过程及并发症。
2.根据患者具体情况和手术特点，制定个体化麻醉方案。
3.询问是否有对麻醉药物过敏，是否有家族成员对麻醉药物过敏。
4.了解患者对麻醉的了解和期望。
5.术中体位及手术持续时间等特殊要求的记录。
6.预防性使用的药物和特别操作等的注意事项。
7.放松术前的准备工作。
8.心理状况及焦虑程度。
术后访视一、术后镇痛措施及效果：1.镇痛药物的使用方法、剂量及效果。
2.有无术后恶心、呕吐等不适感。
3.术后镇痛效果。
4.术后麻醉并发症。
二、术后并发症及处理方法：1.术后恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制等并发症的处理方法。
2.术后出血、尿潴留、休克等并发症的处理方法。
3.存在的心肺等特殊情况及处理方法。
三、术后病房观察：1.血压、呼吸、心率、体温的观察及特殊要求。
2.术后麻醉药物的继续使用情况及效果。
四、术后病情变化及处理方法：1.术后病情变化记录。
2.需要有相关科室的意见或治疗建议。
五、安全事件：1.术后发生的不良事件，如止血不止、呼吸困难、血糖波动等。
麻醉术后访视记录
麻醉术后访视记录
一.麻醉术后访视记录书写要求
(一) 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后病人麻醉恢复情况进行访视的记录。
(二)麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。
住院病人离开PACU之后的48小时内至少随访一次.
(三)麻醉术后访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号、病人一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管导管等。
如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
二.麻醉术后访视记录格式:见后.
××医院
科别：麻醉术后访视记录住院号:
患者姓名：性别：年龄：麻醉方法：
诊断：实施手术名称：
病人一般情况
麻醉恢复情况（病人离开PACU或手术室之前）
神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄
清醒时间: 年月日时分
是否拔除气管导管: 拔除气管导管时间：年月日时分
病人去向：病房 ICU
有无即刻麻醉并发症：
其它特殊情况及处理：
术后麻醉医嘱：
麻醉医师签名：
日期：年月日
时分
术后访视记录（术后48小时之内）
神志：呼吸系统：循环系统：
恶心呕吐（有、无及处理）：声音嘶哑：
下肢肌力：异感：
脊麻后头痛（有、无及处理）：
其它特殊情况及处理：
是否继续随访:
(以后的麻醉访视记录在病程记录上)
麻醉医师签名：
日期：年月日时分。
麻醉术后访视记录
科别：病历号：
患者姓名：性别年龄麻醉方法：
诊断：实施手术名称：
患者一般情况（患者离开PACU分
拔出气管导管：否是拔出气管导管时间：年月日时分
患者去向：病房ICU
有无即刻麻醉并发症：
其他特殊情况及处理：
术后麻醉医嘱：
麻醉医师签名：
日期：年月日时分
术后访视记录（术后48小时之内）
神志：呼吸系统：循环系统：
恶心呕吐（无、有及处理）：
下肢肌力：异感：声音嘶哑：
脊麻后头痛（无、有及处理）：
其他特殊情况及处理：
继续随访：是否
（以后的麻醉访视记录在病程记录上）
麻醉医师签名：
日期：年月日时分
麻醉术前访视记录
沾化徐泽三正骨医院
麻醉术前访视记录
病人姓名性别年龄岁科室床号住院号
术后诊断手术名称
一、拟行麻醉方式：
椎管内麻醉：□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形：□无□有）神经阻滞：□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□腰骶神经阻滞
全身麻醉：□气管内插管□喉罩□一般全身麻醉
其他：
二、个人情况：身体畸形：□无□有
颈椎活动情况：□正常□异常
张口困难：□无□有
张口度：□一指□二指□三指
松牙、假牙：□无□有
呼吸困难：□无□有
三、气道情况（Mallampati）分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级
四、病人重要器官功能、疾病情况：
心血管系统：心脏功能级
高血压病：□无□有
冠心病：□无□有
心电图：□正常□异常
呼吸系统：肺功能：□正常□异常
肺部疾病：□无□有
内分泌系统疾病：□无□有
神经系统疾病：□无□有
肝功能：□正常□异常
肾功能：□正常□异常
其他辅助检查情况（异常如实填写）：
五、术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时；其他
六、病人体格情况（ASA）分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□Ⅵ级
七、手术麻醉风险评估：
□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险□三类：风险较大□四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险
八、其他需要说明情况：
麻醉医师：访视时间：。
麻醉术前访视记录
麻醉术前访视记录为了确保患者在手术过程中的安全与舒适，麻醉术前访视成为了必不可少的步骤。
通过对患者进行麻醉术前访视，可以了解患者的身体状况、病史、药物过敏情况等重要信息，从而为手术过程中的麻醉药物选择和麻醉方法的制定提供依据。
一、患者信息记录患者姓名：性别：年龄：联系电话：二、既往病史1. 有无高血压病史？2. 有无心脏病史？3. 有无肺部疾病或哮喘病史？具体描述。
4. 有无肝肾功能异常？5. 有无神经系统疾病史？6. 曾经是否接受过麻醉手术？如有，请描述。
三、药物过敏史1. 对以下药物是否存在过敏反应？- 麻醉药物（请列举）- 抗生素（请列举）- 阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物- 其他药物（请列举）四、与麻醉相关的个人情况1. 是否存在缺氧或呼吸困难？2. 是否存在囊肿、息肉、肿块等需要特别注意的问题？3. 是否存在咳嗽、咳痰或呼吸道感染等需要特别注意的问题？4. 曾经是否有过意识丧失、晕厥、神经系统症状等情况？五、生活习惯与社会因素1. 是否有吸烟史？吸烟量多少？2. 是否有饮酒史？饮酒种类及频次？3. 是否为孕妇？是否哺乳期妇女？4. 是否有睡眠呼吸暂停或严重打鼾的问题？5. 发现过家族中有人对麻醉药物过敏吗？6. 是否服用任何非处方药物或中草药？六、特殊检查及化验结果1. 血常规检查结果：- 血红蛋白（Hb）：- 血小板计数（PLT）：- 白细胞计数（WBC）：2. 心电图检查结果：- 心脏窦性心律：- 心脏传导系统情况：- 心室收缩功能是否异常：3. 胸部X光检查结果：- 是否存在异常阴影：- 肺部情况如何：七、麻醉方案及风险评估根据患者的病史、体检结果和问诊情况，综合考虑患者个体差异和手术特点，制定相应的麻醉方案，并评估麻醉过程中可能出现的风险。
1. 麻醉方式确定：- 全身麻醉- 局部麻醉- 脊麻/硬膜外麻醉2. 麻醉药物选择：- 静脉麻醉药物- 局部麻醉药物- 麻醉气体3. 相关麻醉操作的风险评估：- 气道管理- 插管困难度评估- 静脉通路建立难度评估八、给予患者的建议和指导1. 麻醉前禁食时间要求和禁食内容： - 禁食时间：- 禁食内容：2. 术前准备事项：- 术前洗澡与穿着要求- 携带的物品准备- 麻醉过程中可能需要的配合与协助以上是本次麻醉术前访视记录，为了确保手术过程的安全与成功，请患者按照医生的建议和指导进行准备，并配合麻醉团队的工作。
麻醉术后访视记录单
姓名性别年龄科别床号住院号
术后诊断：手术名称：
麻醉方式
□全身麻醉（□插管□吸入 □静脉复合□基础麻醉）
□椎管内麻醉 （□硬膜外 □腰麻 □腰硬联合）
□硬全联合 □骶麻
□神经阻滞麻醉（□颈丛 □臂丛 □其他）
□局部浸润麻醉
手术结束时间
术后转归：□普通病房□ICU□死亡
一般情况
血压：mmHg心率：次/分呼吸：次/分体温：℃
镇痛配方：0.9%NSML+罗哌卡因mg+芬太尼mg，镇痛液总量ml。
PCA：ml/h背景量：ml/次锁定时间：min。
访视时间
Ramcy评分
VAS评分
不良反应
处理
签字
□椎管内麻醉
肌力、肌张力：□正常□无□有
穿刺点压痛：□正常□异常红肿：□无□有
□局部麻醉及其他：
阻滞机体感觉：□正常□异常阻滞机体运动：□正常□异常
如有与麻醉先天并发症请记录发生时间及治疗经过，预后情况及是否遗留后遗症等：
麻醉后的建议
口吸氧h口心电监护 h口去枕平卧 h
意识：□清晰 □模糊 □嗜睡 □昏迷
精神情况： □正常□异常
呼吸：□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸
咳嗽排痰情况：□容易□费力□困难
肺部并发症： □无□有
恶心呕吐症状： □无□有
麻醉恢复情况
□全身麻醉
气管插管留置管情况:□已拔出气管插管□保留气管插管
声音嘶哑：□无□有 咽痛：□无□有 牙齿损伤：□无□有
口注意观察血压、脉搏、呼吸口注意吸痰口注意观察神志
麻醉科医师：日期：
术后48小时访视
循环稳定：口是口否 血压 mmHg，心率 次/分 。
麻醉术后访视记录单
xxx医院
麻醉术后访视及病人自控镇痛（PCA）记录单科别病区住院号年月日
姓名性别年龄岁体重 kg ASA ⅠⅡⅢⅣⅤE 特殊情况
手术名称麻醉方案
镇痛方式PCEA( )
PCSA
PCIA
配方
加0.9%氯化钠注射液至___________ml
参数设定预充量持续量__________ml/h （loading dose）（background infusion）单次量ml 锁定时间_________min （bolus）（lockout time）
麻醉医师签名：配制人员签名：
随访情况疼痛
评分
NRS
镇静
评分
OAA/S
副反应
尿管
留置
报警
情况处理随访者四肢
无力
恶心
呕吐
尿潴
留瘙痒
其
他
手术
当日
术后
一天
术后
两天
术后
三天
泵号配件撤泵时间总按压次数有效次数撤泵者备注
剩余药液：_______ml 处置：____________ 销毁人：_____________ 见证人：_____________
第页总页。
术前术后访视记录单
术前术后访视记录单患者姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________床位号：__________________就诊日期：__________________特殊物品：__________________一、术前访视记录1.病史情况：a.主诉：简要叙述患者的主要症状和原因。
b.既往史：包括过敏史、手术史、现有疾病等。
c.家族史：患者与手术相关的家族病史。
d.检查结果：患者进行过的相关检查结果及其异常情况。
e.辅助检查：手术之前需进一步进行的血液检查、心电图、胸片等。
f.病情评估：根据患者的病史和检查结果，对患者的病情进行评估。
2.生活习惯：a.吸烟：是否吸烟，吸烟史及其持续时间。
b.饮酒：是否饮酒，饮酒史及其持续时间。
c.运动：患者的日常运动情况。
3.药物过敏史：a.对药物的过敏反应：患者是否对一些药物存在过敏反应。
b.对麻醉药的过敏：患者是否对一些麻醉药产生过敏反应。
4.麻醉深度评估：a.意识状态评估：患者的意识状态、呼吸状态、循环指标等评估。
b.麻醉和手术风险：针对患者的特殊状况，评估麻醉和手术的风险程度。
5.术前指导：a.术前准备：患者在手术前需要注意的事项，如空腹时间、洗澡、禁食等。
b.术后恢复：患者在手术后的恢复情况，如镇痛措施、饮食指导等。
二、术后访视记录1.术后危险监控：a.低氧血症：术后是否出现低氧血症。
b.心血管系统：术后是否出现异常的心血管状况。
c.呼吸系统：术后是否出现异常的呼吸状况。
2.患者自评：a.疼痛评估：患者对于疼痛的描述、疼痛程度。
b.活动能力：术后患者的活动能力评估。
3.饮食与排泄：a.饮食习惯：术后患者的饮食情况。
b.排尿：术后患者的排尿情况。
4.术后指导：a.安全警示：术后患者需注意的安全事项。
b.伤口护理：术后患者的伤口护理指导。
5.特殊问题记录：a.术后并发症：术后患者是否出现特殊并发症。
麻醉术前和术后访视记录(新)
麻醉术前访视记录患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：目前诊断：拟施手术：目前情况：体重：kg、Bp：mmHg、P：次/分、R：次/分、T：℃意识： 清醒 嗜睡 昏迷简要病史：过敏史： 有 无过敏物：头颈部： 正常 异常呼吸道： 正常 异常脊柱情况： 正常 畸形 其他肺功能： 正常 异常心功能： 正常 异常肝功能： 正常 异常肾功能： 正常 异常心电图： 正常 异常血型：型红细胞：x 1012/L 血红蛋白：g/L血小板：x109/L 凝血酶：S 凝血酶时间：S纤维蛋白原：g/L 随机血糖：mmo1/L 部分凝血活酶时间：SASA分级： Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E麻醉选择： 插管全麻 硬膜外麻醉 硬一脊联合阻滞 骶管麻醉 臂丛神经阻滞 颈丛神经阻滞 其他术前麻醉医嘱：麻醉医师签字：年月日麻醉术后访视记录患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：已施手术：麻醉方式：患者一般情况： 良好 一般 欠佳意识： 清醒 嗜睡 昏迷麻醉恢复情况： 良好 一般 欠佳T：℃、P: 次/分、R：次/分Bp: mmHg Sp02: %全麻：清醒时间（距离回病房的时间）：咽喉痛 声音嘶哑 恶心 呕吐其他并发症： 无 有椎管内麻醉：下肢感觉既肌力恢复（距离回病房时间）：并发症： 无 有神经丛阻滞麻醉：肌力恢复的时间（距离回病房时间）：并发症： 无 有伤口疼痛情况： 很痛，无法忍受 痛，可以忍受 轻微 不痛使用镇痛泵： 是 否效果： 很好 一般 欠佳 无效术后医嘱： 无术后医嘱 有术后医嘱吸氧/h 心电监护/h 去枕平卧/h注意观察血压、脉搏 注意观察呼吸 其他麻醉医师签字：年月日。
麻醉术后访视记录单
师术后
病人处
理的医
嘱建议
麻醉科医师：20年月日时分
术后镇
痛方式
情况开始时间：
镇痛配方：
访视时间
Ramcy评分
VAS评分
RR
不良反应
处理
签字
易县北方医院
麻醉术后访视记录单
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号
术前诊断
拟施手术
麻醉
方式
□全身麻醉（□静脉□吸入□静吸复合□基础麻醉）
□椎管内麻醉：（□硬膜外□腰麻□腰麻联合麻醉□骶麻）
□硬全联合
□局部麻醉：（□颈从□臂丛）
□其他：_________________________________________________
手术结束时间
年月日时分
术后转归：□普通病房□ICU□死亡
一般
情况
血压/mmHg
心率次/分
呼吸次/分
体温℃
意识：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷
精神状况：□正常□异常
呼吸：□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸
咳嗽排痰情况：□容易□费力□困难
肺部并发症：□无□有
恶心呕吐症状：□无□有
麻醉
恢复
情况
□全身麻醉：
气管插管滞留情况：□已拔出气管插管□保留气管插管
声音嘶哑：□无□有咽痛：□无□有牙齿损伤：□无□有
□椎管内麻醉：
肌力、肌张力：□正常□异常下肢感觉：□正常□异常
尿潴留：□无□有头痛：□无□有
穿刺点压痛：□无□有红肿：□无□有
□局部麻醉及其他：
阻止肢体感觉：□正常□异常组织肢体运动：□正常□异常
如有与麻醉相关并发症请记录发生时间及治疗经过、预后情况及是否遗留后遗症等：
麻醉术后访视记录单
Ramcy评分
VAS评分
RR
不良反应
处理
签字
麻醉术后访视记录单
意识：□清晰□模糊□嗜睡□昏迷
精神情况：□正常□异常
呼吸：□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸
咳嗽排痰情况：□容易□费力□困难
肺部并发症：□无□有
恶心呕吐症状：□无□有
麻醉恢复情况
□全身麻醉
气管插管留置管情况：□已拔出气管插管□保留气管插管
声音嘶哑：□无□有咽痛：□无□有牙齿损伤：□无□有
□椎管内麻醉
肌力、肌张力：□正常□异常下肢感觉：□正常□异常
姓名：性别：年龄：科别：床号：病案号：
术后诊断：手术名称：
麻醉方式
□全身麻醉（□静脉□吸入□静吸复合□基础麻醉）
□椎管内麻醉（□硬膜外□腰麻□硬腰联合）
□硬全联合□骶麻
□局部麻醉（□颈丛□臂丛□其他）
□局部麻醉
手术结束时间
术后转归：□普通病房□ICU□死亡
一般情况
血压：mm/Hg心率：次/分呼吸：次/分体温：℃
潴留尿：□无□有头痛：□无□有
穿ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ点压痛：□正常□异常红肿：□无□有
□局部麻醉及其他：
阻滞肢体感觉：□正常□异常阻滞肢体运动：□正常□异常
如有与麻醉先关并发症请记录发生时间及治疗经过，预后情况及是否遗留后遗症等：
麻醉后的建议
麻醉科医师：日期：
术后访视情况
镇痛方法：□硬膜外□静脉□未做镇痛时间：
镇痛配方
医院麻醉术前术后访视记录单
医院麻醉术前术后访视记录单访视日期：______年____月____日患者姓名：_____________年龄：________性别：____________术前诊断：_________________________________________________手术名称：_________________________________________________麻醉方法：_________________________________________________术前访视医生：__________________________术后访视医生：__________________________一、术前访视1.术前一般情况：a.患者的一般情况如何？b.患者是否存在明显的呼吸系统症状（如咳嗽、喘息等）？c.患者是否存在明显的心血管系统症状（如胸痛、心慌等）？d.患者的神经系统症状如何？e.患者是否存在明显的肝肾功能异常？2.麻醉相关情况：a.患者有无既往麻醉史？b.患者是否存在明显的过敏史？对哪些药物过敏？c.患者是否存在明显的血小板减少或出血倾向？d.患者是否存在明显的血压异常？（低血压、高血压）e.患者是否存在明显的心律失常？3.术前药物使用情况：a.患者是否正在使用抗凝药物？b.患者是否正在使用抗高血压药物？c.患者是否正在使用抗心律失常药物？d.患者是否正在使用激素类药物？e.患者是否正在使用抗感染药物？4.患者术前血常规、尿常规及相关检查结果：血常规：__________________________________________________尿常规：__________________________________________________其他检查结果：____________________________________________5.术前讨论及教育：a.患者及家属是否知晓手术及麻醉的内容和风险？b.患者是否知晓手术前禁食、禁饮水的时间？c.患者是否知晓手术后的注意事项（如禁食、居家休息等）？二、术后访视1.术后一般情况：a.患者术后的一般情况如何？b.患者的术后疼痛情况如何？c.患者的术后伤口情况如何？2.术后麻醉相关情况：a.患者是否有恶心、呕吐等麻醉相关副作用？b.患者术后是否存在明显的呼吸系统症状？c.患者术后是否存在明显的心血管系统症状？d.患者术后是否存在明显的神经系统症状？3.术后药物使用情况及注意事项：a.患者是否正在使用镇痛药物？剂量及用药频次如何？b.患者是否正在使用抗生素？剂量及用药频次如何？c.患者是否正在使用其他药物？剂量及用药频次如何？4.术后转归情况：a.患者术后是否存在明显的并发症？b.患者术后是否需要进一步治疗？5.出院指导及建议：a.患者出院后的注意事项（禁饮酒、禁食油腻食物等）。
麻醉术后访视记录
椎管内麻醉后穿刺点：
□疼痛□不疼痛□红肿□不红肿□腰背痛□头痛□硬膜外血肿或脓肿
□脊髓缺血综合征
气管拔管：□是□否其他：
术后访视记录（术后48小时之内）如有继续随访则记录在病程之内。并发症：□有□无
术后镇痛：□是□否
镇痛效果：□优（无痛）□良（轻度痛）□差（中—重度痛）
镇痛剂：ml，持续给药速度ml/h，单次追加量ml，锁定时间min
痛觉等级评定（VRS）:疼痛强度：□无痛□轻度痛□中度痛□重度痛
镇静评分：分
神经系统（意识）：□清醒□嗜睡□昏迷循环系统稳定：□是□否
术后镇痛不良反应：
瘙痒：□有□无尿潴留：□有□无恶心呕吐：□有□无
其他：□轻度痛□中度痛□重度痛
麻醉术后访视记录单
姓名：性别：年龄：病历号：
科室：床号：
麻醉方式：术后诊断：
实施手术名称：
呼吸系统：□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸肺部并发症□无□有：
咽喉疼痛：□有□无声音嘶哑：□有□无
循环系统：血压mmHg心率次/分
神经系统：意识：□清醒□嗜睡□昏迷头痛：□有□无神经并发症：□有□无
四肢肌力及感觉：
麻醉医师签名：日期时间：
麻醉术前访视记录
昆山紫荆医院麻醉术前访视记录姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：供史者：麻醉相关病史1.手术史：无□，有（名称：，全麻□、局麻□、椎管内□次，不确定；接受血制品：无□，有□，不确定□）。
2.吸烟：无□，有（年约支/天、戒烟约天）。
3.饮酒：无□，偶尔□，经常□。
4.哮喘：无□，有（过敏□、炎性□、不清楚□）；1年内（频繁□、偶有□、从未□）发作，处理方法5.近来感冒：无□，有（约天前已愈）。
6.近来咳嗽：无□，有（无痰□、白痰□、黄脓痰□、量少□、量多□、咯血□）。
7.睡觉时打呼噜：无□，有（轻□、中□、重□）。
8.体力活动：正常□，受限□，卧床□（天）。
9.胸闷、胸痛：无□，有（活动后□、夜间□、不确定□；放射：至左肩□、左小指□、不伴放射痛□、其他部位□；缓解：停止活动后缓□、自动缓解□、药物缓解□）。
10.高血压：无□，不清楚□，有（最高/ mmHg，最低/ mmHg，血压在/ mmHg时有头晕，平时血压/ mmHg，不清楚）。
11.四肢活动：正常□，偏瘫（左□、右□、上□、下肢□）。
12.精神病史：无□，有□：晕厥史：无□，有□。
13.青光眼：无□，有□。
14.糖尿病：不清楚□，无□，有（服药□、注射胰岛素□）。
15.饮食：正常□，多饮多食□，少量进食□，不能进食□（天）。
16.胃、十二指肠溃疡史：无□，有□，不清楚□。
17.受伤：无□，有□（部位）。
18.出血倾向：无□，有□；牙、鼻易于出血□，体表易于有青紫斑□，伤口不易止血□。
19.药物过敏：无□，有□（名称）食物过敏：无□，有□（名称）。
20.近期服药：无□，有□（安眠药□、降压药□、糖尿病药□、糖皮质激素□、抗凝药□、其他□）。
21.平时腰痛：无□，有□；适年妇女月经：经期□，非经期□；怀孕：无□，有□，可能□。
22.婴幼儿出生：足月□，早产□；活动：正常□，不正常；哭闹时口唇发紫：无□，有□。
23.亲属（有血缘关系者）相关疾病：无□，有（）。
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拟行手术：
麻醉风险评估结论：1.心功能分级（New York）：□I□II□III□IV，ASA分级：□I□II□III□IV□V□VI□E 。2.手术麻醉风险类别：□一类：风险较小；□二类：有一定的风险；□三类：风险较大；□四类：风险很大；□五类：病情危重、频临死亡、异常危险。3．麻醉适应证：□有/□无，可否按期进行手术麻醉：□按期/□延期。4. 延期手术麻醉原因：。5．术前麻醉医嘱：。6．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：。
记录
□1. 全身麻醉：诱导平顺：□是/□否；反流误吸：□有/□无；呼吸道梗阻：□有/□无；喉/支气管痉挛：□有/□无；气管拔管：□是/□否，气管拔管后呼吸正常：□是/□否。
□2．椎管内麻醉：常规消毒铺巾，穿刺方法：□正中直入法/□旁正中侧入法；进针cm；插入
导管cm；穿刺顺利：□是/□否；突破感：□有/□无；阻力消失：□有/□无，负压试验：□有/□无；出血：□有/□无；穿刺或置管时异感：□有/□无；硬膜外针或导管回抽脑脊液：□有/□无；硬膜外针或导管回抽血液：□有/□无；全脊髓麻醉：□有/□无。术前阻滞平面：；术毕阻滞平面：；麻醉效果：□良好/□较好/□失败；辅助应用镇静或镇痛药：□是/□否；改全身麻醉（□是/□否）顺利。
麻醉
术
后
访
视
记录
一、病人交接情况：
病人术毕情况：生命体征稳定：□是/□否；术后送至□病房/□PACU/□ICU时：BPmmHg，
P次/分，R次/分（□自主呼吸/□控制呼吸/□辅助呼吸），SpO2%（□吸氧/□空气）；是否插气管导管：□否/□是（□已拔除/□保留），意识：□未清醒/□嗜睡/□清醒；清醒时间：，肌力恢复情况：□完全恢复正常/□不全恢复/□未恢复，椎管内平面：_____，
石城县人民医院
麻醉术前访视记录单
姓名性别年龄科别：病室：床号：病历号：
简要病史：
并存疾病：高血压：□无/□有，冠心病：□无/□有，瓣膜疾病：□无/□有，糖尿病：□无/□有，哮喘：
□无/□有，慢性阻塞性肺病：□无/□有，脑栓塞：□无/□有，脑出血：□无/□有，癫痫：□无/□有，痴呆：□无/□有，听力障碍：□无/□有，出血性疾病：□无/□有，疾病名称，其他疾病：□无/□有，疾病名称。药物过敏：□无/□有；药物成瘾：□无/□有；吸烟史：□无/□有；饮酒史：□无/□有；
6．麻醉过程：生命体征平稳：□是/□否；术中严重高血压：□有/□无；术中严重低血压：□有/□无；严重低氧血症：□有/□无；高碳酸血症：□有/□无；术中病人躁动：□有/□无；术中大出血：□无/□有ml；药物过敏：□无/□有；血制品过敏：□无/□有。
7．特殊情况（必要时在病程记录上详细记录抢救经过）：
麻醉医师签名日期年月日时分
拟施行麻醉方式:□全身麻醉：气管插管：□否/□是（□经口、□经鼻、□经气管切口、□无）；□椎管内麻醉：□连续硬膜外/□腰麻/□腰硬联合麻醉/□骶管阻滞（穿刺点）；□神经阻滞：□颈丛神经阻滞/□臂丛神经阻滞/□股神经阻滞；监护麻醉□；□监护麻醉。
拟选用麻醉药：□丙泊酚；□依托咪酯；□咪达唑仑；□瑞/□舒芬太尼；□异氟烷；□七氟烷；□利多卡因；□罗哌卡因；□左旋布比卡因；□布比卡因，其他药物。
□3．神经丛阻滞：常规消毒铺巾。操作顺利：□是/□否；局麻药毒性反应：□有/□无；阻滞后声嘶：□有/□无；阻滞后呼吸困难：□有/□无。麻醉效果：□良好/□较好/□失败；辅助应用镇静或镇痛药：□是/□否；改全身麻醉（□是/□否）顺利。
□4．静脉穿刺置管术：常规消毒铺巾。穿刺顺利：□是/□否；进针cm回抽见血，置入
与麻醉相关的辅助检查结果
实验室检查：血常规：□正常/□异常RBC：109/L，Hb：g/L ，WBC：109/L，PLT：109/L；尿常规：□正常/□异常，凝血机制：□正常/□异常PT：s，APTT：s；血糖：mmol/L；肾功能：□正常/□异常BUN：mmol/L ，Cr：umol/L；电解质：□正常/□异常K：mmol/L，Na：mmol/L，Cl：mmol/L，血气分析：□正常/□异常；肝功能：□正常/□异常。胸部X线：心脏：胸片：□正常/□异常；肺脏：胸片：□正常/□异常；心电图（ECG）：□正常/□异常：ST-T改变：□有/□无，心律：□齐/□不齐，心率：□过速/□过缓，期前收缩：□频发/□偶发，□房早/□室早。超声心动图：□正常/□异常；肺功能检查：□正常/□异常；其他检查（异常如实填写）。
F导管cm，置入顺利：□是/□否；回血通畅：□是/□否；误穿动脉：□有/□无；穿刺过程中病人不适：□有/□无。
□5．动脉穿刺置管术：穿刺前allen试验：□阴性/□阳性。常规消毒铺巾，穿刺过程顺利：
□是/□否，进针cm回抽见血，置入F导管cm，置入顺利：□是/□否；回血通畅：□是/□否；穿刺过程中病人不适：□有/□无。
拟监测项目：□NIBP；□ECG；□SpO2；□Pet CO2；□IBP；□P；□R；□T；□CVP；□血气分析；□电解质；□血糖；□尿量；其他：。
拟准备特殊急救药品及设备：
麻醉医师签名日期年月日
石 城 县 人 民 医 院
麻醉经过与麻醉术后访视记录单
姓名性别年龄科别：病室：床号：病历号：
麻醉
主
要经过
其他特殊情况：。术后医嘱:________________。
接收病人科室医师签字：护士签字：________日期年月日时分
麻醉医师签名护送者签名日期年月日时分
二、术后访视情况：
实施麻醉方式：；实施手术名称：。
生命体征平稳：□是/□否；神志：□清醒/□嗜睡/□模糊/□昏迷，PCA效果：□满意/□不满意；特殊主诉：；心肺检查：□正常/□异常；声嘶或咽痛：□有/□无，呼吸困难：□有/□无，低血氧血症：□有/□无，呼吸衰竭：□有/□无；严重高血压：□有/□无，严重低血压：□有/□无，严重心律失常：□有/□无，心绞痛：□有/□无，心力衰竭：□有/□无；认知功能障碍：□有/□无，术中知晓：□有/□无，肢体感觉/运动：□正常/□异常；脊柱穿刺点疼痛、红肿：有□/无□；其它：头痛：有□/无□，恶心呕吐：有□/无□，咳嗽排痰：□容易/□困难；尿潴留：有□/无□。病人对麻醉满意：□是/□否；投诉意见：
麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：□无/□有
2、医嘱/处理意见：□无/□有
麻醉医师签名访视日期年月日时分
既往麻醉史：□无/□有；既往手术史：□无/□有
特殊用药史：□无/□ຫໍສະໝຸດ ，药物名称：，最后使用时间：。一般情况与体格检查
BPmmHg，P次/分，R次/分，T℃；体重kg；身高cm；
肥胖：□是/□否；饱胃：□是/□否；神志：□清醒/□模糊/□昏迷；呼吸困难：□有/□无；紫绀：□有/□无；张口困难：□无/□有，张口度：□1指、□2指、□3指；牙齿松动：□有/□无；假牙：□有/□无；颈椎活动情况：□正常/□异常；甲颏间距：cm；马氏气道分级：□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ；困难气道：□有/□无；心脏检查：□正常/□异常；肺部检查：□正常/□异常；脊椎畸形：□有/□无；椎间隙：□清楚/□不清楚；穿刺点局部红、肿、压痛：□有/□无；双下肢运动/感觉：□正常/□异常；其他。